(11-01-2017)BENZODIACEPINAS. USO O ABUSO (PPT)
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- 2. Antes de empezar, vamos a jugar un poco.. https://kahoot.it
- 4. A) Lorazepam - Valium® B) Alprazolam - Dormicum® C) Clonacepam - Lexatin® D) Cloracepato - Tranxilium® ¿Cuál de estas parejas de BZD (principio activo – nombre comercial) es CORRECTA?
- 5. A) Alprazolam - Trankimacin® B) Clonacepam - Rivotril® C) Loracepam - Orfidal® D) Bromacepam - Lexatin® ¿Cuál de estas BZD es de acción LARGA?
- 6. A) Sublingual B) Oral C) IM D) IV ¿Cuál es la mejor vía de administración de las BZD?
- 7. A) Falta de concentración y ataxia B) Desorientación y confusión C) Convulsiones D) Amnesia ¿Cuál NO es un efecto adverso de las BZD?
- 8. A) Traumatología B) Psiquiatría C) Neurología D) Medicina Familiar y Comunitaria ¿Cuál es el especialista que prescribe más BZD en España?
- 9. A) 3-4 semanas B) 3-4 meses C) 3-4 años D) No tiene límite ¿Durante cuánto tiempo está indicado el consumo de una BZD?
- 10. A) Tolerancia B) Dependencia C) Síndrome de abstinencia D) Las tres son correctas El abandono brusco de una BZD puede originar…
- 11. 1. INTRODUCCIÓN Para entrar en materia…
- 12. 1. INTRODUCCIÓN BZD Ansiolíticos Hipnóticos y sedantes ↑ ↑ ↑ Prescripción en España y resto de países Occidentales
- 13. Clasificación según VM: Acción ULTRACORTA /RÁPIDA (<6h) Midazolam (Dormicum®) Triazolam 7’5-15 mg/día 0’125-0’25 mg/día Acción CORTA/ INTERMEDIA (6-24h) Alprazolam (Trankimacin®) Lorazepam (Orfidal®) Ketazolam (Sedotime®) Temazepam Bromazepam (Lexatin®) Lormetazepam (Noctamid ®) 0’25-0’5 mg/8h 2-6 mg/día o 1-2 mg/8- 12h 1’5-6 mg/8h 15-60 mg/día 7’5-30 mg/día Acción LARGA (>24h) Clonazepam (Rivotril®) Cloracepato Dipotásico (Tranxilium®) Diazepam (Valium®) 0’5 mg/8h 15-30 mg/día o 5-15 mg/12h 5-10 mg/día o 2-10 mg/12h «AL LORox Kon el TEMA» «CLONA PATOS todo el DIA» «Se MIDen en un TRIs»
- 14. Características farmacológicas: Absorción VO ≈100%
- 15. Reacciones adversas: Sedación, somnolencia Falta de concentración y/o coordinación Ataxia y pérdida de equilibrio Desorientación, confusión Resaca diurna Amnesia anterógrada Anestesia emotiva Mayor dificultad de la adaptación al duelo Efecto paradójico estimulante ↑ RIESGO de caídas, fracturas y accidentes
- 16. Reacciones adversas INTOXICACIÓNAGUDA Antídoto: FLUMAZENILO ¡¡ Tolerancia cruzada !!
- 17. Reacciones adversas BZD Tolerancia Dependencia Sd de Abstinencia
- 18. Interacciones:BENZODIACEPINAS+ Antidepresivos sedativos, Neurolépticos , Anticonvulsivantes, Antihistamínicos, Opiáceos, Alcohol ↑ Sedación Cimetidin, Digoxina, Betabloqueantes, ISRS, Eritromicina, Isoniacid, Ketokonazol, Omeprazol, Anticonceptivos ↑ Concentración y efectos adversos Antiácidos, Barbitúricos, Carbamazepina, Levodopa, Cafeína, Tabaco ↓ Concentración y efectos terapéuticos Fenitoína, Digoxina, Litio ↑ Concentración de otros fármacos Betabloqueantes, IECA, Calcioantagonistas Potencian el efecto hipotensor Cit P 450 3A4 ¡ IMPORTANTE ! REVISAR el resto de tratamientos antes de prescribir BZD
- 19. INDICACIONES: CONTRAINDICACIONES: • Tto de elección en AP para ansiedad de corta duración e insomnio a corto plazo • Anticonvulsivantes • Relajantes musculares • Coadyuvante en desintoxicación alcohólica 1. INTRODUCCIÓN • SAOS • Insuficiencia respiratoria grave y EPOC grave • Insuficiencia renal grave • Insuficiencia hepática grave • Lactancia ABSOLUTAS: • Miastenia gravis • Glaucoma ángulo estrecho • Retención urinaria • Alcoholismo o toxicomanía • Gestación RELATIVAS:
- 20. 2. PREVALENCIA DE CONSUMO ¡¡ No os hacéis idea !!
- 21. 2. PREVALENCIA DE CONSUMO ♀ adulta 3 de cada 4 recetas de BZD prescritas en AP Consumo agudo: 16,9% (♀>65ã: 36,6%) Consumo prolongado: 6-7% población
- 23. 2. PREVALENCIA DE CONSUMO La prescripción suele ser adecuada pero… ¿el seguimiento y la finalización? ¿Inducimos el abuso y la dependencia? ¿Estamos creando ADICTOS ?
- 24. 2. PREVALENCIA DE CONSUMO ¿Es el MAP un camello legal?
- 25. 3. CONSUMO ABUSIVO DE BZD Todo exceso es malo…
- 26. 3. CONSUMO ABUSIVO • Disminución en la capacidad de respuesta, se adquiere tras un contacto repetido con determinado medicamento o con otros de similar actividad farmacológica. TOLERANCIA • Física: Necesidad del fármaco para evitar los síntomas de abstinencia. • Psicológica: Necesidad del fármaco para sentirse bien. • Varía según dosis diaria, duración del tto y Vm. • Valorar existencia y nivel de dependencia a BZD. DEPENDENCIA • Reaparición de síntomas por los que se inició el tto pero con mayor intensidad y de forma transitoria, al suspender las BZD. • Ansiedad, palpitaciones, temblores, irritabilidad, insomnio, náuseas, cefaleas, sabor metálico… • BZD de acción corta → A las pocas horas de su supresión. • BZD de acción larga → A los 3-10 días. • Duración: 5-10 días. SINDROME DE ABSTINENCIA ↑↑ RIESGO > 3-4 semanas
- 27. 4. USO ADECUADO DE BZD ¡¡ Atentos !!
- 29. ACTIVIDADES PREVENTIVAS para la prescripción de BZD: Realizar un correcto diagnóstico y descartar patología de base. Si síntomas leves-moderados → Medidas no farmacológicas. Utilizar la vía oral. Establecer la duración del tratamiento desde su inicio. INDIVIDUALIZAR la dosis para cada paciente y llevar un control estricto de la prescripción, con evaluación periódica y seguimiento del tratamiento. Evitar el consumo de otros depresores del SNC. Extremar las precauciones para ciertas profesiones. Evitar interrupciones bruscas y recomendar la retirada paulatina. 4. USO ADECUADO DE BZD ANSIEDAD → Evitar ttos > 8-12 semanas. INSOMNIO → Evitar ttos > 4 semanas.
- 30. 4. USO ADECUADO DE BZD Duración: 4 semanas máx. Síntomas ansiosos + Depresión: Prescribir BZD al iniciar el tto ATD y valorar la retirada posterior. No existe indicación para el uso indefinido de BZD En ancianos, la American Geriatrics Society → Medicación potencialmente de riesgo. ¡¡ MEJOR EVITARLA !!
- 31. 4. USO ADECUADO DE BZD 1. Establecer la duración del tto 2. Abordar los riesgos del consumo prolongado Antes de prescribir e iniciar el tto con BZD…
- 32. 4. USO ADECUADO DE BZD SELECCIÓ N de la BZD Edad Efecto Comorbilidad Profesión ¡¡¡ INDIVIDUALIZAR !!!
- 33. 4. USO ADECUADO DE BZD SITUACIONES ESPECIALES • ↑ Efectos 2os. • Iniciar el tto con ½ dosis de adulto y a corto plazo. • De elección: LORACEPAM ANCIANOS • BZD atraviesan la barrera placentaria. • Riesgo de malformaciones. • De elección: LORACEPAM Y DIAZEPAM EMBARAZO • Evitar su uso o suspender la lactancia.LACTANCIA • Evitar su uso. • Si está indicado, debe existir seguimiento por Psiquiatría Infantil. • De elección: Cloracepato o Diazepam a dosis pediátricas. NIÑOS • Evitar las BZD de mayor potencial depresor (Triazolam o Midazolam). • De elección: BROMACEPAM y ALPRAZOLAM INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
- 34. 4. USO ADECUADO DE BZD Deterioro cognitivo Fracturas Caídas ↑ Mortalidad global DEPRESCRIPCIÓ N
- 35. - DEPRESCRIPCIÓN - 1. CUESTIONARSE el motivo de la continuidad del tto 2. COMPARTIR CON EL PACIENTE cierta información sobre las BZD 3. ↓ DOSIS TOTAL DIARIA un 10-25% cada 2 semanas 4. EMPLEAR BZD DE SEMIVIDA LARGA 5. NO EMPLEAR MEDICACIÓN SUSTITUTIVA 6. ESTRATEGIAS NO FARMACOLÓGICAS 7. TRATAMIENTO INTERMITENTE MANEJO GENERAL DE LA RETIRADA DE BZD EN PACIENTE CON CONSUMO PROLONGADO
- 36. - DEPRESCRIPCIÓN - • Si estabilidad emocional, consumidor de larga evolución de BZD, no psicopatología actual, no otros factores de estrés reconocido → DEPRESCRIPCIÓN • Si síntomas depresivos o ansiosos graves → Aplazar 1. CUESTIONARSE el motivo de la continuidad del tto • Carácter sintomático y paliativo del tto. • Conceptos de dependencia, síntomas de abstinencia y efectos adversos a largo plazo → ¡ Incidir en los riesgos ! • Argumentos que motiven al paciente a retirar la medicación. 2. COMPARTIR CON EL PACIENTE cierta información sobre las BZD MANEJO GENERAL DE LA RETIRADA DE BZD EN PACIENTE CON CONSUMO PROLONGADO
- 37. - DEPRESCRIPCIÓN - MANEJO GENERAL DE LA RETIRADA DE BZD EN PACIENTE CON CONSUMO PROLONGADO • Según dosis y tiempo de consumo, la pauta de reducción puede oscilar de 1 a 3-4 semanas. • Si aparecen síntomas de abstinencia y/o retirada, mantener misma dosis unas semanas más. • Dar por escrito pauta de descenso al paciente. 3. ↓ DOSIS TOTAL DIARIA un 10-25% cada 2 semanas • De elección: DIAZEPAM. • + sencillo de retirar por sus metabolitos intermedios (prolongan la acción, su efecto ↓ lentamente). • Sustituir la BZD del pt para la deshabituación. 4. EMPLEAR BZD DE SEMIVIDA LARGA
- 38. - DEPRESCRIPCIÓN - • No existe evidencia para recomendar el uso de medicación sustitutiva para reducir los síntomas de retirada. 5. NO EMPLEAR MEDICACIÓN SUSTITUTIVA • Técnicas de relajación, terapia cognitivo-conductual, afrontamiento de estrés… 6. ESTRATEGIAS NO FARMACOLÓGICAS • Si fracaso → Uso intermitente y no continuado. 7. TRATAMIENTO INTERMITENTE MANEJO GENERAL DE LA RETIRADA DE BZD EN PACIENTE CON CONSUMO PROLONGADO
- 41. - DEPRESCRIPCIÓN - POBLACIÓN • Islas Baleares • Cataluña • Comunidad Valenciana FINANCIACIÓN • Beca del Fondo de investigaciones Sanitarias del Instituto de Salud Carlos II MUESTRA • 532 pacientes consumidores crónicos de BZD OBJETIVO • Comparar intervenciones para la retirada de tratamientos crónicos con BZD Publicado en Febrero 2016 en British Medical Journal of General Practise
- 42. GRUPOS DEL ESTUDIO Grupo control (consultas habituales) Entrevista estructurada + visita de seguimiento cada 2-3 semanas hasta suspensión Entrevista estructurada + entrega de instrucciones escritas sin seguimiento posterior - DEPRESCRIPCIÓN -
- 43. Que tengáis un día…
Notas del editor
- Se prescriben tanto desde servicios hospitalarios como desde atención primaria, pero en muchas ocasiones no con la adecuación suficiente. El objetivo de este trabajo es revisar el uso adecuado de estos fármacos para evitar riesgos innecesarios relacionados con su prescripción y consumo. He añadido esto para completar la introducción.
- - Las benzodiacepinas (BZD) son un amplio grupo de principios activos incluidos en dos subgrupos terapéuticos de la Clasificación Anatómica, Terapéutica, Química (ATC) de la Organización Mundial de la Salud (OMS): ansiolíticos e hipnóticos y sedantes. Constituyen uno de los grupos de fármacos más prescritos en España y el resto de países occidentales. Se prescriben tanto desde servicios hospitalarios como desde atención primaria, pero en muchas ocasiones no con la adecuación suficiente. El objetivo de este trabajo es revisar el uso adecuado de estos fármacos para evitar riesgos innecesarios relacionados con su consumo en nuestros pacientes.
- Se clasifican en función de su semivida plasmática en BZD de acción ultracorta, corta-intermedia o larga. Conocer estas características, así como su potencia relativa, es importante para poder efectuar cambios entre ellas.
- - FARMACOCINÉTICA: Las benzodiacepinas se absorben casi de forma completa por vía oral mientras que la absorción por vía intramuscular es menor y más variable. Se metabolizan a nivel hepático y la excreción es fundamentalmente renal. - MECANISMO DE ACCIÓN: Las BZD actúan sobre unos receptores específicos (benzodiacepínicos) del receptor del ácido gammaaminobutírico (GABA), principal neurotransmisor inhibidor del sistema nervioso central (SNC), potenciando su acción inhibitoria. Todas las BZD tienen efecto ansiolítico, hipnótico, anticonvulsivo y miorrelajante a nivel central, predominando una u otra acción farmacológica según las características farmacocinéticas de cada molécula.
- Como reacciones adversas pueden producir sedación, somnolencia (¡ojo con la conducción!), disartria e incoordinación motora. Las más potentes pueden causar amnesia anterógrada. Con las de acción corta, pueden darse fenómenos de rebote con estados de ansiedad, confusión, amnesia, agresividad, depresión, etc. Por vía intravenosa, los cuadros de depresión respiratoria son más frecuentes. Aunque son fármacos seguros y bien tolerados, pueden provocar reacciones adversas como: - Excesiva sedación, somnolencia, falta de concentración y/o coordinación, ataxia y pérdida de equilibrio, mareo, desorientación, confusión. - Resaca diurna tras la toma nocturna (más intensa en ancianos, con el riesgo de que hace aumentar el riesgo de caídas y fracturas). - Incremento del peligro de accidentes de tráfico y si se maneja maquinaria, especialmente si se consumen de manera concomitante con alcohol. - Deterioro de la memoria a corto plazo, amnesia anterógrada (dificultad para recordar eventos recientes o aprender cosas nuevas). - Anestesia emotiva, embotamiento de las emociones. - Mayor dificultad de la adaptación al duelo. - Agravar la depresión reactiva y endógena. - Efecto paradójico estimulante (insomnio, más ansiedad, conducta agresiva u hostil, irritación, hiperactividad), muy raro.
- - INTOXICACIÓN AGUDA: Produce desde somnolencia, desorientación y relajación muscular a un coma superficial sin afectar al funcionamiento cardiopulmonar. Se considera que ingiriendo sólo BZD es casi imposible que se produzca el fallecimiento de un paciente, sin embargo al combinarlo con alcohol u otros depresores del SNC se potencian sus efectos y esto hace que aumente el riesgo de mortalidad. El Flumazenilo compite con las BZD por el receptor del GABA y se emplea como antídoto para tratar la sobredosificación.
- Las BZD producen tolerancia, dependencia y síndrome de abstinencia. La tolerancia a los efectos hipnóticos se desarrolla rápidamente, sin embargo, la tolerancia a los efectos ansiolíticos ocurre forma más lenta. La tolerancia es cruzada con el alcohol y otros sedantes.
- Las BZD se metabolizan por el citocromo P450 3A4 y, por tanto, otros fármacos inhibidores del mismo aumentan su biodisponibilidad y concentración. Además, otros compuestos también pueden aumentar o disminuir su concentración por otros mecanismos. El riesgo de sedación se incrementa con otros fármacos sedativos y con la ingesta de alcohol. Por ello, antes de prescribir una BZD, se debe revisar el resto de medicación que consume el paciente.
- Las BZD Son fármacos de reconocida eficacia, rapidez de acción y seguridad cuando se utilizan durante cortos períodos de tiempo y en dosis habituales. Las BZD como ansiolíticos no se deberían pautar durante periodos superiores a 4 semanas. Existen situaciones médicas en las que se debe evitar o vigilar especialmente el uso de las BZD. CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS: Insuficiencia respiratoria grave y EPOC grave → Aumenta el riesgo de depresión respiratoria, en leves-moderados pueden tolerar dosis bajas. SAOS. Insuficiencia renal grave → Podrían emplearse a dosis muy bajas e insuficiencia leve-moderada, ya que el 60-80% se elimina por vía urinaria y se acumulan aumentando los efectos adversos. Insuficiencia hepática grave → Aumenta el riesgo de encefalopatía, podría emplearse a dosis bajas en insuficiencia leve-moderada. Lactancia. CONTRAINDICACIONES RELATIVAS: Miastenia gravis → Por su efecto miorrelajante, empeora el tono muscular y pueden llegar a desencadenar una crisis. Precisa control estricto. Glaucoma de ángulo estrecho → Por su efecto anticolinérgico pueden aumentar la presión intraocular. Deben usarse con precaución. Retención urinaria. Alcoholismo o toxicomanía → Por su alta capacidad de producir dependencia en personalidades adictivas. Gestación (especialmente en el primer trimestre).
- A pesar de las recomendaciones clínicas de limitar la duración del tratamiento con BZD, no es infrecuente que el consumo se prolongue durante meses, años e incluso décadas. En España, la última Encuesta Nacional de Salud, realizada por el Ministerio de Sanidad en el año 2012, revela que un 16’9% de la población ha tomado tranquilizantes o pastillas para dormir en las 2 semanas previas, y en el subgrupo de mujeres de más de 65 años este porcentaje asciende al 36’6%. Algunos estudios realizados en España, sitúan la prevalencia de consumo prolongado en torno al 6-7% de la población, coincidiendo con los últimos datos de consumo publicados en el observatorio de la AEMPS7 (figura 1). Los principios activos más prescritos en España son Lorazepam, Lormetazepam, Alprazolam, Diazepam, Clorazepato Dipotásico y Zolpidem; juntos superan el 80% del consumo total de BZD. A tres de cada cuatro pacientes que consumen BZD se las ha prescrito su médico de familia y el perfil de consumo se asocia al sexo femenino y aumenta con la edad. Los médicos de familia somos los principales responsables de su prescripción, y aunque ésta, inicialmente suele ser adecuada, no se puede decir lo mismo de su seguimiento y finalización. Por ello, hablamos de una problemática de abuso y dependencia de BZD que está inducida por nosotros mismos. Las BZD son la única droga de abuso donde el consumo es muy superior en las mujeres (70%), generalmente en edades comprendidas entre los 55 y 65 años.
- En comparación con algunos países de nuestro entorno, un estudio revela que en Portugal, Francia y España es donde se prescriben más BZD, en comparación con Reino Unido, Alemania y Países Bajos, donde su consumo es muy inferior. En España, a diferencia de otros países de la Unión Europea, sigue ascendiendo su consumo, con un incremento en cuanto al número de envases aproximado de un 7% anual.
- ¿Qué consecuencias tiene consumirlas de forma crónica? Cuando se consume una BZD durante más de 3-4 semanas existe la posibilidad de que produzca dependencia, definida como el conjunto de mecanismos de adaptación del organismo a la medicación que hacen que, si se suspende de forma brusca, se puedan producir efectos desagradables denominados síntomas de abstinencia. Por otra parte, el consumo prolongado de BZD se ha relacionado estrechamente en numerosos estudios con el incremento de caídas y fracturas, riesgo de accidentes de tráfico, deterioro cognitivo, alteraciones de la memoria y demencia, e incluso con un aumento de la mortalidad global. Lo que suele ocurrir es que, ante el malestar psicológico provocado por un evento estresante que produce sintomatología ansiosa, insomnio o malestar físico, el paciente acude al médico de familia con el fin de aliviar su sintomatología y, en un contexto de consultas de AP con escaso tiempo por paciente y ausencia de otros recursos de ayuda, no es infrecuente que este salga de la consulta con la prescripción de un tranquilizante. Transcurridas unas semanas, si se interrumpe bruscamente el consumo, el paciente puede presentar alguno de los síntomas de abstinencia (insomnio, ansiedad, irritabilidad, etc.) y es probable que recurra a buscar una nueva prescripción. Muchos de los que prolongan su consumo lo hacen para evitar los efectos desagradables de los síntomas de abstinencia. Por estos motivos, es imprescindible planificar la retirada gradual de BZD. TOLERANCIA La tolerancia es la condición caracterizada por disminución en la capacidad de respuesta, la cual se adquiere después de un contacto repetido con determinado medicamento o con otros de similar actividad farmacológica . Hay que tener en cuenta que cuando se emplean de forma continuada se necesitan dosis cada vez mayores para lograr el mismo efecto, sobre todo en relación con su acción hipnótica y sedante, y aunque en menor medida también con su efecto ansiolítico. DEPENDENCIA Un problema derivado del uso continuado de BZD es la aparición de dependencia física (necesidad del fármaco para evitar los síntomas de abstinencia) y psicológica (necesidad del fármaco para sentirse bien). El riesgo de dependencia varía en función de la dosis diaria (a mayor dosis, mayor gravedad), de la duración del tratamiento y de la vida media de la BZD (la frecuencia y gravedad es mayor con las de vida media corta e intermedia). Se debe valorar la existencia y nivel de dependencia a las BZD, en función del tiempo de consumo, dosis, vida media y potencia, mediante el test de predicción de dependencia a hipnóticos. A pesar de que la mayoría de los casos de síndrome de dependencia son autolimitados y evolucionan favorablemente, en aquellos en los que se suspenden a dosis altas los pacientes pueden llegar a sufrir convulsiones y/o alucinaciones. Aunque no existe consenso sobre cuál es la terapia más adecuada, se recomienda sustituir las de acción corta o intermedia por una de acción media-larga en dosis equivalentes y luego realizar una reducción paulatina para su retirada. Para ello se administra una dosis sustitutiva correspondiente al 50% de la dosis que estaba tomando y, luego, se procede a reducir lentamente hasta su retirada. Se minimiza el riesgo de tolerancia y dependencia con pautas intermitentes. SÍNDROME DE ABSTINENCIA Al suspender el consumo crónico de BZD se da lugar a un síndrome de abstinencia o de retirada: ansiedad, palpitaciones, temblores, irritabilidad, insomnio, náuseas, cefaleas, sabor metálico… por el cual los pacientes no suelen consultar a su médico. El síndrome de abstinencia para las BZD de acción corta suele aparecer a las pocas horas de su supresión, mientras que con las de acción larga se observa más tardíamente (3-10 días). Su duración es de 5-10 días. El síndrome de retirada consiste en la reaparición de los síntomas por los que se indicó el tratamiento, pero con mayor intensidad y de forma transitoria cuando éste se suspende.
- ACTIVIDADES PREVENTIVAS EN RELACION CON LA PRESCRIPCIÓN DE BZD Se recomiendan las siguientes medidas: Realizar un correcto diagnóstico y descartar patología de base. Si los síntomas son leves-moderados, comenzar con medidas no farmacológicas. Utilizar la vía oral. Establecer la duración del tratamiento desde su inicio. Ansiedad → Evitar tratamientos de más de 8-12 semanas. Insomnio → Evitar tratamientos de más de 4 semanas. Individualizar la dosis para cada paciente y llevar un control estricto de la prescripción, con evaluación periódica y seguimiento del tratamiento. Evitar el consumo de otros depresores del SNC (alcohol, barbitúricos, etc.) y avisar del riesgo de su consumo. Extremar las precauciones para ciertas profesiones (conductores, profesiones de riesgo, etc.). Evitar interrupciones bruscas y recomendar la retirada paulatina.
- RECOMENDACIONES PARA EL USO DE BZD Las recomendaciones de uso de BZD, así como las guías del Sistema Nacional de Salud para el manejo de la ansiedad y el insomnio en AP, aconsejan que la duración del tratamiento se limite a un máximo de 4 semanas. En los síntomas ansiosos que acompañan la depresión, la guía NICE para el tratamiento de la depresión aconseja que se prescriban al iniciar el tratamiento antidepresivo y que tras 2 semanas, coincidiendo con el inicio de la eficacia del antidepresivo, se valore su retirada. No existe indicación clínica establecida para el uso de las BZD de forma indefinida, es más, su utilización prolongada se considera inadecuada y, en pacientes mayores, la American Geriatrics Society, en sus Beers Criteria Update, considera que se trata de una medicación potencialmente de riesgo y recomienda evitarla. Es evidente que existe una gran dificultad para trasladar estas recomendaciones a la práctica clínica, probablemente favorecida por la percepción de falta de alternativas terapéuticas y la reticencia de los pacientes a cesar su consumo, que hace que su retirada no se considere una prioridad clínica.
- Es en la primera prescripción de una BZD donde está la clave para evitar un consumo prolongado. Al inicio del tratamiento es fundamental abordar dos aspectos con el paciente: Establecer la duración del tratamiento. Es más, en casos de ansiedad o insomnio leve-moderado, al tratarse de un tratamiento sintomático, se puede prescribir la medicación de forma intermitente cuando la sintomatología sea más intensa o interfiera en la actividad del paciente y evitar el consumo diario (grado de recomendación B). Abordar los riesgos del consumo prolongado al iniciar la prescripción. Cuando un paciente es consciente de que si el consumo se prolonga corre el riesgo de presentar ciertos efectos adversos, suele ser más sensible a estas recomendaciones y se responsabiliza más del tratamiento (grado de recomendación C). La selección de la benzodiacepina depende de los factores siguientes: • La edad del paciente: a mayor edad, mayor riesgo de acumulación de las dosis y de sedación con las moléculas de semivida larga. • El efecto que se quiera lograr: depende de si se busca el efecto hipnótico para un insomnio inicial o tardío (semivida corta) o si, además, se prefiere una molécula con efecto ansiolítico residual (semivida larga). • La patología concomitante: por ejemplo, en caso de insuficiencia hepática se puede utilizar lorazepam gracias a su vía de metabolización. • Las características individuales del paciente: por ejemplo, si tiene antecedentes de dependencia a otras sustancias hay que evitar las benzodiacepinas de gran potencia, como el alprazolam. • La actividad laboral: las benzodiacepinas están contraindicadas para conductores, trabajos en altura...
- La selección de la benzodiacepina depende de los factores siguientes: La edad del paciente: a mayor edad, mayor riesgo de acumulación de las dosis y de sedación con las moléculas de semivida larga. El efecto que se quiera lograr: depende de si se busca el efecto hipnótico para un insomnio inicial o tardío (semivida corta) o si, además, se prefiere una molécula con efecto ansiolítico residual (semivida larga). La patología concomitante: por ejemplo, en caso de insuficiencia hepática se puede utilizar lorazepam gracias a su vía de metabolización. Las características individuales del paciente: por ejemplo, si tiene antecedentes de dependencia a otras sustancias hay que evitar las benzodiacepinas de gran potencia, como el alprazolam. La actividad laboral: las benzodiacepinas están contraindicadas para conductores, trabajos en altura...
- SITUACIONES ESPECIALES EN LA TOMA DE BZD ANCIANOS → Aumenta el riesgo de efectos adversos por alteraciones farmacodinámicas del receptor y farmacocinéticas en la eliminación. Los efectos duran más y se acumulan metabolitos activos. Se aconseja iniciar el tratamiento con la mitad de dosis que en el adulto y por corto plazo de tiempo, así como usar las BZD que no tiene metabolitos activos y se metabolizan por conjugación hepática (Loracepam). INSUFICIENCIA RESPIRATORIA → Se puede emplear Bromacepam (por su efecto predominantemente ansiolítico con mínima sedación) o Alprazolam (por ser de vida media corta). Es importante evitar las BZD de mayor potencial depresor (Triazolam o Midazolam). Lo más recomendable sería usar ISRS. EMBARAZO → Las BZD atraviesan la barrera placentaria. Al final del embarazo pueden producir un síndrome con hipotonía, sedación e incapacidad para la succión, y tras 2 semanas, síntomas de abstinencia con irritabilidad y llanto estridente. Son de potencial teratogénico bajo, pero existe riesgo de malformaciones; se ha relacionado con hendidura o fisura palatina, labio leporino, hernia inguinal o estenosis pilórica. El Loracepam y el Diazepam son los fármacos más seguros, aun así se recomienda utilizarlos a dosis bajas y/o fraccionadas. LACTANCIA → Las BZD se excretan por la leche. Pueden producir somnolencia en el lactante y pérdida de peso. Se recomienda evitar su uso o suspender la lactancia. NIÑOS → Se aconseja evitar su uso. Si está indicado, debe existir seguimiento por Psiquiatría Infantil (se emplea Cloracepato o Diazepam a dosis pediátricas).
- Hoy en día ya conocemos múltiples estudios que alertan de los riesgos asociados al uso prolongado de las BZD: deterioro cognitivo, caídas, fracturas e incremento de la mortalidad global. A pesar de que las recomendaciones de las guías clínicas y de sus fichas técnicas recogen solamente su utilización a corto plazo, el uso durante periodos largos de tiempo es una práctica frecuente en nuestro país y en otros países europeos. Dejar de prescribir tratamientos a los pacientes cuando ya no los necesitan e incluso les pueden hacer daño es parte esencial de una buena prescripción. Sin embargo, este cambio es difícil para los médicos y para los pacientes. Por ello es crucial encontrar una estrategia de deprescripción que resulte efectiva.
- Hoy en día ya conocemos múltiples estudios que alertan de los riesgos asociados al uso prolongado de las BZD: deterioro cognitivo, caídas, fracturas e incremento de la mortalidad global. A pesar de que las recomendaciones de las guías clínicas y de sus fichas técnicas recogen solamente su utilización a corto plazo, el uso durante periodos largos de tiempo es una práctica frecuente en nuestro país y en otros países europeos. Dejar de prescribir tratamientos a los pacientes cuando ya no los necesitan e incluso les pueden hacer daño es parte esencial de una buena prescripción. Sin embargo, este cambio es difícil para los médicos y para los pacientes. Por ello es crucial encontrar una estrategia de deprescripción que resulte efectiva. Es frecuente encontrar a pacientes que llevan consumiendo la medicación durante meses o años, que difícilmente pueden precisar desde cuándo, quizás la prescribió otro profesional y probablemente no tenga intención de retirarla. En este caso, es importante manejar unas pautas que solo requieren un poco de tiempo, ciertas habilidades de comunicación y un marco de relación médico-paciente de confianza.
- El primer paso es cuestionarse el motivo de la continuidad del tratamiento. Existen distintos escenarios, pero no es infrecuente que se trate de pacientes con cierta estabilidad emocional, sin psicopatología actual ni otro factor de estrés reconocido, pero que desde hace años consumen una BZD, bien para dormir o bien para reducir el nivel de ansiedad. En este caso, se puede plantear retirar la medicación. Es importante descartar si el paciente presenta síntomas depresivos o de ansiedad grave, en cuyo caso se considerará más adecuado aplazar la decisión y manejar esta sintomatología con otro abordaje. El segundo paso es compartir con el paciente cierta información sobre las BZD que posiblemente desconozca y que hará que actúe como palanca de cambio y motive al paciente para intentar la retirada. Esta información consiste en explicar que las BZD constituyen un tratamiento sintomático, no curativo, explicar los conceptos de dependencia y síntomas de abstinencia y comentar los efectos adversos a largo plazo incidiendo en el incremento del riesgo de alteraciones cognitivas y fracturas. Explicar también que si se reduce la medicación de forma escalonada y a un ritmo adecuado, la incidencia de síntomas de abstinencia es baja y suelen desaparecer al cabo de 7 a 10 días (hasta 3 semanas en caso de BZD de semivida larga). Se trata de aportar argumentos que motiven al paciente a intentar retirar la medicación. Si aun así manifiesta reticencia, se le puede plantear una pequeña reducción de la dosis y dar un plazo de tiempo para reintentarlo.
- La pauta de retirada consiste en disminuir la dosis total diaria en un 10-25% cada 2 semanas, aunque puede oscilar de 1 a 3 o 4 semanas, dependiendo de la dosis y del tiempo de consumo (grado de recomendación B). A mayor tiempo y dosis consumidas, mayor riesgo de dependencia, y la pauta de retirada puede ser más larga. Siempre es mejor reducir lentamente que demasiado rápido. Si aparecen síntomas de abstienencia y/o retirada, habrá que mantener la dosis unas semanas más, o hasta que desaparezcan los síntomas, antes de bajar al siguiente escalón, y evitando subir la dosis. Siempre que sea posible, es recomendable dar por escrito la pauta de descenso al paciente. Las BZD de semivida larga, especialmente el Diazepam, dan lugar a una serie de metabolitos intermedios que prolongan su acción de manera que su efecto disminuye más lentamente, al contrario de lo que ocurre con algunas BZD de semivida corta, como el Alprazolam, que desaparece más bruscamente del plasma. Por ello, retirar el Diazepam puede resultar más sencillo que una BZD de semivida corta. Además, está comercializado en varias dosis, lo que permite disponer de dosis distintas para ir reduciendo. Por todo lo anterior, podemos sustituir la benzodiacepina de nuestro paciente por la dosis equivalente de Diazepam para iniciar la deshabituación. Este cambio también es ventajoso en aquellos pacientes que presenta una fuerte dependencia psicológica a “la pastilla de dormir”.
- No existen evidencias a día de hoy para recomendar el uso de medicación sustitutiva para reducir los síntomas de retirada de manera sistemática (grado de recomendación B). Estrategias no farmacológicas para el abordaje de la ansiedad o el insomnio, como técnicas de relajación, terapia cognitivo-conductual para el insomnio y técnicas de afrontamiento del estrés pueden ser útiles; el problema es que no están al alcance de la mayoría de los equipos de AP. Si se fracasa, se recomienda la utilización intermitente y no continuada de la benzodiacepina. Diversos estudios han demostrado el beneficio de un tratamiento intermitente, tanto en pauta fija como a demanda.
- En febrero de 2016 se publicó en The British Journal of General Practise el estudio español BENZORED, realizado en poblaciones de Islas Baleares, Cataluña, y Comunidad Valenciana, en el que se comparan varias intervenciones para la retirada de tratamientos prolongados con BZD. Ha sido financiado con una beca del Fondo de Investigaciones Sanitarias del Instituto de Salud Carlos III. En este estudio se reclutó a 532 pacientes que consumían BZD de forma crónica (>6 meses). El 72% eran mujeres y la media de edad fue de 64 años. La media de duración del consumo era de 60 meses, el 85% consumían una BZD de semivida corta, y el 70%, dosis inferiores al equivalente de 10 mg de Diazepam. Las intervenciones evaluadas, comparadas con grupo control sin seguimiento posterior más allá de las consultas habituales, consistían en: 1) Entrevista estructurada a cada paciente acompañada de visitas de seguimiento cada 2-3 semanas hasta la completa suspensión. 2) Entrevista estructurada y entrega al paciente de instrucciones escritas sin seguimiento posterior.
- En estas entrevistas se explicaba al paciente qué son las benzodiacepinas, qué efectos tiene su uso prolongado y por qué deben dejar de tomarse. Asímismo, se abordaban los conceptos de dependencia, abstinencia y síntomas de la abstinencia, y se le administraba una pauta de retirada gradual de la medicación El primer grupo, además, recibía en cada visita de seguimiento refuerzo sobre los logros conseguidos y se evaluaban los posibles efectos adversos o síntomas de abstinencia. El segundo grupo recibía información escrita individualizada sobre la reducción gradual de dosis. Los médicos de ambos grupos recibieron formación específica sobre la realización de las entrevistas estructuradas y el seguimiento. Como resultados, se vio que a los 36 meses, el 41,3% de los pacientes del primer grupo y el 39,2% del segundo grupo retiraron definitivamente el tratamiento, frente al 26% del grupo control, una diferencia estadísticamente significativa. Demostraron ser 1.5 veces más eficaces en la retirada de benzodiacepinas que las revisiones rutinarias. El NNT para el grupo con seguimiento fue de 6 y para el segundo grupo de 7. Es decir, uno de cada 6 o 7 pacientes respectivamente que inicie la suspensión del tratamiento con estas medidas lo conseguirá a los 36 meses. La conclusión es que ambas intervenciones son en el plazo de 1 año tres veces más eficaces que la consulta habitual y no aumentan los niveles de ansiedad, depresión, insatisfacción con el sueño ni el consumo de alcohol. La eficacia de ambas intervenciones es similar, por lo que realizar varias visitas de seguimiento incrementa la complejidad de la intervención sin que aporte un beneficio adicional. Este estudio demuestra que el médico de familia dispone de una herramienta eficaz y factible para reducir el consumo prolongado de BZD (tabla2).