El documento habla sobre la incompatibilidad sanguínea maternofetal. Explica que existen proteínas en los glóbulos rojos que determinan el tipo de sangre y pueden causar una reacción inmune si el feto hereda un antígeno diferente de la madre. También describe métodos para prevenir la isoinmunización materna mediante la administración oportuna de gammaglobulina anti-D a mujeres Rh negativas.

2. GENERALIDADES En la membrana celular de los hematíes existen diferentes proteínas, las cuales son las responsables de los distintos tipos de sangre. Existen principalmente dos tipos de proteínas que determinan el tipo de sangre: A y B, cuya presencia o ausencia dan lugar a 4 grupos sanguíneos: A, B, AB y 0. El Rh es otra proteína que se encuentra en la superficie de los hematíes de la mayoría de la población (85%). Otro tipo de moléculas presentes en la membrana de los hematíes dan lugar a diversos sistemas sanguíneos: Lewis, Duffy, Kell, Kidd, etc.

3. GENERALIDADES En personas de diferentes tipos de sangre ( Incompatibilidad sanguínea) estas moléculas actúan como antígenos. Importancia del tipaje de la sangre en las transfusiones sanguíneas y los trasplantes Los anticuerpos presentes en el plasma humano reaccionan contra estos antígenos, provocando la aglutinación de los hematíes y su posterior destrucción

4. TIPIFICACION MOLECULAR En el sistema Rh (>50 Ags) se contemplan 5 Ags determinantes de la mayoría de los fenotipos: D,C,c,E,e El antígeno D es el más inmunógeno y determina a las personas Rh(+). Son codificados por 2 genes localizados en el cromosoma 1: RhD (AgD) y RhCE (Ag C/c y E/e) Algunos individuos Rh(+) presentan una expresión débil del Ag D: defecto cuantitativo (D débil) o incompleto (D parcial)

6. INCOMPATIBILIDAD SANGUÍNEA MATERNOFETAL Condición que se desarrolla cuando existe una diferencia en el tipo de sangre de la mujer embarazada y el del feto. El feto hereda un Ag del padre, no presente en la madre . ISOINMUNIZACIÓN MATERNOFETAL Proceso por el cual la madre desarrolla Acs en respuesta al contacto con el Ag presente en el feto. El problema surge cuando estos Acs (tipo IgG) pasan al feto y destruyen los hematíes fetales .

8. CAUSAS DE ISOINMUNIZACIÓN MATERNA 1. Transfusiones fetomaternas: anteparto (sobre todo 3er trimestre), en el parto (más común). 2. Procesos patológicos : aborto, emb ectópico, abruptio o traumatismo abdominal. 3. Procedimientos obstétricos: b.corial, amniocentesis, extraccion manual de placenta. 4. Transfusión sang incompatible: rara vez.

13. Insuf. cardiaca fetal Edema generalizado Colapso circulatorio Convulsiones Daño cerebral Sordera Muerte Expresion Clínica Variable DISTINTOS GRADOS DE ENFERMEDAD HEMOLITICA MUERTE FETAL ABORTO Ictericia Hidrops Fetalis Hb Bilirrubina Hemolisis masiva Despues del parto

15. Presencia concomitante Incompatibilidad ABO 1/3 de la poblacion esta geneticamente determinada a no responder al Ag Factores Protectores

16. Parto o cesarea en feto Rh D (+). Aborto Embarazo ectopico Embarazo Molar Procedimientos invasivos Muerte de un feto in utero Version cefalica externa Traumatismo abdominal materno Hemorragia anteparto Eventos Sensibilizantes Biopsia Corial Amniocentesis Cordocentesis Cerclaje Fetoscopia

17. 1. Determinar pacientes con riesgo de isoinmunizacion. Madre Rh D (-) Padre Rh D (+). 2. Identificacion de pacientes Isoinmunizadas Antecedentes obstétricos Determinacion de Ab maternos contra factor Rh D fetal 3. Deteccion de Severidad de la isoinmunizacion Rh Grado de anemia y sus complicaciones. 4. Identificacion de eventos sensibilizantes (FR) Diagnostico

19. PREVENCION ISOIMUNIZACION MATERNA anti-D Todas las madres Rh (D) -, cuyos compañeros sean Rh (D) + hacia las 28 sem. de gestación. A las 24 a 72 horas posparto, si el RN es Rh(+) con coombs directo (-). Si se omite la administración a las 24 a 72 hrs posparto, puede aun administrarse hasta la 4 semana después del parto. No sensibilizadas Administrar 300ug de gamaglobulina anti-D a toda mujer Rh (-) con coombs indirecto negativo en los siguientes casos: Protege de hemorragias feto-maternas hasta de 30 mL (15 mL GRF). El efecto protector dura minimo 3 meses. La admon de Ig anti-D en la semana 28 de gestación + posparto, reduce la incidencia del riesgo isoinmunización a 0,2%.

20. Si se le practica amniocentesis, biopsia de vellosidades coriales o cordocentesis, la dosis administrada debe repetirse cada vez que se efectué un muevo procedimiento. Si se produce una hemorragia transplacentaria masiva. Si se sospecha hemorragia tras-placentaria importante, realizar test de Kleihaer-betke para cuantificar hemorragia, administrar 300ug de inmunoglobulina anti-Rh por cada 30 ml de sangre fetal. Si existe hemorragia asociadas al embarazo y traumatismos. . Si la madre Rh (-), es accidentalmente transfundida con sangre Rh (+) debe administrársele al menos 300 mcg de inmunoglobulina anti-RH por cada 30ml PREVENCION ISOIMUNIZACION MATERNA anti-D

21. Aplicación tardia Dosis inadecuada Sensibilizacion durante el embarazo Madre erroneamente clasificada No envio de muestras de sangre del cordon Falla de profilaxis de abortos Fracaso de la profilaxis

22. PREVENCION ISOIMUNIZACION MATERNA anti-D Parto o cesarea en feto Rh D (+). Aborto Embarazo ectopico Procedimientos invasivos Muerte de un feto in utero Version cefalica externa Traumatismo abdominal materno Hemorragia anteparto Eventos Sensibilizantes Biopsia Corial Amniocentesis Cordocentesis Cerclaje Fetoscopia

23. PREVENCION ISOIMUNIZACION MATERNA anti-D Todas las madres Rh (D) -, cuyos compañeros sean Rh (D) + hacia las 28 sem. de gestación. A las 24 a 72 horas posparto, si el RN es Rh(+) con coombs directo (-). Si se omite la administración de la gammaglobulina 24 a 72 horas posparto, puede aun administrarse hasta la 4 semana después del parto. Si se presenta un evento sensibilizante. Protege de hemorragias feto-maternas hasta de 30 mL. El efecto protector dura minimo 3 meses. No sensibilizadas Administrar 300ug de gamaglobulina anti-D a toda mujer Rh (-) con coombs indirecto negativo en los siguientes casos:

25. El feto es Rh (D) +, lo cual ocurriría en un 100 % de los casos si el padre es homocigoto y solo el 50% si es heterocigoto Toda paciente embarazada Rh (D) - En su primer control deben de ser investigadas para anticuerpos Coombs indirecto Repetir Coombs indirecto cada mes hasta el termino o hasta cuando se inicie una sensibilización

26. Una paciente se considera isoinmunizada cuando presenta un coombs indirecto (+) sin importar el valor

27. Existe una serie de datos y métodos diagnósticos importantes que se deben considerar Antecedentes de alto riesgo Antecedentes de anemia fetal Muerte fetal inexplicada Muerte debida a isoinmunizacion, hidropesía fetal en embarazos anteriores. Antecedentes de anemia fetal neonatal grave (transfusión in útero o exanguinotransfusion) 1 . Antecedentes obstétricos Numero de partos previos Antecedentes de profilaxis anti- D posibles causas de episodios de isoinmunizacion

28. 2. Títulos de anticuerpos Coombs indirecto Permite la titulación y cuantificación de los anticuerpos maternos Para el caso de la isoinmunizacion anti – D niveles : (<1:16) no están asociados con enfermedad fetal o neonatal (> 1:16) o antecedentes de alto riesgo Requieren de métodos de vigilancia fetal en busca de anemia Deben ser seguidas con control de coombs cada mes

29. Vigilancia fetal guía los procedimientos invasivos para detectar anemia fetal identifica al feto severamente afectado polihidramnios Derrame pericardico Ascitis edema fetal (hidropesía) En casos mas precoces de anemia fetal se han identificado algunos signos morfológicos grosor placentario (> 4cm ) dilatación de la vena umbilical aumento del tamaño hepático o esplénico 1 . Ecografía

30. 2. Doppler fetal Medición de velocimetria máxima ACM Mayores de 1.5 MoM Sensibilidad del 100% tasa de falsos positivos del 12 % Ventajas permite hacer diagnostico y siguiente permite tomar conductas por un método no invasivo

31. 3. amniocentesis Es el estudio espectral del LA a 450 milimicrones de densidad de onda ha sido utilizada como un medidor indirecto del nivel de bilirrubina se debe evitar el paso transplacentario tener en cuanta q la luz degrada la bilirrubina

32. 3. cordocentesis Muestreo de sangre fetal guiado por ecografía prueba reina para el dx de anemia fetal