El documento describe la isoinmunización Rh, que ocurre cuando una mujer con Rh negativo es sensibilizada al entrar en contacto con sangre fetal Rh positivo. Esto puede causar la enfermedad hemolítica del recién nacido si los anticuerpos producidos atraviesan la placenta. El documento también explica los métodos para diagnosticar la sensibilización y el grado de afectación fetal, así como las medidas de profilaxis con inmunoglobulina anti-D para prevenir la isoinmunización.

1. ISOINMUNIZACIÓN RH
Víctor Moreno Sánchez.
Residente 1º Matrón

2. Isoinmunización Rh. Definición
Cuando una mujer con Rh- queda
sensibilizada al entrar en contacto con
sangre Rh+ fetal.
El factor Rh del feto en este caso es
reconocido en el cuerpo de la madre como
un antígeno, por lo tanto se genera
anticuerpos anti-D.
Estos atraviesan la placenta y causan la
enfermedad hemolítica del recién
nacido.

3. Isoinmunización Rh. Definición
Primer
contacto
Contactos
posteriores
Ig M anti-D
Ig G anti-D
(bajo peso
molecular)
no
atraviesan
la placenta
atraviesan la
placenta
(mayor riesgo
de afectación
fetal

4. HISTORIA ERITROBLASTOSIS FETAL
1940 Levine describe la Eritroblastosis fetal
1940 Landsteiner y Wiener
• Descubren el factor Rh al formarse anticuerpos en la
sangre del conejo frente a hematíes Macaca Rhesus (
de ahí el nombre del factor Rh)
• Tipificaron sangre como Rh positiva o negativa
1956 Bevis demuestra la relación entre la
cantidad de bilirrubina en el liquido
amniótico y el grado de afectación fetal
1963 Finne y Clark descubrimiento profilaxis
mediante inmunoglobulina anti-D

5. SISTEMA RH
Superficie de los
hematíes Rh+
6 antígenos
(C,D,E,c,d,e).
El más importante es el D, por lo tanto los
portadores del antígeno D se le consideran
Rh+
79% de las sensibilizaciones estan
causadas por antigenos D
También se pueden producir
sensibilizaciones por otros
antígenos del sistema Rh

6. SISTEMA RH
Los antígenos se disponen por pares de alelos:
HOMOCIGÓTICO
(DD o dd)
80% población
Rh positivo
INDIVIDUO
HETEROCIGÓTICOS
(Dd)
Se siguen las leyes mendelianas, D sería dominante y d
recesivo.
INDIVIDUO CON RH+:
SU GENOTIPO PUEDE SER (DD o Dd)
INDIVIDUO CON RH - :
SU GENOTIPO SIEMPRE ES HOMOCIGÓTICO (dd)
12% de
parejas con
incompatibilid
ad Rh

7. MADRES Rh Madre(-)
(d,d)
Padre (+)
(D,D)
D,d
(+)
Madre
(-)
(d,d)
FETO
Padre
(+)
(D,d)
Feto
siempre
Rh+
FETO (+)
(D,d)
d,d
(-)
d,d
(-)
D,d
(+)
Feto 50%

8. ETIOPATOGENIA
PASO DE
HEMATIES
FETALES POR
LA PLACENTA
DESENCADE
NA
LA
ENFERMEDA
D
ISOINMUNIZACION
MATERNA
RESPUESTA
SECUNDARIA
MATERNA
Sensibilizació
n anterior.
RESPUESTA
PRIMARIA
MATERNA

9. SENSIBILIZACIÓN Rh
Características de una sensibilización
tipica:
-Los anticuerpos anti-D se producen
tras varias semanas.
-Pueden caer a niveles muy
bajos, pero en cuanto haya otro
contacto con el antigeno D se
producen nuevos anticuerpos.
-Anticuerpos anti-D son:
Ig M en la respuesta primaria
Ig G en la secundaria ( más fácil de
atravesar la placenta).

10. SENSIBILIZACIÓN Rh
Circunstancias que favorecen la
sensibilización:
-Transfusiones sanguíneas (muy raro)
-Durante el parto: Sangre fetal pasa a
circulación materna.
-Embarazo normal: muy raro (1% de los
casos).
-Riesgo muy alto :
amniocentesis, biopsia
corial, desprendimiento prematuro de
placenta.
-Aborto, embarzo ectópico.
-Teoría de la Abuela: la madre Rh- se
pudo sensibilizar durante su gestación si
su madre era Rh+

11. SENSIBILIZACIÓN Rh

A partir de la semana 12 de gestación los hematies fetales
tienen capacidad antigénica, y por otro lado se conoce que
existe un paso de sangre fetal en el 50% de los embarazos.

En la mayoría de los casos la cantidad de transfusion
fetomaterna es insuficiente (inf. 0,1ml)

El riesgo de mayor paso de sangre y sensiblización se
produce durante el parto (cesérea), en alumbramiento y
complicaciones del embarazo como abruptio placentae y
placenta previa.

En el primer embarazo el riesgo de sensibilización oscila
entre el 3-8%.

En el segundo oscila el 16%

Una vez sensibilizado, si se alcanza suficiente cantidad de
anticuerpos se puede producir la Enfermedad Hemolítica del
Recién Nacido.

12. ENFERMEDAD HEMOLÍTICA DEL RECIÉN
NACIDO.
Anticuerpos Ig G anti-D atraviesan la
placenta y producen hemolisis fetal. Se
produce:

Anemia fetal

Elevación bilirrubina indirecta (parte pasa a
liq. Amn.)

Alteraciones vasculares (hipoxia anemia)
Desde un feto ligeramente afectado hasta
afectación grave con anemia, ictericia e
incluso muerte fetal.

13. ENFERMEDAD HEMOLÍTICA DEL RECIÉN NACIDO.
Cuadros clinicos:
-Síndrome de Pfannenstiel:
Ictericia grave que puede
producir Kernicterus
(encefalopatía
hiperbilirrubinémica)
-Síndrome de Ecklin: Anemia
grave.
-Síndrome de Ballantyne:
Hydrops de origen inmunitario.

14. CONTROL GESTANTES RH NEGATIVO
Consulta prenatal:
Conocer grupo sanguíneo
y Rh de la mujer.
Si mujer Rh- investigar si
está sensibilizada.
Si la madre no está
sensibilizada tomar
medidas de profilaxis
durante embarazo.

15. Diagnóstico de la sensibilización: Test de
Coombs
• Todas gestantes embarazadas (Rh+ y Rh -
sensibilización a otros antigenos poco frecuentes ): Test
Coombs indirecto en la primera visita.
 Si test de Coombs +
identificación antígeno
responsable.
 Anticuerpos antes de semana 20
sensibilización
anterior.
 Rh (-) nuevo Coombs antes de semana 28 para valorar
inmunoglobulina antiD. Si negativo, profilaxis anti-D
 Gestantes Rh (+) no sería necesario detección de
anticuerpos posteriormente.
• Coombs indirecto en 1ª visita, semana 28 (previo a
gamma), semana 36 y postparto.

16. Diagnóstico de la sensibilización: Test de
Coombs
Si test de Coombs
positivo
Identificación
antígeno responsable
(79% antígeno D)
Vigilar grado de
afectación fetal

17. Diagnóstico del grado de afectación fetal
Valorar la afectación y el daño fetal mediante:
1º Ecografía: Se valora grosor de la
placenta, cantidad de líquido amniótico y
existencia de edema fetal.
Eco Doppler: Relación entre velocidad en Art.
Cerebral Media y grado de anemia fetal
Máxima velocidad en Art. Cerebral Media
Anemia fetal moderada-grave.
En la actualidad la más utilizada.

18. METODOLOGIA DE LA MEDICION DE LA VELOCIDAD ACM

Feto en reposo y madre en apnea durante la medición.

Visualización polígono de Willis con doppler color.

Se aumenta la imagen hasta que la ACM ocupe el 50% de la
pantalla, se debe visualizar en toda su longitud.

Cursor cercano al origen de la ACM y el ángulo cercano a
0º.

Ondas similares en morfología y se mide el pico sistólico
más alto.

Se realiza en dos ocasiones .

Falsos + en aceleraciones cardiacas fetales.

ACM se expresa en cms/seg y se traspone a múltiplos de la
mediana (MoM) de acuerdo a la tabla Mari et al.

19. Medición Vel. Máx. ACM
FETO SANO
ANEMIA FETAL

20. Diagnóstico del grado de afectación fetal
2º Amniocentesis:
Valora existencia de bilirrubina en
líquido amniótico.
Observación mediante
espectrofotometría.
Parámetros de Liley:
Relaciona la edad gestacional con
el incremento de longitud de onda.

21. Diagnóstico del grado de afectación fetal
3º Cordocentesis:
Indicada hasta las 35 semanas. Se utiliza en casos que se sospeche de
anemia moderada o grave por:
o Vmax-ACM MoM>1,5.
o Feto hidrópico
o Densidad óptica LA en “zona de riesgo de muerte uterina”
Valores de la cordocentesis:
Normal: superior 11g/dl hemoglobina vena umbilical.
Moderadamente afectado: 8-11g/dl hemoglobina vena umbilical.
Gravemente afectado: inferior 8 g/dl hemoglobina vena umbilical o
hematocrito inferior a 30%

22. COMPLICACIONES DE LA CORDOCENTESIS
TASA (%)
HEMORRAGIA FETAL
23-53
HEMATOMA CORDON
UMBILICAL
17
BRADICARDIA
INFECCIÓN
PARTO PRETERMINO
PERDIDA FETAL
AGRAVAMIENTO
ISOINMUNIZACION
3-12
1
5-6
1-1,4
40

23. CONDUCTA OBSTÉTRICA
CASOS DE AFECTACIÓN LEVE:
-Test Coombs aglutininas por debajo de 1/16.
-Bilirrubina fetal en zona baja de parametros de Liley.
-Controles sistemáticos ecográficos.
CASOS DE AFECTACIÓN MODERADA:
Si embarazo de más de 37 semanas: extracción fetal
Antes de 37 semanas: Control fetal mediante Doppler
semanal, amniocentesis cada 2 semanas y cordocentesis en casos
necesarios.

24. CONDUCTA OBSTÉTRICA
CASOS DE AFECTACIÓN GRAVE
Extraer feto mediante inducción del parto o
cesárea en cuanto haya maduración pulmonar (34
semanas).
Antes de las 34 semanas: transfusión intraútero.
Se puede comenzar a partir de las 26 semanas de
gestación.
CASOS MUY GRAVES
En determinados casos (gran sensibilización
materna y antecedentes obstétricos patológicos)
donde se prevé afectación fetal muy grave y
precozmente sin opción a transfusión intraútero:
Tratamiento materno con dosis elevadas de Ig G
inespecífica desde etapas muy tempranas del
embarazo.

25. PROFILAXIS DE
ISOINMUNIZACION ANTI-D

PREVENCIÓN ANTE EVENTO SENSIBILIZANTE.
300 mcrg de gammaglobulina antiD en las primeras 72
horas del evento sensibilizante.
Hemorragias fetomaternas graves se ajusta dosis según la
estimación hemorragia mediante citometría de flujo:
gestaciones múltiples ,DPPNI ,extracción manual de placenta, traumas
maternos.
 20 mcgr de gammaglobulina antiD por mililitro de hemorragia
fetomaterna.

PREVENCIÓN RUTINARIA EN EL EMBARAZO.
Semana 28 de gestación: 300 mcgr a todas madres Rh
D(-) cuando su pareja sea Rh D(+). Neutraliza hemorragia
hasta 30 ml.
Se debe administrar gamma ante pruebas invasivas
gestantes Rh (-).

26. Indicaciones de inmunoglobulina anti-D en la
mujer gestante Rh negativa no sensibilizada.


1.- RUTINA
o - A las 28 semanas de gestación, si el padre es RH(+).
o - Dentro de las 72 horas postparto si el neonato es Rh positivo.

2.- DESPUÉS DE TÉCNICAS DE DIAGNOSTICO PRENATAL INVASIVAS:
o - Biopsia corial.
o - Amniocentesis.
o - Funiculocentesis.



3.- EMBARAZO ECTÓPICO
4.- ABORTO ESPONTANEO O TERAPEUTICO
5.- MOLA HIDATIFORME

6.- SANGRADO ANTEPARTO
o - Amenaza de aborto.
o - Sospecha de abruptio placentae.
o - Placenta previa.
o - Traumatismo directo sobre el abdomen.

7.- VERSIÓN CEFÁLICA EXTERNA

27. MUCHAS GRACIAS

28. BIBLIOGRAFÍA

Obstetricia. Usandizaga & De la Fuente. Marbán. 2011

A. Borrell. Guía Clínica de Isoinmunización.Unidad
Clinica de Hematologia Fetal, Area de Medicina
Fetal, Servicio de Medicina Materno-Fetal. 2010

Protocolos y Guías de Actuación Clínica en Ginecología y
Obstetricia. PROSEGO Ed: 2008.