Apresentação do convidado internacional Manuel Martin Garcia, no seminário OIAPSS-Colufras, realizado no dia 02/02/2014, em Brasília.

1. La formación de los profesionales de Atención Primaria
en salud: una responsabilidad compartida por la
administración pública, por las universidades y las
asociaciones nacionales
Manuel Martin Garcia
Presidente Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública
de España
Seminario Internacional: Ministerio de Saude de Brasil, Observatorio
Iberoamericano de Políticas y Sistemas de Salud OIAPSS, Universidade de
Brasilia UnB, Conferencia Luso-Francofona de Saude (COLUFRAS) y OPS-OMS

2. Necesidad de crear Medicina Familiar y
Comunitaria

Cambios en la forma de aborda los problemas de salud

Modificaciones en los patrones de morbimortalidad

Aumento de las desigualdades de salud

Avances científicos y técnicos (elevación de costes y iatrogenia)

Super-especialización: Fragmenta atención, incrementa gasto sin mejorar nivel salud

Necesidad de abordaje holístico, integral e e integrado del paciente
Nueva especialidad y formación de especialistas
Nivelar formación Medicina General con especialidades
hospitalarias

3. Características básicas de la Medicina
de Familia
 Accesibilidad
 Coordinación
 Integralidad
 Longitudinalidad
 Humanística
 Integral
 Integrada
 Eficiente

4. La Medicina de Familia surge en
España como consecuencia de
 Conferencia de la OMS de Alma Ata, suscrita por el gobierno
español (promoción, participación/implicación social y Atención
Primaria y creación de Sistemas Nacionales de Salud)
 La llegada de la Democracia: Crear un Sistema Nacional de Salud
Público que garantice el derecho universal a la salud, equitativo,
democrático, participativo, redistributivo y sostenible
 La Ley General de Sanidad otorgaba a AP el papel protagonista
como base y eje del Sistema Nacional de Salud

5. El Gobierno español acometió el
proceso de reforma sanitaria

1978: Descentralización u ordenación territorial: Mapa Sanitario (esencial
para desarrollo de la AP)

1983 se modifico baremo Medicina General, valoración de la Medicina
Familiar y Comunitaria

1984: Jerarquización de las Instituciones Sanitarias Abiertas y creación
Estructuras Básicas de Salud (Zonas de salud, Centros de Salud integrales y
Equipos de Atención Primaria multidisciplinarios)

Modificación de Estatuto Jurídica del personal sanitario

Creación de Enfermería de AP

1986: Ley General de Sanidad

6. Nuevo modelo de AP: La base del sistema
sanitario

Trabajo a tiempo completo de 8 horas

Mejora capacidad resolutivas:
 Adquisición nuevas habilidades (medico, quirúrgicas)
 Acceso a pruebas diagnósticas (radiología, laboratorio, espirometria,
ECG ..)

Construcción Centros de Salud

Uso documentación clínica

Programas y protocolos

Formación MIR (nuevos especialistas) y formación continuada y reciclaje
de Médicos Generales.

Incorporación nuevos trabajadores: Pediatras, psicólogos, trabajadores
sociales, técnicos de salud, veterinarios , administrativos, etc.

7. Lo más trascendente del cambio en la
Atención Primaria:
 Dedicación exclusiva a tiempo completo de los medicos y
trabajadores
 Manejo Historia Clínica y sistemas de documentación y registro
 Capacidad de Formación de Residentes de Medicina Familiar y
Comunitaria y formación continuada en los Centros de Salud

8. Decreto gubernamental de creación
de estructuras básicas de salud

Delimitación territorial y poblacional de la AP

Trabajo equipo multidisciplinario

Estructura fisca común para todos los trabajadores de AP: Centros de
Salud

Coordinación entre niveles AP-Hospitales

Integración actividades curativas, de promoción, prevención y
rehabilitación

Formación, docencia e investigación

9. Necesidad de formar a los Nuevos profesionales
de Medicina Familiar y Comunitaria

Formación en la Universidad (Pregrado)

Formación de nuevos especialistas (Posgrado)

Reciclaje Medicos Generales que no accedieron a esta formación
específica MFyC ni en el pre ni en el post grado

Formación Enfermería a Comunitaria

Formación continuada (una nueva especialidad en continua evolución)

10. La formación MFyC en la Universidad

Los avances técnicos, científicos y tecnológicos han cambiado el
abordaje problemas de salud influyendo los componentes docentes de las
universidades en favor de la subespecilizacion (fragmentación del
conocimiento y de la formación)

Necesidad restablecer el equilibrio entre el modelo hospitalario centrad
en la enfermedad y lo biológico y el comunitario, holístico, centrado en la
persona, la familia, la comunidad y los bio-psico-social

La Medicina Familiar y Comunitaria se esta incorporando a numerosas
facultades de medicina de todo el mundo

11. Conferencia OMS-WONCA Ontario 1994 sobre a
enseñanza de MFyC

Debería enseñarse en todas las universidades

Proporcionar un equilibrio medicina general/medicina especializada

Todas las universidades deberán ene un Departamento de MFyC

Todas las materias enseñadas debería incluír la dimensión general:
interconsulta, atención compartida, alta de especialista y seguimiento

Poner énfasis en enseñar la AP desde la consulta de medicina de familia

Todos los estudiantes debería experimentar la continuidad de la salud
individual y la enfermedad en la comunidad

Incorporar nº apropiado medicos de familia como profesores universitarios

Permitir a los alumnos una elección informada de la especialidad

12. La OMS considera que debería ser el núcleo
principal de los sistemas sanitarios.
La AP se asocia con:

Menores costes de atención

Mayor satisfacción de la población con los servicios sanitarios

Niveles más elevados de salud

Menor utilización de medicamentos

13. La formación de MFyC en la
Universidad española

El Plan de Estudios para titulo universitario (RD 1417/1990)establece que
debe formarse en la relación entre comportamiento y entorno con la salud
y enfermedad y la relación entre enfermedad y la prevención, que solo se
encuentra dentro de la MFyC)

Desde mediados de los años 80 las facultades ofrecen a sus alumnos

Prácticas en Centros de Salud asociados (Convenios)

Seminarios impartidos por profesores asociados

Se han introducido la asignatura de en algunas universidades la mayor
parte optativa

Se han creado Cátedras de Medicina Familiar (financiadas por
laboratorios farmacéuticos, y alguna sociedad profesional)

14. Una asignatura muy pobre

El 72 % universidades tienen asignatura de MFyC, casi todas optativas (solo
en tres es obligatoria)

En la mitad es elegida entre el 11- 25% de los estudiantes, en una tercera
parte por el 10% y en tan solo el 20% por el 50%

Los créditos por cursarla están por debajo del 2,5% del total

La media de tiempo dedicado a esta signatura es de 33 horas

Las clases de la misma están en una media de 16.

En la mayora las clases son impartidas por medicos de familia , con a
presencia de internistas y pediatras

El promedio de médicos de familia profesores se sitúa en 14 por facultad

El mayor departamento de adscripción es Medicina, seguida por Salud
Pública y Medicina Preventiva. No Hay departamento de MFYC

15. Rotación de alumnos de medicina por
Centros de Salud

95% Universidades tienen conciertos con Centros de Atención Primaria

Esta rotación es obligatoria en todas

Promedio de 7,3 créditos (5% de créditos de toda la licenciatura)

Rotación media de 17 días (el 65% coordinada por un medico de familia)

16. Otras actividades docente
relacionada con MFyC en Universidad

Heterogénea, escasa y puntual en

Programas de Doctorado

Máster

Cursos en habilidades en entrevista clínica o comunicación

Los Medicos de Familia se ubican en el escalón más inferior como
profesores asociados

17. Los estudiantes rehúyen la
especialidad en MFyC a pesar de que
es una de las que más les gusta

18. Porcentaje de estudiantes de sexto de Medicina que
elegirían en primer lugar cada una de las especialidades

19. Porcentaje de estudiantes de sexto de Medicina que
elegirían entre sus tres preferidas
especialidades.

20. Comparación entre MFyC y la
especialidad elegida por el estudiante

21. En el orden de elección de plazas de
especialidad MIR la MFyC queda relegada
a los últimos lugares
 En convocatoria 2010-2011 solo el 5% de los que eligió MFyC
estaba por debajo del puesto 3.419
 El 50% de los que entraron en MFyC estaban por debajo del puesto
6.297 del baremo

22. Atributos para ejercicio
profesional
Valoran atributos MFyC
tiene poca posibilidad

Condiciones laborales: Horario,
vacaciones compatibilizar vida
profesional y personal

Reconocimiento social y
profesional (la fascinación
tecnológica)

Reconocimiento por pacientes


Posibilidades de promoción
profesional
Posibilidades de conseguir
mayores ganancias

Compatibilizar la práctica
privada

Seguridad empelo

Retribución económica

Posibilidad de investigar

Prestigio y reconocimiento por
compañeros y social

23. Algunas propuestas para frenar el deterioro casi
irreversible de la MFyC cuando más falta hace

Crear con carácter obligatorio la asignatura de MFyC en todas las
universidades

Crear Departamentos de MFyC en todas las Universidade

Ampliar el tiempo de la misma en el currículum docente

Incorporar especialistas en MFyC como profesores universitarios

Mejorar las remuneraciones a los Medicos de Familia

Hace incompatible el ejercicio público y privado

Mejorar la capacidad resolutiva de la AP (acceso a recursos diagnósticos)

Potenciar el papel de la AP en la gestión de los procesos asistenciales

24. Formación especialistas por sistema MIR
(Medico Interno Residente) en España

1978: Se establece sistema de residencia unificado para formar medicos
especialistas

1979 El acceso al MIR se establece a través prueba única nacional

RD 127/1984 regula la formación de especialistas y la obtención del título
 Especialidades por residencia y por escuela
 Bases se los programas formativos
 Requisitos para acreditar centros y unidades docentes
 Responsabilidad de los residentes en su formación

2003 ordenación profesiones sanitarias

2006 Regula relación laboral especial de residentes

25. Formación MIR
 Programada y tutelado de carácter teórico práctico
 Participación progresiva del residente en formación en actividades
asistenciales supervisada por tutores
 En Centros y Unidades Docentes acreditadas
 Sujetos a auditorias docentes para controlar y mejorar calidad

26. Condiciones de los MIR en formación

Dedicación a tempo completo

Relación laboral especial

Retribuida por salario

Duración establecida por el Programa Formativo de la Especialidad (4 para
Medicina Familiar y Comunitaria)

Libro del Residente (registro actividades que evidencia aprendizaje cualitativo
y cuantitativo)

Evaluación anual y al final por Comité de Evaluación

Entrevistas tutor-residente (3m)

Libro residente

Instrumentos objetivos valoración progresos competencias

27. MIR Medicina Familiar y Comunitaria
 Se creó como especialidad en 1978
 4 años de duración
 Se desarrolla en Hospitales y Centros de Salud
 Son el 28% de las plazas MIR ofertadas

28. Recursos programa formación

Comisión Nacional de la especialidad MFyC: Programa, criterios
evaluación de residentes y Unidades, informes, planes integrales
especialidad

Comisión de Docencia:
 Tutor (especialista acreditado planifica, orienta, supervisa y evalúa al
residente), incentivos económicos de tiempo y carrera profesional
 Comisión Local de Docencia (jefe de estudios y tutores): palnifica,
gestiona y supervisa)

29. Acceso a la formación MIR

Oferta de lazas anual por CCAA (necesidad especialistas y presupuestos)

Carácter Único y Nacional

Pruebas conocimientos (teóricos y prácticos), y habilidades clínicas y
comunicativas
 Test multi-respuesta (225-250) preguntas
 Imágenes y casos clínicos
 90% resultados de la prueba multi-respuesta
 10% currículo académico

30. Oferta plazas facultades de Medicina y
Ofertas plazas MIR

31. Oferta de plazas formación MIR y de
Medicina Familiar y Comunitaria

32. Consolidación e importancia creciente de
la Atención Primaria gracias a especialidad

Enorme mejora de su calidad y oferta de servicios

Desarrollo científico y tecnológico

Incremento de la capacidad resolutiva de los médicos de familia de la
MFyC (90% de la demanda)

Más de 25.000 especialistas formados via MIR

Infinidad de revistas, libros, monografías, cursos, talleres, grupos de trabajo,
congresos, actividades de investigación y docencia, etc., llevados a cabo
por médicos de familia.

33. Programa desarrolla 5 áreas de
competencias
 Básicas y esenciales:
 Comunicación
 Razonamiento clínico
 Gestión de la atención
 Bioética
 Atención al individuo
 Atención a la familia
 Atención a la comunidad
 Formación continuada e investigación

34. Cronograma del programa docente

35. Primer año

Rotación centro salud ………………………………..……………3-6 meses

Rotaciones Medicina interna y especialidades…………….....5-8 meses

Vacaciones………………………………………………….............. 1 mes

Guardias en urgencias

Autoaprendizaje

Clases/Trabajo en grupo/Talleres

36. Segundo y tercer año

Rotaciones Medicina Interna y especialidades medicas y quirúrgicas…8 meses

Rotación en Centro de Salud rural………………………………………………3 meses

Rotación en pediatría………………………………………………………………3 meses

Rotación en Salud Mental………………………………………………………….3 meses

Rotación en ginecología…………………………………………………………..3 meses

Vacaciones………………………………………………………..…………………2 meses

Guardias

Autoaprendizaje

Clases/trabajo en grupo/Talleres

37. Cuarto año

Rotación en Centro de Salud …………………………………………….11 meses

Vacaciones…………………………………………………………………….1 mes

Guardias

Autoaprendizaje

Clases/trabajo en grupo/Talleres

38. Rotaciones Unidad Docente de Vigo

40. Rotaciones (aprendizaje de campo) colocar al
residente en situación real para adquirir y comprender la
complejidad de funciones y toma de decisiones

Observación directa (el residente ve lo que hace el tutor).

Intervenciones tutorizadas (el residente realiza sus actividades ante la
presencia del tutor).

Intervención directa, no supervisada directamente por el tutor (se obtiene
información

Auditoría de historias, opinión de los pacientes, opinión del resto de los
compañeros del equipo o del segundo nivel)

Vídeo-grabaciones en la propia consulta (con consentimiento del
paciente) y posterior análisis.

41. Trabajo grupal, interacción grupal
para trabajar actitudes
 Seminarios
 Juego de roles
 Trabajos de campo

42. Talleres aprender habilidades en pequeños
grupos para adquirir habilidades, procedimientos
y conductas a seguir de modo definido

Con pacientes reales o simulados

Con maniquíes

Con programas informatizados (simuladores)

Con proyectos educativos

43. Metodología docente recomendada
(desarrollo flexible)

44. 
Autoaprendizaje
 Lectura de publicaciones secundarias (Cochrane, Bandolera, Atención
Primaria
 Basada en la Evidencia
 Análisis trabajos publicados que planteen problemas éticos de
diseño/aplicación

Aprendizaje de campo
 Seguimiento tutorizado de un proyecto de investigación
 Presentación de sesiones clínicas
 Presentación de comunicaciones a congresos

Clases
 Clases sobre metodología de la investigación, epidemiología,
estadística, medicina basada en pruebas

45. 
Trabajo grupal
 Ejercicios sobre casos reales
 Presentación y discusión de artículos en sesiones bibliográficas
periódicas
 Discusión en sesiones de metodología aplicada a las propuestas de
cada residente
 Grabaciones de situaciones reales o simuladas

Talleres
 Seminarios con práctica real con ordenador
 Seminarios de lectura crítica a lo largo de toda la residencia

46. Problemas y riesgos de deterioro

En la convocatoria MIR 2004-2005 MFyC ocupaba el puesto 38 de 47
especialidades

En la convocatoria de 2010-2011 ocupa el puesto 44 de 47

El 19% de MIR de MFyC abandona la especialidad para volver a
presentarse al examen y cambiar de especialidad (39% abandona en 1º
año y el 32% en el segundo)

Corriendo un elevado riesgo ya que el 39,8% no consiguieron una laza
mejor

47. ¿Que pasa durante la rotación de
Medicina de Familia?

Evaluar el funcionamiento de los Centros que han sufrido deterioro por
falta de recursos y trabas en acceso a recursos diagnósticos

No se desarrolla plenamente el programa sobre todo en los aspectos
comunitarios (se potencian lo aspectos clínicos sobre los de promoción y
comunitarios). Eso lo hacen mejor las especialidades hospitalarias

Fascinación por las tecnologías y los hospitales

Deterioro del Modelo por desmantelamiento del sistema público (crisis)
con recortes del 11% del presupuesto sanitario, y descenso del de AP al
12% cando deberá ser del 25% del total)

48. Nuevos riesgos

Huida de medicos de MFyC a otras especialidades como Urgencias (muy
potenciadas con buenas condiciones de trabajo (buenos salarios y
libranza de días)

Unidades de Gestión Clínica (Se pretenden fracturar los centros e
empresas con plena autonomía de gestión, prepuesto propio y presencia
de capital privado, en las que la AP quedaría relega a la función de
portera (selección de riesgos) perdiendo el control de los procesos como
marcaba la Ley General de Sanidad)

Troncalidad: Nueva re-especialización tras dos años de trabajo con áreas
de capacitación específica que permitiría a MFyC pasar a urgencias,
medicina paliativa

Cambios prueba de acceso al MIR, con examen más fácil y cambios en la
puntuación a favor del currículo académico (favorecería a universidades
Privadas)

49. Papel de la Sociedad Española de
Medicina Familiar y Comunitaria

Fundamental en la creación de la especialidad: sacada adelante con
esfuerzos y movilizaciones para dotar de recursos a los Centros Docentes

Apoyo fundamental a la regulación de la formación especializada, la
obtención del título, requisitos de acreditación y baremo de méritos para
los especialistas.

Actividades Formativas: Cursos, seminarios, talleres, jornadas de primavera
grupos de estudios e informes sobre sobre temas relevantes para la MFyC

Revistas (Medicina Familiar y revistas en algunas CCAA)

Congresos Nacional (más de 6.000 participantes) y Congresos
autonómicos

Participación en la Comisión Nacional de MYyC y en los Planes de
Formación

50. El desarrollo de la MFYC sería
impensable sin SEMFyC

Movilización de apoyo al inicio de la especialidad que apenas tuvo apoyo
de las administraciones

Escaso interés de los hospitales y de los servicios por colaborar en el
programa de formación

Resistencia de los Medicos Generales (se crearon dos Asociaciones para
oponerse a la Especialidad y luego a su reconocimiento como mérito en
los baremos para adjudicar plazas en AP)

Con todo tiene sus contradicciones y conflictos de intereses e ideológicos