El documento discute la necesidad de descentralizar los servicios de salud en Perú. Actualmente, los servicios de salud son deficientes y centralizados, lo que dificulta el acceso para muchos peruanos. Se propone transferir los servicios a las municipalidades para mejorar la calidad y accesibilidad, pero las municipalidades carecen de experiencia y recursos para asumir este rol. Además, existen inquietudes sobre cómo se implementaría específicamente la descentralización.

1. Los servicios de saludLos servicios de salud
y su descentralizacióny su descentralización
 IntroducciónIntroducción
 La descentralización de los servicios es una necesidad urgenteLa descentralización de los servicios es una necesidad urgente
en nuestro país, pero al parecer ha tenido que surgir elen nuestro país, pero al parecer ha tenido que surgir el
tratamiento de este tema, no a raíz de la agenda nacional, sinotratamiento de este tema, no a raíz de la agenda nacional, sino
más bien de las exigencias de organismos internacionales. Almás bien de las exigencias de organismos internacionales. Al
Estado peruano -centralista en extremo- tuvo que llegarle estaEstado peruano -centralista en extremo- tuvo que llegarle esta
exigencia, para que con criterio vertical plantee descentralizar losexigencia, para que con criterio vertical plantee descentralizar los
servicios básicos, aún cuando a lo largo del siglo XX no seservicios básicos, aún cuando a lo largo del siglo XX no se
caracterizó por siquiera facilitar la toma de decisiones en el nivelcaracterizó por siquiera facilitar la toma de decisiones en el nivel
local.local.
 En este cuadro se inscribe el proyecto de ley de municipalizaciónEn este cuadro se inscribe el proyecto de ley de municipalización
de los servicios de salud remitido a fines del año pasado por elde los servicios de salud remitido a fines del año pasado por el
Gobierno al Congreso. En principio señalaremos que el panoramaGobierno al Congreso. En principio señalaremos que el panorama
de la salud en el Perú se caracteriza por deficientes servicios dede la salud en el Perú se caracteriza por deficientes servicios de
salud, hábitos de salud diferenciados según patrones económicossalud, hábitos de salud diferenciados según patrones económicos
y culturales y desventajosa accesibilidad física y económica paray culturales y desventajosa accesibilidad física y económica para
un alto porcentaje de la población, entre otros aspectos.un alto porcentaje de la población, entre otros aspectos.

2.  En cuanto a la oferta de servicios de salud, en el país hay un abanico deEn cuanto a la oferta de servicios de salud, en el país hay un abanico de
ofertantes, a los cuales acceden los usuarios en función a determinadosofertantes, a los cuales acceden los usuarios en función a determinados
factores. Por ejemplo, muchos asalariados dependientes residentes enfactores. Por ejemplo, muchos asalariados dependientes residentes en
zonas urbanas se atienden en los establecimientos de instituciones comozonas urbanas se atienden en los establecimientos de instituciones como
Essalud, clínicas particulares o consultorios, mientras que la población deEssalud, clínicas particulares o consultorios, mientras que la población de
menores ingresos y residentes en zonas alejadas y rurales se atiendenmenores ingresos y residentes en zonas alejadas y rurales se atienden
en postas de salud y/o acuden a la medicina tradicional. Sin embargo, enen postas de salud y/o acuden a la medicina tradicional. Sin embargo, en
términos generales, los indicadores básicos siempre han sido deficientestérminos generales, los indicadores básicos siempre han sido deficientes
o están por debajo de los promedios latinoamericanos; lo cualo están por debajo de los promedios latinoamericanos; lo cual
obviamente se agrava en los sectores marginales.obviamente se agrava en los sectores marginales.
 Respecto a la transferencia de los servicios de salud, debemos reconocerRespecto a la transferencia de los servicios de salud, debemos reconocer
la importancia que tienen los servicios de salud del Estado a través de lasla importancia que tienen los servicios de salud del Estado a través de las
postas y centros de salud en zonas donde, además de lidiar con la lejaníapostas y centros de salud en zonas donde, además de lidiar con la lejanía
a centros mayores y con la desconfianza de la población, se debea centros mayores y con la desconfianza de la población, se debe
compatibilizar también con usos y costumbres arraigados.compatibilizar también con usos y costumbres arraigados.
 La transferencia de estos servicios viene desarrollándose, en la medidaLa transferencia de estos servicios viene desarrollándose, en la medida
que la población participa y asume responsabilidades en laque la población participa y asume responsabilidades en la
administración y fiscaliza-ción de la atención, administración y gestión deadministración y fiscaliza-ción de la atención, administración y gestión de
la salud. La participación y administración compartida con los usuarios esla salud. La participación y administración compartida con los usuarios es
un paso importante, tanto en un proceso de transferencia, como en laun paso importante, tanto en un proceso de transferencia, como en la
descentralización del servicio. La participación de la población, entonces,descentralización del servicio. La participación de la población, entonces,
es esencial, pero debemos considerar que no debe dejarse de lado ales esencial, pero debemos considerar que no debe dejarse de lado al
gobierno local, que tiene la responsabilidad de liderar el desarrollo, agobierno local, que tiene la responsabilidad de liderar el desarrollo, a
nivel distrital o provincial, según corresponda.nivel distrital o provincial, según corresponda.

3.  No obstante, no debemos perder de vista que los escasosNo obstante, no debemos perder de vista que los escasos
recursos municipales se obtienen básicamente a través derecursos municipales se obtienen básicamente a través de
transferencias del gobierno central, y con un exiguo presupuestotransferencias del gobierno central, y con un exiguo presupuesto
poco es lo que puede hacer el gobierno local en la elevación depoco es lo que puede hacer el gobierno local en la elevación de
los niveles de salud; no por desinterés, dado que es manifiesta lalos niveles de salud; no por desinterés, dado que es manifiesta la
cooperación de las municipalidades en apoyo a diversas accionescooperación de las municipalidades en apoyo a diversas acciones
del Ministerio de Salud (MINSA). Es evidente, además, que faltadel Ministerio de Salud (MINSA). Es evidente, además, que falta
una mayor especialización en el tema por parte de los gobiernosuna mayor especialización en el tema por parte de los gobiernos
locales: no poseen capacidad propositiva en cuanto a gestión delocales: no poseen capacidad propositiva en cuanto a gestión de
la salud, pues esta atribución la asume íntegramente el MINSA.la salud, pues esta atribución la asume íntegramente el MINSA.
 Debemos subrayar que existe una relación directa entreDebemos subrayar que existe una relación directa entre
población con bajos ingresos y mayor padecimiento depoblación con bajos ingresos y mayor padecimiento de
enfermedades, mientras que esta relación es inversa en el casoenfermedades, mientras que esta relación es inversa en el caso
de la población con mayores ingresos. Este rasgo esde la población con mayores ingresos. Este rasgo es
generalizado a nivel nacional; lo cual obliga a considerar que,generalizado a nivel nacional; lo cual obliga a considerar que,
para lograr estándares de desarrollo aceptables, se requiere unpara lograr estándares de desarrollo aceptables, se requiere un
creciente esfuerzo concertado entre diversas institucionescreciente esfuerzo concertado entre diversas instituciones
estatales y de la sociedad civil, entre las cuales lógicamente seestatales y de la sociedad civil, entre las cuales lógicamente se
encuentran las municipalidades.encuentran las municipalidades.

4.  Pero, ¿cuál es el grado de participación actual de los gobiernos locales en laPero, ¿cuál es el grado de participación actual de los gobiernos locales en la
propuesta y ejecución de políticas de salud?. En aquellos distritos y provinciaspropuesta y ejecución de políticas de salud?. En aquellos distritos y provincias
piuranas que implementan Planes Estratégicos de Desarrollo, encontramos quepiuranas que implementan Planes Estratégicos de Desarrollo, encontramos que
uno de los ejes estratégicos está referido a los servicios de salud, planteándoseuno de los ejes estratégicos está referido a los servicios de salud, planteándose
como el objetivo central: "tener en el mediano plazo a una población saludable quecomo el objetivo central: "tener en el mediano plazo a una población saludable que
cuente con servicios de salud con calidad y accesibilidad". Por otro lado, la políticacuente con servicios de salud con calidad y accesibilidad". Por otro lado, la política
sectorial de salud no incluye lazos estrechos con las municipalidades, pero sí sesectorial de salud no incluye lazos estrechos con las municipalidades, pero sí se
propone desarrollar vínculos con la comunidad. Entonces, como consecuencia depropone desarrollar vínculos con la comunidad. Entonces, como consecuencia de
este esquema, los nexos entre el MINSA y los gobiernos locales son débiles. Peseeste esquema, los nexos entre el MINSA y los gobiernos locales son débiles. Pese
a ello, son destacables los esfuerzos conjuntos evidenciados en campañas dea ello, son destacables los esfuerzos conjuntos evidenciados en campañas de
difusión y promoción de la salud (como, por ejemplo, en planificación familiar ydifusión y promoción de la salud (como, por ejemplo, en planificación familiar y
prevención de enfermedades), así como en la construcción de algunas pequeñasprevención de enfermedades), así como en la construcción de algunas pequeñas
obras de infraestructura.obras de infraestructura.
 Pero, aún así, quedan las siguientes preguntas: ¿las municipalidades están enPero, aún así, quedan las siguientes preguntas: ¿las municipalidades están en
capacidad de asumir un rol activo en la prestación de servicios de salud? ycapacidad de asumir un rol activo en la prestación de servicios de salud? y
¿cuánta experiencia es la que efectiva-mente poseen las municipalidades en el¿cuánta experiencia es la que efectiva-mente poseen las municipalidades en el
tema de la salud? En realidad, básicamente las municipalidades han podidotema de la salud? En realidad, básicamente las municipalidades han podido
ingresar al plano de la mejora de las condiciones de salubridad ejecutando obrasingresar al plano de la mejora de las condiciones de salubridad ejecutando obras
de saneamiento, pero no tienen un papel de mayor relevancia en la temática de lade saneamiento, pero no tienen un papel de mayor relevancia en la temática de la
salud; debido, en muchos casos, a que tradicionalmente no ha sido ni es un temasalud; debido, en muchos casos, a que tradicionalmente no ha sido ni es un tema
que convoque cuadros especializados en el gobierno local, ni tampoco partidasque convoque cuadros especializados en el gobierno local, ni tampoco partidas
presu-puestales significativas. Siempre se ha entendido que esta cuestión espresu-puestales significativas. Siempre se ha entendido que esta cuestión es
responsabilidad sectorial, y que sólo se recurre a la municipalidad cuando losresponsabilidad sectorial, y que sólo se recurre a la municipalidad cuando los
fondos no son suficientes para completar una obra, o cuando es necesario hacerfondos no son suficientes para completar una obra, o cuando es necesario hacer
promoción de acciones para la mejora de la salud.promoción de acciones para la mejora de la salud.

5.  La propia Ley General de Salud (Ley 26842, del 20/7/97) no haceLa propia Ley General de Salud (Ley 26842, del 20/7/97) no hace
mención alguna a los gobiernos locales, ni al rol protagónico quemención alguna a los gobiernos locales, ni al rol protagónico que
les corresponde en el desarrollo. En su primera parte, se centrales corresponde en el desarrollo. En su primera parte, se centra
en enunciar los derechos y deberes de la salud individual, peroen enunciar los derechos y deberes de la salud individual, pero
los temas: participación, descentralización o municipalización enlos temas: participación, descentralización o municipalización en
la salud pública, están ausentes. Sin embargo, dos años despuésla salud pública, están ausentes. Sin embargo, dos años después
de promulgada esta ley, el Presidente de la República anunció lade promulgada esta ley, el Presidente de la República anunció la
municipalización de los servicios de salud (28/7/99). Recién enmunicipalización de los servicios de salud (28/7/99). Recién en
diciembre, el Gobierno presentó al Congreso el respectivodiciembre, el Gobierno presentó al Congreso el respectivo
proyecto de ley. Como antecedente sólo tenemos la ejecución delproyecto de ley. Como antecedente sólo tenemos la ejecución del
Programa de Administración Compartida a través de los ComitésPrograma de Administración Compartida a través de los Comités
Locales de Administración de la Salud (CLAS), que se desarrollanLocales de Administración de la Salud (CLAS), que se desarrollan
desde 1994 y que constituyen una experiencia interesante dedesde 1994 y que constituyen una experiencia interesante de
participación de la comunidad sobre el control de la calidad de losparticipación de la comunidad sobre el control de la calidad de los
servicios.servicios.
 En este período electoral, las propuestas y planes de gobiernoEn este período electoral, las propuestas y planes de gobierno
presentados a los ciudadanos por la distintas fuerzas políticaspresentados a los ciudadanos por la distintas fuerzas políticas
resultan muy generales en el tema de la salud; es decir, todosresultan muy generales en el tema de la salud; es decir, todos
proponen descentralizar la salud y ponerla al alcance de másproponen descentralizar la salud y ponerla al alcance de más
peruanos. Este escenario ciertamente es indispensable, pero noperuanos. Este escenario ciertamente es indispensable, pero no
se nos dan mayores detalles del cómo cada agrupación políticase nos dan mayores detalles del cómo cada agrupación política
haría realidad este objetivo.haría realidad este objetivo.

6.  Lo cierto es que tenemos una serie de inquietudes sobre elLo cierto es que tenemos una serie de inquietudes sobre el
particular. Por ejemplo: ¿se debe descentralizar "de un soloparticular. Por ejemplo: ¿se debe descentralizar "de un solo
golpe" o la descentralización debe ser gradual?; ¿lagolpe" o la descentralización debe ser gradual?; ¿la
descentralización debe ser sólo a nivel de municipalidadesdescentralización debe ser sólo a nivel de municipalidades
distritales o debe comprender también las municipalidadesdistritales o debe comprender también las municipalidades
provinciales?; ¿las municipalidades pagarán al personal de saludprovinciales?; ¿las municipalidades pagarán al personal de salud
concernido, o este personal seguirá siendo pagado por elconcernido, o este personal seguirá siendo pagado por el
gobierno central?; ¿la población está dispuesta a participar en ungobierno central?; ¿la población está dispuesta a participar en un
esquema de administración de la salud que concerte esfuerzosesquema de administración de la salud que concerte esfuerzos
institucionales múltiples, o su disposición se reduce a participarinstitucionales múltiples, o su disposición se reduce a participar
en un esquema exclusivo con el MINSA?en un esquema exclusivo con el MINSA?
 En fin, esperamos que en torno al proyecto de ley se desarrolleEn fin, esperamos que en torno al proyecto de ley se desarrolle
un efectivo debate, que no sea sólo una discusión de élite, sinoun efectivo debate, que no sea sólo una discusión de élite, sino
que comprenda también, y de manera importante, a laque comprenda también, y de manera importante, a la
ciudadanía, tanto para definir objetivos como para diseñarciudadanía, tanto para definir objetivos como para diseñar
estrategias de implementación, porque al final de cuentas lo queestrategias de implementación, porque al final de cuentas lo que
se requiere es una respuesta concreta a la interrogante central:se requiere es una respuesta concreta a la interrogante central:
con la munici-palización, ¿mejorará sustancialmente la calidad ycon la munici-palización, ¿mejorará sustancialmente la calidad y
cobertura de los servicios de salud?cobertura de los servicios de salud?

7. Descentralización sí, elDescentralización sí, el
proyecto es objetableproyecto es objetable
 Estamos totalmente de acuerdo con el tema de descentralizar la salud.Estamos totalmente de acuerdo con el tema de descentralizar la salud.
Pero, pensamos que una cosa es el concepto de descentralización comoPero, pensamos que una cosa es el concepto de descentralización como
la posibilidad de decisión de los gobiernos locales, no sólo sobre salud,la posibilidad de decisión de los gobiernos locales, no sólo sobre salud,
sino sobre otros aspectos que tienen que ver con sus funciones, y otrasino sobre otros aspectos que tienen que ver con sus funciones, y otra
cosa es la desconcentración de algunas cuestiones referidas a loscosa es la desconcentración de algunas cuestiones referidas a los
servicios de salud.servicios de salud.
 Objeciones al proyectoObjeciones al proyecto
 Este proyecto es absolutamente objetable por diferentes motivos:Este proyecto es absolutamente objetable por diferentes motivos:
 Ausencia de un ente autónomo que regule la transferenciaAusencia de un ente autónomo que regule la transferencia
 El primer elemento es que en el proceso de transferencia no se haEl primer elemento es que en el proceso de transferencia no se ha
considerado la necesidad de un ente autónomo que regule laconsiderado la necesidad de un ente autónomo que regule la
transferencia de los servicios de salud a los municipios, de maneratransferencia de los servicios de salud a los municipios, de manera
tal que esta transferencia sea ordenada, sea reali-zada con criteriostal que esta transferencia sea ordenada, sea reali-zada con criterios
técnicos, y las partes más importantes involucradas en el tema (quetécnicos, y las partes más importantes involucradas en el tema (que
son los municipios) tengan la posibilidad de intervenir en losson los municipios) tengan la posibilidad de intervenir en los
mecanismos mediante los cuales se lleve a cabo el proceso demecanismos mediante los cuales se lleve a cabo el proceso de
transferencia. Al no establecerse este ente autónomo contransferencia. Al no establecerse este ente autónomo con
participación de los municipios, esto lo estaría manejando sólo elparticipación de los municipios, esto lo estaría manejando sólo el
nivel central.nivel central.

8. Ausencia de un fondoAusencia de un fondo
autónomoautónomo
 Por otra parte, no es necesario ser muy entendido en la materia paraPor otra parte, no es necesario ser muy entendido en la materia para
saber que todo proceso de descentralización y municipalización necesitasaber que todo proceso de descentralización y municipalización necesita
un fondo especial. Todos sabemos en qué situación se encuentran losun fondo especial. Todos sabemos en qué situación se encuentran los
servicios de salud, en crisis de desabastecimiento, y también sabemosservicios de salud, en crisis de desabastecimiento, y también sabemos
las dificultades técnicas que tienen los municipios para poder asumirlos.las dificultades técnicas que tienen los municipios para poder asumirlos.
El asunto es que no se debe transferir la crisis y la pobreza en la cual seEl asunto es que no se debe transferir la crisis y la pobreza en la cual se
encuentran los servicios de salud a municipios que tienen todavía menorencuentran los servicios de salud a municipios que tienen todavía menor
disponibilidad económica. Todos sabemos cuál es el presupuesto que sedisponibilidad económica. Todos sabemos cuál es el presupuesto que se
le otorga a los municipios. Entonces, es necesario establecer un fondole otorga a los municipios. Entonces, es necesario establecer un fondo
manejado por un organismo autónomo, donde participen también lasmanejado por un organismo autónomo, donde participen también las
municipalidades, de manera tal de establecer dos cosas:municipalidades, de manera tal de establecer dos cosas:
 a) Que la transferencia no sea una transferencia política, en la que sea) Que la transferencia no sea una transferencia política, en la que se
beneficien a unos municipios y a otros no.beneficien a unos municipios y a otros no.
 b) Que sea una transferencia en la que realmente se fortalezcan losb) Que sea una transferencia en la que realmente se fortalezcan los
servicios de salud, se fortalezca su aparato administrativo, su aparatoservicios de salud, se fortalezca su aparato administrativo, su aparato
asistencial, para que, como decía antes, no se transfiera la crisis, laasistencial, para que, como decía antes, no se transfiera la crisis, la
pobreza y las carencias de los servicios de salud a los municipios.pobreza y las carencias de los servicios de salud a los municipios.

9.  Ahora hay otras preguntas: ¿vamos a descentralizar con el mismo presupuesto? oAhora hay otras preguntas: ¿vamos a descentralizar con el mismo presupuesto? o
¿vamos a incrementar el presupuesto de salud?. En suma, ¿vamos a¿vamos a incrementar el presupuesto de salud?. En suma, ¿vamos a
descentralizar para permitir que la salud esté al alcance de los peruanos?; si estodescentralizar para permitir que la salud esté al alcance de los peruanos?; si esto
es lo que efectivamente se quiere, entonces, hay que aumentar el presupuesto,es lo que efectivamente se quiere, entonces, hay que aumentar el presupuesto,
porque la salud no se puede construir del aire. Acá brindar salud cuesta. Siporque la salud no se puede construir del aire. Acá brindar salud cuesta. Si
nosotros entendemos lo central, que la salud es un derecho, hay que invertir; nonosotros entendemos lo central, que la salud es un derecho, hay que invertir; no
puede ser que tengamos una enorme cantidad de gente que procura de serviciospuede ser que tengamos una enorme cantidad de gente que procura de servicios
de salud y sólo tiene que recibir medicamentos genéricos cuando hay, sinde salud y sólo tiene que recibir medicamentos genéricos cuando hay, sin
posibilidad de acceder a medicamentos de mayor complejidad.posibilidad de acceder a medicamentos de mayor complejidad.
 Ausencia sobre destino de recursos humanosAusencia sobre destino de recursos humanos
 El tercer elemento que no está considerado en el proyecto de ley es qué va aEl tercer elemento que no está considerado en el proyecto de ley es qué va a
pasar con los recursos humanos en la transferencia. Hay una gran cantidadpasar con los recursos humanos en la transferencia. Hay una gran cantidad
de recursos humanos, entre médicos y traba-jadores de la salud, que estánde recursos humanos, entre médicos y traba-jadores de la salud, que están
sometidos a contratos que son absolutamente indignos: sin vacaciones, consometidos a contratos que son absolutamente indignos: sin vacaciones, con
contratos a plazo fijo, sin derecho a seguridad social, sin derecho a estabi-contratos a plazo fijo, sin derecho a seguridad social, sin derecho a estabi-
lidad, sin derecho a concursos y en el caso de los médicos sin tener derecholidad, sin derecho a concursos y en el caso de los médicos sin tener derecho
a tener acceso a la carrera médica. Entonces, es preocupante cómo se va aa tener acceso a la carrera médica. Entonces, es preocupante cómo se va a
manejar la transferencia de estos recursos a las municipalidades. Nosotrosmanejar la transferencia de estos recursos a las municipalidades. Nosotros
planteamos que se les dé inmediata estabilidad a estos recursos humanos,planteamos que se les dé inmediata estabilidad a estos recursos humanos,
nombramientos a médicos contratados, para que realmente estanombramientos a médicos contratados, para que realmente esta
transferencia sea un avance en el desarrollo de los servicios de salud públicatransferencia sea un avance en el desarrollo de los servicios de salud pública
y no un retroceso.y no un retroceso.
 En conclusión, nosotros mostramos nuestras preocupaciones, que estánEn conclusión, nosotros mostramos nuestras preocupaciones, que están
muy al margen de nuestro enorme deseo de que realmente haya unamuy al margen de nuestro enorme deseo de que realmente haya una
descentralización real y efectiva, no sólo en salud y educación, sino que hayadescentralización real y efectiva, no sólo en salud y educación, sino que haya
una efectiva descentralización política y económica en el país.una efectiva descentralización política y económica en el país.

10. Situación de la saludSituación de la salud
en Piuraen Piura Tenemos un cuadro difícil. Piura es uno de los departamentos de la costa con peores índicesTenemos un cuadro difícil. Piura es uno de los departamentos de la costa con peores índices
de salud. Mucho más cuando venimos de un Fenómeno de El Niño (FEN), donde el procesode salud. Mucho más cuando venimos de un Fenómeno de El Niño (FEN), donde el proceso
de reconstrucción económica y social prácticamente no se ha dado. No es casual que elde reconstrucción económica y social prácticamente no se ha dado. No es casual que el
mismo MINSA, antes del FEN, haya establecido que el sistema de alcantarillado estémismo MINSA, antes del FEN, haya establecido que el sistema de alcantarillado esté
prácticamente colapsado; se encontraron, incluso, restos de materia fecal en el agua potableprácticamente colapsado; se encontraron, incluso, restos de materia fecal en el agua potable
que se consume en zonas residenciales. Esto fue antes del FEN. Después del FEN,que se consume en zonas residenciales. Esto fue antes del FEN. Después del FEN,
imagínense ustedes en qué condiciones se encuentra el sistema de alcantarillado. Además,imagínense ustedes en qué condiciones se encuentra el sistema de alcantarillado. Además,
en la región no tenemos un hospital de referencia para el MINSA, siendo que el 83% de laen la región no tenemos un hospital de referencia para el MINSA, siendo que el 83% de la
población no cuenta con seguridad social. La red periférica del MINSA, que no cuenta muchaspoblación no cuenta con seguridad social. La red periférica del MINSA, que no cuenta muchas
veces con recursos para poder realizar su tarea preventiva, no tiene lugar donde referenciarloveces con recursos para poder realizar su tarea preventiva, no tiene lugar donde referenciarlo
en la ciudad de Piura. Esto es un serio problema. La gente que es transferida de los centrosen la ciudad de Piura. Esto es un serio problema. La gente que es transferida de los centros
de salud al hospital tiene que pagar las tarifas que establece la seguridad social porque elde salud al hospital tiene que pagar las tarifas que establece la seguridad social porque el
MINSA no ha asumido su responsabilidad de buscar una solución que permita viabilizar elMINSA no ha asumido su responsabilidad de buscar una solución que permita viabilizar el
acceso de la población de menores recursos a un hospital de referencia.acceso de la población de menores recursos a un hospital de referencia.
 Acerca de los CLASAcerca de los CLAS
 Creo que la idea de buscar la participación de la comunidad y sus comités locales esCreo que la idea de buscar la participación de la comunidad y sus comités locales es
interesante. El problema es que acá necesitamos definir, en primer lugar, cuál es elinteresante. El problema es que acá necesitamos definir, en primer lugar, cuál es el
nivel de representatividad de los CLAS , su nivel de organización. La gerencia delnivel de representatividad de los CLAS , su nivel de organización. La gerencia del
CLAS, por ejemplo, está determinada por el médico jefe del centro de salud, no hayCLAS, por ejemplo, está determinada por el médico jefe del centro de salud, no hay
concurso, no podemos establecer niveles de capacidad e idoneidad para ocupar estosconcurso, no podemos establecer niveles de capacidad e idoneidad para ocupar estos
cargos. Los presupuestos para el funcionamiento de los CLAS son disímiles; lo cual encargos. Los presupuestos para el funcionamiento de los CLAS son disímiles; lo cual en
algunos lugares determina que se tengan que definir tarifas que para los niveles dealgunos lugares determina que se tengan que definir tarifas que para los niveles de
ingreso de nuestra población resultan virtualmente inaccesibles. Entonces, es una ideaingreso de nuestra población resultan virtualmente inaccesibles. Entonces, es una idea
interesante, pero que no está bien perfilada, no está bien instru-mentada, y que por lointeresante, pero que no está bien perfilada, no está bien instru-mentada, y que por lo
mismo necesita ser revisada en su integridad.mismo necesita ser revisada en su integridad.

11. El Programa deEl Programa de
AdministraciónAdministración
Compartida en PiuraCompartida en Piura
 Este programa forma parte del modelo de reforma del Ministerio de SaludEste programa forma parte del modelo de reforma del Ministerio de Salud
(MINSA), a través del cual se propugna la descentralización en la(MINSA), a través del cual se propugna la descentralización en la
administración de los servicios de salud con participación comunitaria.administración de los servicios de salud con participación comunitaria.
Esto nace en 1994, mediante el DS 00194; inicialmente se dio en algunosEsto nace en 1994, mediante el DS 00194; inicialmente se dio en algunos
departamentos del país.departamentos del país.
 En Piura, los ocho primeros establecimientos se instalaron en 1995, cifraEn Piura, los ocho primeros establecimientos se instalaron en 1995, cifra
que paulatinamente se ha ido incrementando. Uno de sus objetivos esque paulatinamente se ha ido incrementando. Uno de sus objetivos es
administrar los servicios de salud en forma efectiva cumpliendo con losadministrar los servicios de salud en forma efectiva cumpliendo con los
lineamientos de política del sector. Busca, asimismo, la optimización delineamientos de política del sector. Busca, asimismo, la optimización de
los recursos humanos, financieros y de infraestructura. Además, unalos recursos humanos, financieros y de infraestructura. Además, una
particularidad muy importante es que trabaja con un instrumento que separticularidad muy importante es que trabaja con un instrumento que se
llama Programa de Salud Local, que es formulado por un equipo dellama Programa de Salud Local, que es formulado por un equipo de
técnicos de gestión con participación de la misma comunidad priorizandotécnicos de gestión con participación de la misma comunidad priorizando
las necesidades de salud del pueblo de acuerdo con cada realidad local.las necesidades de salud del pueblo de acuerdo con cada realidad local.

12. ParticipaciónParticipación
comunitariacomunitaria
 Esta ha tenido una serie de fases. Ahora estamos en una fase de consolidaciónEsta ha tenido una serie de fases. Ahora estamos en una fase de consolidación
donde prácticamente se ha logrado que la comunidad cumpla su verdadero rol,donde prácticamente se ha logrado que la comunidad cumpla su verdadero rol,
sobre todo fiscalizador, en el aspecto económico y en la parte técnica sanitaria.sobre todo fiscalizador, en el aspecto económico y en la parte técnica sanitaria.
Tanto es así que se ha logrado mejorar las interrelaciones entre el MINSA y lasTanto es así que se ha logrado mejorar las interrelaciones entre el MINSA y las
organizaciones locales comunales, trayendo como resultado que se incremente laorganizaciones locales comunales, trayendo como resultado que se incremente la
demanda de los usuarios de los servicios de salud y que ello se refleje en unademanda de los usuarios de los servicios de salud y que ello se refleje en una
mayor cobertura de los programas que ejecutan los diferentes establecimientos.mayor cobertura de los programas que ejecutan los diferentes establecimientos.
 Producto de este trabajo mancomunado se ha mejorado la infraestructura.Producto de este trabajo mancomunado se ha mejorado la infraestructura.
Igualmente, producto de las reuniones que se tienen con las diferentesIgualmente, producto de las reuniones que se tienen con las diferentes
asociaciones CLAS, se ha logrado disminuir las brechas que existían entre losasociaciones CLAS, se ha logrado disminuir las brechas que existían entre los
establecimientos, porque se han intercambiado experiencias positivas, lo que haestablecimientos, porque se han intercambiado experiencias positivas, lo que ha
llevado a que el desarrollo de los mismos sea ahora homogéneo.llevado a que el desarrollo de los mismos sea ahora homogéneo.
 Este modelo de gestión está siguiendo ahora una nueva fase, que es la deEste modelo de gestión está siguiendo ahora una nueva fase, que es la de
expansión; a nivel nacional se tiene conocimiento que en algún momento se va aexpansión; a nivel nacional se tiene conocimiento que en algún momento se va a
llegar al 100%.llegar al 100%.

13. Limitaciones y logrosLimitaciones y logros
 Como todo proceso, ha tenido algunas debilidades; pero en el devenir de los años,Como todo proceso, ha tenido algunas debilidades; pero en el devenir de los años,
gracias a un trabajo conjunto entre la Dirección Regional de Salud, a través delgracias a un trabajo conjunto entre la Dirección Regional de Salud, a través del
Comité Integrado de Gestión, el equipo técnico de la DISA y las respectivasComité Integrado de Gestión, el equipo técnico de la DISA y las respectivas
microredes y asociaciones CLAS, se han podido solucionar algunos problemas.microredes y asociaciones CLAS, se han podido solucionar algunos problemas.
Un ejemplo, en este sentido, es la programación de actividades a través delUn ejemplo, en este sentido, es la programación de actividades a través del
Programa de Salud Local. Otro aspecto positivo es que la mayoría de losPrograma de Salud Local. Otro aspecto positivo es que la mayoría de los
establecimientos que están bajo esta modalidad tienen una infraestructura nueva,establecimientos que están bajo esta modalidad tienen una infraestructura nueva,
en algunos casos envidiable. Se ha llegado, asimismo, con profesionales médicos,en algunos casos envidiable. Se ha llegado, asimismo, con profesionales médicos,
no médicos y técnicos a una mayor población: antes eran seis horas de atención,no médicos y técnicos a una mayor población: antes eran seis horas de atención,
ahora 12, y en algunos establecimientos de mayor complejidad las 24 horas, loahora 12, y en algunos establecimientos de mayor complejidad las 24 horas, lo
cual garantiza una mejor prestación del servicio a la población, sobre todo a la decual garantiza una mejor prestación del servicio a la población, sobre todo a la de
menor acceso.menor acceso.
 Inicialmente este programa no estuvo muy difundido. Fue a través delInicialmente este programa no estuvo muy difundido. Fue a través del
fortalecimiento del sub programa de información, divulgación y comunicación y afortalecimiento del sub programa de información, divulgación y comunicación y a
través de otras actividades, como los festivales de salud, que se le ha difundidotravés de otras actividades, como los festivales de salud, que se le ha difundido
apropiadamente, y ahora la gente lo reconoce. De esta manera se han podidoapropiadamente, y ahora la gente lo reconoce. De esta manera se han podido
corregir problemas, sobre todo en cuanto a calidad de la atención.corregir problemas, sobre todo en cuanto a calidad de la atención.

14. ConclusionesConclusiones
 Mejorar los niveles de la salud, implica un compromiso entre el Estado yMejorar los niveles de la salud, implica un compromiso entre el Estado y
la comunidad, lo cual supone integrar a la municipalidad, en tantola comunidad, lo cual supone integrar a la municipalidad, en tanto
gobierno local y representante de los vecinos, en la gestión de losgobierno local y representante de los vecinos, en la gestión de los
servicios de salud, en la perspectiva de formular y ejecutar políticasservicios de salud, en la perspectiva de formular y ejecutar políticas
locales de salud concertadas.locales de salud concertadas.
 La municipalización como modelo de descentralización de los serviciosLa municipalización como modelo de descentralización de los servicios
de salud ha de estar acompañada de la transferencia de competencias yde salud ha de estar acompañada de la transferencia de competencias y
recursos necesarios para hacer viable la finalidad de mejorar los nivelesrecursos necesarios para hacer viable la finalidad de mejorar los niveles
de salud, en particular de los sectores de menores ingresos. En estede salud, en particular de los sectores de menores ingresos. En este
sentido, constituiría un efecto perverso el asumir esta descentralizaciónsentido, constituiría un efecto perverso el asumir esta descentralización
simplemente como una "descarga de responsabilidades" del gobiernosimplemente como una "descarga de responsabilidades" del gobierno
central.central.

 Consiguientemente, la municipalización será exitosa siempre y cuando enConsiguientemente, la municipalización será exitosa siempre y cuando en
los hechos represente un avance efectivo en cuanto a la reforma dellos hechos represente un avance efectivo en cuanto a la reforma del
Estado, y además se constituya en un eficaz vehículo de participaciónEstado, y además se constituya en un eficaz vehículo de participación
organizada y calificada de la comunidad, la que ha de ir adquiriendoorganizada y calificada de la comunidad, la que ha de ir adquiriendo
progresivamente crecientes responsabilidades, en cuanto a un necesarioprogresivamente crecientes responsabilidades, en cuanto a un necesario
control ciudadano de los servicios básicos.control ciudadano de los servicios básicos.

15.  En el Congreso hay en cartera un proyecto de ley deEn el Congreso hay en cartera un proyecto de ley de
municipalización de la salud, que aún no es conocido por elmunicipalización de la salud, que aún no es conocido por el
grueso de la opinión pública. En este sentido resultagrueso de la opinión pública. En este sentido resulta
imprescindible que en torno a este proyecto se propicie un debateimprescindible que en torno a este proyecto se propicie un debate
que incluya a todas las partes interesadas, convocandoque incluya a todas las partes interesadas, convocando
necesariamente a la ciudadanía en su conjunto, con el objeto denecesariamente a la ciudadanía en su conjunto, con el objeto de
clarificar conceptos en relación a la descentralización de la salud.clarificar conceptos en relación a la descentralización de la salud.
 La municipalización de la salud no sólo debe significar efectivaLa municipalización de la salud no sólo debe significar efectiva
descentralización, sino fundamentalmente efectivadescentralización, sino fundamentalmente efectiva
democratización de la salud. En este sentido ha de quedar clarodemocratización de la salud. En este sentido ha de quedar claro
que democratizar no significa solamente que el servicio llegue deque democratizar no significa solamente que el servicio llegue de
manera física a más población, sino que más peruanos de todosmanera física a más población, sino que más peruanos de todos
los segmentos económicos, sociales, culturales y geogràficos,los segmentos económicos, sociales, culturales y geogràficos,
accedan a un servicio realmente de calidad.accedan a un servicio realmente de calidad.