Este documento resume la consulta del 15o día de un recién nacido sano. Se detectó ictericia fisiológica y un nódulo en el cuello. En la exploración física, el bebé presentaba un descenso del labio inferior derecho durante el llanto, posiblemente debido a parálisis de Bell. Se solicitará colaboración de rehabilitación y se dará seguimiento a la evolución.

2.  RN sano que acude a la consulta de los 15 días.
 Hace 6 días es visto en la 1ª consulta de enfermería.
 Consulta Perinatal (Promoción Lactancia M/ Vinculos).
 Hallazgos: coloración ictérica y la aparición de una
induración en el cuello.
 Se solicitó colaboración a Cirugía General
 Se solicitó estudio de Brr + ictericia.
Previa incompatibilidad AB0.

3.  Apertura de la Historia Clínica.
 Anamnesis.
 Exploración Física
 Actividades Preventivas – Consejos para la Salud.

4.  Recogida de datos
 Embarazo.
 Parto.
 Pruebas perinatales.
 Vacunas.
 Antecedentes Familiares
 Dibujo Árbol. 1º grado
 Problemas de Salud M y/o P
 Evaluación Familiar
 Informes del hospital.
 Apgar, peso, talla. P.Talón

5.  Fcha.Nac.
 Lactancia. Tipo. Problemas.
 Cuidador Habitúal.
 Hábitos intestinales / sueño.
 Problemas detectados hasta la fecha.
 Desarrollo Psicomotor.

7.  NACIMIENTO (RN hasta 28d).
 Prácticamente el niño duerme todo el día.
 Responde con llanto a sus necesidades básicas de
alimentación , dolor y cambio de temperatura.
 Postura flexionada de las EE.
 Reflejos del rn presentes.

8. Reflejos Edad Desaparición
Marcha automática 1-2 m
Prensión Palmar 3-4 m
Puntos Cardinales 3-4 m
Reflejo de Moro 4-6 m
Reflejo tónico nucal 5-6 m
Prensión Plantar 9-10 m

9.  Peso ANTROPOMETRÍA
 Talla
 Perímetro Cefálico
 Fontanelas
 Auscultación CP EXPLORACIÓN FÍSICA COMPLETA
 Auscultación y Palpación Abdomen
 Pulsos periféricos. Caderas
 Inspección oral, mucosas. Genitales
 Exploración Ocular. Reflejo rojo retiniano
 Exploración Neuro. Comprabación Reflejos
EVALUACIÓN PSICOMOTRIZ

10.  Alimentación
 LM a demanda
 LA explicación
 Suplementos
 Vit.D (Colecalciferol 400 U/dia)
 Ritmos Fisiológicos
 Sueño. Orina. Deposiciones. Peso
 Higiene
 Corporal / Umbilical
 Ambiente/Tabaco

11.  Prevención Accidentes
 Postura al dormir
 Cuna
 Tóxicos. Quemaduras
 Objetos pequeños
 Caídas
 Seguridad Automóvil
 Prevención SMSL
 Decúbito Supino/Lateral
 Tabaquismo
 Arropamiento excesivo

12.  Consejos Adaptación familiar
 Exposición de dudas y preguntas

13.  Anamnesis
 AF: DB abuela / HTA abuelo
 Parto normal, Apgar 9/10, Peso 3520. Talla 50 cm/ alta.
 Vacuna Hepatitis B
 Lactancia Materna
 Problemática Social. Inmigrantes. 4ºHijo
 AP: Ictericia + Incompatibilidad AB0 a estudio
 Informe de Urgencias→ Ictericia Fisiológica del RN
 Nódulo Maxilar.
 Pendiente de estudio en Cx General

14.  Exploración
 Peso: 3850 gr Durante 1ºMes
 Talla: 50,500 cm la cabeza-hombros estando tumbado boca
¿Levanta
abajo?
 PC: 37 cm ¿Sigue la luz?
¿Se asusta con ruidos fuerte?
 Fotanela 2x2,5 los ojos al dar una palmada cerca de su cara?
¿Cierra
¿sonríe¿
 ACP, Pulsos: N  Genitales externos: N
 Abdomen: N  Caderas: N
 Desarr.Psicomotor: N  Piel y mucosas: N

15.  En la exploración destaca:
 Nódulo en región cervical izquierda, bajo la
mandíbula de aprox. 0,5x0,5, sin signos inflt.
Adherido a piel.
 Se observa descenso del labio inferior derecho
que se evidencia únicamente con el llanto.
 No desviación de la comisura labial en reposo.
 No afectación de párpados (no logoftalmos).
 No pérdida de arrugas faciales.
 No parálisis de la hemicara.

16. Desviación de la comisura labial hacia el lado sano

17.  Parálisis de Bell
 OMA
 Hipoplasia-Agenesia ms depresor del
ángulo de la boca
 Contusión-Trauma del nervio facial

19.  En general buen pronóstico. Mejoran al poco
tiempo.
 Se solicita colaboración por parte de
Rehabilitación.
 Ver evolución.
 Act.Preventivas

20. Daniel Fuertes Ruiz. 6º Medicina.