El documento presenta una revisión del concepto Bobath, un enfoque neurológico en la rehabilitación que se centra en el control motor, la evaluación y el tratamiento de personas con trastornos del sistema nervioso. Se discuten sus fundamentos teóricos, su desarrollo histórico y las aplicaciones clínicas actuales, enfocándose en la importancia de la plasticidad neuronal y el aprendizaje motor para la recuperación funcional. A lo largo del texto, se enfatiza la necesidad de un enfoque holístico y adaptable que considere las necesidades individuales del paciente.

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2. Contenido
Prefacio
Prefacio
Colaboradores
Agradecimientos
viii
xi
xiv
XV
1. El Concepto Bobath: Desarrollos y Sustento
Teórico Actual
Sue Raine
1
Introducción
Los fundadores y el desarrollo del Concepto Bobath La
teoría actual que sustenta el enfoque de Bobath Concept
Systems para el control de motores
Aplicación clínica de la teoría que sustenta el concepto Bobath
Resumen
Referencias
1
1
3
4
11
dieciséis
17
2. Una comprensión del movimiento funcional como base para el
razonamiento clínico
linzi prados y jenny williams
23
Introducción
Movimiento normal versus movimiento eficiente
Estrategias compensatorias
Control motor y aprendizaje motor
Requisitos de un movimiento eficiente
Resumen
Referencias
23
24
25
26
31
37
39
3. Evaluación y Razonamiento Clínico en el Concepto Bobath
Pablo Johnson
43
Introducción
Modelos de razonamiento clínico y el Concepto Bobath Características
clave de la evaluación utilizando el Concepto Bobath
43
45
47
v

3. Contenido
Base del razonamiento clínico
Ilustrando el razonamiento clínico usando el resumen del concepto
de Bobath
Referencias
52
53
57
61
4. Evaluación de la práctica
Helen Lindfield y Debbie Strang
64
Introducción
Evaluación en el contexto de la Clasificación Internacional de Función,
Discapacidad y Salud
Factores que influyen en la selección de medidas
Propiedades de medida
Medidas
Resumen
Referencias
64
sesenta y cinco
66
68
70
78
79
5. Pasar de estar sentado a estar de pie
Lynne Fletcher, Catherine Cornall y Sue Armstrong
83
Introducción
Consideraciones clínicas de la literatura Fases de
sentarse a ponerse de pie
Movimientos de estar de pie a sentarse Efectos
del envejecimiento
sentarse a caminar
Aspectos clínicos
Movimiento en contextos
funcionales Ejemplo clínico
Referencias
83
84
86
89
92
93
93
95
98
114
6. El control de la locomoción
Ann Holland y Mary Lynch-Ellerington
117
Introducción
Aspectos clave del bipedalismo El
ciclo de la marcha
Uso del entrenamiento en cinta rodante con soporte del peso corporal en los dispositivos de
asistencia Bobath Concept
Medidas de resultado
Resumen
Referencias
117
117
122
127
129
147
149
149
7. Recuperación de la función de las extremidades superiores
Janice Champion, Christine Barber y Mary Lynch-Ellerington
154
Introducción
La importancia del control postural en la función del miembro superior
154
155
vi

4. Contenido
El complejo del hombro
alcance funcional
La mano
Tratamiento temprano y manejo de la mano
Evaluación de la mano
Respuesta de orientación manual por contacto
Entrenamiento selectivo de la fuerza de los músculos intrínsecos de la mano
Resumen
Referencias
157
162
170
170
171
173
173
177
178
8. Exploración de asociaciones en el entorno de rehabilitación: el enfoque de
24 horas del concepto Bobath
Clara Fraser
182
Asociaciones en el entorno de la rehabilitación Los
primeros días
Superar la privación sensorial y estimular el esquema corporal
Programar el día: oportunidades para practicar
Volver al trabajo
Resumen
Referencias
182
184
190
191
194
202
204
Índice 208
viii

5. 1.El Concepto Bobath:
Desarrollos y Base
Teórica Actual
Sue Raine
Introducción
Hay una serie de enfoques neurológicos utilizados en el tratamiento del paciente
después de un déficit neurológico. El Concepto Bobath es uno de los enfoques
más utilizados (Davidson & Walters 2000; Lennon 2003), y ofrece a los terapeutas
que trabajan en el campo de la rehabilitación neurológica un marco para sus
intervenciones clínicas (Raine 2006). Este capítulo brindará al lector una
descripción general del Concepto Bobath, incluidos los fundadores del enfoque y
sus inicios, la base teórica y su aplicación en la práctica clínica.
Los fundadores y el desarrollo del Concepto Bobath
Karel Bobath nació en Berlín, Alemania en 1906, y se formó allí como médico, graduándose
en 1936. Berta Ottilie Busse también nació en Berlín, en 1907. Su primera formación fue
como gimnasta de recuperación, donde desarrolló su comprensión de movimiento normal,
ejercicio y relajación (Schleichkorn 1992). Ambos huyeron de Berlín en 1938, justo antes de
la Segunda Guerra Mundial. En Londres, la Sra. Bobath se formó como fisioterapeuta y se
graduó en la Chartered Society of Physiotherapy en 1950 (Schleichkorn 1992). El Dr. Bobath
comenzó su carrera trabajando en pediatría y más tarde, más específicamente, con niños
con parálisis cerebral (Schleichkorn 1992).
Antes de la década de 1950, la rehabilitación neurológica convencional tenía un fuerte sesgo
ortopédico y promovía el uso de técnicas de masaje, calor, movimiento pasivo y activo, como el
uso de poleas, suspensión y pesas (Partridge et al. 1997). Se proporcionaron férulas y ayudas
para caminar, como calibradores y trípodes, para permitir que el paciente funcionara. Las
personas que sufrían un accidente cerebrovascular en ese momento presentaban el mismo
patrón espástico estereotípico, con flexión del miembro superior y extensión del miembro
inferior (Bobath 1970). El miembro superior hemiparético, un apéndice no funcional, y el
miembro inferior actuando como soporte durante la deambulación.
1

6. Concepto Bobath: Teoría y Práctica Clínica en Rehabilitación Neurológica
En 1943, se le pidió a la Sra. Bobath que tratara a un famoso retratista que
había sufrido un derrame cerebral y no estaba contento con el tratamiento
convencional (Schleichkorn 1992). La Sra. Bobath centró su tratamiento en el lado
afectado, basando sus intervenciones en su conocimiento del movimiento
humano y la relajación. Observó que con un manejo específico, el tono cambiaba
y que había potencial para la recuperación del movimiento y el uso funcional del
lado afectado. La Sra. Bobath continuó explorando y desarrollando estas primeras
observaciones y técnicas en principios de tratamiento. La Sra. Bobath desarrolló
un procedimiento de evaluación que fue único y de gran importancia para el
avance de la profesión de fisioterapia, ya que se alejó de la prescripción médica.
En colaboración con la Sra. Bobath,
Juntos crearon el Concepto Bobath, un enfoque revolucionario que ha seguido
desarrollándose y ayudando a cambiar la dirección de la neurorrehabilitación.
Describieron el Concepto como de naturaleza hipotética, basado en observaciones
clínicas, confirmado y fortalecido por la investigación disponible (Schleichkorn 1992).
La neurofisiología de que disponía el Dr. Bobath durante los primeros años se basaba en la experimentación con animales (Bobath 1970).
La evidencia apoyó un modelo jerárquico con énfasis en el control descendente desde la corteza hasta la médula espinal primitivamente
organizada. La complejidad del sistema nervioso se definió en términos de tamaño y número de conexiones y se consideró como una serie de
tractos cableados con actividad eléctrica atravesándolos. Se pensaba que el movimiento se producía a través de la estimulación de los reflejos
en la médula espinal, con el patrón reflejo primitivo visto en el nacimiento refinado durante la maduración, a través de la inhibición de los
centros superiores. Se encontró que las lesiones del tracto piramidal producían una pérdida del control inhibitorio y, por lo tanto, hemiplejía
espástica contralateral. Por lo tanto, la Sra. Bobath consideró que la inhibición era importante para adaptar el comportamiento motor, y sus
primeras intervenciones clínicas demostraron que era posible influir en el tono a través de estímulos aferentes (Bobath 1970, 1978). Esto
condujo al desarrollo de "posturas de inhibición de reflejos" y más tarde a los "patrones de inhibición de reflejos" menos estáticos, que
usaban componentes de movimiento de rotación para fraccionar los patrones estereotípicos (Bobath 1990). Aunque se pensó que el sistema
nervioso era irreparable, la Sra. Bobath encontró cambios en la presentación clínica que demostraron una modificación del sistema nervioso.
Esto condujo al desarrollo de "posturas de inhibición de reflejos" y más tarde a los "patrones de inhibición de reflejos" menos estáticos, que
usaban componentes de movimiento de rotación para fraccionar los patrones estereotípicos (Bobath 1990). Aunque se pensó que el sistema
nervioso era irreparable, la Sra. Bobath encontró cambios en la presentación clínica que demostraron una modificación del sistema nervioso.
Esto condujo al desarrollo de "posturas de inhibición de reflejos" y más tarde a los "patrones de inhibición de reflejos" menos estáticos, que
usaban componentes de movimiento de rotación para fraccionar los patrones estereotípicos (Bobath 1990). Aunque se pensó que el sistema
nervioso era irreparable, la Sra. Bobath encontró cambios en la presentación clínica que demostraron una modificación del sistema nervioso.
La Sra. Bobath describió, en 1990, que el principal problema observado en los
pacientes era la coordinación anormal de los patrones de movimiento combinados con
un tono anormal, y que la fuerza y la actividad de los músculos individuales eran de
importancia secundaria (Bobath 1990). La evaluación y el tratamiento de los patrones
motores se consideró clave para el uso funcional. Se descartaron las posturas
inhibidoras de reflejos por un mayor énfasis en el movimiento y la función, teniendo el
paciente un papel activo en su tratamiento. La mejor inhibición se vio como la propia
actividad del paciente (Mayston 1992). El énfasis en el tratamiento estaba en
normalizar el tono y facilitar el movimiento automático y volitivo a través de un manejo
específico. La Sra. Bobath consideró importante que el tratamiento no fuera un
conjunto estructurado de ejercicios para prescribir a todos los pacientes,
2

7. Concepto Bobath: desarrollos y fundamentos teóricos actuales
necesidades cambiantes del individuo (Schleichkorn 1992). La Sra. Bobath abogó por un enfoque
holístico de 24 horas que involucró al paciente en su totalidad, su comportamiento sensorial,
perceptivo y adaptativo, así como sus problemas motores (Bobath 1990). Aunque se consideró
que la preparación era importante, la Sra. Bobath enfatizó que tenía que traducirse directamente
en función.
El Concepto Bobath no era exclusivo, pero podía aplicarse a todos los pacientes con un
trastorno del control motor, independientemente de la gravedad de sus déficits cognitivos
o físicos.
El Concepto Bobath siguió desarrollándose a lo largo de la vida del Dr. y la Sra. Bobath. En
1984, los Bobath fundaron la Asociación Internacional de Capacitación de Instructores de Bobath
(IBITA 2007), una organización que mantiene los estándares de enseñanza y desarrollo del
Concepto Bobath en todo el mundo. La Sra. Bobath afirmó que cada terapeuta trabaja de manera
diferente según sus experiencias y personalidad, pero todos pueden desarrollar el tratamiento
sobre el mismo Concepto (Schleichkorn 1992). El Dr. Bobath afirmó que "el Concepto Bobath no
está terminado, esperamos que continúe creciendo y desarrollándose en los próximos
años" (Scheichkorn 1992; Raine 2006).
Junto con el crecimiento del conocimiento en las áreas de la neurociencia y la
evaluación de la práctica clínica, ha habido desarrollos constantes tanto en la base
teórica del Concepto Bobath como en su aplicación clínica (Raine 2007; Gjelsvik
2008).
Teoría actual que sustenta el Concepto Bobath
Los avances en las técnicas clínicas y los recursos técnicos durante la última
década han brindado a los terapeutas una mayor evidencia en los campos de la
neurociencia, la biomecánica y el aprendizaje motor (Royal College of Physicians
2004). Estos desarrollos profundizan la comprensión del movimiento humano y el
impacto de la patología, ayudando a guiar a los terapeutas en sus intervenciones
clínicas para maximizar el resultado funcional del paciente. Hay pruebas sólidas
para apoyar el efecto de la rehabilitación en cuanto a una mejor independencia
funcional y una reducción de la mortalidad (Royal College of Physicians 2004); sin
embargo, no ha habido pruebas suficientes para identificar si algún enfoque
terapéutico es mejor que otro.
El Concepto Bobath contemporáneo es un enfoque de resolución de problemas para la
evaluación y el tratamiento de personas con alteraciones de la función, el movimiento y el
control postural debido a una lesión del sistema nervioso central (SNC), y se puede aplicar a
personas de todas las edades y todos los grados de discapacidad física y funcional (Raine
2006; IBITA 2007). La teoría que sustenta el concepto Bobath considera un enfoque del
control motor que abarca no solo características clave importantes sobre el individuo, sino
también cómo interactúan en el mundo que los rodea. La capacidad del individuo para
adaptarse plásticamente y aprender de nuevos desafíos que le permitan perfeccionar su
comportamiento motor es la base sobre la cual los pacientes
3

8. Concepto Bobath: Teoría y Práctica Clínica en Rehabilitación Neurológica
tienen el potencial de recuperarse después de una lesión. Las teorías del aprendizaje motor
proporcionan los principios que guían y mejoran las modificaciones fisiológicas que
respaldan los refinamientos en el movimiento para cambiar el rendimiento funcional a lo
largo del tiempo. Para optimizar el aprendizaje motor y la recuperación en pacientes con
disfunción neurológica, es esencial comprender cómo una lesión de la neurona motora
superior (UMN) afectará al individuo y su control motor.
Enfoque de sistemas para el control de motores
El enfoque de sistemas para el control motor proporciona la base de la base
teórica actual del Concepto Bobath (Raine 2006). La teoría de sistemas se basa en
el trabajo de Bernstein (1967). Bernstein reconoció que era importante
comprender las características del sistema de movimiento y las fuerzas externas e
internas que actúan sobre el cuerpo, para desarrollar una comprensión del
control neural del movimiento. Desde un punto de vista biomecánico, consideró
los muchos grados de libertad proporcionados por las numerosas articulaciones
dentro del cuerpo y el control necesario para permitirles trabajar juntas como una
unidad funcional.
Bernstein consideró que el control del movimiento integrado se distribuye a través de muchos
sistemas que interactúan y trabajan cooperativamente. Afirmó que "la coordinación del
movimiento es el proceso de dominar los grados redundantes de libertad del organismo en
movimiento", reconociendo la importancia de la estabilidad y el control del movimiento. Describió
cómo los músculos podrían trabajar en sinergia para ayudar a resolver este problema de
movimiento, como en el control postural y la locomoción.
Shumway-Cook y Woollacott (2007) amplían la teoría de Bernstein para describir
el enfoque de sistemas, enfatizando, como la Sra. Bobath, que el comportamiento
motor humano se basa en una interacción continua entre el individuo, la tarea y el
entorno. Describen el movimiento como resultado de una interacción dinámica
entre los sistemas de percepción, cognición y acción, y destacan la capacidad del
SNC para recibir, integrar y responder al entorno para lograr un objetivo motor
(Brooks 1986). Muchos sistemas y subsistemas trabajan en cooperación para la
integración del movimiento en la función. Funcionan tanto jerárquicamente por
medio de vías ascendentes como a través de un procesamiento distribuido
paralelo donde muchas estructuras cerebrales están procesando la misma
información simultáneamente (Kandel et al. 2000).
Es la teoría del enfoque sistémico del control motor lo que forma la base de los
principios subyacentes de evaluación y tratamiento incluidos en el concepto Bobath
contemporáneo (Raine 2007). El concepto considera que el control motor se basa en
un sistema nervioso que trabaja con procesamiento multinivel distributivo jerárquico y
paralelo entre muchos sistemas y subsistemas que involucran múltiples entradas, y
con modulación en varios niveles dentro de este procesamiento. Ve el potencial de la
plasticidad como la base del desarrollo, el aprendizaje y la recuperación dentro de los
sistemas nervioso y muscular.
4

9. Concepto Bobath: desarrollos y fundamentos teóricos actuales
Plasticidad
neuroplasticidad
La plasticidad de una estructura es su capacidad para mostrar modificaciones o cambios. El
aprendizaje motor es el cambio permanente en el desempeño motor de un individuo producido
como resultado de la práctica (Wishart et al. 2000; Lehto et al. 2001). Las estructuras en proceso
de modificación que deben tenerse en cuenta durante el aprendizaje motor son la plasticidad
neural y la plasticidad muscular. La capacidad del sistema nervioso para cambiar se demuestra en
los niños durante el desarrollo de los circuitos neuronales, y en el cerebro adulto, durante el
aprendizaje de nuevas habilidades, el establecimiento de nuevos recuerdos y respondiendo a
lesiones a lo largo de la vida (Purves et al. 2004). ).
La modificación de la función neuronal en la madurez parece depender principalmente de
cambios cuidadosamente regulados en la fuerza de las sinapsis existentes (Kandel et al. 2000). El
aprendizaje de una actividad es específico de la sinapsis y del circuito, y se puede modificar
facilitando (fortaleciendo) o deprimiendo (debilitando) la transmisión sináptica. Estos cambios a
corto plazo en la eficacia de la transmisión sináptica se deben a la modificación de las proteínas
sinápticas existentes que pueden durar hasta un minuto (Purves et al. 2001; Calford 2002). Para
que ocurra el aprendizaje motor, estos cambios a corto plazo deben reforzarse para promover
modificaciones celulares y moleculares más significativas (Calford 2002).
Los cambios que duran días, semanas, meses e incluso años, que demuestran un
arrastre en el rendimiento motor y el aprendizaje, requieren la síntesis de nuevas proteínas
y cambios en la expresión génica, que dirige el cambio en el circuito sináptico y la formación
localizada de nuevas terminales axónicas y procesos dendríticos. . Estas modificaciones
estructurales pueden fortalecer la sinapsis por potenciación a largo plazo o pueden
debilitar la sinapsis por depresión a largo plazo (Calford 2002). Es el fortalecimiento de
algunas sinapsis y circuitos sobre otros lo que permite el refinamiento de una habilidad
motora o desempeño para permitir el traspaso de un día al siguiente.
El sistema nervioso y el sistema neuromuscular pueden adaptarse y cambiar su
organización estructural en respuesta a información tanto intrínseca como extrínseca. La
manipulación de esta información puede efectuar directamente un cambio en la
organización estructural del sistema nervioso a través de la suma espacial y temporal y la
facilitación de la inhibición pre y postsináptica. Si se presentan dos o más estímulos y luego
se refuerzan juntos, puede ocurrir un aprendizaje asociativo. Esto permite predecir las
relaciones en los estímulos y puede vincular dos aspectos del comportamiento motor que
ocurren al mismo tiempo, como la extensión de la cadera y la rodilla a través de la fase de
postura en la marcha. Nuestras experiencias fortalecen y remodelan las conexiones
neuronales corticales; esto significa que 'las neuronas que disparan juntas, se conectan
juntas' y promueven el aprendizaje motor (Hebb 1949; Johansson 2003). Existe una relación
directa entre la forma molecular neuronal y el desempeño funcional (Kidd et al. 1992). El
sistema nervioso experimenta continuamente modificaciones basadas en sus experiencias,
y son estas modificaciones las que luego respaldan su papel en el logro de objetivos
funcionales eficientes y efectivos en una variedad de entornos.
Cambios neuroplásticos después de una lesión
Cualquier lesión cerebral adquirida resultará en la subsiguiente muerte de las células neuronales, la
interrupción de sus proyecciones axonales y una posible cascada de degeneración de las células comunicantes.
5

10. Concepto Bobath: Teoría y Práctica Clínica en Rehabilitación Neurológica
neuronas (diaquesis) (Cohen 1999; Enager 2004). El impacto que tiene la lesión en el control
motor y la función dependerá de la ubicación y el tamaño de la lesión. El modelo de
neuroplasticidad proporciona evidencia de que el cerebro responderá a la lesión mediante
la reorganización y la adaptación destinadas a restaurar la función (Stephenson 1993; Nudo
2007). Hay tres fenómenos neuroplásticos que ocurren en el sistema nervioso después de
una lesión que facilitan la reorganización estructural y funcional (Bishop 1982; Kidd et al.
1992). Estos incluyen hipersensibilidad a la denervación, brotes colaterales y
desenmascaramiento de sinapsis silenciosas (latentes).
La supersensibilidad a la denervación se produce cuando hay una pérdida de
entrada de otras regiones del cerebro. Una mayor liberación de sustancia
transmisora provoca una mayor respuesta a la estimulación (Wainberg 1988;
Schwartzkroin 2001). Las neuronas diana postsinápticas se vuelven hipersensibles
a la sustancia transmisora, aumentando el número de sitios receptores. El brote
colateral aparece en las células alrededor de la lesión, donde las dendritas
colaterales hacen conexiones con aquellas sinapsis perdidas por la necrosis
celular (Darian-Smith & Gilbert 1994). El desenmascaramiento de las sinapsis
silenciosas ocurre cuando se accede a neuronas que no funcionaban previamente
para formar nuevas conexiones (Nudo 1998; Johansson 2000). Cada vez hay más
trabajos que demuestran la regeneración dentro del sistema nervioso (Nudo
1998; Johansson 2000).
plasticidad cortical
Se ha descubierto que las áreas de representación cortical se modifican por la información sensorial, la
experiencia y el aprendizaje, así como en respuesta a una lesión cerebral (Bruehlmeier et al. 1998; Nudo
2007).
Los cambios corticales posteriores a una lesión incluyen la pérdida de la representación
funcional sensoriomotora específica con consecuencias físicas y funcionales directas.
Aunque no es totalmente reversible, ha habido numerosos hallazgos que demuestran
plasticidad cortical y reasignación después de una lesión cortical. Donde no se ha perdido
totalmente la representación de un área, se ha encontrado que la representación del tejido
periinfarto y las áreas en comunicación axonal con el área lesionada, a través del brote
axonal, asumen la representación y por lo tanto la función del área lesionada (Rapisarda et
al. al. 1996; Cramer et al. 1997). Se ha visto reorganización en áreas de la corteza visual que
se asocia con tareas táctiles en sujetos ciegos que leen Braille (Sadato et al. 2004).
Los cambios que se observan después de las lesiones periféricas se basan en la respuesta
cortical a los cambios de información que pueden mejorar o disminuir, como la reasignación en
sujetos después de la amputación o la anestesia selectiva, donde hay una representación
reducida del área afectada y un aumento de la representación de las áreas adyacentes. áreas
dentro de la corteza (Merzenich & Jenkins 1993; Yang et al. 1994). El Concepto Bobath explora
este potencial para la reorganización cortical a través de entradas aferentes selectivas para
optimizar la representación interna e influir en el control del movimiento. El entrenamiento
motor selectivo o la manipulación de la tarea, el entorno o aspectos del individuo como parte de
la reeducación del movimiento también tiene como objetivo promover la plástica.
6

11. Concepto Bobath: desarrollos y fundamentos teóricos actuales
cambios. Esto se ha visto en la representación cortical de la mano izquierda, en un instrumentista
de cuerdas zurdo que, cuando se escanea, muestra una mayor representación cortical en
comparación con la mano izquierda de un intérprete de cuerdas (Elbert et al. 1995). Se ha
demostrado que los entornos enriquecidos que dan a los sujetos una estimulación superior a la
normal, en el momento adecuado, promueven cambios neuroplásticos significativos y mejoras en
los resultados funcionales (Ohlsson & Johansson 1995; Johansson 1996).
Las propiedades emergentes de cada área cortical están constantemente moldeadas por
demandas de comportamiento, impulsadas en gran medida por la repetición y la coincidencia
temporal (Nudo 2007). Bernstein (1967) describe la importancia no sólo de la repetición, sino de
la repetición "variada". Tal repetición impulsa las áreas corticales motoras para formar módulos
discretos en los que la actividad conjunta se representa como una unidad, en lugar de
contracciones musculares fraccionadas e individuales (Nudo 1998). Las actividades motoras
especializadas que requieren una coordinación temporal precisa de los músculos y las
articulaciones deben practicarse muchas veces y aplicarse a las actividades cotidianas
significativas para una transferencia óptima. Bayona et al. (2005) describen la consecuencia del
sistema motor como 'úsalo o piérdelo'. En el sistema somatosensorial del cerebro es 'estimularlo
o perderlo'. Ambas son consideraciones esenciales en el Concepto Bobath.
plasticidad muscular
Al igual que la neuroplasticidad, la adaptabilidad del músculo se ha investigado ampliamente. El músculo esquelético es uno de los tejidos más plásticos del
cuerpo humano (Kidd et al. 1992; Lieber 2002). Prácticamente todos los aspectos estructurales del músculo, como su arquitectura, expresión génica,
distribución del tipo de fibra, número y distribución de unidades motoras alfa y placas terminales motoras, número de sarcómeros, perfil de cadena pesada
de miosina, longitud de fibra, distribución mitocondrial, longitud de tendón, capilar densidad y masa muscular, tiene el potencial de cambio con el estímulo
apropiado (Dietz 1992; Pette 1998; Mercier et al. 1999; Lieber 2002). El músculo esquelético puede acondicionarse o desacondicionarse según las demandas
que se le imponen, y esto puede influir en propiedades como la fuerza, la velocidad y la resistencia del músculo. La variedad de tipos de fibras musculares
permite la diversidad de roles y funciones de los músculos necesarios para apoyar el movimiento humano (Scott et al. 2001). Es la adaptabilidad de las
proteínas y el diseño de sarcómeros y miofibrillas lo que proporciona la base para el modelado y la remodelación de un amplio espectro de tipos de fibras
para satisfacer los requisitos específicos y las demandas funcionales alteradas (Pette 1998). El fenotipo de la fibra muscular está impulsado por la actividad
neuronal y los factores mecánicos, una combinación de estiramiento y actividad (Goldspink 1999). Es la adaptabilidad de las proteínas y el diseño de
sarcómeros y miofibrillas lo que proporciona la base para el modelado y la remodelación de un amplio espectro de tipos de fibras para satisfacer los
requisitos específicos y las demandas funcionales alteradas (Pette 1998). El fenotipo de la fibra muscular está impulsado por la actividad neuronal y los
factores mecánicos, una combinación de estiramiento y actividad (Goldspink 1999). Es la adaptabilidad de las proteínas y el diseño de sarcómeros y
miofibrillas lo que proporciona la base para el modelado y la remodelación de un amplio espectro de tipos de fibras para satisfacer los requisitos específicos
y las demandas funcionales alteradas (Pette 1998). El fenotipo de la fibra muscular está impulsado por la actividad neuronal y los factores mecánicos, una
combinación de estiramiento y actividad (Goldspink 1999).
Los estudios han demostrado que con una mayor demanda hay un cambio de tipos de fibras
rápidas a lentas, un aumento en el tamaño y número de mitocondrias y un aumento de la
densidad capilar con una hipertrofia general del músculo (Mercier et al. 1999; Lieber 2002). ). Con
demandas reducidas o falta de uso, hay desgaste muscular debido a la disminución de la síntesis
de proteínas. Esta atrofia es más rápida en los músculos biaxiales, posturales y oxidativos lentos
con un cambio lento a rápido en el tipo de fibra y una reducción en la densidad capilar (Mercier et
al. 1999; Lieber 2002). La inactividad en una posición acortada da como resultado un aumento del
tejido conectivo, un aumento de la rigidez y la resistencia al estiramiento pasivo (Williams y
Goldspink 1973). músculos inmovilizados
7

12. Concepto Bobath: Teoría y Práctica Clínica en Rehabilitación Neurológica
en una posición acortada pierden sarcómeros, y los sarcómeros restantes
aumentan de longitud para maximizar la tensión en esta posición acortada
(Grossman et al. 1982).
Las lesiones neurológicas y los cambios neuroplásticos resultantes tienen un impacto
significativo en las demandas impuestas al músculo. Las primeras etapas muestran una
incapacidad para lograr la ejecución de una orden voluntaria y dejan el músculo en una posición
de inactividad e inmovilidad (Gracies 2001). Los músculos pueden recibir un aumento o una
pérdida de impulso hacia la neurona motora alfa y su placa terminal motora, lo que conducirá a
una combinación compleja de condicionamiento y desacondicionamiento. Cuando los músculos
hipertónicos se inmovilizan en una posición acortada, se desarrolla la posibilidad de una
contractura con atrofia muscular, pérdida de sarcómeros, falla en la separación de los puentes
cruzados de actina y miosina y acumulación de tejido conectivo (Watkins 1999; Gracies 2001). Sin
embargo, se ha encontrado que incluso en el caso de un mayor impulso, se ha encontrado que
los músculos se debilitan debido a la insuficiente sincronización de las unidades motoras y la
disminución del par generado por el músculo (Gracies, 2001). El desequilibrio muscular en el
cumplimiento, la longitud y la fuerza influirán en la coordinación para el control selectivo del
movimiento. Los principales cambios asociados con la longitud que interfieren con la función se
han identificado como una disminución de la longitud muscular y un aumento de la rigidez
muscular, y son estas complicaciones musculoesqueléticas secundarias las que se asocian con un
resultado funcional deficiente (Ada et al. 2000).
Andrews y Bohannon (2000) identificaron que no es solo el lado hemiparético el que
presenta cambios musculares, sino que el lado no hemiparético también presenta debilidad
muscular en comparación con sujetos normales. Esto destaca la importancia del no uso
aprendido tanto en el lado hemiparético como en el no hemiparético y destaca aún más la
necesidad de un enfoque individualizado y holístico para el tratamiento de pacientes con
disfunción neurológica (Hachisuka et al. 1997).
Kandel et al. (2000) describen la plasticidad como el potencial que dota a cada uno de
nosotros de nuestra individualidad. La capacidad del SNC para ser manipulado y
reestructurado es la clave para una terapia exitosa (Stephenson 1993; Schaechter 2004), y
es esta neuroplasticidad la justificación principal para la intervención del tratamiento en el
Concepto Bobath (Raine 2007).
Aprendizaje motor
El aprendizaje motor se refiere al cambio permanente en el desempeño motor de un individuo
producido como resultado de la práctica o intervención (Wishart et al. 2000; Lehto et al. 2001). Los
principios del aprendizaje motor ayudan a identificar cómo podemos manipular mejor al
individuo, la tarea y el entorno para influir en los cambios neuroplásticos a largo plazo para
promover el rendimiento motor de un individuo.
Hay una serie de etapas que son necesarias para aprender una nueva habilidad. Las
etapas describen una progresión a través de los niveles cognitivos a automáticos mediante
los cuales el desempeño se refina y muestra un traspaso del aprendizaje (Wishart et al.
2000; Halsband & Lange 2006). Este proceso demuestra los desarrollos en la representación
cortical para el aprendizaje de la nueva habilidad. Las teorías del aprendizaje motor
sugieren que la participación activa, la práctica y las metas significativas son esenciales para
el aprendizaje (Schmidt 1991; Winstein et al. 1997). Taub (1993) y Winstein et al. (1997)
8

13. Concepto Bobath: desarrollos y fundamentos teóricos actuales
están de acuerdo en que la práctica es fundamental para el aprendizaje motor y la mejora de la habilidad tanto en
individuos sanos como en personas con problemas de movimiento.
Existen numerosas variables que se consideran determinantes importantes en el
aprendizaje motor que se han investigado utilizando individuos sanos que aprenden nuevas
habilidades motoras (Winstein 1991; Marley et al. 2001; Ezekiel et al. 2001; Lehto et al.
2001). Éstos incluyen:
- práctica (cantidad, variabilidad, interferencia contextual [orden de repeticiones como
bloqueado o aleatorio]);
- tarea parcial o total;
- retroalimentación aumentada (frecuencia, tiempo, ancho de banda [nivel de rendimiento que debe alcanzarse antes
de proporcionar la retroalimentación]);
- práctica mental;
- modelado;
- guía;
- enfoque atencional (logro de metas) y variedad contextual.
Una de las características clave que debe tenerse en cuenta en todos los aspectos de la práctica
es garantizar que se cree una situación que permita al individuo participar en un proceso de
resolución de problemas que le permita realizar la tarea (Marley et al. 2001). Se ha encontrado
que cuanta más práctica, mejor (Sterr & Freivogel 2003).
Las condiciones variadas y la práctica aleatoria son más efectivas para el aprendizaje motor
(transferencia en el desempeño), mientras que las condiciones estáticas y la práctica bloqueada
son más efectivas para mejorar el desempeño motor inmediato (Wishart et al. 2000; Marley et al.
2001). Los beneficios de la práctica de tareas parciales y completas dependen de la tarea que se
va a aprender. Se sugiere la práctica de tareas completas cuando las tareas son de naturaleza
continua (alcanzar y agarrar) o recíprocas (caminar) (Dean & Shepherd 1997). Las tareas parciales
son útiles cuando una actividad se puede dividir en varias tareas discretas separadas. La
retroalimentación aumentada comparte información sobre las características (conocimiento del
desempeño) o el resultado (conocimiento de los resultados) del movimiento. Aunque el
rendimiento puede mejorarse con retroalimentación continua, Se ha demostrado que el
aprendizaje motor es mejor con retroalimentación y/o resumen de resultados poco frecuentes
(Saladin et al. 1994). También se ha encontrado que la retroalimentación proporcionada una vez
que se ha superado un nivel establecido de falla (ancho de banda) es beneficiosa para el
aprendizaje (Ezekiel et al. 2001). La retroalimentación también es importante para motivar al
individuo, lo que se considera esencial en el proceso de rehabilitación.
La práctica mental, definida como el ensayo de una tarea sin actividad física manifiesta,
ha mostrado un efecto de aprendizaje positivo, especialmente cuando se usa junto con la
práctica física. Puede ser útil cuando existen limitaciones en la cantidad de tiempo o energía
para participar en la actividad, o cuando la práctica física fuera de la sesión de terapia sería
peligrosa o perjudicial para el proceso de rehabilitación (Lehto et al. 2001).
Se ha encontrado que la demostración física de la tarea (modelado) y las actividades diseñadas
en torno a tareas significativas dirigidas a objetivos son beneficiosas (Wulf et al. 1999). Sin el
contexto de una tarea, los patrones de movimiento pueden existir pero estarán desprovistos de
estrategias (Majsak 1996). La tarea es esencial para proporcionar contexto y significado.
9

14. Concepto Bobath: Teoría y Práctica Clínica en Rehabilitación Neurológica
Es la tarea y la estrategia de movimiento lo que determinará y organizará los patrones de
movimiento que seleccione el individuo. Se ha encontrado que la guía excesiva o los
dispositivos físicos que ofrecen restricción continua, dirigiendo el movimiento reducen la
necesidad de resolver problemas y no mejoran el aprendizaje (Ezekiel et al. 2001). La
orientación debe ser selectiva, graduada y debe desafiar al individuo a resolver sus
dificultades de movimiento.
Los principios de aprendizaje motor deben tenerse en cuenta con todos los pacientes. Deben
elegirse y facilitarse adecuadamente para permitir que el individuo participe activamente en la
búsqueda de soluciones para sus problemas motores. El aprendizaje motor a menudo se
demuestra no solo por una mayor precisión en la adquisición del rendimiento motor, sino
también por la variabilidad con la que el individuo es capaz de realizar la actividad (Majsak 1996).
La importancia de dar al individuo opciones de movimiento o diversidad en las estrategias de
movimiento también les permitirá transferir sus habilidades a numerosas tareas y entornos. Es
necesario crear oportunidades en las que el individuo esté resolviendo problemas y corrigiendo
errores de su propio movimiento en preparación para la transferencia de habilidades y la
aplicación de habilidades para el logro de actividades motoras significativas.
Después del accidente cerebrovascular, el individuo presentará una serie de limitaciones
musculoesqueléticas (biomecánicas), neuromusculares, sensoriales y cognitivas que
pueden limitar o desafiar el potencial para lograr el aprendizaje motor en ciertas
habilidades motoras. La preparación de los sistemas musculoesqueléticos y sensoriales del
individuo puede ser necesaria para la integración óptima del procesamiento cognitivo para
permitir el logro de objetivos de manera eficiente y efectiva. Debe haber un equilibrio entre
la cantidad de tiempo de preparación y la cantidad de tiempo utilizado en la práctica
selectiva de tareas parciales o completas. Las interacciones entre las limitaciones del
individuo, el entorno y la tarea son complejas y continuas (Majsak 1996).
Síndrome de la neurona motora superior
Después de una lesión cerebral, un individuo a menudo tendrá una presentación
compleja que impactará no solo en el sistema neuromuscular sino también en los
sistemas musculoesquelético, sensorial y cognitivo (Cohen 1999). El síndrome de
la neurona motora superior (UMN) abarca todas las características de descontrol
asociadas con una lesión que afecta algunas o todas las vías motoras
descendentes (Barnes 2001). Las características de un síndrome UMN se han
dividido en dos grandes grupos. Los fenómenos negativos del síndrome se
caracterizan por una reducción de la actividad motora (debilidad, pérdida de
destreza, fatigabilidad), mientras que los fenómenos positivos se asocian con
síntomas que demuestran un aumento de la actividad motora (espasticidad,
clonus, reacciones asociadas) (Barnes 2001 ; Shean 2001). Las características
negativas suelen ser más incapacitantes que las características positivas.
La hipertonicidad es una combinación de desinhibición (cambios neurales), reorganización
plástica y cambios mecánicos (Raine 2007). La espasticidad es el componente neural de la
hipertonía y depende de la velocidad, lo que significa que cuanto más rápido se estira el músculo,
mayor es la resistencia que se siente (Lance 1980). La resistencia
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15. Concepto Bobath: desarrollos y fundamentos teóricos actuales
asociado con la espasticidad no sólo hace que los movimientos sean más difíciles, sino que hace
que el músculo permanezca en una posición acortada, lo que lleva a una mayor hipertonicidad y
acortamiento adaptativo (Grossman et al. 1982; O'Dwyer et al. 1996). La importancia de la
hipertonía varía considerablemente de un individuo a otro, al igual que su impacto. La
espasticidad es difícil de cuantificar y no todos la entienden universalmente como la misma
(Raine 2007). Sin embargo, la definición más actual se relaciona bien con el entorno clínico; la
espasticidad es un 'control sensorio-motor desordenado, resultante de una lesión de la UMN, que
se presenta como una activación involuntaria intermitente o sostenida de los músculos' (Pandyan
et al. 2005). Las reacciones asociadas son otra característica positiva que puede conducir a un
acortamiento muscular adaptativo. Walshe (1923) describió las reacciones asociadas como
reacciones posturales en el músculo privado de control voluntario que es de naturaleza tónica.
Son patrones de movimiento anormales, involuntarios y estereotipados del lado afectado y se
desencadenan de muchas maneras (Lennon 1996). Son contracciones fásicas que carecen de un
trasfondo de control postural (Dvir et al. 1996) e interfieren en la recuperación de la función y la
capacidad de realizar un movimiento eficiente y eficaz.
Es necesario considerar la combinación de todas las características del síndrome UMN y el impacto resultante que tienen en el paciente. El tono muscular alterado, la debilidad y la falta de
coordinación, junto con los cambios adaptativos en los músculos, los tejidos blandos y su alineación, tendrán un impacto en la capacidad de recuperar un movimiento eficiente y limitarán la
función en un paciente después de un accidente cerebrovascular. Sin embargo, a menudo es la incapacidad de generar suficiente tono (característica negativa) contra la gravedad lo que crea la
mayor dificultad para el paciente después de una lesión de UMN. Se ha identificado que la coordinación anormal de los patrones de movimiento, el equilibrio deficiente, los déficits sensoriales y el
tono anormal son los principales problemas físicos de las personas con hemiplejía (Raine 2007). Es importante considerar la debilidad no sólo como un problema muscular después de un
accidente cerebrovascular, pero como especificidad reducida de la inervación neuromuscular, con debilidad observada tanto en los componentes tróficos como sinápticos de la actividad neural
(Kandel et al. 2000). Aunque la fuerza de los grupos musculares individuales es menos importante que su coordinación en los patrones de actividad, la fuerza aún puede ser un problema para el
movimiento eficiente en algunos pacientes, ya que los músculos necesitan suficiente actividad para generar fuerza para la acción y la función (Mayston 2001). Se reconoce que si el SNC está
dañado, tiene que compensar. El trabajo del terapeuta es guiar la recuperación del individuo para que pueda lograr su máximo potencial funcional dentro de las limitaciones del SNC dañado
(Raine 2007). La figura 1.1 muestra la integración de las áreas teóricas clave que sustentan el Concepto Bobath. con debilidad observada tanto en los componentes tróficos como sinápticos de la
actividad neuronal (Kandel et al. 2000). Aunque la fuerza de los grupos musculares individuales es menos importante que su coordinación en los patrones de actividad, la fuerza aún puede ser un
problema para el movimiento eficiente en algunos pacientes, ya que los músculos necesitan suficiente actividad para generar fuerza para la acción y la función (Mayston 2001). Se reconoce que si
el SNC está dañado, tiene que compensar. El trabajo del terapeuta es guiar la recuperación del individuo para que pueda lograr su máximo potencial funcional dentro de las limitaciones del SNC
dañado (Raine 2007). La figura 1.1 muestra la integración de las áreas teóricas clave que sustentan el Concepto Bobath. con debilidad observada tanto en los componentes tróficos como
sinápticos de la actividad neuronal (Kandel et al. 2000). Aunque la fuerza de los grupos musculares individuales es menos importante que su coordinación en los patrones de actividad, la fuerza
aún puede ser un problema para el movimiento eficiente en algunos pacientes, ya que los músculos necesitan suficiente actividad para generar fuerza para la acción y la función (Mayston 2001).
Se reconoce que si el SNC está dañado, tiene que compensar. El trabajo del terapeuta es guiar la recuperación del individuo para que pueda lograr su máximo potencial funcional dentro de las
limitaciones del SNC dañado (Raine 2007). La figura 1.1 muestra la integración de las áreas teóricas clave que sustentan el Concepto Bobath. Aunque la fuerza de los grupos musculares
individuales es menos importante que su coordinación en los patrones de actividad, la fuerza aún puede ser un problema para el movimiento eficiente en algunos pacientes, ya que los músculos
necesitan suficiente actividad para generar fuerza para la acción y la función (Mayston 2001). Se reconoce que si el SNC está dañado, tiene que compensar. El trabajo del terapeuta es guiar la recuperación del individuo para que p
Aplicación clínica de la teoría que sustenta el
Concepto Bobath
Control del motor
El Concepto Bobath involucra al paciente en su totalidad, sus comportamientos sensoriales,
perceptivos y adaptativos, así como sus problemas motores, con un tratamiento adaptado a las
necesidades individuales del paciente (Lennon 1996; Raine 2007). En el Concepto Bobath, el
potencial tanto del paciente como del terapeuta se explora como un proceso interactivo. Está
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16. Concepto Bobath: Teoría y Práctica Clínica en Rehabilitación Neurológica
Aprendizaje motor
Participación activa
Práctica
Metas significativas
Individual
Cognición/percepción
acción
Plasticidad
Neural
Muscular
Función
Entorno laboral
lesión de la UMN Características positivas
Características negativas
Características mecánicas
Figura 1.1Integración de las áreas teóricas clave que sustentan el Concepto Bobath.
Es esencial que los terapeutas sean expertos en el análisis del movimiento y comprendan
los componentes del movimiento humano. Es la aplicación del conocimiento del control
motor y el movimiento humano, la neurofisiología y el aprendizaje motor lo que promueve
la especificidad y la individualidad en la evaluación y el tratamiento de un individuo para
optimizar la función. Cada paciente es evaluado en términos de su lesión, expresión de
movimiento individual y potencial para maximizar su eficiencia de movimiento. El
tratamiento no puede ser predecible, estereotipado o repetitivo, ya que debe adaptarse
continuamente a las respuestas cambiantes del individuo (Partridge et al. 1997).
El concepto Bobath está orientado a objetivos y es específico a tareas, y busca alterar y
construir tanto el entorno interno (propioceptivo) como el externo (exteroceptivo) en el que
el sistema nervioso y, por lo tanto, el individuo pueden funcionar de manera eficiente y
efectiva (Raine 2007). El tratamiento es una interacción entre el terapeuta y el paciente
donde la facilitación conduce a una función mejorada. El papel del terapeuta es tanto
enseñar los movimientos como hacer posible el movimiento utilizando el ambiente y la
tarea apropiadamente. El tratamiento está dirigido a mejorar la eficacia de la compensación
del movimiento tras una lesión de la UMN. La rehabilitación es un proceso de aprendizaje
para recuperar el control motor y no debe ser la promoción de la compensación que puede
ocurrir naturalmente como resultado de una lesión (Raine 2007). Objetivos de la terapia
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17. Concepto Bobath: desarrollos y fundamentos teóricos actuales
para promover la eficiencia del movimiento al máximo potencial del individuo en lugar del
movimiento normal (Raine 2007).
La terapia es un proceso interactivo entre el individuo, la tarea y el entorno (Shumway-
Cook & Woollacott 2007). Se evalúa al individuo en términos de función total dentro de
entornos cambiantes, y el proceso de intervención se individualiza según sus necesidades
biopsicosociales (Panturin 2001). La terapia aborda el sistema neuromuscular, la médula
espinal y los centros superiores para cambiar el rendimiento motor, teniendo en cuenta la
neuroplasticidad, un sistema nervioso interactivo y la expresión individual del movimiento
(Raine 2007). El Concepto Bobath dirige el tratamiento para superar la debilidad del impulso
neural después de una lesión de UMN a través de la activación selectiva de receptores
cutáneos y musculares. La terapia temprana reducirá la pérdida secundaria de tejido
cortical y, por lo tanto, permitirá mayores posibilidades de recuperación (Nudo et al. 1998).
Los terapeutas deben ser conscientes de los principios del aprendizaje motor: participación activa, oportunidades para la práctica y metas significativas (Raine 2007). El énfasis en el
tratamiento está en la participación activa del paciente de forma automática o voluntaria, o una combinación de ambas. Los movimientos deben ser "propiedad" del paciente y experimentarse
con y, en última instancia, sin el manejo del terapeuta (Raine 2007). Para que ocurra el aprendizaje o el reaprendizaje, es necesario que exista la oportunidad de practicar (Mayston 2001). Tan
pronto como los pacientes puedan practicar aspectos del movimiento con la actividad adecuada, esto se recomienda como parte de su programa de rehabilitación. La decisión de utilizar la
práctica de una tarea parcial o total es selectiva y depende tanto de la tarea como del individuo. Si la eficiencia en la habilidad motora es inadecuada, el terapeuta puede observar los
componentes del movimiento para mejorar la habilidad. La repetición es importante en la consolidación del control motor, pero no significa moverse exactamente de la misma manera cada vez;
'repetición sin repetición' (Bernstein 1967; Lennon & Ashburn 2000). Como parte del proceso de rehabilitación, el terapeuta debe considerar el manejo de 24 horas del paciente y su estilo de vida
(Raine 2007). Se debe proporcionar a los pacientes consejos y orientación sobre el movimiento y la función, durante los períodos entre sesiones de terapia, para lograr la continuación. Los
aspectos preventivos y promocionales de la terapia deben abordarse de forma continua y deben tener en cuenta cuestiones de aptitud física y cardiovascular. pero no significa moverse
exactamente de la misma manera cada vez; 'repetición sin repetición' (Bernstein 1967; Lennon & Ashburn 2000). Como parte del proceso de rehabilitación, el terapeuta debe considerar el manejo
de 24 horas del paciente y su estilo de vida (Raine 2007). Se debe proporcionar a los pacientes consejos y orientación sobre el movimiento y la función, durante los períodos entre sesiones de
terapia, para lograr la continuación. Los aspectos preventivos y promocionales de la terapia deben abordarse de forma continua y deben tener en cuenta cuestiones de aptitud física y
cardiovascular. pero no significa moverse exactamente de la misma manera cada vez; 'repetición sin repetición' (Bernstein 1967; Lennon & Ashburn 2000). Como parte del proceso de
rehabilitación, el terapeuta debe considerar el manejo de 24 horas del paciente y su estilo de vida (Raine 2007). Se debe proporcionar a los pacientes consejos y orientación sobre el movimiento y
la función, durante los períodos entre sesiones de terapia, para lograr la continuación. Los aspectos preventivos y promocionales de la terapia deben abordarse de forma continua y deben tener
en cuenta cuestiones de aptitud física y cardiovascular. Se debe proporcionar a los pacientes consejos y orientación sobre el movimiento y la función, durante los períodos entre sesiones de
terapia, para lograr la continuación. Los aspectos preventivos y promocionales de la terapia deben abordarse de forma continua y deben tener en cuenta cuestiones de aptitud física y
cardiovascular. Se debe proporcionar a los pacientes consejos y orientación sobre el movimiento y la función, durante los períodos entre sesiones de terapia, para lograr la continuación. Los
aspectos preventivos y promocionales de la terapia deben abordarse de forma continua y deben tener en cuenta cuestiones de aptitud física y cardiovascular.
La terapia aborda los patrones de movimiento estereotípicos anormales e ineficaces que
interfieren con la función (IBITA 2007). El objetivo del tratamiento es prevenir el
establecimiento de la espasticidad y maximizar la función residual (Cornall 1991). Los
terapeutas no normalizan el tono, pero pueden influir en la hipertonía a un nivel no neural
al influir en la longitud y amplitud muscular (Lennon 2003). Los terapeutas pueden lograr la
reducción del tono de varias maneras, como la movilización de los músculos y las
articulaciones rígidas, el estiramiento de los músculos, la práctica de patrones de
movimiento más normales y mediante la realización de tareas funcionales más eficientes y
con menos esfuerzo (Mayston 2002). El soporte de peso puede ayudar a influir en el tono
anormal solo si el paciente puede adaptarse y cambiar activamente la alineación muscular
(Raine 2007). Los terapeutas trabajan en el tono para mejorar el movimiento,
La debilidad siempre subyace a la presentación de reacciones asociadas. Los pacientes pueden
utilizar las reacciones asociadas como una forma patológica de fijación postural cuando
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18. Concepto Bobath: Teoría y Práctica Clínica en Rehabilitación Neurológica
no se puede acceder a la estabilidad (Lynch-Ellerington 2000). Los terapeutas de Bobath buscan
encontrar el efecto causal de las reacciones asociadas en lugar de simplemente cambiar el patrón
producido por la reacción asociada. Las reacciones asociadas son modificables y pueden usarse
como un indicador de la eficiencia del control motor del paciente, el esfuerzo o la complejidad del
movimiento o la ansiedad, y pueden guiar al terapeuta en su toma de decisiones clínicas. El
objetivo es controlar más que inhibir las reacciones asociadas (Lynch-Ellerington 2000).
Una preocupación principal del Concepto Bobath es la activación del paciente
para superar la hipotonía postural. En la terapia existe la necesidad de abordar el
problema de la capacidad específica de un individuo para crear un tono contra la
gravedad para la necesaria estabilidad postural en la que se basa el movimiento
selectivo (Lynch-Ellerington 1998). Si la causa de la compensación de un
movimiento es la falta de postura y equilibrio, entonces solo le dará al paciente un
control más apropiado sobre su postura y equilibrio lo que en última instancia
reducirá la presentación de la compensación. Puede haber muchas razones
además de los problemas motores que pueden influir en la postura y el equilibrio,
como los problemas sensoriales y de percepción. Los movimientos selectivos del
tronco y las extremidades, tanto concéntricos como excéntricos, son
interdependientes e interactivos con un mecanismo de control postural. Por lo
tanto, la recuperación del movimiento selectivo es un requisito previo para el
control postural, la alineación y la función eficientes (Raine 2007). El equilibrio en
un individuo se logra mejorando su orientación y estabilidad en relación con el
control postural (Mayston 2002). Puede haber un elemento de control consciente
sobre el tono muscular; sin embargo, el objetivo es que el paciente desarrolle el
control de su equilibrio y movimiento de forma automática para iniciar y controlar
los movimientos funcionales. Se reconoce que algunos movimientos pueden tener
que ser cognitivos, como algunas actividades de manipulación de la mano o
durante el aprendizaje de movimientos dirigidos a un objetivo. Sin embargo, un
individuo que tiene que pensar en su equilibrio no podrá realizar ninguna otra
actividad simultáneamente (Leonard 1998).
sistemas sensoriales
Los sistemas sensoriales proporcionan información esencial sobre los entornos internos y externos en
los que se basa y refina el movimiento hábil. En última instancia, en la terapia, el objetivo es reeducar el
propio sistema de referencia interno del paciente para proporcionar información aferente precisa, lo
que le brinda al paciente la mejor oportunidad de ser eficiente, específico y tener opciones de
movimiento (Raine 2007). En algunas etapas de la adquisición de habilidades, se puede enfatizar la
referencia somatosensorial sobre la retroalimentación verbal o visual. Este cambio de prioridad
sensorial es fundamental para reducir las estrategias de compensación, como la fijación visual, y desafía
al paciente a utilizar estrategias sensoriales más adecuadas para la tarea (control postural, equilibrio,
estereognosia). Puede ser necesaria una estimulación específica para promover la localización del
movimiento, por ejemplo, dedos, pero la estimulación sensorial por sí sola no es la imagen completa.
Tiene que combinarse con movimiento activo (Raine 2007). El movimiento voluntario es una de las
formas más poderosas de estimulación sensorial sobre la cual se puede construir un movimiento más
refinado (Leonard 1998).
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19. Concepto Bobath: desarrollos y fundamentos teóricos actuales
Sistema musculoesquelético
Los músculos necesitan suficiente actividad para generar fuerza para la acción (Mayston 2001).
Como parte del tratamiento, es importante crear la longitud adecuada y la flexibilidad tanto del
músculo como de los tejidos blandos para tener suficiente rango articular para lograr los
componentes de movimiento funcional requeridos. También es esencial lograr la longitud
adecuada para una activación muscular eficiente (Mayston 2001). La optimización de la longitud
muscular debe incorporar la compleja relación de los componentes de estabilidad y movilidad
para la tarea (Mayston 2001). Para lograr el equilibrio muscular adecuado para la función, el
tratamiento puede requerir un entrenamiento de fuerza selectivo y específico (Raine 2007). El
peso corporal y la gravedad se pueden utilizar para fortalecer los músculos, así como ejercicios
resistidos apropiados (Raine 2007).
Las técnicas de manejo de los terapeutas tienen como objetivo proporcionar al paciente
control sobre aspectos de su estabilidad y alineación, y guiarlo para lograr patrones de
movimiento más eficientes (Raine 2007). Dentro de la terapia hay un énfasis en que el
paciente aprenda a generar movimientos de la manera más eficiente posible. Sin embargo,
los movimientos deben ser propiedad del paciente y experimentarse con y, en última
instancia, sin el manejo del terapeuta (Raine 2007).
Complementos de la terapia
El concepto Bobath se puede complementar con otras modalidades y
complementos, como la práctica estructurada, el uso de aparatos ortopédicos y el
fortalecimiento muscular (Mayston 2007). Las férulas y las ortesis pueden estar
indicadas para lograr alineación o una buena base de carga para mejorar la
actividad proximal y troncal (Mayston 2001). Se puede utilizar la restricción
manual de las partes del cuerpo menos afectadas durante una sesión de terapia
para ayudar a la activación de las partes afectadas (Raine 2007). El terapeuta
utiliza la restricción selectiva mediante la postura de una extremidad o mediante
un apoyo ambiental. La terapia de movimiento inducido por restricción y las
imágenes mentales motoras se pueden utilizar como parte del programa
domiciliario del paciente. Las imágenes mentales se considerarían cuando no hay
suficiente movimiento activo, donde el esfuerzo de movimiento conduce a una
reacción asociada o solo genera estrategias de movimiento perjudiciales
ineficientes o donde la fatiga impide la práctica física suficiente. Para mejorar el
control postural o ayudar a la actividad recíproca de las extremidades inferiores
como parte del patrón de marcha, el terapeuta puede optar por utilizar una cinta
rodante con o sin apoyo del peso corporal y esto podría incluir la facilitación para
permitir el patrón más eficiente. El terapeuta a través de una variedad de técnicas
de manejo y activación del paciente puede hacer que el movimiento sea necesario
y posible, e incorporar estas formas más eficientes de movimiento en la vida
cotidiana (Mayston 2001). Usar otras técnicas en paralelo, como las movilizaciones
de Maitland, es compatible con el Concepto Bobath (Lennon & Ashburn 2000).
Función
La terapia se basa en la evaluación del potencial del paciente. Un papel del terapeuta es
facilitar el equilibrio y el movimiento selectivo como base para la actividad funcional y
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20. Concepto Bobath: Teoría y Práctica Clínica en Rehabilitación Neurológica
adquisición exitosa de objetivos. La adquisición exitosa de objetivos en una tarea determinada debe practicarse para mejorar la eficiencia y promover la generalización (Raine 2007). El terapeuta
debe abordar tanto los componentes de movimiento específicos de la tarea como la actividad funcional para lograr los objetivos (IBITA 2007). En la terapia, se facilita el movimiento y se modifica
el manejo del terapeuta a medida que el individuo logra la independencia, con el objetivo de brindar al paciente opciones de movimiento que puedan incorporarse a la actividad funcional. Es
importante que no se detenga a los pacientes para que no se muevan de cierta manera a menos que se les haya proporcionado una estrategia alternativa que logre el mismo objetivo (Mayston
2002). Por ejemplo, el terapeuta no debe impedir que un paciente camine; sin embargo, cuando caminar puede ser perjudicial para su recuperación, se puede recomendar al paciente que camine
sólo con la ayuda adecuada o la ayuda para caminar (Raine 2007). La preparación no tiene valor en sí misma, pero debe incorporarse a la actividad funcional, que es significativa para el paciente a
fin de promover la continuación (Raine 2007). Los objetivos deben ser realistas de acuerdo con el potencial del paciente y apropiados para el entorno que se encuentra durante la vida diaria
(Mayston 2001). El terapeuta debe considerar no sólo la aplicación de la terapia para explorar el potencial del individuo para la actividad funcional, sino también para la participación en
actividades sociales, recreativas y de ocio. En el concepto Bobath, el tratamiento se centra en el "cambio del resultado funcional" (Raine 2007). La preparación no tiene valor en sí misma, pero
debe incorporarse a la actividad funcional, que es significativa para el paciente a fin de promover la continuación (Raine 2007). Los objetivos deben ser realistas de acuerdo con el potencial del
paciente y apropiados para el entorno que se encuentra durante la vida diaria (Mayston 2001). El terapeuta debe considerar no sólo la aplicación de la terapia para explorar el potencial del
individuo para la actividad funcional, sino también para la participación en actividades sociales, recreativas y de ocio. En el concepto Bobath, el tratamiento se centra en el "cambio del resultado
funcional" (Raine 2007). La preparación no tiene valor en sí misma, pero debe incorporarse a la actividad funcional, que es significativa para el paciente a fin de promover la continuación (Raine
2007). Los objetivos deben ser realistas de acuerdo con el potencial del paciente y apropiados para el entorno que se encuentra durante la vida diaria (Mayston 2001). El terapeuta debe considerar
no sólo la aplicación de la terapia para explorar el potencial del individuo para la actividad funcional, sino también para la participación en actividades sociales, recreativas y de ocio. En el concepto
Bobath, el tratamiento se centra en el "cambio del resultado funcional" (Raine 2007). Los objetivos deben ser realistas de acuerdo con el potencial del paciente y apropiados para el entorno que se
encuentra durante la vida diaria (Mayston 2001). El terapeuta debe considerar no sólo la aplicación de la terapia para explorar el potencial del individuo para la actividad funcional, sino también
para la participación en actividades sociales, recreativas y de ocio. En el concepto Bobath, el tratamiento se centra en el "cambio del resultado funcional" (Raine 2007). Los objetivos deben ser
realistas de acuerdo con el potencial del paciente y apropiados para el entorno que se encuentra durante la vida diaria (Mayston 2001). El terapeuta debe considerar no sólo la aplicación de la
terapia para explorar el potencial del individuo para la actividad funcional, sino también para la participación en actividades sociales, recreativas y de ocio. En el concepto Bobath, el tratamiento se centra en el "cambio del resulta
Resumen
El Concepto Bobath fue desarrollado por los Bobath como un concepto vivo, entendiendo
que a medida que crece la base de conocimientos de los terapeutas, se amplía su visión del
tratamiento (Raine 2006). Estos desarrollos han sido en respuesta y respaldados por
avances en los campos de la neurociencia, la biomecánica y el aprendizaje motor. Como lo
describe Mayston (2007), ha habido muchos cambios en el Concepto Bobath y muchos
aspectos que siguen siendo los mismos.
Aspectos que se mantienen igual:
- Es un enfoque analítico y de resolución de problemas.
- Una comprensión del tono, los patrones de movimiento y el control postural que
subyacen a la realización de tareas funcionales.
- La idea de que es posible modificar la forma en que se realiza una tarea a través del
manejo y la activación para hacerla más eficiente, efectiva y exitosa para el
individuo.
- Fomenta la participación activa del individuo.
- La importancia de la aplicación del movimiento, con la práctica, en la función.
Aspectos que han cambiado:
- Cambios en la comprensión del tono para abarcar elementos tanto neurales como no
neurales.
- La comprensión de que la espasticidad, según la definición de Lance (1980), rara vez es una
fuente importante del trastorno del movimiento del paciente.
dieciséis

21. Concepto Bobath: desarrollos y fundamentos teóricos actuales
- Mayor apertura al uso de otras modalidades y complementos que complementarán el
concepto Bobath, como el entrenamiento en cinta rodante, la práctica estructurada, el uso de
aparatos ortopédicos y el fortalecimiento muscular.
Es necesario aplicar y evaluar continuamente nuevos conocimientos y evidencias a medida
que estén disponibles como parte del desarrollo continuo del Concepto Bobath. Como dijo
el Dr. Bobath, 'el Concepto Bobath está inconcluso, esperamos que continúe creciendo y
desarrollándose en los años venideros' (Schleichkorn 1992).
Puntos claves de aprendizaje
- El enfoque de sistemas para el control del motor proporciona la base de la teoría
actual que sustenta el Concepto Bobath.
- La terapia es un proceso interactivo entre el individuo, la tarea y el entorno.
- La preparación no tiene valor en sí misma, pero debe incorporarse a la actividad funcional que
sea significativa para el paciente, a fin de promover la continuación.
- La plasticidad es la base de todo aprendizaje de habilidades y es parte de la función del sistema nervioso.
- Los terapeutas deben ser conscientes de los principios del aprendizaje motor: participación activa,
oportunidades para practicar y objetivos significativos.
- El concepto Bobath se puede complementar con otras modalidades y complementos, como la práctica
estructurada, el uso de aparatos ortopédicos y el fortalecimiento muscular.
Referencias
Ada, L., Canning, C. & Dwyer, T. (2000) Efecto de la longitud muscular sobre la fuerza y la destreza.
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17

22. 2.Una comprensión del movimiento
funcional como base para el
razonamiento clínico
linzi prados y jenny williams
Introducción
El Concepto Bobath contemporáneo se basa en un modelo de sistemas de control motor, el
concepto de plasticidad, principios de aprendizaje motor y una comprensión y aplicación
del movimiento humano funcional. Una comprensión profunda del movimiento humano es
crucial para el proceso de razonamiento clínico. La Sra. Bobath hizo una distinción entre los
"conceptos de rehabilitación", que se ocupaban de evaluar cuantitativamente si un paciente
puede o no realizar una función, y el Concepto Bobath, que se ocupa de la calidad de la
función (Bobath 1990). La calidad del movimiento se identifica como el desempeño motor a
nivel conductual y es importante en el desarrollo de estrategias de rehabilitación
neurológica más efectivas (Cirstea & Levin 2007).
La opinión actual sobre los conceptos de rehabilitación es que los terapeutas
diseñan tratamientos que tienen como objetivo mejorar la calidad y cantidad de
posturas y movimientos esenciales para funcionar (Shumway-Cook & Woollacott
2001). Esto, sin embargo, es complejo y no implica simplemente una comprensión
del movimiento dentro del vacío. Es vital que el tratamiento se diseñe en torno a
objetivos que sean específicos para cada paciente en su entorno particular de
vida. Un modelo de restricciones interactivas desarrollado por Newell (1986)
identifica el vínculo entre el individuo, la tarea y el entorno en el desarrollo del
desempeño motor. El movimiento es específico de la tarea y está limitado por el
entorno, lo que significa que un individuo genera movimiento para satisfacer las
demandas de la tarea que se realiza dentro de un entorno específico.
Este capítulo analiza los requisitos esenciales para un movimiento funcional eficiente
como base para el razonamiento clínico en el Concepto Bobath. Describe la importancia de
vincular los principios de control motor y aprendizaje motor para maximizar el potencial del
paciente con disfunción neurológica. El capítulo incluye una descripción general de cómo el
sistema nervioso está involucrado en este proceso.
23

23. Concepto Bobath: Teoría y Práctica Clínica en Rehabilitación Neurológica
Movimiento normal versus movimiento eficiente
La comprensión del movimiento normal siempre se ha considerado fundamental para
el Concepto Bobath, pero a menudo se ha malinterpretado como el objetivo final del
terapeuta Bobath. El movimiento normal, o actividad, puede considerarse una
habilidad adquirida a través del aprendizaje, con el fin de lograr el movimiento más
eficiente y económico, o la realización de una tarea determinada, y es específica del
individuo (Edwards 2002). Sin embargo, algunos autores sugieren que el movimiento
normal no es relevante para la rehabilitación neurológica (Konczak & Dichgans 1996;
Latash & Anson 1996).
El Concepto Bobath reconoce que el movimiento normal y el movimiento cualitativo no
siempre se equiparan debido a la amplia gama de eficiencias y compensaciones dentro de
la población 'normal' de individuos sin déficit neurológico. Latash y Anson (1996) consideran
que los patrones de movimiento en la población normal representan un espectro desde el
movimiento torpe y deteriorado, en un extremo, hasta la perfección y el movimiento
especificado de forma única, en el otro. Un estudio reciente identificó que el Concepto
Bobath tiene como objetivo promover la eficiencia del movimiento al máximo potencial del
individuo en lugar del movimiento normal (Raine 2007).
Bernstein (1967) identificó que el problema fundamental de los sistemas motores era la
coordinación y el control de la gran cantidad de grados de libertad. Describe cómo se
pueden observar las conclusiones sobre el desarrollo de un rendimiento motor óptimo
mediante la comparación de cambios en parámetros como la velocidad, la precisión y la
variación en una variedad de condiciones para comprender mejor el funcionamiento de los
sistemas biológicos (Bongaardt 2001). Las cualidades que se asocian con altos niveles de
desempeño eficiente incluyen la máxima certeza en el logro de la meta, el mínimo gasto de
energía y el mínimo tiempo de movimiento (Schmidt & Wrisberg 2000).
El conocimiento clave que sustenta el Concepto Bobath utiliza al sujeto 'normal', así como
al paciente con una disfunción neurológica, para ayudarnos a comprender cómo nuestros
pacientes pueden lograr formas óptimas de moverse para funcionar con menos esfuerzo y
de manera más eficiente. Los patrones de movimiento son flexibles y variables en sujetos
intactos y menos en el paciente neurológico. Un aspecto clave para lograr la variabilidad del
movimiento funcional se relaciona con el control postural (van Emmerik & van Wegen 2000),
y esta es una consideración crucial en el Concepto Bobath.
El movimiento se desarrolla a partir de la interacción de los sistemas perceptivo (integración de
información sensorial como el esquema corporal), acción (salida motora a los músculos) y
cognitivo (incluida la atención, la motivación y los aspectos emocionales del control motor). Cada
uno de estos debe tenerse en cuenta en el proceso de razonamiento clínico. Esto es apoyado por
Mayston (1999) quien identifica cinco aspectos relacionados con la producción de un movimiento
funcional eficiente en el paciente neurológico:
1. Motor – actividad postural y relacionada con la tarea
2. Sensorial: atención selectiva del sistema nervioso a los estímulos relevantes.
3. Cognitivo: motivación, juicio, planificación y resolución de problemas.
4. Perceptivo: espacial y visual, incluida la figura y el fondo.
5. Biomecánica: aspectos neurales y biomecánicos complementarios del control
24

24. Una comprensión del movimiento funcional como base para el razonamiento clínico
La interrupción de este complejo proceso integrador lleva al paciente a utilizar estrategias
compensatorias para poder funcionar de cualquier manera posible. El paciente con disfunción
neurológica tiene muchas menos opciones y las estrategias compensatorias que desarrolla son
estereotipadas y menos adaptables. Estos movimientos estereotípicos se vuelven más
establecidos con el tiempo y dan como resultado que el paciente tenga opciones de movimiento
limitadas.
El concepto Bobath se describe como un trabajo tanto a nivel de componente como de
tarea, mediante el cual se identifican los componentes que faltan para promover un
desempeño de movimiento más cualitativo. Si los componentes específicos del movimiento
se abordan y mejoran durante el tratamiento, deben integrarse en un contexto funcional
para garantizar su transferencia a la vida cotidiana. El objetivo principal del Concepto
Bobath es maximizar el potencial del paciente, basándose en una evaluación profunda de
cómo se puede mejorar el desempeño de la tarea funcional identificada.
Estrategias compensatorias
El Concepto Bobath reconoce que los cambios en el sistema nervioso pueden organizarse o
desorganizarse produciendo un comportamiento sensoriomotor adaptativo o
desadaptativo (Raine 2007). Si se establecen estrategias compensatorias, pueden bloquear
la recuperación potencial (Cirstea & Levin 2007). En última instancia, la experiencia
conductual es uno de los moduladores más potentes de la estructura y función corticales
(Nudo 2007). El movimiento limitado o nulo es la peor experiencia para el paciente, ya que
el sistema nervioso se ve privado de información. La idea de que todos los movimientos
tienen que ser perfectos no es una solución viable. Las estrategias compensatorias, sin
embargo, se pueden minimizar para permitir que el paciente se dé cuenta de su potencial
para una recuperación motora eficiente a largo plazo. Esto requiere una evaluación
cuidadosa del individuo dentro de su propio entorno, en función de su déficit neurológico
particular. El objetivo final del terapeuta Bobath es explorar el potencial del individuo a
través de la plasticidad inherente dentro del sistema (Liepert et al. 2000; Nudo 2003). La
neuroplasticidad se refiere a la capacidad del sistema nervioso y muscular para adaptarse y
reorganizarse en respuesta a cambios en la tarea, el individuo o el entorno.
La Sra. Bobath (1990) estudió en profundidad el análisis del movimiento y gran parte de su
trabajo escrito hace hincapié en el análisis de secuencias normales de movimiento para promover
movimientos más eficientes y con menos esfuerzo. El énfasis está en la calidad del movimiento
dirigido a un objetivo y la minimización de las estrategias compensatorias que pueden conducir a
estrategias de movimiento estereotipadas, esforzadas y no adaptativas (Lynch & Grisogono
1991). Un estudio reciente investigó cómo el sistema nervioso dañado compensa los déficits de
alcance (Cirstea et al. 2003). Los investigadores analizaron los siguientes parámetros para
explorar las estrategias empleadas en la recuperación del accidente cerebrovascular:
- Velocidad de movimiento
- Variabilidad del movimiento
- Segmentación de movimiento
- Coordinación espacial y temporal
25

25. Concepto Bobath: Teoría y Práctica Clínica en Rehabilitación Neurológica
Cuando se comparó con sujetos sanos, hubo una mayor desviación en estos parámetros en el
grupo más severamente afectado que en los grupos leves y moderados. A partir de los
resultados, se sugirió que puede existir un nivel crítico de recuperación en el que los pacientes
cambian de una estrategia que produce nuevos patrones de movimiento a una en la que la
recuperación motora es característica de un rendimiento saludable. Esto puede ser importante
clínicamente para comprender cómo algunos patrones compensatorios de movimiento pueden
mejorar la adquisición de habilidades y otros pueden alterarla. Aunque este estudio tiene
limitaciones en su metodología, relacionadas con el pequeño tamaño de la muestra y la falta de
aleatorización, plantea algunas preguntas interesantes para su consideración.
El estudio también encontró que había una correlación positiva entre el movimiento del tronco
y la limitación del rango en el brazo, lo que destaca las estrategias compensatorias empleadas en
el tronco con un aumento del déficit motor en el brazo (Cirstea et al. 2003). Hubo una correlación
significativa entre los patrones de movimiento anormales en pacientes con accidente
cerebrovascular y el nivel de deterioro motor de las extremidades superiores. Se ha descubierto
que la importancia de la gravedad del accidente cerebrovascular y también la especificidad del
entrenamiento son factores clave en la recuperación del brazo en la fase aguda de la
rehabilitación (Winstein et al. 2004).
Control motor y aprendizaje motor.
El Concepto Bobath utiliza la comprensión del control motor y el aprendizaje motor para
promover el mejor resultado posible para cada paciente. El control motor se define como la
capacidad de regular o dirigir los mecanismos esenciales para el movimiento, mientras que
el aprendizaje motor se describe como un conjunto de procesos asociados con la práctica o
la experiencia que conduce a cambios relativamente permanentes en la capacidad de
producir acciones hábiles (Shumway-Cook & Woollacott 2007). Por lo tanto, el razonamiento
clínico debe implicar una comprensión de cómo se produce el movimiento (desempeño
motor) y también cómo se aprende (aprendizaje motor).
Los principios del aprendizaje motor incluyen la participación activa, metas significativas y
oportunidades para la práctica. Por lo tanto, estos principios deben incorporarse en los programas para
obtener el mejor resultado dentro de la rehabilitación. La introducción de actividades orientadas a
objetivos que son particularmente interesantes y motivadoras para el paciente afecta directamente las
conexiones límbicas y tiene un efecto potente en la adquisición del movimiento. La Sra. Bobath enfatizó
que, cuando sea posible, el tratamiento debe ser funcionalmente relevante y llevarse a cabo en
entornos de la vida real para una transferencia efectiva.
Mulder y Hostenbach (2001) identificaron cuatro reglas básicas para el aprendizaje motor.
1. La entrada (información) es esencial.
2. La entrada debe ser variable.
3. La entrada debe ser significativa.
4. El sitio de entrenamiento debe estar relacionado con el sitio de aplicación.
El aprendizaje motor se puede dividir en dos áreas, a saber, aprendizaje explícito e implícito. El
aprendizaje explícito se relaciona con el aprendizaje de información fáctica e involucra funciones
cognitivas conscientes de alto nivel. El aprendizaje implícito está particularmente involucrado
26

26. Una comprensión del movimiento funcional como base para el razonamiento clínico
en el aprendizaje de una habilidad motriz que está menos bajo control consciente. El aprendizaje
de una habilidad motora puede requerir más atención en las etapas iniciales hasta que el
aprendizaje ha progresado y se vuelve más automático.
El aprendizaje motor se puede dividir en tres fases distintas (Halsband & Lange
2006):
1. Etapa inicial: desempeño lento bajo una guía sensorial cercana, forma irregular de
movimientos, tiempo variable de desempeño
2. Etapa intermedia: aprendizaje gradual del mapa sensoriomotor, aumento de la velocidad
3. Etapa avanzada: ejecución rápida, automatizada y hábil, movimientos isócronos y
control sensorial de campo completo.
Un aspecto clave del aprendizaje implícito se relaciona con el uso o la integración de información
sensoriomotora en la producción de movimientos hábiles. Esto involucra muchas áreas diferentes
del cerebro, incluidos los ganglios basales, el cerebelo, el tronco encefálico y la corteza
sensoriomotora. El control de los sistemas del movimiento hábil es complejo e implica un
procesamiento paralelo en muchos niveles diferentes, lo que significa que el sistema nervioso
tiene opciones disponibles en la producción del movimiento. Por lo tanto, es poco probable que
los pacientes pierdan por completo la capacidad de mejorar la eficiencia del control motor. Esto
contrasta con el aprendizaje explícito que implica un funcionamiento cognitivo de alto nivel
relacionado con áreas específicas del cerebro.
En el tratamiento, es particularmente importante tener una comprensión del déficit de los
sistemas relacionados con el daño neurológico para guiar las intervenciones de tratamiento
adecuadas.
Los mecanismos neurales que integran la postura y el movimiento están muy extendidos en todo el sistema nervioso y se reclutan en patrones que son específicos tanto de la tarea como del
contexto (Stuart 2005). El aprendizaje de actividades motoras especializadas, que producen patrones de movimiento suaves y coordinados, requiere una coordinación temporal precisa de los
músculos y las articulaciones que se practican muchas veces (Nudo 2007). El sistema nervioso utiliza modelos internos, que involucran mapas sensoriomotores, para realizar ajustes anticipatorios
en el desarrollo del movimiento hábil (Takahashi & Reinkensmeyer 2003). Por lo tanto, la especificidad de la práctica permite al paciente acceder a patrones de actividad más apropiados, lo que es
esencial en la terapia para promover la recuperación de movimientos funcionales hábiles. Esto está respaldado por un estudio reciente en el que se observaron mejoras motoras cuando el
paciente estaba más atento a los patrones de actividad que al resultado motor (Cirstea & Levin 2007). Sin embargo, demasiada instrucción explícita relacionada con el desempeño puede interferir
con el aprendizaje implícito de la secuencia motora después del accidente cerebrovascular (Boyd & Winstein 2003). La información auditiva se procesa cognitivamente y, por lo tanto, puede
interferir con el procesamiento automático de otros sentidos involucrados en el aprendizaje implícito. Por lo tanto, se debe tener cuidado para permitir que el paciente tenga la oportunidad de
experimentar y estar atento al movimiento que se realiza bajo su propio control. Se identifica que la retroalimentación verbal aumentada simultánea aumenta el rendimiento, pero degrada el
aprendizaje (Jensen et al. 2000). Levin 2007). Sin embargo, demasiada instrucción explícita relacionada con el desempeño puede interferir con el aprendizaje implícito de la secuencia motora
después del accidente cerebrovascular (Boyd & Winstein 2003). La información auditiva se procesa cognitivamente y, por lo tanto, puede interferir con el procesamiento automático de otros
sentidos involucrados en el aprendizaje implícito. Por lo tanto, se debe tener cuidado para permitir que el paciente tenga la oportunidad de experimentar y estar atento al movimiento que se
realiza bajo su propio control. Se identifica que la retroalimentación verbal aumentada simultánea aumenta el rendimiento, pero degrada el aprendizaje (Jensen et al. 2000). Levin 2007). Sin
embargo, demasiada instrucción explícita relacionada con el desempeño puede interferir con el aprendizaje implícito de la secuencia motora después del accidente cerebrovascular (Boyd &
Winstein 2003). La información auditiva se procesa cognitivamente y, por lo tanto, puede interferir con el procesamiento automático de otros sentidos involucrados en el aprendizaje implícito. Por
lo tanto, se debe tener cuidado para permitir que el paciente tenga la oportunidad de experimentar y estar atento al movimiento que se realiza bajo su propio control. Se identifica que la
retroalimentación verbal aumentada simultánea aumenta el rendimiento, pero degrada el aprendizaje (Jensen et al. 2000). La información auditiva se procesa cognitivamente y, por lo tanto,
puede interferir con el procesamiento automático de otros sentidos involucrados en el aprendizaje implícito. Por lo tanto, se debe tener cuidado para permitir que el paciente tenga la
oportunidad de experimentar y estar atento al movimiento que se realiza bajo su propio control. Se identifica que la retroalimentación verbal aumentada simultánea aumenta el rendimiento,
pero degrada el aprendizaje (Jensen et al. 2000). La información auditiva se procesa cognitivamente y, por lo tanto, puede interferir con el procesamiento automático de otros sentidos involucrados en el aprendizaje implícito. Por
La información explícita se utiliza a menudo en la educación de una tarea. Por
ejemplo, se puede usar información explícita para identificar qué interfiere o limita
27

27. Concepto Bobath: Teoría y Práctica Clínica en Rehabilitación Neurológica
el aprendizaje implícito de una tarea. La información se puede dar explícitamente al paciente, al
cuidador o a los miembros del equipo interdisciplinario y puede incluir aspectos de:
- organizar las limitaciones ambientales, como la altura de la cama o la encimera;
- restricción de una parte del cuerpo para permitir que otra se mueva;
- alteración de toda la tarea en términos de iniciación, secuencia, velocidad y sincronización de
la tarea;
- fortalecimiento de componentes específicos de la tarea en situaciones funcionalmente
relevantes;
- orientación postural apropiada para la tarea;
- Asesoramiento a cuidadores o miembros del equipo interdisciplinario sobre el manejo.
La facilitación, a través de un manejo específico, también forma parte de la práctica del Concepto
Bobath y se utiliza de diversas maneras; por ejemplo:
- para aumentar la información sensoriomotora y aumentar la conciencia de una parte del cuerpo;
- para promover una secuencia de actividad más eficiente en el desarrollo de, por
ejemplo, ajustes posturales anticipatorios (APA).
Existe evidencia preliminar de que las técnicas de neurofacilitación mejoran la función motora en
pacientes con accidente cerebrovascular al normalizar la actividad en la red sensoriomotora (Miyai et al.
2002). También se han demostrado efectos significativos a corto plazo sobre los parámetros de la
marcha utilizando técnicas de neurofacilitación (Hesse et al. 1998).
La importancia de la información aferente en el control del movimiento
El vínculo entre cognición, percepción y acción ya se ha identificado en este capítulo como crucial
para el logro de un comportamiento funcional independiente y adaptable. La percepción se basa
en la información recibida por el sistema nervioso a través de modalidades específicas de
información aferente, incluidos los receptores cutáneos y articulares, el huso muscular, los
órganos tendinosos de Golgi, la información vestibular, la visión, la información auditiva, la
información olfativa y el gusto. A través de esta información percibimos el mundo exterior, nos
mantenemos alerta, formamos una imagen corporal y regulamos nuestros movimientos (Kandel
et al. 2000).
El control del movimiento eficiente requiere que el individuo esté sintonizado con la
información visual, vestibular y somatosensorial (receptores cutáneos, articulares y
musculares) (fig. 2.1). Todo esto contribuye al desarrollo de una representación interna de
la postura corporal que se denomina esquema corporal postural. Esto proporciona una
base para todas las interacciones que involucran la percepción y la acción hacia el mundo
externo y es probable que esté en parte determinado genéticamente y en parte adquirido a
través del aprendizaje experiencial continuo. Por lo tanto, es adaptable y vulnerable, y
depende de la información continua que recibe.
Las representaciones internas de la postura corporal pueden considerarse como un
mecanismo neural general para resolver problemas sensoriales. Reúnen información de
muchas fuentes sensoriales, combinando información entrante y saliente (Massion 1994;
Perennou et al. 2000). Se cree que un modelo del sistema nervioso central de la dinámica
corporal es esencial para el control anticipatorio de la postura durante el movimiento (Frank
& Earl 1990).
28

28. Una comprensión del movimiento funcional como base para el razonamiento clínico
Figura 2.1Esquema corporal que recibe información desde (arriba a la derecha, en el sentido de las agujas del
reloj) el aparato vestibular, aferentes musculares, aferentes cutáneos, aferentes articulares y visión.
Reproducido con autorización de Nigel Lawes 2009.
El esquema corporal postural consiste en:
- alineación de los segmentos del cuerpo entre sí y en relación con el entorno;
- movimiento de los segmentos del cuerpo en relación con la base de apoyo;
- orientación del cuerpo en relación con la gravedad (verticalidad).
La integración de información visual, vestibular y somatosensorial es compleja y
depende de redes motoras sensoriales intactas. Se ha sugerido que existe una
reponderación sensorial de la información aferente que depende de diferentes
condiciones sensoriales (Oie et al. 2002). Esto permite un sesgo hacia los sentidos
más apropiados según la tarea y el entorno.
El paciente neurológico utilizará los sentidos disponibles que afectarán directamente su
esquema corporal postural. Esto es particularmente evidente en pacientes que tienen
somatosensación disminuida y pueden confiar más en la información visual y vestibular. Un
problema común que puede desarrollarse es la pérdida sensorial adquirida debido a la falta
de un uso adecuado de la información somatosensorial.
29

29. Concepto Bobath: Teoría y Práctica Clínica en Rehabilitación Neurológica
En condiciones normales, el sistema nervioso puede valorar más la importancia de la
información somatosensorial que las entradas visuales o vestibulares, aunque durante el
aprendizaje de nuevas habilidades motoras, la información visual para el control postural puede
volverse más importante temporalmente, hasta que la habilidad se vuelve más automática y el la
información somatosensorial retoma un papel primordial (Lee y Lishman 1975). Los pacientes con
disfunción neurológica a menudo siguen dependiendo en gran medida de la información visual,
lo que limita la integración de la información somatosensorial.
Sistemas de control de postura y movimiento.
El cuadro complejo que se exhibe en pacientes con condiciones neurológicas casi siempre
involucra daño a los sistemas que controlan la postura y el movimiento voluntario. Cuando se
interrumpe el impulso descendente hacia la médula espinal, esto conduce a problemas para
organizar patrones de actividad orientados a objetivos apropiados en un contexto de control
postural. El cuerpo humano es fundamentalmente inestable debido a la evolución de la postura
bípeda para liberar las extremidades superiores para su función. Mantener la estabilidad
requiere un procesamiento de información complejo finamente ajustado para mantener la
estabilidad postural adecuada dentro de las muchas posturas variadas que son necesarias para
que podamos funcionar a diario.
Las respuestas posturales ocurren en anticipación y junto con el movimiento, y durante
perturbaciones inesperadas, y se conocen comúnmente como control de retroalimentación
y avance, respectivamente (Fig. 2.2). Las respuestas posturales de avance también se
conocen como APA. Estos se pueden dividir en APA preparatorios y complementarios.
Corteza cerebral
Intención-Planificación-Programación
Cerebelo Ganglios basales
Postura
programación
Motor
programación
Retroalimentación
control
retroalimentación
control
Tronco encefálico
Postura
ejecución
Motor
ejecución
Ejecución
Médula espinal
Perturbación
Postura Movimienot
Actividad del motor
Figura 2.2Organización central del control postural. Reimpreso de Lalonde, R. & Strazielle, C.,
Regiones cerebrales y genes que afectan el control postural enAvances en Neurobiología,81, 45–
60, copyright 2007 con permiso de Elsevier.
30

30. Una comprensión del movimiento funcional como base para el razonamiento clínico
que ocurren antes y durante el movimiento (Schepens & Drew 2004). Los APA preparatorios (pAPA), que
ocurren antes del movimiento voluntario de las extremidades, mantienen la estabilidad postural
adaptándose a cualquier fuerza desestabilizadora (Horak 2006). El complejo control de los APA en los
músculos del tronco que se produce durante los movimientos de las extremidades superiores (Lee et al.
2007) destaca la necesidad de comprender este proceso para un tratamiento eficaz del paciente
neurológico.
Las acciones previstas involucran la planificación motora a un nivel superior, incluido el
cerebelo, los ganglios basales y la corteza cerebral, y forman mecanismos de avance para adaptar
los sistemas motores y sensoriales sobre la base de la experiencia previa. Aunque las actividades
de control postural y equilibrio pueden estar influidas por la corteza, están reguladas por
sistemas en el tronco del encéfalo (fig. 2.2). Las respuestas automáticas a perturbaciones
inesperadas ocurren sobre la base de información visual, vestibular y somatosensorial en curso.
El reclutamiento de la musculatura apropiada para producir estrategias rápidas de control
postural involucra los sistemas descendentes mediales, incluidos los sistemas vestibuloespinal y
pontino reticuloespinal. Actúan sobre los músculos axiales y proximales, e intervienen en el
mantenimiento de una postura erguida y en la integración de los movimientos de las
extremidades con el tronco. Sistemas laterales descendentes, incluidos los sistemas
corticoespinal y rubroespinal, son responsables del reclutamiento de músculos distales y, por lo
tanto, apoyan el control postural a través de la producción de movimiento selectivo (Ruhland & Le
van Kan 2003; Schepens & Drew 2004; Lalonde & Strazielle 2007). En pacientes con disfunción
neurológica, suele haber un sesgo de daño de sistemas que da lugar a diferentes presentaciones.
Un problema principal en muchos pacientes es la debilidad del impulso neural de los músculos
posturales que conduce a la dificultad de producir una actividad antigravedad adecuada para un
movimiento suave y coordinado. La debilidad muscular y la reintegración de la información
aferente contribuyen a la inestabilidad postural en el accidente cerebrovascular (Marigold et al.
2004). Esto conduce a estrategias de fijación que impiden que el paciente desarrolle un
movimiento adaptable y limita sus opciones de movimiento. Curiosamente, se han identificado
APA reducidos con posturas asimétricas del miembro inferior durante la abducción del miembro
superior en adultos sanos (Aruin 2006).
Requisitos de un movimiento eficiente
Identificar los requisitos de un movimiento eficiente con respecto a la función es
fundamental para el razonamiento clínico en el Concepto Bobath. El control postural
es una base esencial para el movimiento, siendo los siguientes requisitos clave
incorporados en el control postural para el movimiento funcional:
- Estrategias de equilibrio
- Patrones de movimiento
- Velocidad y precisión
- Fuerza y resistencia
Comprender cómo estos se interrelacionan e influyen entre sí es especialmente importante para
comprender la complejidad del control del movimiento para el razonamiento clínico.
31

31. Concepto Bobath: Teoría y Práctica Clínica en Rehabilitación Neurológica
control postural
La variabilidad del movimiento humano está relacionada con el control postural y permite
un comportamiento funcional adaptable (van Emmerik & van Wegen 2000). Hay pocos
argumentos en la literatura sobre la importancia del control postural para un movimiento
eficiente (Pollock et al. 2000; Massion et al. 2004; Kibler et al. 2006). Implica la capacidad de
orientar y estabilizar el cuerpo dentro de la fuerza de la gravedad utilizando mecanismos de
equilibrio apropiados.
La recuperación del equilibrio es un componente crítico para lograr la independencia en las
actividades de la vida diaria (Lundy-Ekman 2002). La capacidad de mantener el centro de masa
del cuerpo dentro de un límite específico está dictada por la eficiencia de los mecanismos de
equilibrio del individuo. Por lo tanto, los límites de estabilidad que se refieren a los límites en los
que un individuo puede mantener su equilibrio sin cambiar la orientación del cuerpo a la base de
sustentación también son individuales.
El análisis de la alineación postural es una característica importante del proceso
de evaluación (Lennon & Ashburn 2000). Los terapeutas de Bobath analizan la
postura y el movimiento a través de la alineación de puntos clave entre sí y en
relación con una determinada base de apoyo. Los puntos clave se describen como
áreas del cuerpo desde las cuales se puede controlar el movimiento con mayor
eficacia (Edwards 1996). Se dividen en puntos clave proximales, distales y
centrales. El distal se refiere a las manos y los pies; el proximal a las cinturas
escapulares, cabeza y pelvis; y el central a la región torácica media. Estas áreas
tienen una interrelación dinámica entre sí a través del control activo de la
musculatura corporal en una orientación tridimensional. Es importante reconocer
que estos puntos clave se relacionan con unidades funcionales (Gjelsvik 2008): por
ejemplo,
Las alineaciones de puntos clave, dentro de una postura, se describen como conjuntos posturales.
Este es un medio para identificar las conexiones activas entre los segmentos del cuerpo en diferentes
posturas y permite al terapeuta desarrollar hipótesis sobre cómo se ha estado moviendo el paciente y
cómo podría intentar moverse. Un conjunto postural refleja un movimiento detenido. La postura se
puede evaluar en situaciones estables y dinámicas para analizar la actividad funcional. Hay conjuntos
posturales básicos que forman parte de los movimientos funcionales, que incluyen estar de pie, en
posición supina, sentado, de costado, parado sobre un paso y boca abajo.
El control del nivel apropiado de actividad neuromuscular en relación con una postura
dada y un objetivo funcional requiere que el sistema nervioso ajuste el tono postural
adecuadamente. Este está relacionado con el efecto de la gravedad y la base de apoyo, y se
adapta continuamente con respecto a las demandas ambientales cambiantes para
contrarrestar la fuerza de la gravedad. La actividad espinal descendente normalmente
adapta el tono muscular postural a través de sus influencias en el circuito de la médula
espinal. Esto permite que los músculos estén más o menos rígidos o flexibles para permitir
una alineación adecuada para la estabilidad y el movimiento.
El conocimiento de las condiciones de soporte solo es posible si la relación con la
base de soporte no es simplemente biomecánica sino una interacción propioceptiva
entre el cuerpo y el entorno de interfaz. La base de apoyo actúa como punto de
referencia para el movimiento dentro de una postura y para el movimiento de una
posición a otra. La calidad de la interacción con la base de apoyo no es sólo
32

32. Una comprensión del movimiento funcional como base para el razonamiento clínico
afectado por los segmentos del cuerpo que interactúan directamente con el entorno, sino por la
alineación dinámica de todos los segmentos del cuerpo.
Estrategias de equilibrio
Las estrategias de equilibrio permiten la organización del movimiento en un marco de control
postural. Son patrones de movimiento o adaptaciones en los músculos, que resultan de
mecanismos de retroalimentación y de retroalimentación que están influenciados por el
aprendizaje, la experiencia y las entradas sensoriales. Los ajustes posturales preparatorios (pAPA)
son estrategias anticipatorias de equilibrio que preparan el cuerpo para el movimiento mientras
se producen los APA acompañantes durante el movimiento. Las estrategias de equilibrio reactivo
permiten que el cuerpo responda a desplazamientos inesperados.
Los APA preparan el cuerpo para los desplazamientos de movimiento esperados y, por lo
tanto, son importantes para mantener la orientación postural durante la actividad
funcional. Ocurren en los músculos, justo antes o junto a los movimientos focales, para
estabilizar el cuerpo o sus segmentos durante la ejecución del movimiento (Schepens &
Drew 2004). Dependen de la experiencia y, por lo tanto, son respuestas aprendidas
modificadas por retroalimentación (Mouchnino et al. 1992; Massion et al. 2004).
Los patrones de activación muscular preprogramados, en sinergia, permiten APA que permiten
lograr una alineación postural eficiente y estabilidad central contra las fuerzas potencialmente
desestabilizadoras de un movimiento esperado. Los APA permiten la estabilidad de un segmento del
cuerpo para la movilidad de otro durante el movimiento funcional. Por ejemplo, se ha demostrado que
el reclutamiento adecuado de los músculos centrales puede aumentar la capacidad de activación
muscular en las extremidades (Kebatse et al. 1999; Kibler et al. 2006).
La interrupción del control postural puede causar retrasos en los APA, alteración de la secuencia
temporal y disminución de la amplitud de las respuestas posturales (Slijper & Latash 2000; Dickstein et
al. 2004). Después del daño del sistema nervioso y la subsiguiente interrupción de la actividad postural,
las respuestas de equilibrio comúnmente se vuelven más basadas en la respuesta que en la
anticipación, debido a la falta de mecanismos de alimentación hacia adelante apropiados. Un elemento
clave de la intervención de rehabilitación es garantizar que los patrones de activación muscular que
producen APA que dan como resultado, por ejemplo, una mejor estabilidad del núcleo, se incorporen
adecuadamente durante la reeducación de la actividad funcional eficiente. Las estrategias posturales
incluyen la estrategia de tobillo y cadera, reacciones de paso, agarre con la mano y extensión protectora
de las extremidades superiores.
Las estrategias de tobillo y cadera se utilizan para mantener una base de apoyo fija,
mientras que las otras se relacionan con cambiar la base de apoyo. Se pueden usar
indistintamente según el entorno, pero a menudo los pacientes con disfunción neurológica
confían demasiado en la estrategia de la cadera (Maki & McIlroy 1999). Además, las
estrategias de cambio en el soporte a menudo se usan prematuramente debido a la falta de
actividad antigravedad adecuada y controles de avance.
Patrones de movimiento
Todos los movimientos ocurren en patrones que están coordinados y siguen una
trayectoria apropiada con respecto a la tarea y el entorno. Los músculos están unidos al
esqueleto de tal manera que promueven movimientos que combinan flexión, extensión
33

33. Concepto Bobath: Teoría y Práctica Clínica en Rehabilitación Neurológica
y rotación. La rotación es particularmente importante cuando se considera la interacción de los
diferentes segmentos del cuerpo entre sí y en relación con la línea media. Los patrones de
movimiento se relacionan con el momento y la secuencia del movimiento, sobre un fondo
apropiado de estabilidad postural, y pueden describirse como patrones de activación muscular
óptimos para la actividad motora.
La Sra. Bobath describió los patrones de movimiento como secuencias de movimiento
selectivo para la función (Bobath 1990). Se describen en la literatura como que tienen una
flexibilidad considerable y se expresan principalmente en músculos extrínsecos que
requieren un fondo de estabilidad postural (Carson & Riek 2001). La secuencia, el tiempo y
el flujo de los movimientos deben tenerse en cuenta en la reeducación de los patrones de
movimiento apropiados.
Todos los músculos necesitan trabajar desde una base estable para permitir que se
utilicen para producir un movimiento selectivo que sea apropiado para la tarea y que no se
desvíe para intentar estabilizar el cuerpo. El logro de un rango funcional de movimiento,
producido en un contexto de estabilidad postural, es particularmente importante,
especialmente con respecto a alcanzar, agarrar y dar pasos. Esto a menudo se ve
comprometido en el paciente con disfunción neurológica.
La fuerza del reclutamiento muscular apropiado en patrones funcionales es un aspecto crucial del
control motor y el aprendizaje motor. También se reconoce que la capacidad de los músculos para
generar un torque apropiado en una articulación se verá muy afectada por los torques producidos en
otras articulaciones (Mercier et al. 2005; Kibler et al. 2006). Por lo tanto, la producción de movimiento
selectivo en los patrones depende de la estabilidad en las juntas adyacentes.
La investigación sobre los patrones de movimiento de los atletas de élite encontró que no son
estereotipados, sino individualistas y variables (Davids et al. 2003). El estudio encontró que las
individualidades sutiles o los patrones de "firma" parecen existir incluso en tareas muy limitadas.
Esto sugiere que la base de la adquisición de habilidades no debe estar ligada a 'perfiles
normales', sino a requerimientos específicos de control motor que permitan la coordinación del
movimiento.
Los pacientes que usan movimientos subóptimos solo para el éxito de la meta pueden realizar
tareas a corto plazo, pero la presencia de actividad compensatoria se asocia con problemas a
largo plazo como dolor, malestar y contracturas articulares (Cirstea & Levin 2007). Clínicamente,
los pacientes con disfunción neurológica a menudo se presentan con una coactivación excesiva
de los músculos antagonistas, lo que lleva a una contracción conjunta, un reclutamiento
deficiente de las neuronas motoras y cambios biomecánicos en los músculos, que afectan la
producción de movimiento selectivo en patrones apropiados.
Fuerza y resistencia muscular
Los terapeutas de Bobath consideran que la necesidad de integrar el entrenamiento de fuerza
específico como parte de la obtención de un movimiento eficiente es un elemento clave para
recuperar un movimiento funcional eficiente (Raine 2007). Ahora se reconoce que la debilidad es
un factor importante que limita la recuperación del rendimiento motor después de un daño
cerebral. (Flansbjer et al. 2005; Mercier et al. 2005; Pang et al. 2006; Yang et al. 2006). Una mejor
comprensión del mecanismo neural del reclutamiento muscular y de la plasticidad muscular y del
sistema nervioso ha llevado a una mayor conciencia de la inevitable debilidad secundaria que
ocurrirá en los músculos después del daño del sistema nervioso. Reclutamiento desordenado
34

34. Una comprensión del movimiento funcional como base para el razonamiento clínico
que ocurre con el daño del sistema nervioso inevitablemente afectará la función muscular
selectiva con cambios plásticos que ocurrirán rápidamente.
Para realizar adecuadamente las tareas funcionales, los músculos deben ser capaces de
generar suficiente fuerza y tensión para superar la resistencia de la actividad y también ser
capaces de crear tensiones apropiadas, en longitudes específicas, para que se puedan realizar
movimientos funcionales selectivos. Las actividades funcionales pueden implicar la producción de
una actividad única, como levantarse de una silla, o una serie de esfuerzos submáximos a lo largo
del tiempo, como caminar, subir escaleras o correr. El primero involucrará la fuerza muscular,
mientras que el segundo involucrará ambos aspectos de fuerza y resistencia o resistencia (Trew
& Everett 2005).
Los principios generales del entrenamiento muscular ahora se aceptan ampliamente, aunque
debido a la respuesta del individuo al entrenamiento, no es posible cuantificar la prescripción
específica del ejercicio, incluso en individuos sin daños neurológicos (Bruton 2002).
Para fortalecer los músculos dentro de un programa de rehabilitación, deben trabajarse hasta
la fatiga con una carga colocada sobre ellos. Los músculos que normalmente estabilizan las
partes del cuerpo, como el multífido, el transverso, el sóleo y el serrato anterior, deben reclutarse
adecuadamente para lograr la estabilización activa de las partes del cuerpo durante el
entrenamiento de fuerza. Esto asegurará la preservación continua de las relaciones longitud-
tensión apropiadas, lo cual es crucial para la preservación de la alineación y el movimiento
eficientes. El uso de trabajo muscular excéntrico puede conducir a mejoras tanto en la fuerza
concéntrica como excéntrica y crea una mayor generación de tensión dentro del músculo.
Aumentar el número de repeticiones aumenta la resistencia. La potencia muscular se
puede mejorar aumentando la velocidad y la explosividad de la actividad.
Se sabe que los efectos de entrenamiento de cualquier actividad son el resultado de muchos
subsistemas fisiológicos e involucran comandos neuronales debidamente ordenados, así como
respuestas de tensión apropiadas de la estructura muscular. Se considera, cuando sea posible,
que las rutinas de la terapia deben coincidir con las actividades de la vida diaria. Si las rutinas de
fuerza se pueden lograr en situaciones funcionales, como de pie a separación, sentado a parado,
esto tendrá el mayor impacto tanto en el reclutamiento apropiado como en el estrés y la carga
apropiados en la estructura muscular para inducir la adaptación plástica requerida para mejorar
la función (Lieber 2002; Yang et al. 2006).
En la debilidad muscular, donde hay una incapacidad para generar la fuerza adecuada para
una tarea, existen tres categorías de fuerza muscular: ejercicio asistido, ejercicio activo libre y
ejercicio resistido. La clasificación y el aumento de las cargas apropiadas son fuentes importantes
de información aferente que ayudarán a aumentar el reclutamiento de la actividad muscular
adecuada dentro de los rangos funcionales de control. Estas cargas se pueden dar:
- directamente por el terapeuta y/o cuidador;
- por el terapeuta utilizando el entorno y los efectos de la gravedad;
- mediante el uso del propio peso corporal del paciente (Raine 2007).
La repetición para mejorar la resistencia, el cambio de velocidad y la carga adicional son variables
que pueden aumentar el estrés, siempre que se controle cuidadosamente la capacidad de los
músculos para responder adecuadamente. Las consideraciones de los aspectos de fuerza y
resistencia del entrenamiento son importantes en el diseño y la progresión de los programas en
el hogar, asegurando que se produzca un reclutamiento adecuado y apropiado junto con
35

35. Concepto Bobath: Teoría y Práctica Clínica en Rehabilitación Neurológica
la actividad de fortalecimiento. También se ha demostrado que se producen cambios neuronales
utilizando imágenes mentales que conducen a mejoras en la fuerza sin realizar realmente la
actividad (Yue & Cole 1992).
Velocidad y precisión
La capacidad de adaptar adecuadamente la velocidad y la precisión del movimiento está
directamente relacionada con la calidad y la selectividad de los movimientos en patrones
funcionales para lograr las tareas adecuadas. Se ha encontrado que los movimientos en
pacientes hemiparéticos son más segmentados, es decir, inconexos, más lentos y caracterizados
por una mayor variabilidad y por la desviación de la trayectoria de una línea recta (Archambault
et al. 1999). La relación entre la velocidad y el movimiento cualitativo está claramente
documentada (Cirstea & Levin 2000; Zijlstra & Hof 2003) y suele ser muy difícil de lograr para el
paciente neurológico.
La velocidad está directamente relacionada con la tarea y así, por ejemplo, se requerirá una velocidad
diferente para atrapar un objeto que cae que para levantar un vaso lleno de agua.
El aumento de la velocidad de la marcha influye en la coordinación entre las extremidades en la
marcha hemipléjica (Kwakkel & Wagenaar 2002). Aumentar la velocidad de movimiento generará más
torsión en las partes adyacentes del cuerpo y, por lo tanto, exigirá una mayor estabilidad. Por lo tanto,
generalmente se asociará con un aumento en el tono muscular postural. El aumento de la velocidad del
movimiento requerirá una mayor flexibilidad y adaptabilidad de los músculos,
ESTRATEGIAS DE EQUILIBRIO
Interacción con la base de sustentación
APA's y estrategias reactivas
Límites de estabilidad
CONTROL POSTURAL
Estabilidad/orientación
alineación postural
tono postural
Actividad neuromuscular
Actividad antigravedad
información aferente
esquema corporal
PATRONES DE MOVIMIENTO
Movimientos selectivos
Temporización y secuencia
Coordinación
Funcional
rango de movimiento
Estabilidad/
Componentes de movilidad
VELOCIDAD Y PRECISIÓN
Tono postural adaptable
Apropiado para la tarea
Estabilidad/movilidad adaptable
Componentes
FUERZA Y RESISTENCIA
Reclutamiento neuromuscular apropiado
Relaciones fuerza tensión/longitud tensión
Superando cargas
Mantener la actividad repetitiva
Figura 2.3Marco de requisitos para la eficiencia del movimiento.
36

36. Una comprensión del movimiento funcional como base para el razonamiento clínico
que a menudo es difícil para los pacientes con problemas tonales. El cerebelo está asociado con
el control de la velocidad del movimiento (Halsband & Lange 2006) y juega un papel importante
en la coordinación y el control del movimiento. Alterar la velocidad de una actividad puede ser
una adaptación útil dentro de la terapia que puede usarse como un aspecto de la progresión para
ayudar a crear un movimiento flexible más adaptable.
La Figura 2.3 describe un marco de los requisitos para la eficiencia del movimiento
basado en la información discutida en esta sección.
Puntos claves de aprendizaje
- En el Concepto Bobath, se hace hincapié en mejorar la eficiencia de los movimientos
funcionales para minimizar las estrategias compensatorias.
- Los principios de control motor y aprendizaje motor se incorporan al Concepto Bobath.
- En la terapia se incorpora un cuidadoso equilibrio de información explícita e implícita.
- El control de movimiento se considera dentro de las limitaciones del entorno en las tareas
funcionales.
- Las interacciones entre la percepción, la cognición y la acción son todas consideraciones en el control
del movimiento funcional dirigido a un objetivo.
- El control de los sistemas del movimiento especializado es complejo e implica un procesamiento paralelo en
muchos niveles diferentes.
- En el tratamiento, es particularmente importante tener una comprensión del déficit de los
sistemas relacionados con el daño neurológico para guiar las intervenciones de tratamiento
adecuadas.
- Promover mecanismos de control postural eficientes es un requisito clave para la
readquisición del movimiento funcional para maximizar el potencial del individuo.
- La representación interna de la postura corporal y la interacción de la información
somatosensorial adecuada, es decir, el esquema corporal, desarrollan un marco de referencia
para el control del movimiento.
- El potencial del individuo se explora a través de la plasticidad inherente del sistema
neuromuscular.
- Se producen patrones de actividad adecuados orientados a objetivos en un contexto de
control postural adecuado.
- Feed-forward/APAs así como estrategias de retroalimentación/reactivas están involucradas en el
control del cuerpo dentro de la fuerza de gravedad.
- Los requisitos clave de un movimiento funcional eficiente incluyen control postural adaptable,
estrategias de equilibrio apropiadas, patrones de movimiento coordinados, velocidad y
precisión apropiadas con un nivel apropiado de fuerza y resistencia para un individuo
determinado.
Resumen
Los terapeutas, utilizando el Concepto Bobath, buscan permitir que sus pacientes maximicen la
adquisición de control postural y movimiento eficiente a través de la manipulación de
37

37. Concepto Bobath: Teoría y Práctica Clínica en Rehabilitación Neurológica
mejora del control de la retroalimentación y el avance, antes y durante la actividad
funcional. El desarrollo del esquema corporal, como base para la percepción y la acción, es
esencial para el desarrollo del movimiento hábil.
La intervención, que implica preparación o adquisición de componentes, debe traducirse
en participación activa de objetivos. Utilizan intervenciones específicas que adaptan
aspectos del individuo, el entorno y la tarea que son relevantes para las metas personales
del paciente. Estas intervenciones deberán facilitar la interacción dinámica de estabilidad y
movilidad a nivel macro y micro. Dentro del proceso de rehabilitación, deberán brindar la
oportunidad de experiencias de movimiento sobre la base del desarrollo de la estabilidad
postural y la orientación, que serán esenciales para la readquisición de las APA requeridas
para el entrenamiento efectivo relacionado con la tarea y la práctica específica.
El control postural es esencial para todos los aspectos del movimiento funcional. Se incorpora
al razonamiento clínico una comprensión de los requisitos clave de un movimiento eficiente,
incluidas las estrategias de equilibrio, los patrones de movimiento, la fuerza y la resistencia, y la
velocidad y la precisión. Es esencial que los puentes entre el control del movimiento y el
aprendizaje motor se establezcan dentro del razonamiento clínico y la intervención terapéutica
(Fig. 2.4).
Control del motor Aprendizaje motor
• Plasticidad neuromuscular
• Aprendizaje explícito/implícito
• Facilitación práctica/no intervención
• Entrada aferente apropiada
• Mejora del esquema corporal
• Participación activa
• Repetición
• Práctica precisa
• Variable
• Metas significativas
• Tareas apropiadas
• Adaptaciones de tareas
• Tarea parcial/total
Balance
estrategias
Velocidad y
precisión
postural
control
Patrones de
movimienot
Fuerza y
resistencia
• Adaptaciones de las limitaciones
ambientales
• Educación de pacientes/cuidadores/
profesionales de la salud
Figura 2.4Modelo que describe las características clave del control motor y el aprendizaje motor utilizado como base para el
razonamiento clínico.
38

38. 3.Evaluación y Razonamiento
Clínico en el Concepto
Bobath
Pablo Johnson
Introducción
La toma de decisiones clínicas es un proceso complejo que incluye aspectos de
razonamiento, juicio y resolución de problemas (Gillardon & Pinto 2002). El creciente interés
de la investigación sobre la naturaleza del razonamiento clínico se ha atribuido a la
creciente responsabilidad de los médicos en el clima actual de atención médica, y la toma
de decisiones independiente es una característica clave de la práctica autónoma (Edwards
et al. 2004a).
La evaluación representa un proceso de recopilación de información para varios
propósitos potenciales (Wade 1992). En la rehabilitación neurológica, el objetivo suele ser
identificar los problemas del paciente, estimar un resultado esperado del proceso de
rehabilitación y permitir la selección de las intervenciones adecuadas para lograr ese
resultado. La evaluación precisa es fundamental y está indisolublemente unida al proceso
de razonamiento clínico. Por el contrario, la naturaleza del proceso de razonamiento clínico
influirá en la forma en que se realiza la evaluación con respecto a su contenido y
progresión.
El Concepto Bobath, en lugar de ser simplemente una intervención de
tratamiento, representa un marco para la interpretación y resolución de
problemas de la presentación del paciente individual junto con la evaluación de su
potencial de mejora. El razonamiento clínico es central en todo el proceso de
evaluación, intervención y evaluación. En la Figura 3.1 se puede encontrar un
resumen del proceso de evaluación que ilustra la progresión desde la recopilación
de información inicial hasta la formulación de listas de problemas y la selección de
medidas de resultado. En el corazón de la evaluación objetiva está el análisis
específico de las habilidades del paciente con respecto a la eficiencia de su
movimiento y función. Esto incluiría el análisis de la postura, el equilibrio y el
movimiento voluntario, y los componentes que los sustentan,
43

39. Concepto
Bobath:
Teoría
y
Práctica
Clínica
en
Rehabilitación
Neurológica
44
Recopilación de datos clínicos
• HPC/PMH/DH/SH
• Pruebas de laboratorio / resultados de escaneo, etc.
• Percepción de los problemas por parte de los pacientes
• Habilidades funcionales actuales
• Aspiraciones de recuperación
Observaciones iniciales y generación de hipótesis
AVD control postural
Cognición
y
percepción
paso a paso
Funcional
Tareas
Sensorial/propiocepción
Observar
sentarse para ponerse de pie Alineación
De pie para sentarse Sistemático
análisis de
una postura
Longitud muscular/ROM
Muevete
Paciente
presentación
Transferencias Estabilidad/fuerza
Laminación Patrones/componentes
Ambiente Sentir
Alcanzar y agarrar Estrategias compensatorias
Clínico
razonamiento
Caminando Fitness/resistencia
Ocio/ocupación Dolor
Análisis y refinamiento de hipótesis
Discapacidad
actividad
participación
Metas/
Salir
medidas
Problema
liza
Figura 3.1Proceso de evaluación. Reproducido con autorización de Liz MacKay 2009.

40. Evaluación y Razonamiento Clínico en el Concepto Bobath
La evaluación es un proceso de resolución de problemas que permite al terapeuta comprender
mejor los problemas del paciente a medida que éste los experimenta. Debe centrarse en la
intervención para permitir que esté orientada a objetivos y sea específica para esa persona. Está
estrechamente integrado con la intervención y es continuo y progresivo para capturar no solo las
habilidades o problemas actuales, sino también el potencial cambiante y la recuperación
emergente. La evaluación es holística y, por lo tanto, es crucial que el trabajo cooperativo con
otros miembros del equipo multidisciplinario sustente el proceso terapéutico. Se reconoce que el
paciente está en el centro de este proceso y la capacidad de razonar y tomar decisiones clínicas
es fundamental para la contribución del terapeuta. Esto requiere una base sólida de
conocimientos y la capacidad de considerar una variedad de explicaciones para los problemas
que presenta el individuo. El proceso de razonamiento clínico solo se completa cuando el
terapeuta sigue un proceso de reflexión para evaluar los resultados (Jensen et al. 2000; Resnik &
Jensen 2003).
Este capítulo no presentará una descripción general del contenido de una evaluación
neurológica ya que hay muchos ejemplos de esto que se pueden encontrar en otros textos
(Freeman 2002; Kersten 2004). En su lugar, buscará ilustrar las formas específicas en que se
lleva a cabo el razonamiento clínico dentro del Concepto Bobath y cómo esto influye en la
forma en que se aborda la evaluación.
Modelos de razonamiento clínico y el Concepto Bobath
Hay muchas influencias potenciales en el proceso de toma de decisiones dentro de la
práctica clínica, y se han identificado varios modelos que sustentan el razonamiento clínico
y se pueden aplicar al Concepto Bobath. Estos modelos buscan explicar la naturaleza de la
toma de decisiones clínicas y proporcionan un medio muy útil para reflexionar sobre los
procesos de razonamiento actuales con el fin de perfeccionarlos. Higgs et al. (2008a)
brindan una revisión integral del razonamiento clínico en el cuidado de la salud, y Edwards
et al. (2004a) han explorado las estrategias de razonamiento clínico utilizadas en la
fisioterapia neurológica. La literatura destaca la interacción potencial entre los diferentes
paradigmas de investigación y conocimiento dentro del proceso general de razonamiento
clínico.
El razonamiento diagnóstico se identifica como arraigado en un paradigma
positivista e implica la evaluación y medición de signos clínicos específicos como
debilidad, restricción en el rango de movimiento y reducción en el control postural
(Edwards et al. 2004a). Bajo el paraguas del razonamiento diagnóstico se incluyen
modelos específicos como el razonamiento hipotético-deductivo y el
razonamiento de reconocimiento de patrones (Higgs & Jones 2008). El
razonamiento hipotético-deductivo implica que el médico recopile múltiples
elementos de datos y los utilice para generar hipótesis sobre una relación de
causa y efecto. Estas hipótesis iniciales dirigen una evaluación adicional que
conduce al refinamiento de una hipótesis que finalmente se prueba mediante la
aplicación de algún tipo de intervención clínica (Doody & McAteer 2002; Hayes
Fleming & Mattingly 2008).
45

41. Concepto Bobath: Teoría y Práctica Clínica en Rehabilitación Neurológica
requerimiento de reevaluar la hipótesis o considerar la efectividad de la intervención
de tratamiento.
El razonamiento de reconocimiento de patrones es generalmente más evidente entre los médicos
expertos e implica el reconocimiento de ciertas presentaciones clínicas encontradas previamente
(Doody & McAteer 2002; Jensen et al. 2000). No solo permite un proceso de razonamiento más rápido,
sino que también representa un mayor riesgo de error de razonamiento si el conocimiento específico
del dominio es inadecuado. El razonamiento de reconocimiento de patrones a menudo se usará
indistintamente con el razonamiento hipotético-deductivo dependiendo de la complejidad de la
presentación clínica.
El Concepto Bobath es completamente compatible con el razonamiento basado en
hipótesis, y esto se promueve fuertemente dentro de la enseñanza del Concepto. Esto
exige que el terapeuta responda a la presentación clínica sobre la base de una
observación y un análisis detallados. Sin embargo, para que el razonamiento basado
en hipótesis sea efectivo, la interpretación de los signos clínicos debe ser precisa. Esto
exige claramente una apreciación de la base de conocimiento científico actual en áreas
como el control motor, la naturaleza de las deficiencias neurológicas, la
neuroplasticidad y el aprendizaje motor (Mayston 2002). Hay implicaciones inevitables
para cualquier marco conceptual para la práctica en el sentido de que cuando surge
nueva evidencia puede haber cambios sutiles en el énfasis con respecto a la aplicación
del Concepto. El concepto Bobath se ha definido como un concepto vivo que puede y
debe
El Concepto Bobath es un enfoque de resolución de problemas (Asociación
Internacional de Capacitación de Instructores Bobath (IBITA) 2007) que adapta su
proceso de evaluación y tratamiento a los problemas individuales del paciente y al
contexto situacional. Se ha reconocido la influencia de los factores personales y
contextuales sobre el impacto de la discapacidad (Organización Mundial de la
Salud (OMS) 2002), y la motivación es un factor clave en el compromiso con el
aprendizaje motor y el proceso de rehabilitación. Kwakkel et al. (1999) plantea la
cuestión de si la terapia tiene éxito en mejorar la verdadera recuperación del
movimiento o si es meramente eficaz para ayudar al paciente a adaptarse a un
nivel de discapacidad y, por lo tanto, mejorar la función mediante el uso de
estrategias compensatorias y dispositivos de ayuda. Pomeroy y Tallis (2002a)
distinguen entre estrategias terapéuticas destinadas a permitir que el paciente se
adapte a las deficiencias para limitar las restricciones de actividad y estrategias
que buscan reducir las deficiencias. El Concepto Bobath reconocería firmemente
que la recuperación del control selectivo del movimiento es muy motivadora,
mientras que solo la adaptación a la discapacidad no lo es. Esto no sugiere que no
haya lugar para las estrategias compensatorias y los dispositivos de asistencia,
sino más bien para resaltar que el enfoque de la evaluación utilizando el Concepto
Bobath es explorar el potencial para reducir la gravedad de las deficiencias y
reducir las ineficiencias de las estrategias compensatorias en para mejorar la
función. En tono rimbombante,
Una alternativa a las formas más científicas de razonamiento es el razonamiento narrativo (Mattingly
1994; Edwards et al. 2004a). Esto tiene sus raíces en un paradigma más fenomenológico y se relaciona
con el significado de los eventos para el individuo a medida que explora el
46

42. Evaluación y Razonamiento Clínico en el Concepto Bobath
implicaciones personales y el impacto de la discapacidad resultante. Por lo tanto, en la
evaluación, fomenta la identificación de las percepciones del paciente sobre sus problemas junto
con sus esperanzas, necesidades y deseos para su futura recuperación y estilo de vida. Esta área
de evaluación y posterior razonamiento clínico conduce menos a la medición objetiva, pero es un
aspecto crucial para garantizar que el aporte terapéutico esté centrado en el paciente, sea
significativo y significativo desde el punto de vista motivacional.
Edwards et al. (2004a) reconocen la existencia paralela de formas de razonamiento
diagnóstico y narrativo dentro de la práctica de la fisioterapia neurológica experta y lo han
denominado razonamiento dialéctico. Este modelo reconoce que los médicos expertos
demostrarán una "interacción" entre diferentes paradigmas de conocimiento dentro de sus
procesos de toma de decisiones clínicas. A menudo existe la idea errónea de que el enfoque
del 'terapeuta de Bobath' se centra en el desempeño del movimiento y la calidad del
movimiento, a veces a expensas de la independencia funcional. Contrariamente a este
punto de vista, el Concepto Bobath reconoce que la práctica terapéutica especializada
implica un enfoque colaborativo y centrado en el paciente para garantizar que el paciente
siempre participe activamente en el proceso terapéutico (Jensen et al. 2000; Arnetz et al.
2004; Edwards et al. 2004b). Seguramente, la naturaleza y la calidad del desempeño del
movimiento es una consideración clave para determinar la eficiencia del desempeño de la
tarea junto con el potencial para una mejora adicional y el logro de la meta. Sin embargo,
no es el 'objetivo en sí mismo', y la aplicación práctica del Concepto Bobath reconoce la
situación individual del paciente y sus necesidades. Es, por tanto, enteramente congruente
con el modelo dialéctico del razonamiento clínico.
Puntos claves de aprendizaje
- El Concepto Bobath promueve el razonamiento clínico basado en hipótesis basado en el análisis
detallado de los signos clínicos que se presentan.
- Los aspectos objetivos del razonamiento se consideran con respecto al contexto
personal y ambiental del individuo, por lo que se incorpora una dimensión social al
proceso de evaluación y razonamiento.
- El Concepto Bobath adopta un enfoque centrado en el paciente, de modo que la
evaluación representa la colaboración entre el terapeuta y el paciente para enfocar su
dirección y progresión.
Características clave de la evaluación utilizando el Concepto Bobath
Como se indicó anteriormente en este capítulo, sin duda existirán amplias similitudes
entre el contenido potencial del proceso de evaluación utilizando el concepto Bobath y
el de otros enfoques terapéuticos. Esto es inevitable dado un reconocimiento general
de los signos y síntomas reconocidos junto con las restricciones funcionales que
comúnmente encuentran los pacientes con deterioro neurológico. Sin embargo, es
valioso tratar de explicar la forma en que el terapeuta Bobath
47

43. Concepto Bobath: Teoría y Práctica Clínica en Rehabilitación Neurológica
utiliza aspectos del contenido dentro del proceso de razonamiento clínico ya que esto
'define' el Concepto. Para apreciar la naturaleza individual de este enfoque de evaluación,
debemos reconocer las siguientes características clave:
- El Concepto Bobath busca explorar todo el potencial de mejora dentro del control
del movimiento del paciente como base para mejorar la función.
- Se reconoce que la naturaleza de las estrategias de movimiento actuales del paciente
puede tener un impacto positivo o negativo sobre el cumplimiento del potencial
funcional óptimo. Esto implica tanto la calidad del movimiento como la cantidad.
- La evaluación y el tratamiento están integrados con una interacción continua entre
los dos. Esto exige capacidad de respuesta por parte del terapeuta y razonamiento
clínico 'en acción' para determinar las interferencias críticas del movimiento y
evaluarlas más.
- El proceso de evaluación es sistemático pero flexible ya que no sigue la misma secuencia
para cada paciente. El punto de partida para la evaluación variará al igual que la
progresión, y ambos se determinarán en respuesta a la presentación clínica del
individuo.
Es útil considerar más estos aspectos para apreciar su influencia en el proceso de
evaluación y razonamiento clínico. La influencia más significativa es el deseo de
explorar completamente el potencial de mejora dentro de las habilidades de
movimiento del paciente. Existe un reconocimiento de que la producción de
movimiento está sujeta a una serie de influencias, como las habilidades del individuo
en términos de sistemas motores, perceptivos y cognitivos junto con las características
ambientales y los requisitos de la tarea (Shumway-Cook & Woollacott 2001). La
manipulación de los tres componentes se puede utilizar dentro del tratamiento para
efectuar un cambio principal en el rendimiento del movimiento. El enfoque del
Concepto Bobath es aumentar el control de movimiento selectivo del individuo
abordando aquellas deficiencias que dentro del individuo son más significativas para
causar limitación funcional. La evaluación, por lo tanto, no representa un deseo de
catalogar un conjunto de signos y síntomas clínicos que describen el estado actual.
Además, busca informar al terapeuta (y al paciente) de qué mejoras en la función
pueden ser posibles con un curso de intervención dirigida.
Las preguntas clave descritas por Bobath (1990) – '¿Qué puede hacer el paciente ahora?' y
'¿Qué puede hacer el paciente con un poco de ayuda del terapeuta?' – todavía se aplican en la
evaluación del potencial dentro del Concepto Bobath contemporáneo. Puede haber una
necesidad de definir, sin embargo, la naturaleza de la "ayuda" del terapeuta en el sentido de que
representa la manipulación de la entrada aferente al sistema nervioso central para ofrecer al
paciente la oportunidad de producir una estrategia de movimiento más eficiente en relación con
una tarea funcional dada (Raine 2007).
Estrechamente ligada a la evaluación del potencial está la capacidad de predecir los niveles de
recuperación. Si bien esto no es una ciencia exacta, el terapeuta puede usar el conocimiento de la
progresión del control del movimiento junto con una visión holística del paciente, incluidos
factores como la cognición, la motivación, el apoyo del cuidador para predecir
48

44. Evaluación y Razonamiento Clínico en el Concepto Bobath
resultados secundarios a la intervención o ninguna intervención. Esto requiere un razonamiento clínico en
torno a los "bloques de construcción" clave para las etapas progresivas de la recuperación y, por lo tanto, hace
que la naturaleza y la calidad del control del movimiento sean relevantes.
Una consulta común de pacientes y cuidadores después de un accidente cerebrovascular es la capacidad de recuperación de las extremidades superiores. Considere al
paciente, por ejemplo, que demuestra cierta conservación del movimiento distal dentro de la extremidad, de modo que el movimiento de los dedos es posible pero solo
cuando está en una postura apoyada. El hecho de que el movimiento de la mano esté presente es visto por el paciente (ya menudo por el personal médico y de terapia) como
un indicador positivo de recuperación con la expectativa de que la práctica de dicho movimiento mejorará el control y la función. El terapeuta que puede aplicar el
conocimiento del control del movimiento, sin embargo, reconocerá la actividad distal moderada como una característica positiva, pero inmediatamente considerará el
indicador clave de que este movimiento solo se demuestra dentro de las posturas apoyadas. Se evaluarían los requisitos clave del control postural para el movimiento
independiente de las extremidades superiores a fin de determinar el potencial del paciente para acceder al movimiento y la función independientes de las extremidades a
largo plazo. De hecho, puede haber una debilidad significativa del tronco y la extremidad inferior del lado de la lesión con la fijación compensatoria resultante sobre la
extremidad inferior menos afectada en una postura de pie. Esto limitaría severamente la capacidad del paciente para hacer frente al desplazamiento postural (ya sea
producido interna o externamente) y bien puede resultar en una reacción asociada dentro de la extremidad superior afectada por la cual la actividad distal se 'utiliza' como
un medio para mantener la 'estabilidad postural'. ser una debilidad significativa del tronco y la extremidad inferior en el lado de la lesión con la fijación compensatoria
resultante sobre la extremidad inferior menos afectada en una postura de pie. Esto limitaría severamente la capacidad del paciente para hacer frente al desplazamiento
postural (ya sea producido interna o externamente) y bien puede resultar en una reacción asociada dentro de la extremidad superior afectada por la cual la actividad distal
se 'utiliza' como un medio para mantener la 'estabilidad postural'. ser una debilidad significativa del tronco y la extremidad inferior en el lado de la lesión con la fijación
compensatoria resultante sobre la extremidad inferior menos afectada en una postura de pie. Esto limitaría severamente la capacidad del paciente para hacer frente al
desplazamiento postural (ya sea producido interna o externamente) y bien puede resultar en una reacción asociada dentro de la extremidad superior afectada por la cual la
actividad distal se 'utiliza' como un medio para mantener la 'estabilidad postural'.
En este caso, el terapeuta no solo reconoce el potencial para un mayor movimiento y función
de la mano, sino que también reconoce que esto no puede realizarse a menos que se mejore la
eficiencia de la estrategia actual de equilibrio y control postural. De hecho, se reconocería que el
movimiento de la mano puede deteriorarse a menos que se aborden los déficits de control
postural subyacentes, por ejemplo, la debilidad de las extremidades inferiores ipsilaterales. La
atención a la calidad del movimiento, por lo tanto, no se trata necesariamente de la búsqueda de
un movimiento estéticamente agradable, sino más bien de los requisitos de control del
movimiento que influirán positivamente en la realización del futuro potencial en las actividades
de la vida diaria.
La exploración del potencial de mejora con la manipulación de información aferente durante la
evaluación da como resultado una interacción e integración inevitables de la evaluación y el
tratamiento. Las deficiencias que se observan como críticas para el desempeño actual del
movimiento se priorizan y evalúan con el objetivo de reducir su impacto. Si, por ejemplo, el
terapeuta observa que el paciente pasa de estar sentado a ponerse de pie con una afectación
limitada de la extremidad inferior afectada, puede considerar una serie de posibles razones para
esto basándose en sus observaciones. Estos podrían incluir:
- mala alineación dentro del pie que interfiere con su interacción activa con la
superficie de apoyo;
- falta de actividad dentro de la extremidad inferior afectada de tal manera que no puede ocurrir la generación de
fuerza adecuada para la extensión;
- establecieron estrategias compensatorias de fijación a través del lado no afectado y la
reducción resultante en la representación sensorial y motora (esquema corporal) del
49

45. Concepto Bobath: Teoría y Práctica Clínica en Rehabilitación Neurológica
miembro inferior afectado significa que no se le "desafía" adecuadamente para que forme parte del
patrón de movimiento;
- falta de estabilidad central que afecta la capacidad de coordinar el desplazamiento hacia adelante del tronco y la
cabeza con el reclutamiento de la extensión de las extremidades inferiores.
Esta lista no es exhaustiva, pero destaca la consideración de factores, tanto directamente relacionados
con el problema observado, en este caso, la debilidad de las extremidades inferiores, como factores que
indirectamente pueden afectar el problema, como la falta de estabilidad central o la pérdida de la
representación perceptiva de las partes del cuerpo. dentro del sistema nervioso central (esquema
corporal).
Se puede tomar una decisión sobre qué impedimento siente el terapeuta que es la interferencia más significativa, y
esto se puede explorar con una intervención breve pero inmediata. Usando los ejemplos dados anteriormente, la
desalineación del pie podría abordarse con movilización activa para hacer posible un mejor contacto del pie con el piso
como base para acceder a la extensión selectiva en la extremidad inferior. El resultado se observa inmediatamente
durante la repetición de la tarea de sentarse y levantarse después de esta intervención para establecer la importancia
de este impedimento en particular. Alternativamente, si se piensa que la falta de estabilidad del núcleo es la principal
interferencia, el terapeuta puede utilizar un manejo específico para facilitar un aumento de la actividad muscular
postural dentro del complejo lumbopélvico/cadera y observar si esto permite una mayor participación de la extremidad
inferior menos activa durante la sedestación y la bipedestación. Por lo tanto, los aspectos de la intervención se utilizan
para ayudar al proceso de razonamiento clínico dentro de la evaluación (Doody & McAteer 2002; Hayes Fleming &
Mattingly 2008). Mattingly (1994) describe esto como "razonamiento activo" o "uso de la acción" como parte del proceso
de razonamiento. Este proceso se describe en la Figura 3.2. Mattingly (1994) describe esto como "razonamiento activo"
o "uso de la acción" como parte del proceso de razonamiento. Este proceso se describe en la Figura 3.2. Mattingly (1994)
describe esto como "razonamiento activo" o "uso de la acción" como parte del proceso de razonamiento. Este proceso
se describe en la Figura 3.2.
La práctica clínica implica un enfoque sistemático para la identificación y evaluación de
deficiencias clave relacionadas con limitaciones funcionales significativas. Requiere la formulación
de hipótesis y su 'comprobación' a través de la intervención y, muy importante, requiere que el
terapeuta tenga en mente un resultado anticipado de la intervención dada como referencia para
la evaluación. La evaluación, por lo tanto, no es un proceso de 'ensayo y error' sino una actividad
sistemática de toma de decisiones con una evaluación constante del resultado de la intervención.
La capacidad de respuesta del terapeuta para usar señales críticas relacionadas con la eficiencia
del movimiento es fundamental para este aspecto de la práctica y se ve reforzada por un
conocimiento y una comprensión detallados de la producción del movimiento humano y el
control motor (Jensen et al. 2000; Fell 2004).
Finalmente, debido al hecho de que la evaluación es individual para cada persona y su
presentación individual, y debido a que puede tener lugar dentro de una variedad de entornos,
debe ser flexible con respecto al contenido y la progresión, manteniendo su elemento
sistemático. El punto de partida para la evaluación se regirá por el nivel funcional de los
pacientes, las preocupaciones identificadas y el entorno actual en lugar de un requisito
preestablecido para seguir un orden particular de evaluación de deficiencias o posturas. La
capacidad de combinar este enfoque receptivo y flexible para la investigación sistemática es
exigente en términos de habilidades de razonamiento clínico y, una vez más, se ve facilitada por
una sólida base de conocimientos.
50

46. Evaluación y Razonamiento Clínico en el Concepto Bobath
Identificado
funcional
restricción
Múltiple
hipótesis
generación
re: potencial
causas
Observación
y análisis
de corriente
deficiencias
Refinar
hipótesis a
decidir sobre la mayoría
importante
discapacidad
Prueba de hipótesis
a través de específico
intervención
dirigido a
Lo más significativo
discapacidad
Más reflexión
sobre múltiples
hipótesis a
seleccionar alternativa
deterioro por
pruebas
Evaluar
respuesta en
nivel de
deterioro y
actividad y comparar
contra anticipado
Salir
Si no mejora
en rendimiento
Si el rendimiento
mejorado
Intervención adicional
e hipotesis
una relación con
otras deficiencias
Figura 3.2Proceso de razonamiento activo – prueba de hipótesis.
51

47. Concepto Bobath: Teoría y Práctica Clínica en Rehabilitación Neurológica
Puntos claves de aprendizaje
- El enfoque principal dentro de la evaluación que utiliza el Concepto Bobath es la exploración
del potencial del individuo para mejorar el control del movimiento como base para una mayor
independencia funcional.
- El razonamiento clínico es un proceso activo que involucra una interacción continua de
evaluación y tratamiento para producir una hipótesis clara, que luego se prueba con
respecto a la presentación clínica del individuo.
- La evaluación es flexible, receptiva y centrada en el paciente con su punto de partida y
progresión influenciada por factores como el nivel funcional, el contexto ambiental y las
necesidades percibidas del individuo.
Base del razonamiento clínico
Existe un debate actual dentro de la literatura de fisioterapia en cuanto a la posible incongruencia de los enfoques de terapia
'denominados' con el paradigma actual de la práctica basada en la evidencia y un enfoque basado en la ciencia (Pomeroy & Tallis
2002b, 2003; Mayston 2006). Existe la sospecha de que los enfoques denominados como el Concepto Bobath representan
filosofías dirigidas por gurús y la perpetuación de creencias tradicionales relacionadas con la naturaleza y el impacto de presentar
deficiencias en la función, los efectos específicos de la intervención terapéutica y los objetivos reales del proceso de intervención
( Turner y Allan Whitfield 1999; Rothstein 2004). Además de esto, existen problemas significativos en el uso de una metodología
de investigación positivista como el ensayo controlado aleatorio para probar la efectividad de un marco teórico para la evaluación
y el tratamiento (Higgs et al. 2008b). La restricción necesaria de un ensayo controlado para estandarizar la intervención para un
grupo homogéneo dado de sujetos es una contradicción directa de la aplicación de un conjunto de principios a presentaciones
clínicas individuales y circunstancias sociales y psicológicas. Se han realizado intentos para comparar la efectividad del Concepto
Bobath con intervenciones de control u otras metodologías. Como se puede predecir, estos han sido esencialmente inconclusos
(Paci 2003; van Vliet et al. 2005) o de metodología cuestionable (Langhammer & Stanghelle 2000). Se han realizado intentos para
comparar la efectividad del Concepto Bobath con intervenciones de control u otras metodologías. Como se puede predecir, estos
han sido esencialmente inconclusos (Paci 2003; van Vliet et al. 2005) o de metodología cuestionable (Langhammer & Stanghelle
2000). Se han realizado intentos para comparar la efectividad del Concepto Bobath con intervenciones de control u otras
metodologías. Como se puede predecir, estos han sido esencialmente inconclusos (Paci 2003; van Vliet et al. 2005) o de
metodología cuestionable (Langhammer & Stanghelle 2000).
La práctica basada en la evidencia se ha definido como "el uso concienzudo, explícito y
juicioso de la mejor evidencia actual para tomar decisiones sobre la atención de pacientes
individuales, integrando la experiencia individual con la mejor evidencia clínica externa
disponible de la investigación sistemática" (Bury 1998). El Concepto Bobath, tal como se
practica actualmente, apoya por completo la filosofía de la práctica basada en la evidencia y
adopta por completo el uso de la evidencia clínica en el tratamiento y manejo de los
pacientes. Reconoce, sin embargo, las limitaciones de la investigación actual y la necesidad
de aplicar el conocimiento de las ciencias básicas a situaciones clínicas individuales. Las
áreas fundamentales de conocimiento que sustentan la evaluación y la toma de decisiones
utilizando el Concepto Bobath son los análisis de movimiento, incluida la cinética,
52

48. Evaluación y Razonamiento Clínico en el Concepto Bobath
cinemática y biomecánica, aliadas a una apreciación de la neurociencia asociada en las
áreas de control motor, neuroplasticidad y aprendizaje muscular y motor (Raine 2006,
2007). Estos temas han recibido una cobertura detallada en los Capítulos 1 y 2 y, por lo
tanto, no es necesario repetirlos en profundidad dentro de este capítulo. Es vital reconocer,
sin embargo, que la práctica basada en la aplicación de estas áreas centrales de
conocimiento, aplicadas dentro de un modelo de práctica orientado a hipótesis mientras se
reconocen contextos individuales, representa un enfoque para la evaluación y el
razonamiento clínico que está 'basado en el conocimiento' (Bernhardt & Colina 2005).
Puntos claves de aprendizaje
- El Concepto Bobath adopta por completo un paradigma de práctica basada en la evidencia,
reconociendo la necesidad de respaldar las decisiones clínicas con la mejor evidencia disponible.
- El Concepto Bobath representa un marco para el razonamiento clínico que integra el
conocimiento obtenido de las ciencias básicas y la investigación clínica con el contexto
personal y social del paciente individual para producir una evaluación e intervención
personalizada.
Ilustrando el razonamiento clínico utilizando el Concepto Bobath
Esta sección intentará proporcionar un breve ejemplo del proceso de razonamiento
clínico dentro de una situación de evaluación para demostrar la forma en que se utiliza
el conocimiento subyacente para dirigir la indagación y evaluación sistemáticas de la
presentación clínica. El proceso de razonamiento clínico incluye factores tales como:
- recopilación inicial de datos basada en análisis de movimiento;
- generación de hipótesis iniciales;
- refinamiento y prueba de hipótesis con intervención específica;
- evaluación del resultado y generación adicional de hipótesis.
El Sr. CL presentó una hemiparesia izquierda sostenida 2 años antes tras la extirpación de
un meningioma frontal y hemorragia asociada. Deambulaba lentamente con la ayuda de un
bastón. El Sr. CL informó que estaba muy consciente de la reacción asociada en su miembro
superior izquierdo al caminar, junto con el movimiento de flexión de los dedos del pie
izquierdo que le causaba cierta incomodidad. No tenía uso funcional de su miembro
superior izquierdo y alguna adaptación muscular no neural en los flexores del codo limitaba
la extensión completa. Las observaciones clave relacionadas con la evaluación de la
disfunción del movimiento se detallan en la Figura 3.3.
53

49. Concepto Bobath: Teoría y Práctica Clínica en R Neurológico
Figura 3.3Observaciones clave en la evaluación de la disfunción del movimiento para el Sr. CL (marcha):
- Inadecuado movimiento del centro de gravedad sobre el miembro inferior izquierdo durante la fase de apoyo.
- Colocación lateral asociada del bastón a la derecha para aumentar la estabilidad biomecánica y
proporcionar soporte postural tomado a través de la extremidad superior derecha.
- Extremidad inferior izquierda mantenida en una alineación de hiperextensión de rodilla y rotación/
flexión interna relativa de cadera.
- Extensión y abducción reducidas en la cadera izquierda que dan como resultado una falta de inclinación pélvica lateral selectiva
dentro de la fase de apoyo.
- Rotación posterior del tronco superior izquierdo/cintura escapular.
- Reacción asociada significativa a la flexión dentro del miembro superior izquierdo.
Análisis y generación de hipótesis iniciales
- Se observa un problema primario de hipotonía postural que afecta principalmente a la extremidad inferior izquierda
y al tronco, lo que resulta en una reducción de la estabilidad postural sobre la postura de la extremidad inferior
izquierda.
- Durante la locomoción, esta pérdida de estabilidad se compensa con la limitación activa
del movimiento del centro de gravedad hacia el miembro inferior izquierdo en apoyo y
con el uso de un bastón para un grado de soporte postural.
54

50. Evaluación y Razonamiento Clínico en el Concepto Bobath
- El grado de colocación lateral del bastón proporciona una mayor base
biomecánica de apoyo para compensar la reducción de la estabilidad postural
inherente.
- La extremidad inferior izquierda solo es capaz de 'soportar' parte del peso corporal en
apoyo con una alineación de rotación interna y flexión de la cadera e hiperextensión de
la rodilla.
- Esto produce no solo un nivel de soporte mecánico sino también una alineación fija que
limita severamente los ajustes posturales y el equilibrio.
- La alineación del miembro inferior izquierdo también anula el potencial de transición hacia adelante
del peso corporal sobre el pie izquierdo durante la fase de apoyo. Hay un desplazamiento posterior
posterior del centro de gravedad en la postura que produce tanto una reacción asociada de la
extremidad superior izquierda en flexión como una postura de flexión/inversión dentro del pie
izquierdo, lo que lleva a un acortamiento adaptativo de las estructuras plantares.
- La adaptación secundaria dentro del pie izquierdo interfiere aún más con la recuperación de la
actividad postural selectiva en la extremidad inferior izquierda y el tronco debido a la falta de
interacción activa con la superficie de apoyo en la postura.
- La reacción asociada a la flexión dentro de la extremidad superior izquierda produce una
interferencia para obtener la alineación y estabilidad apropiadas de la escápula izquierda
sobre el tórax, lo que limita aún más el desarrollo de una actividad postural eficiente.
- La falta de extensión selectiva (debilidad) dentro de la extremidad superior izquierda y el
movimiento repetido hacia la flexión ha resultado en un acortamiento adaptativo del músculo.
La hipótesis clínica inicial, por lo tanto, con respecto al abordaje de la disfunción
del movimiento sugeriría lo siguiente:
- Una mejora en la movilidad distal dentro del pie y el tobillo, junto con una mayor estabilidad de la cadera
izquierda y del núcleo, proporcionará una mejor base para soportar el peso de manera eficiente durante la
fase de locomoción de la postura izquierda.
- Esto se verá facilitado por el potencial de un mejor control postural de alimentación hacia adelante y
una mejor estabilidad en la postura, de modo que pueda haber una progresión hacia adelante más
eficiente del centro de gravedad sobre el pie izquierdo.
- Esto dará como resultado una menor dependencia del bastón para el apoyo postural y
una reducción de la reacción asociada dentro del brazo izquierdo como respuesta
involuntaria a la inestabilidad postural.
Refinamiento y prueba de hipótesis a través de una intervención específica
La evaluación de los componentes de movimiento específicos con la intervención asociada
permite un mayor refinamiento y prueba de la hipótesis clínica. Esto se detalla en las
Figuras 3.4–3.9.
Evaluación del resultado y generación adicional de hipótesis
Los cambios clave en la presentación clínica y el posterior desarrollo de la hipótesis
clínica se detallan a continuación:
- Aumento del movimiento del centro de gravedad hacia el miembro inferior izquierdo en
apoyo.
55

51. Concepto Bobath: teoría y práctica clínica en neurología
- Control más selectivo de la rodilla izquierda con sub
hiperextensión.
- Mejora de la extensión/abducción de la cadera izquierda en la alineación de la
cadera izquierda.
- Reducción de la reacción asociada en el miembro superior izquierdo.
- El bastón no se coloca tan lateralmente; por lo tanto, w
base biomecánica de apoyo.
- La confirmación de la hipótesis inicial con respecto a la generación de la
hipótesis del movimiento puede estar relacionada con la extensión del
sho izquierdo y su posible interferencia con el desarrollo posterior de la
estabilidad l. La mejora en la estabilidad postural y el peso del miembro
inferior gana un mayor control sobre el miembro real asociado. Esto
permitiría una evaluación y estabilidad más específicas y el potencial de
actividad selectiva dentro de lo posible para ganar la colocación de la
extremidad superior izquierda a un su
Figura 3.4Observaciones clave en la evaluación de la disfunción del movimiento para Mr CL (supino):
- Grado de rotación externa posicional del miembro inferior izquierdo consistente con un elemento de tono
proximal bajo.
- Longitud reducida en el tendón de Aquiles izquierdo.
- Acortamiento adaptativo del arco medio izquierdo del pie.
- Aumento de la flexión plantar del tobillo con extensión asociada del dedo gordo del pie.
56

52. Evaluación y Razonamiento Clínico en el Bobath C
Figura 3.5Observaciones clave en la evaluación de la disfunción del movimiento para el Sr. CL (supino con el miembro
inferior izquierdo encorvado):
- Rotación lateral en la cadera izquierda sugestiva de estabilidad proximal reducida.
- Inversión en el tobillo/pie izquierdo con extensión y aducción del dedo gordo del pie que da como resultado un contacto
deficiente del pie con el zócalo.
esto podría mejorar la orientación postural hacia la extremidad inferior izquierda para desarrollar
aún más el control postural como base para una locomoción más fluida.
Esta presentación de caso proporciona un breve ejemplo del proceso sistemático de
toma de decisiones y la interacción entre la evaluación y el tratamiento. Este proceso de
razonamiento activo se ilustrará con más detalle en capítulos posteriores en relación con
aspectos clave del movimiento funcional.
Resumen
El concepto Bobath representa un enfoque holístico de la evaluación que reconoce la
interacción de factores físicos, psicológicos y sociales. Sin duda, su principal
57

53. Concepto Bobath: Teoría y Práctica Clínica en Neur
(a)
(b)
Figura 3.6 (a y b)Uso de la facilitación distal de la extremidad inferior izquierda para realinear el pie y el tobillo y lograr el
reclutamiento de la actividad postural en la cadera izquierda y el movimiento selectivo de la extremidad:
- La facilitación implica el alargamiento del arco medial del pie con estabilización de la cara
lateral del pie para permitir el movimiento hacia la dorsiflexión y la eversión.
- La iniciación distal del movimiento de las extremidades facilitará la activación anticipatoria de la musculatura
abdominal y de la cadera (estabilidad central).
58

54. Evaluación y Razonamiento Clínico en
Figura 3.7Progresión de la facilitación de la estabilidad postural en la cadera izquierda y el miembro inferior:
- El miembro inferior izquierdo se 'coloca' activamente en una postura torcida, mientras que el miembro inferior
derecho se facilita a través de la flexión y extensión selectivas.
- El movimiento selectivo de la extremidad inferior derecha se utiliza como facilitador de la estabilidad postural en la cadera
izquierda y la extremidad inferior.
- La estabilidad postural dentro de la cadera izquierda se gana en relación con el pie izquierdo en contacto eficiente
con el zócalo y, por lo tanto, basado en el contexto de la fase de apoyo para el correspondiente "balanceo" de la
extremidad contralateral durante la marcha.
el enfoque está en la exploración del potencial del individuo para mejorar el control y la
función del movimiento. Este proceso puede tener lugar en varios entornos reconociendo la
percepción del individuo de sus problemas clave y el contexto o contextos en los que se
experimentan.
El razonamiento clínico se facilita por medio de un enfoque sistemático, flexible y
sensible al proceso de evaluación. La integración e interacción de aspectos específicos
de la intervención dentro de la evaluación exige un proceso de razonamiento activo
para establecer plenamente el potencial de mejora. Esto está respaldado y mejorado
por un sólido conocimiento de la ciencia del movimiento y la neurociencia relevante.
59

55. Concepto Bobath: teoría y práctica clínica en neurología
Figura 3.8Cambio positivo en la estabilidad postural dentro de la extremidad inferior izquierda:
- Alineación de la línea media del miembro inferior izquierdo en postura de ladrón.
- Alineación mejorada de tobillo/pie y contacto más eficiente con la superficie de apoyo.
Puntos claves de aprendizaje
- El enfoque principal en la evaluación que utiliza el Concepto Bobath es la exploración del
potencial del individuo para mejorar el control del movimiento como base para una
mayor independencia funcional.
- El razonamiento clínico es un proceso activo que involucra la interacción continua de
evaluación y tratamiento, produce una hipótesis clara con respecto a la presentación
clínica del individuo.
- La evaluación es flexible, receptiva y centrada en el paciente, de modo que su punto de partida
y progresión están influenciados por factores como el nivel funcional, el contexto ambiental y
las necesidades percibidas del individuo.
- El concepto Bobath adopta por completo un paradigma de práctica basada en la evidencia que
reconoce la necesidad de respaldar las decisiones clínicas con la mejor evidencia disponible.
- El Concepto Bobath representa un marco para el razonamiento clínico que integra el
conocimiento obtenido de las ciencias básicas y la investigación clínica, con el contexto
personal y social del paciente individual para producir una evaluación e intervención
personalizada.
60

56. Evaluación y Razonamiento Clínico en Bobath Co
Figura 3.9Facilitación de la postura con una sola pierna izquierda para mejorar la actividad y el control postural:
- Facilitación desde la posición sentada hasta la postura con una sola pierna izquierda desde un zócalo más alto (pie derecho descansando
sobre el pie izquierdo del terapeuta donde se puede monitorear la presión relativa).
- Longitud mantenida dentro del pie izquierdo para un buen contacto con el talón y control de la flexión involuntaria del dedo
del pie.
- Control de la reacción asociada en el miembro superior izquierdo con flexión leve del codo secundaria
a tensión muscular no neural en los flexores del codo.
- Fuerte entrada táctil y propioceptiva junto con fuerzas de reacción del suelo apropiadas que promueven la
actividad antigravedad para la postura en la extremidad inferior izquierda.
Referencias
Arnetz, JE, Almin, I., Bergstrom, K., Franzen, H. & Nilsson, H. (2004) Paciente activo
participación en el establecimiento de objetivos de fisioterapia: Efectos sobre el resultado del
tratamiento y la calidad de la atención.Avances en Fisioterapia,6, 50–69.
Bernhardt, J. & Hill, K. (2005) Solo tratamos lo que se nos ocurre valorar: La impor-
importancia de la evaluación basada en el conocimiento. En:Teorías de rehabilitación basadas en la ciencia en
61
Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.com

57. 4.Evaluación de la práctica
Helen Lindfield y Debbie Strang
Introducción
El Concepto Bobath siempre ha enfatizado la naturaleza individual de los problemas de
cada persona, y esto está fuertemente ligado al establecimiento de metas específicas para
los pacientes (Asociación Internacional de Capacitación de Instructores Bobath (IBITA)
2004). La importancia de organizar la terapia en torno al individuo fue subrayada ya en
1977 por Berta Bobath. Al considerar la selección de medidas de resultado, el terapeuta
Bobath necesita identificar qué es relevante y significativo en relación con la persona a la
que está tratando.
En el clima actual de la práctica basada en la evidencia, existe un fuerte impulso para que los fisioterapeutas determinen la efectividad de sus
intervenciones midiendo los resultados de los pacientes (Sackett et al. 1996; Van der Putten et al. 1999). El Concepto Bobath se practica en todo el mundo en
el tratamiento de una variedad de afecciones neurológicas (Lennon 2003; IBITA 2004), pero a pesar de su popularidad sigue faltando pruebas de
investigación que respalden la eficacia del enfoque por encima de otras intervenciones (Paci 2003). Todos los enfoques neurológicos tienen este problema.
Esto se demostró en estudios de van Vliet et al. (2005) y Langhammer y Stanghelle (2003) que no lograron identificar diferencias específicas en los
resultados a corto y largo plazo de los pacientes que recibieron tratamiento basado en el concepto Bobath y el enfoque de la ciencia del movimiento. Hay
una serie de razones para esto, una de las cuales es que los pacientes son individuos y tienen una variedad de necesidades, impulsos y deseos de
presentación. La complejidad de las intervenciones utilizadas por los fisioterapeutas neurológicos dificulta la evaluación de los méritos relativos de los
diferentes enfoques. Los intentos de simplificar las intervenciones con fines de investigación significan que a menudo se vuelven poco representativas
(Marsden & Greenwood 2005). La falta de evidencia específica para el Concepto Bobath de ensayos aleatorios de alta calidad significa que el uso de medidas
de resultados clínicos es importante para permitir que los terapeutas Bobath evalúen su práctica (Herbert et al. 2005). La complejidad de las intervenciones
utilizadas por los fisioterapeutas neurológicos dificulta la evaluación de los méritos relativos de los diferentes enfoques. Los intentos de simplificar las
intervenciones con fines de investigación significan que a menudo se vuelven poco representativas (Marsden & Greenwood 2005). La falta de evidencia
específica para el Concepto Bobath de ensayos aleatorios de alta calidad significa que el uso de medidas de resultados clínicos es importante para permitir
que los terapeutas Bobath evalúen su práctica (Herbert et al. 2005). La complejidad de las intervenciones utilizadas por los fisioterapeutas neurológicos
dificulta la evaluación de los méritos relativos de los diferentes enfoques. Los intentos de simplificar las intervenciones con fines de investigación significan
que a menudo se vuelven poco representativas (Marsden & Greenwood 2005). La falta de evidencia específica para el Concepto Bobath de ensayos
aleatorios de alta calidad significa que el uso de medidas de resultados clínicos es importante para permitir que los terapeutas Bobath evalúen su práctica
(Herbert et al. 2005).
El objetivo de este capítulo no es proporcionar una revisión exhaustiva de los instrumentos de
medición utilizados en la rehabilitación, sino considerar el uso de resultados.
64

58. Evaluación de la práctica
medidas en el contexto del Concepto Bobath. La Clasificación Internacional de Función,
Discapacidad y Salud (CIF) de la Organización Mundial de la Salud (OMS 2001) se analizará
en referencia a la selección de medidas de resultado en la rehabilitación de adultos con
disfunción neurológica. Se discutirán los factores que influyen en la selección de medidas
de resultado y se presentarán las propiedades de medición requeridas por los terapeutas.
Se discutirán la Medida Canadiense de Desempeño Ocupacional (COPM) y la Escala de
Logro de Metas (GAS), ya que permiten al terapeuta considerar las necesidades individuales
de los pacientes en una variedad de niveles. Tanto la COPM como la GAS involucran a los
pacientes en la identificación y priorización de áreas de objetivos. El uso de estas medidas
se explorará utilizando ejemplos de pacientes.
Evaluación en el contexto de la Clasificación Internacional de
Función, Discapacidad y Salud
La selección de medidas adecuadas para evaluar la práctica es fundamental para permitir a los
terapeutas caracterizar y monitorear con precisión los cambios que ocurren durante la
rehabilitación. Sin embargo, seleccionar las medidas apropiadas puede ser difícil para el médico
que se enfrenta a una plétora de medidas para elegir. Los terapeutas deben definir el constructo
que desean evaluar, considerar sus propiedades psicométricas e identificar la información que
requieren de la medida. Una condición neurológica conduce a una serie de consecuencias en una
variedad de niveles de la función del paciente. Las deficiencias en el rango de movimiento y el
poder pueden conducir a limitaciones en la función y, a su vez, afectar la participación social. La
tabla 4.1 define las dimensiones funcionamiento y discapacidad
Tabla 4.1Definiciones de las dimensiones funcionamiento y discapacidad de la CIF.
Dimensión Definición Discapacidad Definición
Estructura del cuerpo
y función
fisiológico o
funciones psicológicas de los sistemas
corporales. Las estructuras corporales se
refieren a las partes anatómicas del
cuerpo, como los órganos, las
extremidades y sus
componentes
Discapacidad Es una pérdida o anomalía
de la estructura corporal o
de una función fisiológica
o psicológica
Actividad La ejecución o
desempeño de una tarea o acción
por parte de un individuo
Actividad
limitación
Aspectos negativos de la
interacción entre un
individuo con una
condición de salud y su
Factores contextuales
Participación Involucramiento de un individuo en
una situación de vida en
relación con deficiencias,
actividades, condiciones de
salud y factores contextuales
Participación
restricción
sesenta y cinco

59. Concepto Bobath: Teoría y Práctica Clínica en Rehabilitación Neurológica
del ICF. Los terapeutas que trabajan en neurología necesitan evaluar el impacto de sus
intervenciones en todas estas consecuencias. Durante muchos años, los médicos se han
centrado en tratar y evaluar el deterioro, asumiendo que un cambio a este nivel tendrá un
impacto en la actividad y la participación; sin embargo, esta relación no se confirma en la
literatura (Sullivan et al. 2000; Geyh et al. 2007). Es importante considerar que uno de los
supuestos teóricos clave que sustentan el Concepto Bobath es el reconocimiento de la
totalidad de la función humana en todas las esferas de la vida (IBITA 2004). Los terapeutas
de Bobath trabajan con el paciente y sus cuidadores y familiares para identificar objetivos
que son individuales para ellos y reconocer sus restricciones de participación y déficits
funcionales subyacentes.
La clasificación ICF de la OMS nos brinda un marco útil para evaluar y evaluar
sistemáticamente en todos los niveles de función (Mudge & Stott 2007). Al utilizar este
marco para ayudar en la selección de una medida adecuada para evaluar el cambio en el
resultado objetivo, es importante reconocer que los pacientes pueden tener la capacidad de
realizar una actividad en un entorno de rehabilitación óptimo, pero los factores externos e
internos pueden limitar su desempeño en el mundo real. Este problema será familiar para
los médicos en ejercicio y debe tenerse en cuenta cuando se seleccionan las medidas. Un
ejemplo de esto en la práctica es que se informa que el 70% de los pacientes con accidente
cerebrovascular pueden caminar de forma independiente; sin embargo, solo un pequeño
porcentaje puede caminar funcionalmente en la comunidad (Mudge & Stott 2007). Esta
discrepancia podría explicarse por las medidas elegidas por los fisioterapeutas para reflejar
el cambio en el rendimiento de la marcha de un paciente. Si el objetivo del paciente es
poder cruzar la calle para ir a la tienda, puede que no sea adecuado evaluarlo con una
prueba de marcha de 10 metros en un entorno de gimnasio. Un enfoque más apropiado
sería seleccionar la Escala de Movilidad y Equilibrio Comunitario, ya que incluye múltiples
tareas y secuencias de componentes de movimiento y es más representativa de la actividad
de caminar al aire libre (Lord & Rochester 2005; Howe et al. 2006).
El ICF se puede utilizar para ayudar a los terapeutas a considerar los resultados del paciente en
el contexto del individuo y su entorno. Esto es de particular relevancia dentro del Concepto
Bobath en el que el terapeuta tiene como objetivo tratar al individuo con alteraciones de la
función, el movimiento y el tono postural dentro de entornos cambiantes (IBITA 2004). La Tabla
4.2 proporciona ejemplos de medidas que están disponibles para los terapeutas que usan el
Concepto Bobath para reflejar el cambio en estas áreas.
Factores que influyen en la selección de medidas
Definición de resultados
Antes de que se pueda seleccionar una medida, el terapeuta necesita calificar en qué está
tratando de influir. El objetivo del resultado debe definirse y esto puede hacerse operativa o
constitutivamente (Ragnarsdottir 1996). Operacionalizar un concepto lo ancla a eventos
medibles y observables, mientras que definirlo describe constitutivamente su significado.
Por ejemplo, el equilibrio se puede definir constitutivamente como la capacidad de
mantener una postura y hacer frente a problemas internos y externos.
66

60. Evaluación
de
la
práctica
67
Tabla 4.2Ejemplos de medidas que pueden utilizar los terapeutas que utilizan el Concepto Bobath.
Estructuras y funciones del cuerpo. Actividades Participación
Tono
Escala de Ashworth modificada
(Bohannon & Smith 1987) Escala
de Tardieu (Morris 2002)
Balance
Alcance funcional (Duncan et al. 1990) Escala de
equilibrio de Berg (Berg et al. 1989) Escala de
evaluación postural para accidente
cerebrovascular (Benaim et al. 1999)
Formulario corto 12 (Ware et al. 1996) Perfil
de salud de Nottingham (Hunt & McEwen
1980)
goniometría
Fuerza
Consejo de Investigación
Médica (MRC 1978)
Caminar/ Movilidad
Timed Up and Go (Podsiadlo &
Richardson 1991)
Evaluación del movimiento para la rehabilitación del
accidente cerebrovascular (Daley et al. 1997)
Dolor
Escalas analógicas visuales (Collins et al.
1997) miembro superior
Escala de Evaluación Motora (Carr et al.
1985)
funciones sensoriales
propiocepción
Tocar
La temperatura
Discriminación de dos puntos
GAS (Gordon et al. 1999)
COPM (Law et al. 1998)

61. Concepto Bobath: Teoría y Práctica Clínica en Rehabilitación Neurológica
perturbación (Berg et al. 1989). La definición operativa refleja esta constitutiva
cronometrando la capacidad del paciente para mantener una postura y puntuando
ordinariamente la calidad de la respuesta del paciente a la perturbación interna y externa.
Una vez que se ha definido el objetivo de resultado, el terapeuta puede refinarlo aún más
decidiendo con el paciente los elementos que son particularmente importantes para él
dentro del contexto de su entorno individual. Por ejemplo, si el objetivo de resultado es
mejorar la marcha, esto se puede refinar aún más al considerar si la velocidad, la distancia o
el nivel de asistencia es el elemento más importante para el paciente. El terapeuta ahora
está en condiciones de seleccionar la medida de resultado más adecuada para reflejar el
cambio en el objetivo seleccionado.
Propósito de la medición
Las medidas se desarrollan por una variedad de razones que incluyen discriminación, predicción
y evaluación (Kirshner & Guyatt 1985). Las medidas discriminatorias tienen como objetivo
describir a los individuos dentro de una construcción específica en un momento dado; permiten a
los médicos distinguir entre los encuestados. Las medidas predictivas predicen un resultado en el
futuro con base en los resultados de medir un constructo en el presente. Por ejemplo, Verheyden
et al. (2004) discutieron la naturaleza predictiva de la Escala de Deterioro del Tronco sobre el
resultado funcional basado en el Índice de Barthel en pacientes después de un accidente
cerebrovascular. Este tipo de medidas no son útiles para el terapeuta que desea evaluar un
cambio en la presentación de un paciente causado por su intervención. Para este propósito, se
necesita una medida de evaluación. Está diseñado para medir el cambio a lo largo del tiempo y
debe tener una excelente confiabilidad,
Propiedades de medición
Niveles de datos
Hay cuatro niveles de datos que se pueden recopilar mediante medidas de resultado: nominal,
ordinal, de intervalo y de razón. Ser capaz de distinguir entre los diferentes niveles de datos tiene
implicaciones para la capacidad del usuario para analizar e interpretar estadísticamente los datos
recopilados.
Los datos nominales solo pueden categorizar el resultado, por ejemplo, el paciente
logra o no sus objetivos.
Los datos ordinales se recopilan utilizando una escala, por ejemplo, la escala de equilibrio de
Berg (BBS). Cada uno de sus componentes se puntúa en una escala ordinal de 5 puntos, donde
una puntuación de 4 significa que el paciente realiza movimientos de forma independiente o
mantiene posiciones durante el tiempo prescrito y 0 significa que el paciente no puede realizar
ese componente en particular. Las escalas ordinales tienen un orden o jerarquía de opciones de
respuesta. Sin embargo, es importante señalar que el intervalo entre puntuaciones no es
uniforme. Por ejemplo, en la BBS, la distancia entre 4 y 3 no necesariamente refleja lo mismo que
la distancia entre 1 y 0. Estas escalas se usan comúnmente en rehabilitación y es necesario
reconocer estas limitaciones; en particular, un cambio de 5 puntos en uno
68

62. Evaluación de la práctica
paciente no significa que hayan logrado la misma mejoría que otro paciente con un cambio de 5
puntos en la puntuación. Esto tiene implicaciones para el médico que quiere comparar los
cambios en una variedad de pacientes en una escala.
Las escalas de intervalo y de razón son el nivel más alto de medición y proporcionan datos que se pueden
interrogar rigurosamente. Las puntuaciones de intervalo tienen distancias incrementales conocidas entre cada
punto de la escala, pero no tienen un cero verdadero. Un ejemplo de datos de intervalo podría ser una escala
de calidad de vida de autoinforme en la que una puntuación de 0 no puede indicar que no haya calidad de vida.
Una escala de razón proporciona el nivel de datos más superior, ya que tiene un cero real
y tiene distancias iguales entre cada parte de la escala. Un ejemplo de esto en las medidas
de la terapia sería cronometrar una actividad.
Es importante considerar qué nivel de datos se recopila al evaluar las
intervenciones de fisioterapia. El nivel aceptable más bajo de datos para evaluar el
cambio es ordinal, pero no debe interpretarse en exceso.
Validez
Una medida es válida en la medida en que evalúa con éxito lo que pretende medir. Se está introduciendo un número
creciente de validez en la literatura, pero las más comúnmente discutidas son la apariencia, el contenido, la
construcción y el criterio (Fitzpatrick et al. 1998). La validez aparente se juzga por el contenido manifiesto de la escala:
¿parece medir lo que pretende medir? La validez de contenido se basa en la amplitud con la que una medida cubre los
elementos clave del concepto para el que ha sido diseñada. Tanto la cara como el contenido se inspeccionan
examinando literalmente la medida y, por lo tanto, son de naturaleza relativamente cualitativa. La validez de constructo
es una forma más cuantitativa de probar la validez de una medida. Se examina explorando las relaciones entre los
constructos subyacentes del objetivo de resultados (Streiner & Norman 1995). Por ejemplo, si una medida pretende
medir la movilidad de la comunidad, debe reflejar los constructos de velocidad, tareas duales, maniobras alrededor de
obstáculos y resistencia. Finalmente, la validez de criterio es cuando una nueva medida se correlaciona con una medida
estándar de oro del resultado objetivo. Sin embargo, las medidas estándar de oro rara vez existen, de ahí el desarrollo
de nuevas medidas. Por ejemplo, una nueva medida de equilibrio se puede correlacionar con una variedad de otras
medidas, incluida la velocidad al caminar, escalas funcionales y otras medidas de equilibrio. de ahí el desarrollo de
nuevas medidas. Por ejemplo, una nueva medida de equilibrio se puede correlacionar con una variedad de otras
medidas, incluida la velocidad al caminar, escalas funcionales y otras medidas de equilibrio. de ahí el desarrollo de
nuevas medidas. Por ejemplo, una nueva medida de equilibrio se puede correlacionar con una variedad de otras
medidas, incluida la velocidad al caminar, escalas funcionales y otras medidas de equilibrio.
Fiabilidad
La confiabilidad se relaciona con la consistencia interna y la reproducibilidad de la medida. Una
medida evaluativa es útil para el terapeuta sólo si es confiable. Es esencial si se van a relacionar
los cambios en el resultado previsto con la intervención que se está evaluando. La consistencia
interna se basa en el hecho de que la mayoría de las escalas relacionadas con la medición de un
concepto tendrán más de un componente que mide los mismos aspectos del resultado objetivo.
Por ejemplo, el BBS tiene una serie de elementos que miden la capacidad de mantener una
postura. La consecuencia de esto es que estos elementos
69

63. Concepto Bobath: Teoría y Práctica Clínica en Rehabilitación Neurológica
tienen una alta correlación entre sí, lo que demuestra un nivel de consistencia interna. La
reproducibilidad se relaciona con la capacidad de una medida para producir repetidamente los mismos
resultados. Cuando se busca una medida que pueda ser utilizada en un departamento por una variedad
de terapeutas, la confiabilidad entre evaluadores es importante. Esto se relaciona con el grado de
acuerdo entre los diferentes observadores. Esto significa que un terapeuta puede recopilar datos al
comienzo de un período de tratamiento, mientras que otro terapeuta puede realizar la medición
después del tratamiento, y los cambios pueden aceptarse como detección de un cambio real en el
resultado objetivo y no pueden deberse a ninguna diferencia en la interpretación de los diferentes
observadores. La confiabilidad intraevaluador o test-retest se relaciona con la concordancia de
observaciones repetidas realizadas por el mismo observador.
Sensibilidad al cambio/capacidad de respuesta
Una medida puede ser válida y fiable, pero si no es sensible al cambio, es de poca utilidad como
herramienta de evaluación. La capacidad de respuesta se relaciona con si la medida detecta cambios a
lo largo del tiempo que son relevantes para el paciente (Fitzpatrick et al. 1998). Una de las principales
limitaciones de la capacidad de respuesta son los efectos suelo y techo exhibidos por muchas medidas
utilizadas en la práctica. El diseño y la puntuación de una medida pueden afectar su capacidad para
mostrar mejoras o deterioros adicionales en la presentación de un paciente. Un ejemplo del efecto
techo es la Escala de Evaluación Postural para el Accidente Cerebrovascular, que se ha encontrado que
es más útil 14 a 30 días después del accidente cerebrovascular, pero responde menos después de este
período (Mao et al. 2002). El efecto suelo se puede encontrar en muchas de las balanzas que se
encuentran regularmente en la práctica, por ejemplo, el nivel más bajo de actividad del BBS es
mantener una posición sentada; por lo tanto, es posible que los pacientes agudos no puedan puntuar
en la escala en absoluto.
En resumen, la selección de una medida apropiada para evaluar los cambios en la
presentación clínica de un paciente depende de que todas las propiedades discutidas estén
en su lugar. El terapeuta debe considerar la calidad de los datos que se recopilan a la luz de
la validez, confiabilidad y capacidad de respuesta de su medición. Esto puede ocurrir solo si
el terapeuta conoce las propiedades de medición clave y tiene la capacidad de reconocerlas
de manera efectiva. Este reconocimiento es el primer paso para evaluar la práctica
terapéutica de forma sistemática.
Medidas
Esta sección analiza COPM y GAS, los cuales permiten al terapeuta trabajar con el paciente
para identificar objetivos individualizados que son relevantes para sus vidas. Los objetivos
establecidos son medibles y repetibles y esto permite evaluar el proceso de rehabilitación.
El proceso de fijación de metas es fundamental para ambas medidas, y el paciente está en
el centro de esta actividad.
Medida Canadiense de Desempeño Ocupacional
El COPM, una medida centrada en el cliente, se desarrolló para permitir a los terapeutas
ocupacionales determinar la efectividad de su trabajo (Law et al. 1998). El COPM utiliza
70

64. Evaluación de la práctica
una entrevista semiestructurada para asistir al paciente en la identificación de sus principales
problemas de desempeño ocupacional. Las áreas consideradas son las siguientes:
- Autocuidado, que incluye el cuidado personal, la movilidad funcional y la gestión
comunitaria.
- Productividad, que incluye el trabajo remunerado o no remunerado y la gestión del hogar.
- Ocio, que incluye la recreación tranquila, la recreación activa y la socialización.
Se les pide a los pacientes que identifiquen las actividades diarias que quieren, necesitan o
se espera que hagan animándolos a considerar un día normal. Una vez que el paciente ha
identificado sus problemas clave de desempeño ocupacional, se le pide que califique la
importancia relativa de los mismos.
A partir de esta calificación, se identifican los cinco principales problemas de desempeño
seleccionados por el paciente. Luego se les pide a los pacientes que califiquen su satisfacción y
desempeño para cada problema con una puntuación de 1 a 10, donde 1 es nada satisfecho y 10 es
extremadamente satisfecho. La puntuación se facilita con una tarjeta de puntuación visual. Luego, esta
información proporciona una puntuación para la satisfacción autopercibida del paciente con su
capacidad actual y una puntuación para su desempeño real.
Un ejemplo de esto es un paciente que ha identificado subir las escaleras hasta la cama por la noche como una actividad clave de autocuidado. Pueden identificar su
satisfacción con su desempeño actual como 4 sobre 10 porque tardan mucho en realizar la actividad y necesitan la ayuda de su pareja. A pesar de esta baja puntuación en
satisfacción, se otorgan a sí mismos una puntuación de 7 sobre 10 en desempeño porque pueden realizar la actividad con éxito. Esta calificación dual de satisfacción y
desempeño es útil porque permite que el paciente exprese las áreas de cambio que más valora. El paciente de este ejemplo puede subir las escaleras, pero ha identificado
que esta es un área en la que desea continuar trabajando. Un estudio retrospectivo realizado por Phipps y Richardson (2007) identificó diferencias en los cambios en la
puntuación de satisfacción entre los pacientes con accidente cerebrovascular del lado derecho e izquierdo, y los pacientes con accidente cerebrovascular del lado derecho
expresaron niveles más altos de cambio en la satisfacción que los pacientes con accidente cerebrovascular del lado izquierdo. Los investigadores plantearon la hipótesis de
que los pacientes con accidente cerebrovascular del lado derecho pueden tener menos conciencia de sí mismos que los pacientes con accidente cerebrovascular del lado
izquierdo y esto significa que podrían sobreestimar sus habilidades. Este elemento del COPM puede ser muy informativo para el terapeuta, brindándole información sobre la
conciencia, el estado de ánimo y las motivaciones del paciente. Los investigadores plantearon la hipótesis de que los pacientes con accidente cerebrovascular del lado
derecho pueden tener menos conciencia de sí mismos que los pacientes con accidente cerebrovascular del lado izquierdo y esto significa que podrían sobreestimar sus
habilidades. Este elemento del COPM puede ser muy informativo para el terapeuta, brindándole información sobre la conciencia, el estado de ánimo y las motivaciones del
paciente. Los investigadores plantearon la hipótesis de que los pacientes con accidente cerebrovascular del lado derecho pueden tener menos conciencia de sí mismos que
los pacientes con accidente cerebrovascular del lado izquierdo y esto significa que podrían sobreestimar sus habilidades. Este elemento del COPM puede ser muy
informativo para el terapeuta, brindándole información sobre la conciencia, el estado de ánimo y las motivaciones del paciente.
El COPM está diseñado para usarse como una medida de resultado y generalmente se
administra al comienzo de un período de rehabilitación ya intervalos regulares durante la
intervención. Dispone de un sistema de puntuación que permite comparar resultados,
indicando mejora o deterioro en la percepción del paciente sobre sus propias capacidades.
Si el paciente no es capaz de completar la evaluación, se puede utilizar con el cuidador o
familiar apropiado con el objetivo de lograr un consenso entre las expectativas del paciente
y el cuidador. Al usarlo con el cuidador y el paciente, puede usarse para facilitar la
comunicación sobre problemas y expectativas. La Figura 4.1 proporciona un marco de cómo
los terapeutas pueden utilizar el COPM utilizando el Concepto Bobath para desarrollar sus
habilidades de razonamiento clínico, planificación del tratamiento y evaluación.
El COPM ha sido ampliamente investigado en varios grupos de clientes, incluida la
rehabilitación neurológica (Bodiam 1999; Chen et al. 2002; Phipps & Richardson 2007).
71

65. Concepto Bobath: Teoría y Práctica Clínica en Rehabilitación Neurológica
Entrevista con el paciente para
identificar problemas de rendimiento
Identificar problemas en las áreas centrales del autocuidado,
productividad y ocio
Permita que el paciente califique la importancia de estas áreas
centrales de 10 para permitir la selección de 5 áreas clave para
dirigir la rehabilitación:
1/ Baja por el camino hasta el coche
2/ Cocinar una comida para ellos y su pareja 3/
Subir las escaleras hasta la cama
4/ Escríbele una nota al lechero 5/
Ponte los zapatos y las medias
El paciente tiene la oportunidad de calificar el desempeño y la
satisfacción de cada una de las áreas identificadas:
Actuación Satisfacción
Caminar 5 3
Cocinar 7 5
Escalera 2 1
Escribe 3 4
Zapatos y calcetines 6 6
Evaluación a
identifica el
deficiencias y
limitación de actividad
y participación
restricción
sustentando el
problemas en
desempeño en
los 5 identificados
Plan de tratamiento
cual es
adaptado a la
áreas identificadas
por el paciente
Esto hace que el
intervenciones
significativo y
tarea específica
Vuelva a puntuar a
ayudar a evaluar
cambio,
refinar objetivos
y revisar
priorización
Figura 4.1Proceso de utilización del COPM en rehabilitación.
Demuestra una fiabilidad y validez aceptables test-retest e interevaluadores (McColl et al.
1999; Cup et al. 2003; Carswell et al. 2004). Sin embargo, se han identificado problemas con
el uso de esta medida, en particular con pacientes neurológicos, la dificultad de facilitar a
los pacientes con problemas cognitivos y de percepción la identificación de objetivos
específicos y el uso del sistema de puntuación (Bodiam 1999; Phipps & Richardson 2007).
72

66. Evaluación de la práctica
Otra consideración es que el COPM fue desarrollado para que los terapeutas
ocupacionales evalúen su práctica (Edwards et al. 2007). Esto parecería excluir a
otros profesionales de la rehabilitación del uso de esta herramienta. Sin embargo,
el marco y el enfoque proporcionado por el COPM son tan útiles que debemos
considerar cómo podría usarse para apoyar la práctica de otros terapeutas
involucrados en la rehabilitación neurológica. Todos los miembros del equipo de
rehabilitación podrían utilizar el enfoque en que el paciente identifique sus
principales problemas y califique su importancia relativa, aunque sería necesario
desarrollar habilidades de entrevista. Al obtener una puntuación de satisfacción y
desempeño del paciente, el enfoque de la rehabilitación se dirige inmediatamente
al nivel de actividad/participación que es relevante para el paciente.
Escalado de consecución de objetivos
GAS se desarrolló originalmente en el ámbito de la atención de la salud mental en respuesta a la falta de
medidas sensibles en esta área (Malec et al. 1991). Cuando se utilizó inicialmente GAS, los objetivos
fueron identificados por el terapeuta o el médico; sin embargo, a medida que ha pasado al ámbito de la
rehabilitación, los objetivos han sido decididos conjuntamente por el terapeuta, los clientes y/o los
miembros de la familia, lo que hace que esté más centrado en el cliente (Donnelly & Carswell 2002).
GAS se puede utilizar para medir los resultados de la intervención del tratamiento tanto a nivel
funcional como de deterioro. Se puede usar con pacientes que tienen diferentes problemas de
tratamiento y diferentes números de objetivos. Cuando se utiliza GAS, se suma la suma de todos
los objetivos de los pacientes para producir una puntuación total, lo que permite al terapeuta
seguir el progreso del tratamiento (Yip et al. 1998; Gordon et al. 1999).
Para usar GAS, los pacientes y el terapeuta establecieron conjuntamente hasta cinco objetivos
y niveles de resultados esperados para cada objetivo utilizando el formato que se muestra en la
Tabla 4.3. El resultado esperado se establece en 0 y se da -2 para el resultado más favorable
posible y -2 para el menos favorable. El nivel inicial del paciente debe estar en el
- 1 o -2 para permitir margen de mejora. Sin embargo, se debe considerar que algunos pacientes
pueden empeorar, y si esta es una posibilidad, una puntuación de -1 permite medir esto. Este
proceso de establecer niveles de resultado se basa en la opinión del médico.
Tabla 4.3Sistema de puntuación GAS.
Puntuación GAS
- 2
- 1
0
- 1
- 2
Mucho peor de lo esperado
Peor de lo esperado
Gastos esperados
Resultado mejor de lo esperado
Resultado mucho mejor de lo esperado
73

67. Concepto Bobath: Teoría y Práctica Clínica en Rehabilitación Neurológica
experiencia y aspectos como el estado previo del paciente, la cognición y los problemas
clínicos actuales.
Al establecer metas con el paciente, es importante asegurarse de que incluyan
información sobre quién está involucrado en la meta, qué se supone que deben lograr,
dónde deberían hacerlo y cuándo debería ocurrir. Por ejemplo, el Sr. BL podrá usar su
mano derecha para tres tareas funcionales durante el lavado y la vestimenta antes del
alta. Las metas no deben contener más de una variable. Las variables pueden incluir:
- factores de competencia–habilidad para realizar una tarea; mayor nivel de habilidad;
- factores de frecuencia–con qué frecuencia un cliente hace algo;
- factores de apoyo–nivel de asistencia;
- factores de duración–cuánto tiempo un cliente puede hacer una tarea o qué tan rápido puede hacerlo.
Tras el establecimiento de objetivos, se lleva a cabo el tratamiento. Luego, en un momento predeterminado, las
metas se vuelven a medir para determinar el cambio (Heavlin et al. 1982; Grenville & Lyne 1995). En este punto
se pueden establecer nuevas metas con el paciente.
Si bien hay varias formas de calificar la GAS, este capítulo utiliza el método descrito por
Gordon et al. (1999) (Cuadro 4.4). En este método, se suman las puntuaciones de cada uno
de los objetivos fijados. Por ejemplo, si un paciente establece 4 objetivos y obtiene -2 en
cada uno, su puntaje combinado será -8. La tabla precalculada se usa luego para
proporcionar una puntuación general, que en este ejemplo es 21.
Se ha demostrado que GAS es válido, confiable y receptivo en varios entornos, que incluyen el
cuidado de ancianos, la rehabilitación cognitiva, las lesiones cerebrales, la salud mental, la
pediatría, el dolor y las personas amputadas (Malec 1999; Joyce et al. 1994; Gordon et al. . 1999;
Stolee et al. 1999; Rushton & Miller 2002; Ashford & Turner-Stokes 2006; Hum et al. 2006).
Un estudio de pacientes con lesión cerebral por Joyce et al. (1994) observaron que muchas medidas
de resultado estandarizadas eran insensibles al cambio, y a menudo pasaban por alto metas que eran
únicas para el paciente. Rockwood y Stolee (1997) también utilizaron la GAS con pacientes con lesiones
cerebrales; los resultados indicaron que tenía una correlación moderada con una gama de otras
medidas de resultado validadas. Llegaron a la conclusión de que GAS es un complemento importante
para las medidas de resultado estándar, ya que presenta los puntos de vista y los valores del paciente,
un área importante para el Concepto Bobath.
Stolee et al. (1992) informaron que para pacientes en rehabilitación geriátrica, las
puntuaciones de cambio de GAS del hospital mostraron una fuerte validez concurrente con el
índice de Barthel, una medida utilizada durante toda la rehabilitación. En este estudio, todos los
objetivos de los pacientes se lograron dentro del marco de tiempo y el acuerdo entre los
evaluadores fue alto. En un estudio repetido, Stolee et al. (1999) examinaron las metas
establecidas con 173 pacientes en el hospital y en el seguimiento. Cuando se comparó con una
batería de medidas físicas y cognitivas, se encontró que GAS era confiable y válido.
Significativamente, se encontró que era sorprendentemente más sensible que las otras medidas.
Los autores sugieren que esto se debe a la capacidad de GAS para evaluar el cambio en el
individuo y reconocer los múltiples problemas que presentan los pacientes. Este hallazgo fue
reiterado por Rockwood et al. (2003) en un ensayo controlado aleatorio de evaluación geriátrica.
Los resultados mostraron que GAS fue más sensible que las medidas estándar utilizadas. Los
autores sintieron que en este entorno la GAS podía medir lo que era importante para el paciente.
74

68. Cuadro
4.4Tabla
de
puntuación
precalculada.
La
suma
de
puntuación
de
goles
1
2
3
4
5
6
7
8
-
dieciséis
-
15
-
14
-
13
-
12
-
11
-
10
-
9
-
8
-
7
-
6
-
5
-
4
-
3
-
2
-
1
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15-16
18
20
22
24
26
28
18
21
23
25
19
22
24
27
29
32
35
37
40
42
45
47
50
53
55
58
60
63
sesenta
y
cinco
68
71
73
76
78
81
20
23
26
29
32
35
38
41
44
47
50
53
56
59
62
sesenta
y
cinco
68
71
74
77
80
27
30
32
34
36
39
41
43
45
48
50
52
55
57
59
61
64
66
68
70
73
30
32
34
36
38
40
42
44
46
48
50
52
54
56
58
60
62
64
66
68
70
21
25
28
32
35
39
43
46
50
54
57
61
sesenta
y
cinco
68
72
76
79
23
27
32
36
41
45
50
55
59
64
68
73
77
25
31
38
44
50
56
62
69
75
30
40
50
60
70
75
77
79
82
72
74
76
78
80-82

69. Concepto Bobath: Teoría y Práctica Clínica en Rehabilitación Neurológica
Si bien GAS parece tener muchos de los criterios necesarios para cumplir con una medida de
resultado para el Concepto Bobath, tiene algunas limitaciones. Una revisión de la literatura
relacionada con GAS destaca su falta de evidencia dentro de la neurología (Reid & Chesson 1998).
Uno de los inconvenientes de GAS es que elegir y establecer objetivos puede llevar mucho
tiempo. Sin embargo, el uso de metas genéricas de GAS para actividades específicas como
sentarse y pararse puede permitir ahorrar tiempo. Una revisión retrospectiva de Yip et al. (1998)
con 143 pacientes en una unidad de rehabilitación geriátrica demostraron que el uso de metas
estandarizadas de GAS era válido y receptivo. Propusieron que el menú estandarizado fuera una
alternativa factible a los objetivos tradicionales de GAS, conservando gran parte de sus
propiedades individualizadas. La tabla 4.5 proporciona un ejemplo de cómo podría usarse esto en
la práctica clínica, donde el paciente ha identificado ponerse de pie de forma independiente como
un área de meta. La variable considerada en esta meta es el nivel de asistencia.
Cuadro 4.5Un ejemplo de cómo se puede desarrollar una meta GAS genérica para una tarea de miembro superior.
Puntuación GAS Función del miembro superior
- 2 El Sr. BL podrá levantar un vaso con la mano derecha, con el apoyo de
un cuidador, y tomar un trago en 2 semanas.
- 1 El Sr. BL podrá levantar un vaso en su mano derecha con indicaciones
verbales y tomar un trago en 2 semanas.
0 El Sr. BL podrá levantar un vaso en su mano derecha sostenido por su
mano izquierda y tomar un trago en 2 semanas.
- 1 El Sr. BL podrá levantar un vaso con la mano derecha y llevárselo a la
boca, pero no beberá en 2 semanas.
- 2 El Sr. BL podrá levantar un vaso con la mano derecha y tomar un trago
en 2 semanas.
Reid y Chesson (1998) son los únicos autores que estudiaron el GAS en el ictus. Estudiaron las similitudes y
diferencias entre los objetivos establecidos por el paciente y los establecidos por el fisioterapeuta. Los
terapeutas eligen con frecuencia objetivos de nivel de deterioro y los pacientes establecen con más frecuencia
objetivos de nivel de actividad. Los resultados mostraron que las metas establecidas por los terapeutas se
lograron con mayor frecuencia que las establecidas por los pacientes. Una estrategia para abordar este
problema podría ser que el paciente y el terapeuta establezcan una meta de nivel de actividad/participación
que refleje la elección del paciente. Junto con esto, el terapeuta establece una meta de nivel de deterioro que
respalda el logro de la actividad que el paciente ha identificado. Este proceso puede ser una herramienta útil
para mejorar el razonamiento clínico del terapeuta mientras continúa reconociendo la importancia de los
resultados de la actividad/participación.
La Tabla 4.5 muestra un ejemplo de cómo se puede desarrollar una meta GAS genérica para una
tarea de miembro superior. La Tabla 4.6 proporciona un ejemplo de metas desarrolladas para evaluar el
cambio en sit to stand escrito en actividad y en nivel de participación.
A partir de este objetivo de actividad, el terapeuta puede identificar los factores clave que interfieren
con la capacidad del paciente para sentarse y pararse. Las tablas 4.7 y 4.8 proporcionan metas que
76

70. Evaluación de la práctica
Tabla 4.6Un ejemplo de un objetivo de sentarse a ponerse de pie escrito en un nivel de actividad/participación.
Puntuación GAS sentarse para ponerse de pie
- 2 La Sra. AS no podrá sentarse ni levantarse de su silla de ruedas sin la
ayuda máxima de otra persona en 2 semanas (el terapeuta hace más
del 75 % del trabajo)
- 1 La Sra. AS no podrá sentarse ni levantarse de su silla de ruedas sin la ayuda
moderada de otra persona en 2 semanas (el terapeuta hace más del 50 %
del trabajo)
0 La Sra. AS podrá sentarse para pararse de su silla de ruedas de forma independiente con el
uso máximo de sus extremidades superiores en 2 semanas (más del 75% del trabajo realizado
por las extremidades superiores)
- 1 La Sra. AS será capaz de sentarse a ponerse de pie de su silla de ruedas de forma independiente con un uso
moderado de las extremidades superiores en 2 semanas (50% del trabajo realizado por las extremidades
superiores)
- 2 La Sra. AS podrá sentarse y ponerse de pie de su silla de ruedas de forma independiente con un uso
mínimo de las extremidades superiores en 2 semanas (25 % o menos del trabajo realizado por las
extremidades superiores)
Tabla 4.7Un ejemplo de un objetivo de nivel de discapacidad relacionado con mejorar la estabilidad de la cadera para
permitir sentarse y pararse.
Puntuación GAS Estabilidad de la cadera
- 2 La Sra. AS podrá mantener su cadera derecha (afectada) en una posición de
línea media encorvada acostada con la pelvis neutra con asistencia manual
moderada en 1 semana (contacto firme del terapeuta)
- 1 La Sra. AS podrá mantener su cadera derecha (afectada) en una posición de línea
media encorvada acostada con la pelvis neutra con un mínimo de asistencia manual
en 1 semana (contacto ligero del terapeuta)
0 La Sra. AS podrá mantener su cadera derecha (afectada) en una posición de línea
media en cuclillas acostada con la pelvis neutral en 1 semana
- 1 La Sra. AS podrá mantener su cadera derecha (afectada) en una posición de línea
media en cuclillas acostada con la pelvis neutral y mover la pierna izquierda en
abducción en 1 semana
- 2 La Sra. AS podrá mantener su cadera derecha (afectada) en una posición de línea
media encorvada acostada con la pelvis neutral mientras flexiona y extiende la
pierna izquierda en 1 semana
77

71. Concepto Bobath: Teoría y Práctica Clínica en Rehabilitación Neurológica
Tabla 4.8Un ejemplo de un objetivo de nivel de discapacidad relacionado con mejorar el rango de movimiento del
tobillo para permitir sentarse y pararse.
Puntuación GAS Rango de movimiento del tobillo
- 2 La Sra. AS requerirá una cuña de 2 cm en el talón para mantener el contacto con los pies durante la posición
sentada y de pie en 1 semana
- 1 La Sra. AS requerirá una cuña de 1 cm en el talón para mantener el contacto con los pies durante la posición
sentada y de pie en 1 semana
0 La Sra. AS podrá mantener una posición plantígrada del tobillo derecho durante la posición
sentada y de pie en 1 semana
- 1 La Sra. AS podrá obtener 100º de dorsiflexión del tobillo derecho durante la posición de sentado para ponerse
de pie en 1 semana
- 2 La Sra. AS podrá ganar 110º de dorsiflexión del tobillo derecho durante la posición sentada para ponerse de
pie en 1 semana
identifique la estabilidad de la cadera y el rango de movimiento del tobillo como los componentes centrales que interfieren con la
capacidad de la Sra. AS para sentarse y pararse de manera independiente.
Resumen
La falta de investigación de calidad que respalde la práctica de los terapeutas neurológicos
significa que es imperativo que evalúemos nuestras intervenciones si queremos basarnos
en la evidencia (Greenhalgh et al. 1998). Los terapeutas deben ser capaces de definir el
constructo que desean evaluar y tener la base de conocimientos que les permita seleccionar
las medidas de manera adecuada. El ICF de la OMS proporciona una estructura útil para
facilitar este proceso.
En el centro del Concepto Bobath se encuentra el reconocimiento de que cada paciente
necesita ser tratado como un individuo. Las mediciones funcionales por sí solas no son
representativas de las opiniones y valores del paciente. La GAS y la COPM son medidas centradas
en el cliente válidas, fiables y receptivas que permiten que el paciente sea el centro del proceso
de rehabilitación en todo momento.
Otro problema con las medidas estandarizadas es que a menudo carecen de la capacidad de
mostrar cambios en la eficiencia del movimiento funcional cualitativo que el tratamiento se
esfuerza por promover (Paci 2003). En este capítulo, hemos demostrado cómo el GAS, con su
capacidad para cuantificar las metas de un individuo, puede ser utilizado por el terapeuta para
identificar los pasos cualitativos necesarios para lograr la meta. GAS se puede utilizar para medir
la calidad del movimiento, donde los objetivos acordados son individualizados para cada paciente
y no dictados por una medida estándar estática genérica.
78

72. Evaluación de la práctica
Puntos claves de aprendizaje
- La CIF es un marco útil para facilitar a los terapeutas considerar al paciente en los
niveles de deterioro, actividad y participación en el contexto de la persona y el
entorno.
- Los terapeutas necesitan desarrollar las habilidades que les permitan elegir herramientas de
medición basadas en el conocimiento de sus propiedades psicométricas y clínicas.
- La COPM y la GAS son medidas centradas en el paciente que se pueden utilizar como complementos
importantes de las medidas de resultado estándar, ya que presentan los puntos de vista y los valores
del paciente, un aspecto importante del Concepto Bobath (Rockwood & Stolee 1997).
- Uno de los aspectos de la rehabilitación utilizando el Concepto Bobath es el reconocimiento de la
necesidad de un cambio cualitativo en el movimiento y la función del paciente. El GAS proporciona un
marco para evaluar la calidad en el contexto de los objetivos generados por el paciente.
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82

76. 5.Moverse entre estar sentado y
estar de pie
Lynne Fletcher, Catherine Cornall y
Sue Armstrong
Introducción
El Concepto Bobath considera que sentarse y ponerse de pie (STS, por sus siglas en inglés)
independiente es un objetivo esencial para la rehabilitación, ya que sustenta la locomoción
independiente y la recuperación funcional continua de la extremidad superior y la mano. STS ha sido
identificado como un requisito previo importante para lograr una movilidad vertical independiente y un
factor importante en la vida independiente (Lomaglio & Eng 2005). La incapacidad para levantarse de
una posición sentada es reconocida por la Organización Mundial de la Salud como una condición de
discapacidad y se considera un predictor de discapacidad futura. Su desempeño cualitativo tiene
implicaciones para muchas otras actividades y también se ha relacionado con la predicción de la
eficiencia en la marcha (Chou et al. 2003), el riesgo de caídas (Cheng et al. 2004) y la ubicación del alta
(Guralnik et al. 1994).
En la vida diaria, el movimiento entre estar sentado y estar de pie se realiza muchas veces al
día en muchos contextos diferentes. La transición STS también forma parte integral de dos
aspectos clave del movimiento humano normal, la locomoción y el alcance y agarre, ya que
comúnmente nos sentamos para caminar (STW) y STS para permitir alcanzar más allá de los
límites de estabilidad al sentarse (Magnan et al. 1996). ; Dean et al. 2007). Esta tarea compleja y
desafiante desde el punto de vista biomecánico se puede realizar de forma aislada, pero se
completa más comúnmente como parte de otras tareas funcionales, como ir al baño, vestirse y
salir de un automóvil.
Los elementos de control postural que sustentan el STS son de naturaleza anticipatoria y
permiten que su ejecución sea relativamente automática. Estos aspectos del control postural han
sido aprendidos, desarrollados y modificados en base a experiencias previas de movimiento. Esto
permite que el individuo realice dos o más tareas al mismo tiempo. Sin embargo, con el
envejecimiento, las lesiones o el deterioro del control del movimiento, los componentes y
secuencias normales pueden perderse, lo que resulta en el uso de diferentes estrategias
compensatorias para recuperar la función.
El desafío para el terapeuta es ayudar al individuo a mejorar el control de las partes
componentes del STS optimizando el desempeño automático, minimizando los ineficientes
83

77. Concepto Bobath: Teoría y Práctica Clínica en Rehabilitación Neurológica
estrategias compensatorias y maximizar la transferibilidad de la habilidad a diferentes contextos.
Esta actividad fundamental, con sus implicaciones para la independencia y la calidad de vida,
requiere un tiempo de terapia considerable, y se informa que hasta el 25% se dedica a esta área
(Jette et al. 2005). El análisis observacional de la capacidad de STS de un paciente puede verse
como un paradigma efectivo para estudiar la coordinación entre la postura y el movimiento
(Mourey et al. 1998).
Basado en el razonamiento clínico, el terapeuta Bobath puede enfocar la terapia en la
adquisición de componentes específicos de la secuencia de movimiento en diferentes
posturas, entornos y contextos. Se hace énfasis en:
- alineación,
- rango y patrón de movimiento,
- momento,
- velocidad,
- fuerza,
- control postural.
La integración de estos componentes en el desempeño de la tarea en una variedad de entornos
es esencial para la transferencia a la función.
Consideraciones clínicas de la literatura
El movimiento entre sentarse y estar de pie se ha estudiado ampliamente en la literatura, incluida
la investigación de la cinemática, la cinética y la actividad EMG. Se han realizado comparaciones
entre sujetos "normales" y otros grupos como los ancianos (Mourey et al. 1998; Dubost et al.
2005), los obesos (Sibelia et al. 2003), los individuos con accidente cerebrovascular (Chou et al.
2003; Cheng et al. 2004) y otras condiciones neurológicas (Bahrami et al. 2000). Es posible que los
médicos deban conocer las restricciones utilizadas para estandarizar los patrones de movimiento
de los sujetos en los estudios de investigación y considerar cómo pueden influir en la capacidad
de aplicar la información de manera efectiva. Las restricciones comunes en la literatura incluyen
la posición inicial, la altura del asiento, la posición de los pies y la posición de las extremidades
superiores.
Posición inicial
La capacidad de sentarse sin apoyo en un asiento sin respaldo es un requisito previo para la
inclusión en muchos estudios que investigan STS; sin embargo, la experiencia clínica indica que
los pacientes con disfunción neurológica pueden utilizar una serie de estrategias inapropiadas
para mantenerse sentados sin apoyo. Por lo tanto, la evaluación clínica de la capacidad de STS
desde una silla puede implicar inicialmente la consideración de la eficiencia del control postural y
la capacidad de transferir peso dentro de la silla.
Altura del asiento
Varios investigadores han considerado este aspecto no solo en términos de establecer el
nivel como un estándar relativo a la longitud de las palancas en el individuo, sino también
comparando la eficiencia y el nivel de esfuerzo a diferentes alturas (Mazza et al. 2004;
84

78. Moverse entre estar sentado y estar de pie
Yamada y Demura 2004; Roy et al. 2006). Dentro del Concepto Bobath, se puede considerar
la modificación del entorno para permitir que el paciente aprenda los componentes
necesarios del STS. Esto debería ser
Para lograr un rendimiento motor óptimo, las
estrategias compensatorias empleadas por
demostraron que, dado que la altura del asiento era
roja En el concepto Bobath, estas compensaciones
mejoran terapéuticamente el rendimiento motor.
Posición del pie
La mayoría de los estudios han evaluado STS desde una posición en la que los pies están
apoyados en el suelo. Varios autores han considerado los efectos específicos de la colocación del
pie en STS, por ejemplo, al comparar la posición del pie hacia adelante o hacia atrás, la simetría o
la asimetría (Khemlani et al. 1999; Roy et al. 2006).
En condiciones normales, la colocación del pie ocurre con frecuencia simultáneamente con la
transferencia hacia adelante del centro de masa (COM). Determinar la postura del pie antes del
inicio del STB puede alterar los parámetros del movimiento (fig. 5.1). La iniciación del movimiento
con los talones hacia arriba o hacia abajo es un aspecto importante para considerar la propulsión
en STS, un área en la que ha habido una investigación muy limitada. Esto se discutirá más
adelante en la sección clínica de este capítulo.
Figura 5.1Paciente con ataxia moviéndose entre sentado y de pie.
Posición del miembro superior
En muchos estudios, las extremidades superiores se doblan sobre el cuerpo como
una postura estandarizada; esto ha limitado la investigación del papel de la
extremidad superior en STB. Estudios de Carr y Gentile (1994) y Mazza et al. (2004)
son dos excepciones notables que se centraron en el papel del miembro superior
durante esta actividad. Carr y Gentile (1994) demostraron que cuando las
extremidades superiores estaban restringidas, los sujetos normales transfirieron
menos su masa corporal hacia adelante al separarse los muslos, y hubo un mayor
desafío para mantener el equilibrio. Clínicamente, si se impide la afectación de las
extremidades superiores, por ejemplo por baja actividad postural, mala
alineación, hipertonía o cambios biomecánicos, el rendimiento cualitativo se verá
reducido.
85

79. Concepto Bobath: Teoría y Práctica Clínica en Rehabilitación Neurológica
Carr y Gentile (1994) concluyeron que las extremidades superiores desempeñan un papel no solo en
el equilibrio del cuerpo durante el STS, sino que también facilitan la propulsión de las extremidades
inferiores. Se identificó un fuerte acoplamiento temporal de la actividad entre las extremidades
superiores e inferiores. Estudios más recientes sobre el acoplamiento neural entre miembros (Zehr
2005; Kline et al. 2007) respaldan la práctica clínica de activación y alineación apropiadas de una parte
del cuerpo para mejorar la actividad en otra, que es un principio fundamental en la práctica clínica del
Concepto Bobath. Normalmente, el uso de las extremidades superiores depende de una serie de
factores que incluyen qué tan atrás está el individuo en el asiento, la inclinación del asiento o la altura
del asiento en relación con la longitud de la pierna. Las extremidades superiores se pueden usar para
ayudar al tronco a moverse hacia adelante, para proporcionar impulso o para ayudar a levantar el
cuerpo al levantarse del asiento. Se ha demostrado que esto reduce la carga de trabajo de las
extremidades inferiores (Mazza et al. 2004). Las extremidades superiores son siempre una parte activa
de la transferencia, ya sea directamente al generar propulsión o impulso, o más indirectamente en
términos de su cumplimiento o "alineación cooperativa" con los movimientos de otros segmentos del
cuerpo. Restringir las extremidades superiores de cualquier participación en la transición postural del
STS cambia considerablemente la naturaleza de la tarea (Carr & Gentile 1994).
Fases de sentarse a ponerse de pie
La secuencia de ascenso desde STS se ha dividido de forma variable en fases,
siendo las siguientes cuatro etapas las más utilizadas (Schenkman et al. 1990).
Estos se conocen como:
1. momento de flexión,
2. transferencia de impulso,
3. extensión,
4. estabilización.
Aunque estas etapas a menudo se describen por separado, forman un continuo con la
secuencia completa a menudo realizada en menos de 2 segundos (Chou et al. 2003).
Por lo tanto, la tarea requiere que el individuo supere la inercia, gane impulso y
controle la aceleración y la desaceleración. A los efectos de este capítulo, utilizaremos
estas etapas como marco para ampliar el análisis de cada etapa con base en la
observación de pacientes y sujetos normales.
Etapa 1: impulso de flexión
comienza con el inicio del movimiento y termina justo antes de que los glúteos se
levanten de la silla (asiento)
Esta descripción se basa en que el sujeto partió de una posición sentada sin apoyo. En una
posición sentada relajada, la pelvis suele estar en un grado de inclinación posterior y la pelvis se
mueve hacia una inclinación anterior durante esta fase de flexión del tronco hacia delante.
STS requiere la interacción coordinada de los segmentos del cuerpo vinculados para
transportar el COM del cuerpo en ambas direcciones, horizontal y vertical (Tully et al. 2004). Este
86

80. Moverse entre estar sentado y estar de pie
asegura que el peso corporal sea elevado por la actividad segmentaria y sinérgica del tronco y la pelvis. Se requiere la
coactivación de los músculos extensores del tronco y de los músculos abdominales para producir una extensión lineal sobre una
base estable creada a través de la alineación y activación de las extremidades inferiores. Un pequeño estudio de Dean et al. (2007)
mostraron claramente que las mejoras en las actividades de alcance al sentarse se correlacionaban con una mayor activación de
las extremidades inferiores. Existen fuertes similitudes biomecánicas y algunos componentes comunes en los patrones de
actividad al llevar el peso corporal hacia adelante para alcanzar y llevar el peso corporal hacia adelante en STS (Papaxanthis et al.
2003). Clínicamente, por lo tanto, la facilitación y la práctica de los componentes de una tarea, por ejemplo, alcanzar, puede
mejorar el desempeño de otra como STS y viceversa. En esta fase, también es importante considerar la cabeza, el tronco y las
extremidades superiores en combinación con la extensión selectiva y la transferencia hacia adelante a través de la pelvis. Tully et
al. (2004) enfatizan la importancia de la actividad segmentaria del tronco en la adquisición de un tronco extendido estable. La
experiencia clínica sugiere que obtener esta eficiencia en el reclutamiento de la actividad del tronco para transferir el peso
corporal hacia arriba y hacia adelante requiere que se consideren una serie de factores. Éstos incluyen: La experiencia clínica
sugiere que obtener esta eficiencia en el reclutamiento de la actividad del tronco para transferir el peso corporal hacia arriba y
hacia adelante requiere que se consideren una serie de factores. Éstos incluyen: La experiencia clínica sugiere que obtener esta
eficiencia en el reclutamiento de la actividad del tronco para transferir el peso corporal hacia arriba y hacia adelante requiere que
se consideren una serie de factores. Éstos incluyen:
- postura inicial,
- grado de apoyo,
- alineación postural y actividad,
- Altura relativa del asiento y superficie.
Los pacientes con un control postural deficiente del tronco y la dificultad asociada para crear una
alineación óptima pueden necesitar preparación para la actividad en esta etapa. Hirschfeld et al.
(1999) describieron las 'fuerzas ascendentes' isométricas ejercidas debajo de las nalgas en
preparación para sentarse, que elevan el centro de gravedad antes de que comience la flexión
hacia adelante. Esto sustenta el papel clínico de facilitación de la actividad antigravedad ejercida
desde la pelvis y las caderas en una dirección lateral o anteroposterior necesaria.antes deflexión
anterior del tronco. Esto mejora la sincronización y el control de avance y puede minimizar las
estrategias compensatorias no deseadas.
Etapa 2: transferencia de impulso
… comienza con el asiento y termina con la dorsiflexión máxima del tobillo
Esta es la etapa de la transferencia que requiere la máxima potencia en las extremidades inferiores, y se
ha demostrado que STS es más exigente desde el punto de vista biomecánico que caminar o subir
escaleras (Berger et al. 1988).
La debilidad puede impactar significativamente en esta fase. Como el COM ahora se encuentra sobre
la base de apoyo más pequeña de los pies, también hay un mayor desafío para la estabilidad y,
clínicamente, aquí es donde la transición a menudo falla.
Dado que la nueva base de apoyo es relativamente pequeña, la alineación, la actividad y la
estabilidad de los tobillos y los pies son cruciales. Los dorsiflexores han sido identificados como el
primer grupo muscular activo en el STS que empuja el vástago tibial hacia adelante. Esto suele estar
ausente o retrasado en pacientes con accidente cerebrovascular (Cheng et al. 2004), pero la estabilidad
depende de la actividad coordinada del tibial anterior y el sóleo (Goulart y Valls-Sole 1999, 2001).
87

81. Concepto Bobath: Teoría y Práctica Clínica en Rehabilitación Neurológica
Por lo general, es posible que las personas no tengan los talones en contacto con el piso
hasta que el COM comience a moverse sobre los pies. Por tanto, no es imprescindible que
todo el pie esté en contacto con el suelo eniniciaciónde STS, pero debe existir el potencial
para llegar al pisodurantela transferencia. El momento de este evento es un componente
clave de la propulsión obtenida del pie en STS. Se requiere estabilidad dinámica y
adaptabilidad dentro del pie en todas las etapas de las transiciones. Los factores de
interferencia, como el rango de movimiento limitado o el tono alterado, deben considerarse
junto con la elección y el uso de ortesis que pueden afectar la movilidad del pie.
La alineación adecuada de las extremidades inferiores puede tener un efecto significativo en el
momento y el patrón de activación muscular en esta etapa y en la fase de extensión. Por ejemplo,
un paciente con esclerosis múltiple, con aumento del tono muscular en los aductores de la
cadera, puede usar una estrategia de mayor flexión de la cadera e inclinación anterior durante la
fase de impulso hacia adelante, lo que aumenta la dificultad de la elevación a la extensión.
Etapa 3: Fase de extensión
justo después de la dorsiflexión máxima del tobillo hasta el cese de la extensión de la cadera
Esta etapa también exige un alto nivel de control postural. Los terapeutas deben considerar toda la
cadena cinética en el mantenimiento de la estabilidad a medida que evoluciona el movimiento. La
activación coordinada de los extensores de cadera, rodilla y tobillo eleva el cuerpo contra la gravedad. A
medida que el cuerpo se eleva, el grado de inclinación pélvica anterior se reduce a medida que la pelvis
se mueve hacia una alineación más neutral mientras se extienden las caderas y las rodillas.
En pacientes posturalmente inestables, como aquellos con ataxia, se pueden usar varias
estrategias para controlar el desplazamiento COM, por ejemplo:
- adoptar una amplia base de apoyo;
- aumento de la flexión hacia adelante;
- rodillas hiperextendidas;
- dorsiflexión exagerada;
- apoyando las piernas contra el borde del asiento (ver Fig. 5.1).
El uso de tales estrategias a corto plazo puede impedir la recuperación a largo plazo de STS. Se ha
demostrado que una tasa reducida de fuerza y un mayor balanceo postural, al ponerse de pie,
se correlacionan con pacientes que corren el riesgo de caerse (Cheng et al. 1998).
Etapa 4: Estabilización
… desde que cesa la extensión de la cadera hasta que cesa todo movimiento.
Esta fase ha sido identificada como la más difícil de definir, porque el movimiento a menudo
forma un continuo con otras funciones como caminar (Kouta et al. 2006). El grado de
balanceo postural en esta fase aumenta en sujetos ancianos sanos, así como en patología
(Mourey et al. 1998). En patología, las estrategias exageradas para aumentar el impulso,
como balancear los brazos hacia adelante o una flexión excesiva del tronco a STS, pueden
hacer que las personas se "pasen", con la dificultad asociada para detener el movimiento
hacia adelante de manera controlada, particularmente común en pacientes atáxicos.
88

82. Moviéndose entre S
Punto clave de aprendizaje
- Alineación adecuada y actividad de los
considerados en cada etapa de la transición.
Movimientos de estar de pie a sentarse
Las figuras 5.1 y 5.2 muestran STS y el paso de estar de pie a sentado en un paciente con ataxia
leve y un sujeto normal, ilustrando las diferencias en la colocación de los pies, el grado de flexión
del tronco hacia adelante, la alineación de la cabeza y el uso de las extremidades superiores. El
movimiento de estar de pie a sentarse es tan importante en la función diaria como STS, pero se
ha estudiado con menos frecuencia; controlar el descenso para sentarse es tan desafiante como
levantarse para ponerse de pie. Los estudios en ancianos han identificado problemas particulares
con el mantenimiento de la estabilidad durante esta transición (Ashford & De Souza 2000; Dubost
et al. 2005).
Figura 5.2Modelo normal moviéndose entre sentado y de pie.
De pie a sentado lleva mucho más tiempo que STS (Papaxanthis et al. 2003; Roy et al. 2006), y
se ha considerado que esto se debe, en parte, a la necesidad de precisión al colocar la pelvis sin la
ayuda de una guía visual ( Figura 5.3). Se ha descrito como una tarea compleja y potencialmente
desestabilizadora, ya que se superpone a una posición de pie, con una base de apoyo
inherentemente pequeña (Dubost et al. 2005). La transición requiere la capacidad de mantener la
estabilidad postural, al tiempo que permite una disminución gradual de la masa corporal
mediante la actividad muscular excéntrica. Se ha identificado una mayor variabilidad en los
patrones de actividad durante la sedestación desde la bipedestación en comparación con STS.
Pasar de estar de pie a sentado no es una simple inversión del STS, ya que la actividad del
tronco cumple funciones diferentes en ambos. Al comienzo de STS, la inclinación del tronco hacia
adelante genera el impulso horizontal del COM, mientras que al ponerse de pie para sentarse
esto se correlaciona con el control de estabilidad en el plano anterior-posterior. En estudios de
patrones de activación muscular en ambas transiciones, los resultados se han visto limitados por
el uso de EMG de superficie donde la actividad muscular postural profunda no pudo identificarse
claramente (Ashford & De Souza 2000).
89

83. Concepto Bobath: teoría y práctica clínica en neurológica
Figura 5.3Paciente con ataxia que cae hacia el lado derecho al pasar de estar de pie a sentado.
La variabilidad del desempeño está influenciada no solo por los niveles de control postural sino
también por otros factores como las dimensiones corporales (Sibelia et al. 2003), la edad (Mourey
et al. 1998; Dubost et al. 2005), los procesos sensoriales y psicológicos (Lord et al. 2002), otros
problemas musculoesqueléticos como el dolor lumbar (Shum et al. 2007) y el tipo de asiento. Si
una persona se está moviendo hacia un asiento que se percibe como inestable o que es
particularmente bajo, se requiere una postura erguida estable para mantener el COM más alto
por más tiempo, hasta que las nalgas tomen el apoyo. ¡'Dejarse caer' en su sillón favorito se
realizaría de una manera muy diferente! El uso de las extremidades superiores puede ser una
estrategia alternativa para garantizar un descenso controlado (fig. 5.4).
Aunque muchos estudios han demostrado que el movimiento hacia adelante del tronco
es el primer componente del paso de estar de pie a sentarse, la preparación postural en el
pie y el tobillo precede a esta acción en una transición eficiente. En la 'estrategia motora
estereotipada' de ponerse de pie a sentarse descrita por Hase et al. (2004), el aumento de la
actividad del gastrocnemio se combinó con la desactivación del erector de la columna
produciendo una traslación inicial hacia adelante del centro de presión con simultáneo
90

84. Moverse entre estar sentado y estar de pie
Figura 5.4Paciente con ataxia que controla el descenso a la sedestación.
'desbloqueo del maletero'. La estabilidad dinámica alrededor del tobillo y el pie es crucial para la
traslación hacia adelante de las rodillas, lo que garantiza que el COM permanezca en la posición
adecuada dentro de la base de apoyo hasta que las nalgas se coloquen sobre el asiento.
Al igual que en la preparación para la primera etapa de STS, puede ser
necesario obtener un nivel más apropiado de actividad postural antes de iniciar
los movimientos para sentarse. Cuando se permanece de pie durante períodos
prolongados, el "bloqueo" de las rodillas es una estrategia comúnmente adoptada
para reducir la actividad muscular. Moverse de manera eficiente desde esta
alineación requiere un aumento inicial en la actividad postural, ajustes posturales
anticipatorios preparatorios (pAPA) (consulte el Capítulo 2) para llevar el COM
adecuadamente hacia adelante sobre los pies antes de un descenso controlado.
Los pacientes que traban las rodillas por estabilidad tienen particular dificultad en
esta etapa inicial. En el entorno clínico, la facilitación 'práctica' aumenta la
conciencia sensorial de la orientación postural. Esto promueve la actividad
postural que conduce a la estabilidad dinámica del tronco y la pelvis.
91

85. Concepto Bobath: Teoría y Práctica Clínica en Rehabilitación Neurológica
Puntos claves de aprendizaje
Los pacientes neurológicos con frecuencia demuestran dificultad para controlar el movimiento de estar
de pie a sentarse por una variedad de razones:
- Movilidad reducida, estabilidad y/o retroalimentación sensorial del complejo del pie y el
tobillo.
- Mala estabilidad dinámica del tronco y la pelvis.
- Coactivación reducida entre cuádriceps e isquiotibiales.
Efectos del envejecimiento
En el proceso natural de envejecimiento, ocurren cambios en los sistemas sensoriomotores que
conducen a una disminución gradual de la fuerza, la movilidad articular y el equilibrio, así como
una reducción en el procesamiento sensorial multimodal, con los consiguientes desafíos para el
desempeño de estas transiciones. Los estudios comparativos de las transiciones entre sentarse y
estar de pie han explorado las diferencias en el rendimiento entre sujetos más jóvenes y sujetos
mayores (con y sin patología).
Se encontró que los sujetos ancianos:
- adoptar una postura más flexionada con mayor inclinación posterior de la pelvis (Ikeda et al.
1991);
- aumentar el rango y la velocidad de la flexión del tronco hacia adelante al sentarse (Papa & Cappozzo 2000);
- coloque los pies más hacia adelante, lo que se correlaciona con una flexibilidad articular reducida, por lo tanto,
incapacidad para traer los pies hacia atrás (Papa & Cappozzo 2000);
- tienen una extensión torácica reducida que resulta en una mayor tendencia a mirar hacia
abajo en el despegue (Tully et al. 2004);
- tardan más en lograr la extensión en STW, aquellos con riesgo de caída tardan cinco
veces más (Kerr et al. 2007);
- tienen dificultades para combinar STS e iniciación de la marcha en una estrategia STW fluida
(Kerr et al. 2007);
- han reducido la sensación táctil, la flexibilidad del tobillo y la fuerza de los dedos de los pies en
correlación con la disminución del equilibrio y las capacidades funcionales, incluido STS (Menz et al.
2005);
- tienen una mayor dependencia de las estrategias compensatorias de las extremidades superiores
que se correlacionan con una menor capacidad física o una menor altura del asiento (Mazza et al.
2004);
- generar un torque de extensión de rodilla más bajo (Lomaglio & Eng 2005) que se correlacionó
con un mayor riesgo de caídas (Yamada & Demura 2007);
- han aumentado la inestabilidad postural al levantarse del asiento y justo antes de sentarse (Mourey
et al. 1998), de modo que algunas personas mayores que son independientes en la deambulación
aún pueden necesitar ayuda para STS;
92

86. Moverse entre estar sentado y estar de pie
- tienen mayor dificultad en los movimientos para volver a sentarse comparable a una caída hacia
atrás, particularmente en ancianos frágiles (Dubost et al. 2005).
Las adaptaciones en la transferencia son comunes en personas mayores y requieren una
consideración específica en pacientes con disfunción neurológica adicional.
sentarse a caminar
STW es una tarea de transición compleja que desafía tanto el control locomotor como el postural.
Al sentarse, la tarea discreta de STS se fusiona con la tarea rítmica de caminar, lo que requiere la
integración de las dos tareas por parte del sistema de control neural (Magnan et al. 1996).
La literatura identifica algunas áreas para consideración clínica:
- La velocidad horizontal del COM, normalmente detenida o restringida en STS
(Schenkman et al. 1990), debe continuar sin control.
- El inicio suave de la marcha se produce antes de que se alcance la extensión completa debido
a un aumento significativo de la velocidad de avance del COM. Este movimiento continuo
hacia adelante sobre una sola pierna hace que la transición sea inherentemente más inestable
(Kouta et al. 2006).
- La observación de sujetos normales indica que esta transición típicamente comienza con
los pies colocados asimétricamente como un ajuste postural preparatorio para el paso
inicial. Magnan et al. (1996) identificaron que se cargaba preferentemente la pierna que
iniciaría el primer paso. Por lo tanto, los terapeutas pueden organizar una colocación
asimétrica del pie para facilitar una mayor carga, dirección y fluidez en STW.
Los desafíos particulares de STW, indicados por la falta de fluidez, se han demostrado en
pacientes con accidente cerebrovascular (Malouin et al. 2003) y pacientes ancianos con riesgo de
caídas (Kerr et al. 2007).
Aspectos clínicos
La Sra. Bobath dijo de los pacientes con daño neurológico que "el movimiento falla antes de
comenzar" (Mayston 2007). La enseñanza contemporánea del concepto Bobath aún enfatiza
el impacto que las experiencias de movimiento anteriores de un individuo tendrán en su
desempeño de movimiento actual y futuro. Esto se debe a la interacción entre el control
postural de avance/ajustes posturales anticipatorios (APA) y la retroalimentación motora
sensorial adecuada. En el ejemplo clínico (Sr. FD), la experiencia temprana de ponerse de
pie con una ayuda para ponerse de pie, sin un control postural adecuado, puede haber
contribuido a su comportamiento compensatorio asimétrico al intentar STS. El análisis del
potencial de movimiento de un individuo visto en los movimientos entre sentarse y pararse
comienza con la observación de
93

87. Concepto Bobath: teoría y práctica clínica en neurología
la postura inicial y continúa a medida que evoluciona el movimiento, la
observación puede considerar aspectos como el nivel de postura con
el apoyo proporcionado por la silla y la alineación.
Figura 5.5Usando el ejemplo clínico considere:
- nivel de control postural;
- relación con bases de sustentación;
- alineación de puntos clave;
- alineación de extremidades.
Un análisis más profundo requeriría la evaluación de su respuesta al ser movido o manipulado dentro
de la postura, su capacidad para moverse voluntariamente y su orientación perceptual y cognitiva hacia
la tarea.
Con base en el razonamiento clínico, los terapeutas pueden facilitar el desempeño de un paciente de
varias maneras. Pueden usar señales visuales u orientadas a la tarea, como colocar un objeto para una
tarea de alcance en un paciente sentado para influir en la carga de las extremidades inferiores o
incorporar la facilitación verbal. Esto consideraría la elección de palabras, por ejemplo, 'talones hacia
abajo para pararse' en lugar de 'inclinarse hacia adelante sobre los pies' y también un énfasis diferente
y/o el momento de las instrucciones para proporcionar retroalimentación, motivación y aumentar el
rendimiento y el aprendizaje. Sin embargo, la facilitación 'práctica' siempre ha
94

88. Moverse entre estar sentado y estar de pie
sido una parte importante de la aplicación clínica del Concepto Bobath y es fundamental
tanto para la evaluación como para la intervención del tratamiento. Esto no debe
malinterpretarse como una guía pasiva con el paciente apoyado o levantado. La facilitación
'práctica' se puede utilizar para:
- evaluar la respuesta postural al moverse desde el respaldo de la silla;
- limitar los grados de libertad del tronco para la preparación postural selectiva
estabilizando el tórax para permitir un movimiento pélvico más selectivo;
- optimizar la alineación a través de la movilización muscular específica;
- proporcionar soporte específico a través de la estabilización de las rodillas para una extensión de cadera
más selectiva;
- cambie el tiempo y la secuencia bajando el talón en la fase adecuada;
- proporcionar señales propioceptivas específicas para la activación muscular mediante la
coactivación del gastrocnemio y el sóleo para la propulsión (Zajac et al. 2002);
- Influir en las estrategias compensatorias al reducir el esfuerzo mediante la "descarga"
activa del tronco.
Movimiento en contextos funcionales
El movimiento implica interacciones complejas entre lostarea, laindividualy elambiente. La
interacción eficiente de estos componentes nos permite adaptar nuestro desempeño a
diferentes demandas. Estas interacciones pueden representar desafíos considerables para
nuestros pacientes al moverse entre sentarse y pararse de manera eficiente, efectiva y
segura. La Tabla 5.1 ilustra aspectos que pueden ser considerados en relación con la tarea,
el individuo y el entorno. El control óptimo del movimiento permite al individuo realizar las
transiciones en una amplia variedad de contextos ambientales y funcionales. La Tabla 5.2
ilustra los elementos que pueden considerarse dentro del marco de la terapia.
Tabla 5.1Aspectos que se pueden considerar sobre la tarea, el individuo y el entorno.
Tarea/objetivo Individual Ambiente
• Sentarse para caminar
• vestirse
• Transferencia entre asientos
• Pararse para alcanzar
• Tamaño y forma del cuerpo
• Control postural
• Restricciones y
prestaciones de la
inmediato y más amplio
ambiente.
• Percepción/espacial
conciencia
Por ejemplo, diferencias en la altura
del asiento, la profundidad, la
estabilidad, los soportes para los
brazos, la relación con otros
elementos como una mesa/escritorio
• STS durante el uso funcional de la
extremidad superior
• Fuerza/flexibilidad
• Años
• Dolor/ansiedad/confianza
95

89. Concepto Bobath: Teoría y Práctica Clínica en Rehabilitación Neurológica
Cuadro 5.2Elementos que pueden ser considerados dentro del marco de la terapia.
Consideraciones dentro del entorno de la terapia
Tarea Deficiencias específicas Uso del medio ambiente
• Tarea total/parcial
¿práctica?
• ROM reducido en el tobillo
para una adecuada
colocación del pie
• Aumentar la orientación y la
confianza
• ¿Repetición?
• ¿Variación?
• ¿Tiempo, velocidad, alcance?
• Práctica basada en el contexto
• Alineación del tronco reducida para la
transferencia de peso
• Ajustar la complejidad
del entorno.
considerando, por
ejemplo atención/
cognición/doble tarea
• Actividad postural en un
miembro superior de tono bajo
• ¿Aumentar/disminuir las
demandas de la tarea?
• Aumentar Disminuir
desafíos cognitivos?
• ¿Doble tarea?
• ¿Contexto?
En el ejemplo clínico elindividual(Sr. FD) podría lograr eltareade levantarse de su silla
en un tiempo muy limitadoambientecomo cuando se pone de pie con una ayuda para
ponerse de pie. Sin embargo, esto no conduciría a una mejora a un nivel de deterioro
ni permitiría que la transición se realizara en 'una amplia variedad de contextos
ambientales y funcionales'.
Los objetivos individuales pueden incluir:
- ser asistido de manera segura desde que se sienta hasta que se pone de pie por una persona para poder
regresar a casa con un cónyuge;
- levantarse independientemente para caminar;
- para entrar y salir de un coche;
- para hacer frente a una variedad de asientos para permitir el regreso a entornos sociales
y laborales.
Prestación de asistencia
Para una recuperación óptima de la eficiencia en los movimientos entre sentarse y ponerse de
pie, es fundamental que las experiencias de movimiento del paciente sean positivas, seguras y
terapéuticas.
Las demandas de independencia temprana en las transferencias de la cama a la silla o al baño pueden dar
lugar a un énfasis en una transferencia de sentado a sentado en la que el paciente permanece en gran medida
en una postura flexionada o desarrolla estrategias compensatorias para lograr la tarea. Sin embargo, la
incorporación de tantos componentes de una estrategia de movimiento óptimamente eficiente como sea
posible, especialmente la facilitación de la extensión selectiva, maximiza el potencial de recuperación. La
eficiencia y la independencia en los traslados pueden reducir las complicaciones secundarias, como el dolor de
hombro hemipléjico, que se ha demostrado que es más
96

90. Moverse entre estar sentado y estar de pie
frecuente en pacientes que necesitan ayuda para
triplicar se debe considerar en las transferencias b
discutidas anteriormente en este capítulo, las
transiciones entre sentarse y pararse a una
superficie de apoyo se pueden usar posi
nci-
. Como
n en
nds
- proporcionar información sensorial
fuerte Fig. 5.12 en el ejemplo clínico);
- la creación de una orientación manual de
contacto y control postural (ver Fig.
- influir en la alineación dentro de la parte superior
- mejorar el control postural (Jeka 1997);
- dar confianza y proporcionar estabilidad
(ver
o yo-
Las figuras 5.6 y 5.7 ilustran cómo repone el
patrón de actividad en las extremidades
superiores y la actividad extensora en el tronco,
considere si las manos son la base de apoyo wi
rioceptiva interactiva, o simplemente pu
la
traje-
t a
rop-
nico
Figura 5.6Ponerse de pie. Figura 5.7Manos reorientadas para mejorar la
extensión.
97

91. Concepto Bobath: Teoría y Práctica Clínica en Rehabilitación Neurológica
ejemplo). Es deseable la alineación del límite
superior de la actividad y su uso para proporcionar o
soportar. Una variedad de equipos para el manejo
de pacientes que también pueden ser una
evaluación cuidadosa, un razonamiento clínico y
con,
ocho
y
con
Ejemplo clínico
Esta sección describe dos tipos de tratamiento STS.
Las figuras 5.8 a 5.24 se relacionan con la primera
sesión. El paciente (Sr. FD) tenía 2 semanas de
hemiparesia izquierda. El Sr. FD había sido tratado
en una unidad médica aguda. En esta etapa, él con
un polipasto en la sala. Estaba haciendo pie con
una ayuda de pie.
Se presentó con muy mala postura y requirió
la máxima asistencia para levantarse.
le a
luego
ng a
de
amado
dentro
5.9)
dentro
Figura 5.8El paciente se sienta asimétricamente
dentro de la silla de ruedas.
Figura 5.9Tono bajo postural y asimetría en el tronco
evidente cuando los pies se apoyan en el suelo.
98

92. Moviéndose entre sentado y de pie
flexión con su lado derecho que conduce a su pie derecho leavin para
mover su cuerpo hacia adelante desde el respaldo del asiento. Th para
vencer la inercia del lado izquierdo hipotónico. Baja tendencia a 'caer'
hacia su lado izquierdo en todas las situaciones, fijación sensacional
desde el lado derecho, lo que resulta en un 'lado de empuje', en un
intento de superar la inercia en su soporte lateral izquierdo. Una vez que
estaba de pie, no podía orientarse hacia la línea media, el aumento de la
fijación y el empuje del pie derecho hacían que el pie entrara en contacto
con el suelo (Fig. 5.10).
Figura 5.10Los intentos iniciales de ponerse de pie con apoyo dan como resultado un comportamiento de empuje de la
extremidad inferior derecha que conduce a una mayor flexión de la extremidad inferior izquierda, lo que dificulta
mantener el contacto del pie con el suelo.
Su silla de ruedas ofrecía un soporte inadecuado para una alineación de asiento óptima como
base para STS (Fig. 5.8). Su tronco estaba mal alineado y tendía a caer hacia atrás y hacia la
izquierda, lo que en parte se relacionaba con el peso de un miembro superior izquierdo muy
inactivo. Esto se vio agravado por la altura de los reposapiés que aumentaban la flexión de la
cadera y la inclinación pélvica posterior, aunque persistía la asimetría del tronco, incluso cuando
tenía los pies en el suelo (fig. 5.9). Cualquier intento de cambiar su orientación lejos de
99

93. Concepto Bobath: Teoría y Práctica Clínica en Neurol
la caída hacia el lado izquierdo se encontró con la resistencia de la
fijación del lado derecho de su tronco. La evaluación inicial también
mostró su orientación postural y apoyo en la fijación de las extremidades
superiores de pie y una incapacidad para ganar línea media y ayuda (Fig.
5.11).
Figura 5.11Proporcionar una referencia ambiental a su lado derecho demostró que podía fijarse
en su mano derecha, pero aún no podía orientarse a la línea media o lograr una orientación
vertical.
Parecía tener una presentación predominante de deterioro de los sistemas de
control postural (ver Capítulo 2) y una pobre interacción distal de su mano con el
pedestal, lo que dificultaba aún más su orientación postural. Su conciencia e
integración limitadas del lado izquierdo del cuerpo en su esquema corporal dieron
como resultado un control de avance inadecuado para crear un conjunto postural más
apropiado para los movimientos dentro y desde la silla. La información aferente a su
sistema nervioso está dominada por información sensorial estereotipada de su lado
derecho activo, pero relativamente poca información del lado izquierdo inactivo. El
control postural de avance hacia las partes del cuerpo que tienen una representación
deficiente en el esquema corporal sería difícil y, por lo tanto, se puede suponer que al
cambiar su orientación hacia la izquierda y mejorar la integración entre los dos lados,
100

94. Moviéndose entre sentado y de pie
Se encontró que cambiando la orientación de su
soporte ambiental derecho (Fig. 5.12) y creando un han
con el soporte (Porter & Lemon 1993), en lugar de p
Mayor conciencia sensorial y perceptual, lo que facilita una mejor interacción de los
dos lados del cuerpo.
Figura 5.12Cambiar la orientación del entorno de un soporte horizontal a uno vertical
mejoró su actividad extensora.
Elementos clave de la presentación inicial
- Inercia postural - lado izquierdo hipotónico. Tronco y ambas extremidades izquierdas se sienten muy pesadas.
- Mala interacción de los lados derecho e izquierdo del cuerpo.
- Falta de un esquema corporal apropiado.
- Mala orientación de la línea media.
- Los asientos actuales no brindan el apoyo adecuado ni promueven la actividad
postural.
- Estrategias de movimiento desadaptativas para iniciar y mantener la postura.
- Empujándose para ponerse de pie para las actividades de cuidado personal en la sala.
Hipótesis de tratamiento inicial:
- La integración de la información aferente de ambos lados mejoraría a medida que se reduzca la
fijación del lado derecho y aumente la actividad del lado izquierdo.
- Las estrategias compensatorias que se utilizan en la situación de la sala se reducirán si se guía al
personal para que brinde la asistencia adecuada a ambos lados de su cuerpo hasta que se adquiera
el control postural adecuado.
101

95. Concepto Bobath: Teoría y Práctica Clínica en Neurol
La intervención del tratamiento comenzó proporcionando
un lado de referencia para permitir la adquisición de una
evaluación del potencial más adecuada para facilitar la
mejora de la posición izquierda en preparación para
involucrar la extremidad superior izquierda en la
orientación placi. Se proporcionó soporte de almohada
detrás del muñón a medida que adoptaba una postura
más adecuada. La cabeza o se ve como una estrategia
compensatoria, y esto continuó restringiendo el rango e
interfiriendo con la interpretación de los aferentes
cervicales. Mejora en la escápula se aumento de la
transferencia de peso al lado derecho y reducción de
iones. Normalmente, la actividad de un miembro superior
exige aumentar tanto el tronco ipsilateral como el
contralateral (APA),
Figura 5.13Realineación de la cintura escapular izquierda para la estabilidad torácica y reorientación del tronco
hacia la línea media.
102

96. Moviéndose entre sentado y de pie
Figura 5.14La estabilización de la cabeza ayuda a facilitar una transferencia de peso más selectiva en el componente del
tronco.
Habiendo mejorado la orientación hacia el lado derecho, ahora era posible comenzar a ganar
más interacción entre los dos lados. La provisión de otro soporte en el lado izquierdo y la
activación de la muñeca y la mano izquierdas para obtener una respuesta de orientación por
contacto de la mano mientras se proporciona soporte a la parte superior del brazo le permite
comenzar a activar la extensión independiente simétrica (Figs. 5.15 y 5.16).
Refinamiento de hipótesis
La respuesta positiva a la reducción de su estrategia de fijación en el lado derecho y la
orientación a la mano izquierda mejoró su simetría postural. Una mayor activación de su
miembro superior derecho permitiría la transferencia activa de peso hacia su lado derecho sin
flexión y, por lo tanto, mejoraría la preparación para ponerse de pie.
Alejar un miembro del cuerpo requiere actividad postural preparatoria y de acompañamiento,
una función de las vías reticuloespinales (Schepens & Drew 2006). En consecuencia, los
movimientos de la extremidad superior derecha exigen una activación postural preparatoria
bilateral, pero en particular en el lado izquierdo del tronco. Clínicamente, el limitado repertorio de
movimientos observado en los miembros menos afectados del paciente, implicados en patrones
de fijación, limita la expresión de este movimiento postural contralateral y bilateral.
103

97. Concepto Bobath: Teoría y Práctica Clínica en Neurol
Figura 5.15La activación del punto clave distal para el contacto de la mano
ayuda al reclutamiento del control postural (Porter & Lemon 1993).
Figura 5.16La facilitación troncal se proporcionó con una ligera compresión hacia abajo en el área torácica
media para aumentar la extensión torácica hasta que las manos del terapeuta pudieran retirarse y pudiera
estabilizarse de forma independiente.
104

98. Moverse entre estar sentado y estar de pie
actividad. En Mr FD, la actividad pélvica y del tronco mejorada se debe a su
función de fijación, lo que permite que se use como un po clave
Otras mejoras en la estabilidad del núcleo. Una vez que la orientación de la línea media del Sr. FD
mejoró, fue posible aumentar la estabilidad de su cintura escapular derecha a través de un ajuste
mejorado de la escápula. Esto mejoró aún más la extensión del tronco y permitió colocar su brazo
contra un fondo estable (Figs. 5.17 y 5.18) y mejoró la estabilidad del tronco y la capacidad de
comenzar la transferencia de peso selectiva a través del lado derecho.
Figura 5.17
apoyo.
Se facilitó el ajuste de la escápula derecha para preparar la toma del brazo del
Figura 5.18Preparación para la colocación a través de la activación repetitiva del deltoides posterior y el tríceps
hasta lograr la colocación independiente.
105

99. Concepto Bobath: Teoría y Práctica Clínica en Neurol
Mayor refinamiento de la hipótesis
La actividad más simétrica del tronco sería m. El Sr. FD tuvo una
activación específica del pie izquierdo para mejorar la actividad
sensitiva dominante del lado derecho.
Este control postural mejorado en el tronco permitió la activación
específica de las extremidades inferiores en preparación para STS
demostró que la estimulación sensorial del pie para mejorar con el
piso puede mejorar la activación en la extremidad para crear
facilitación del gastrocnemio, el sóleo tiene una referencia para
ganar contacto con el talón. un estiramiento apropiado del impulso
rioceptivo único para la propulsión a la bipedestación (Fig. 5) La
longitud del cuádriceps también crea un impulso hacia la actividad
que contiene el talón (Fig. 5.20). Quedó claro que en el Sr. FD,
stroticularmente en la mano o el pie tiene un profundo efecto en
evidenciado por la mejora de la integración postural.
Figura 5.19Activación del tríceps sural para la interacción pie/suelo con la coactivación del gastrocnemio
con el sóleo excéntrico para el talón hacia abajo.
A medida que logró ponerse de pie, su control se vio facilitado aún más por la modificación de la estrategia
de aducción en la cadera derecha, combinada con la activación de la extensión de la cadera izquierda.
106

100. Moviéndose entre sentado y de pie
Figura 5.20Alargamiento del cuádriceps distal en combinación con el talón al suelo para obtener una respuesta
con el patrón y el tiempo adecuados para iniciar la bipedestación.
durante la práctica de tareas parciales mientras bajaba y recuperaba la extensión entre
estar sentado y de pie (fig. 5.21). Su estabilidad de pie mejoró hasta el punto en que podía
liberar la cabeza y mantener el equilibrio (Fig. 5.22), y luego usar solo un contacto táctil
ligero con la mano derecha para orientarse (Jeka 1997). Su estabilidad y transferencia de
peso hacia el lado derecho mejoró al facilitar la actividad abdominal en el lado izquierdo
cuando ya no tenía la estabilidad de la mano izquierda proporcionada por la camilla (Fig.
5.23). Al finalizar esta sesión, había logrado la capacidad de pararse simétricamente con un
apoyo ligero (Fig. 5.24).
En la siguiente sesión filmada, 10 días después, se hizo evidente un mayor progreso en su mejor
postura al sentarse. Podía STS más fácilmente con poca facilitación, pero todavía tenía una tendencia a
abusar de la flexión y la aducción de la cadera derecha. Por lo tanto, se le facilitó la posición supina,
tanto para abordar específicamente este problema como para crear una actividad de extensión de la
cadera como preparación para una mayor estabilidad en bipedestación. Se mantuvo la estabilidad del
lado derecho del tronco para evitar el movimiento pélvico compensatorio (fig. 5.25) y aislar mejor los
extensores de la cadera. Esto se combinó con la facilitación de la transferencia de peso hacia adelante
sobre el pie encorvado como base para el movimiento selectivo.
107

101. Concepto Bobath: Teoría y Práctica Clínica en Rehabilitación Neurológica
Figura 5.21El control de la aducción de la pierna derecha con la espalda de los terapeutas se ha
movido hacia adelante activamente en la extensión sobre la rodilla.
Figura 5.22Una vez erguido, se animó al paciente a explorar los movimientos con la cabeza libre para
desarrollar la orientación hacia la línea media en una postura vertical.
108

102. Moverse entre estar sentado y estar de pie
higos. 5.23El contacto táctil ligero de la mano derecha y la
activación abdominal con una ligera compresión de las
costillas izquierdas ayudan a crear orientación hacia la
línea media.
Figura 5.24La activación abdominal simétrica reduce
la tendencia a inclinarse hacia adelante y aumenta la
extensión de las caderas.
Figura 5.25La estabilización del tronco crea una referencia para la transferencia selectiva hacia adelante de la rodilla sobre el pie
para la extensión selectiva de la cadera y desalienta el empuje hacia atrás en la parte superior del tronco y la lordosis lumbar
exagerada resultante.
109

103. Concepto Bobath: Teoría y Práctica Clínica en Ne
inclinación pélvica en puente (Fig. 5.26). Esta actividad comparte s
incluyendo una transferencia de peso de la pelvis a los pies.
La estrategia del paciente de empujar el tronco hacia atrás para elevar la pelvis fue
controlada por otro terapeuta que limitó los grados de libertad del tronco para maximizar
la actividad pélvica específica (fig. 5.27). Entonces fue capaz de lograr puentes
independientes selectivos (Fig. 5.28). El aumento de la estabilidad en la pelvis le permitió
mejorar su control en la traslación hacia adelante de la rodilla, un componente vital en el
movimiento eficiente desde la bipedestación hasta la sedestación (fig. 5.29).
practicado en el contexto de estar de pie, usando la pared como
Figura 5.26Facilitación del alargamiento activo del cuádriceps distal derecho para transferir el peso al
pie.
Figura 5.27Se necesitó actividad de rango interno de cadena cerrada con estabilización adicional del tronco para darle
al paciente la actividad simétrica inicial de inclinación pélvica para levantar las caderas desde la camilla.
110

104. Moverse entre estar sentado y estar de pie
Figura 5.28Luego se logró la capacidad de aislar el levantamiento pélvico sin la referencia estable
proporcionada por el segundo terapeuta.
Figura 5.29Actividad de cadena cerrada para usar la orientación del punto clave distal como preparación para la transferencia de
la rodilla hacia adelante en bipedestación.
para la extensión cuando la rodilla se trasladó hacia adelante y recuperó la extensión en la
práctica de tareas parciales (Fig. 5.30). Al final de esta sesión, el Sr. FD había logrado una posición
independiente y se le pudo ayudar a dar algunos pasos (Figs. 5.31 y 5.32).
Puntos de resumen del ejemplo clínico
- El paciente hipotónico precoz supone un reto en la rehabilitación.
- Minimizar el aprendizaje de una compensación ineficiente y, sin embargo, maximizar la
independencia es un objetivo principal.
111

105. Concepto Bobath: teoría y práctica clínica en neurología
Figura 5.30La práctica de tareas parciales para moverse dentro de la posición de pie utilizando la traslación hacia adelante de la
rodilla, mientras aún soporta el peso, desarrolla el control excéntrico de los extensores de la rodilla para un descenso controlado.
- Evaluación sistemática e intervención específica para influirorientación,estabilidad
posturalyactivaciónpermite un rendimiento óptimo como base para la progresión
continua hacia la independencia funcional.
- Los componentes individuales se pueden abordar en una variedad de conjuntos posturales
antes de ponerlos en el desempeño de STS en diferentes actividades funcionales.
- La práctica de tareas parciales y tareas completas en una variedad de entornos ayudará a la transferencia de la
habilidad.
- Es necesario lograr la alineación y la actividad adecuadas de todos los segmentos del
cuerpo antes y durante la ejecución de la transferencia.
Existe una fuerte relación entre la entrada sensorial y la salida motora, por ejemplo, los talones que se
mueven activamente hacia el suelo facilitan la activación de la musculatura extensora de las
extremidades inferiores, optimizando un impulso más automático para levantar el cuerpo.
112

106. Moviéndose entre sentados
Figura 5.31y5.32Resultado de la intervención de tratamiento. Estar de pie de forma independiente y
facilitar los primeros pasos para transferirse con mayor confianza y estabilidad.
Puntos claves de aprendizaje
- Adquirir independencia para moverse entre estar sentado y estar de pie es fundamental para lograr
una movilidad independiente.
- El extenso cuerpo de literatura disponible ofrece una visión general de los elementos de la
transferencia, pero para aplicar esta información en un entorno clínico se deben considerar las
limitaciones impuestas por la metodología de investigación.
- Se necesita una comprensión clara de la interacción entre la estabilidad postural y el
movimiento selectivo para guiar el razonamiento clínico y la intervención.
- Lograr la independencia funcional en la primera oportunidad es un objetivo clave de la rehabilitación,
pero debe combinarse con el reaprendizaje de los componentes de movimiento apropiados si se
quiere optimizar la recuperación continua y minimizar los cambios adaptativos secundarios.
- Como se puede ver en el ejemplo clínico, es posible que sea necesario tener en cuenta muchos
factores diferentes al desarrollar una intervención de tratamiento individualizado para optimizar su
potencial en todas las etapas de la rehabilitación.
113
Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.com

107. 6.El control de la locomoción
Ann Holland y Mary Lynch-Ellerington
Introducción
Caminar suele ser uno de los objetivos más importantes para los pacientes con
enfermedades neurológicas que participan en rehabilitación (Mudge & Stott 2007). Este
capítulo considerará los aspectos clave de la locomoción y la aplicación clínica. Los objetivos
explícitos del capítulo son:
- introducir aspectos clave del bipedalismo;
- explorar características específicas del control motor;
- considerar la iniciación de la marcha;
- destacar los problemas clínicos y las intervenciones que se pueden utilizar en la
población hemiparética;
- adaptar las intervenciones clínicas para personas con otras afecciones neurológicas.
Aspectos clave del bipedalismo
La locomoción erecta humana es única entre los primates vivos y demuestra características
biomecánicas específicas que la hacen mecánicamente eficiente y duradera (Lovejoy 2004).
La regulación de la postura bípeda y la marcha requiere mecanismos neuronales
específicos para mantener el cuerpo en una posición erguida (Dietz & Duysens 2000). Los
seres humanos han desarrollado una postura erguida capaz de soportar caminar largas
distancias. Estas características, de acuerdo con las leyes de la forma y la función, se
corresponden neuroplásticamente con los patrones motores generados en el sistema
nervioso (Grasso et al. 2000).
El hombre es capaz de moverse en una amplia gama de velocidades, desde velocidades muy lentas
hasta un desempeño de corto tiempo a velocidades de hasta 10 metros por segundo y más.
117

108. Concepto Bobath: Teoría y Práctica Clínica en Rehabilitación Neurológica
(Neptuno y Sasaki 2005). Los aspectos evolutivos clave que sustentan el bipedalismo
(Lovejoy 2004) son:
- el exclusivo aparato abductor humano que proporciona estabilización pélvica durante la postura de una
sola pierna;
- el desarrollo de una lordosis y el reposicionamiento del centro de masa;
- el papel ampliado del glúteo mayor desde el cual controlar la extensión del tronco en el golpe
del talón.
La ejecución adecuada de la locomoción requiere la integración de los subsistemas neuronales involucrados en la creación del control postural y locomotor (Mori et al. 1998). La evidencia ahora
apoya firmemente el concepto de que el tronco es un componente activo del control postural que precede al inicio de la marcha y no un pasajero como se pensó originalmente (Perry 1992). La
locomoción debe asegurar una progresión hacia delante compatible con el equilibrio dinámico, adaptándose a factores potencialmente desestabilizadores de forma anticipatoria mediante
sinergias coordinadas de miembros superiores, tronco y miembros inferiores (Grasso et al. 2000). El control integrado de la postura y la marcha es posible porque estas dos funciones motoras
comparten algunos principios organizativos comunes. En primer lugar, el marco de referencia para la coordinación cinemática tanto de las respuestas posturales como de la locomoción parece
estar anclado a la vertical. En segundo lugar, el control de la posición del centro de masa para el equilibrio estático o dinámico está involucrado tanto en la marcha como en la postura (Grasso et
al. 2000). El concepto de control integrado de la postura y la locomoción es fundamental para la práctica clínica del Concepto Bobath. Esto se deriva de la evidencia neurofisiológica con respecto al
control del sistema nervioso y su relación con la información aferente que actualiza el esquema corporal. Este es un aspecto fundamental de la eficiencia en el control postural. Los estudios
neurofisiológicos indican que el control de la postura y la locomoción son interdependientes, y existe interdependencia en muchos niveles diferentes del sistema nervioso (Patla 1996). el control
de la posición del centro de masa para el equilibrio estático o dinámico está involucrado tanto en la marcha como en la postura (Grasso et al. 2000). El concepto de control integrado de la postura
y la locomoción es fundamental para la práctica clínica del Concepto Bobath. Esto se deriva de la evidencia neurofisiológica con respecto al control del sistema nervioso y su relación con la
información aferente que actualiza el esquema corporal. Este es un aspecto fundamental de la eficiencia en el control postural. Los estudios neurofisiológicos indican que el control de la postura y
la locomoción son interdependientes, y existe interdependencia en muchos niveles diferentes del sistema nervioso (Patla 1996). el control de la posición del centro de masa para el equilibrio
estático o dinámico está involucrado tanto en la marcha como en la postura (Grasso et al. 2000). El concepto de control integrado de la postura y la locomoción es fundamental para la práctica
clínica del Concepto Bobath. Esto se deriva de la evidencia neurofisiológica con respecto al control del sistema nervioso y su relación con la información aferente que actualiza el esquema
corporal. Este es un aspecto fundamental de la eficiencia en el control postural. Los estudios neurofisiológicos indican que el control de la postura y la locomoción son interdependientes, y existe
interdependencia en muchos niveles diferentes del sistema nervioso (Patla 1996). El concepto de control integrado de la postura y la locomoción es fundamental para la práctica clínica del
Concepto Bobath. Esto se deriva de la evidencia neurofisiológica con respecto al control del sistema nervioso y su relación con la información aferente que actualiza el esquema corporal. Este es
un aspecto fundamental de la eficiencia en el control postural. Los estudios neurofisiológicos indican que el control de la postura y la locomoción son interdependientes, y existe interdependencia en muchos niveles diferentes de
Requisitos esenciales para la locomoción.
Caminar es un acto motor complicado que requiere la coordinación de los músculos del tronco y las
extremidades que cruzan muchas articulaciones (Mackay-Lyons 2002). Es un prerrequisito básico de la
vida diaria así como uno de los más automáticos, y es el resultado funcional de la interacción de los
sistemas de control biomecánicos, neurofisiológicos y motores. El deseo de recuperar la capacidad de
caminar después de una disfunción neurológica suele ser el objetivo principal de la rehabilitación y,
como consecuencia, se dedica mucho tiempo y energía a su reentrenamiento.
'Lo único que quería hacer después de mi derrame cerebral era caminar hasta el baño, nada más
importaba hasta que hubiera logrado mi objetivo solo'...
Sra. A. J.
El patrón de locomoción humana es único y los determinantes de la marcha incluyen:
- golpe de talón en el contacto inicial;
- una respuesta de carga en la postura temprana;
- elevación del talón desde el pie plano al final de la postura (Kerrigan et al. 2000);
118

109. El control de la locomoción
- rotación pélvica/del tronco;
- una actividad fuera de fase sincronizada de los músculos extensores y flexores de las extremidades
inferiores (MacKay-Lyons 2002).
La locomoción humana exitosa se caracteriza por un patrón locomotor básico que mueve el
cuerpo en la dirección deseada y un control postural para sostener el cuerpo contra la
gravedad (Shumway-Cook & Woollacott 2007). El caminar también debe ser adaptable para
satisfacer las necesidades del individuo y las demandas del entorno. Esto se logra a través
de la regulación del tono postural, particularmente en la musculatura antigravedad
extensora, y la colocación correcta del pie (Grillner et al. 1997). Para cumplir con estos
requisitos de tareas, se requiere un sistema de control tripartito no jerárquico.
control tripartito
El sistema de control tripartito consta de información supraespinal de estructuras
corticales y subcorticales, circuitos generadores de patrones centrales espinales (CPG)
y retroalimentación sensorial, principalmente somatosensorial de aferentes que
inervan la piel y los músculos que se activan por el movimiento rítmico de brazos y
piernas (Zehr & Duysens 2004) . El término CPG locomotor se refiere a una red
neuronal funcional que puede generar un patrón de pasos rítmicos repetitivos
(Grillner 2002). En este contexto, la locomoción es desencadenada por comandos
descendentes instigados por la corteza cerebral que delega el comando motor a los
CPG que controlan las extremidades superiores e inferiores. Sigue la actividad
locomotora y la retroalimentación periférica informa al sistema nervioso de las
condiciones locales para dar forma a la producción de CPG. El sistema nervioso explota
el sistema efector para proporcionar un control eficiente.
El control cortical de la marcha es complejo con respecto a la relación de las estructuras
corticales y subcorticales implicadas. Sin embargo, una vez iniciada, la locomoción no requiere
una dirección consciente más que terminar, cambiar de dirección y sortear obstáculos (Jahn et al.
2004). A medida que disminuye la afectación cortical, es posible ocuparse de otras cosas y dejar la
relativa automaticidad de caminar a los circuitos espinales y al cerebelo. Para que caminar sea
realmente funcional, tiene que ser de una velocidad y distancia razonables, por ejemplo para
permitir cruzar la calzada en un momento dado en un paso de peatones. En términos de
caminata doméstica, la distancia mínima requerida para caminar puede ser desde la sala de estar
hasta el baño (Bohannon 2001). Caminar en un entorno simple de espacio abierto suele ser un
desafío para los pacientes, y caminar en el entorno complejo de una calle concurrida o un centro
comercial puede ser imposible sin el componente de automaticidad. Llevar al paciente a un nivel
de doble tarea es un papel esencial de la rehabilitación, porque representa la vida en el mundo
real.
Control cortical del inicio de la marcha
"Me resulta tan difícil ponerme en marcha y una vez que lo hago, es aún más difícil parar"...
Sra
Dar el primer paso es una meta importante a lograr en la rehabilitación. El impulso cortical
es un componente esencial para el inicio y la finalización de la actividad de GPC
119

110. Concepto Bobath: Teoría y Práctica Clínica en Rehabilitación Neurológica
(Jahn et al. 2004). Aunque la actividad de GPC sigue siendo controvertida, parece haber un
consenso basado en estudios en animales de que la región locomotora mesencefálica (MLR) inicia
la locomoción a través de la activación de la formación reticular pontomedular en el tronco
encefálico, con el núcleo gigantocelular citado como una estructura importante de iniciación
(Armstrong 1986; Jordan 1991; Brocard y Dubuc 2003). La información de alimentación hacia
adelante de las neuronas reticuloespinales puede tener un efecto variable en las CPG (Mackay-
Lyons 2002). La retroalimentación a través de las neuronas espinorreticulares y las entradas de
otras regiones del cerebro parecen ser necesarias para estabilizar el ritmo locomotor (Mackay-
Lyons 2002).
En resumen, la corteza sensoriomotora, el cerebelo y los ganglios basales están
involucrados en:
- activar las GPC locomotoras espinales;
- controlar la intensidad de la operación de CPG;
- mantener el equilibrio dinámico durante la locomoción;
- adaptar el movimiento de las extremidades a las condiciones externas;
- coordinar la locomoción con otros actos motores (Mackay-Lyons 2002; Paul et al.
2005).
Relevancia clínica
La iniciación del primer paso desde una postura tranquila implica mover el centro de masa fuera
de la base de apoyo, transferir el peso sobre la extremidad de apoyo y mover la extremidad
oscilante hacia adelante (Patla 1996).
El impulso corticoespinal está implicado en el inicio del ciclo de la marcha a través de la flexión de la
pierna oscilante hacia el primer apoyo del talón (fig. 6.1). El primer paso va acompañado de un control
postural de avance que contrarresta la perturbación del cuerpo causada por la activación de la flexión
de la extremidad inferior. Las demandas sobre el mecanismo de control postural para el primer paso
son muy específicas y clínicamente se relacionan con la capacidad del paciente hemiparético para lograr
la posición con una sola pierna en ambos lados. El logro de la postura con una sola pierna tanto en las
extremidades inferiores hemiparéticas como no hemiparéticas significa que la perturbación resultante,
causada por la pierna en movimiento, no provoca un desplazamiento excesivo que tendrá que ser
compensado. Es necesario por lo tanto:
- tener un control anticipativo anticipando la perturbación esperada;
- crear extensión axial en la extremidad de pie con la integración armoniosa de los
sistemas antigravedad ipsilaterales de los sistemas corticopontino reticuloespinal y
vestibuloespinal;
- descargar el miembro inferior a mover y desarrollar la propulsión inicial;
- tener inhibición recíproca de los antagonistas a los motores primarios del miembro
inferior a mover;
- Tener flexión de la cadera del miembro inferior que se va a mover y ajustes posturales
acompañantes en línea para el primer golpe de talón (fig. 6.1).
La ideación del objetivo de caminar y la creación del conjunto postural inicial son
esenciales para la iniciación del primer paso. Luego sigue la desinhibición resultante
de la sustancia negra pars reticularis y la activación de la MLR. Un simple continuo
120

111. El control de la locomoción
Para flexionar el LL izquierdo
Extender el derecho LL
Pontino RF
Mejorar Ext. Derecha LL
para POSTURA
Utrículo y vestibular N.
Para flexionar el LL izquierdo
Ext Right LL Mantenido
Inhibir extensores LL
izquierdos (Célula Renshaw)
Flexores LL izquierdos Excite
para SWING
Ext Right LL Mantenido
RF medular
Figura 6.1Sistemas de control de la locomoción. Reproducido con autorización de Nigel Lawes. El
diagrama ha sido adaptado para mayor claridad en este libro.
121

112. Concepto Bobath: Teoría y Práctica Clínica en Rehabilitación Neurológica
la estimulación del MLR puede provocar la locomoción, lo que implica la activación de muchos
músculos diferentes en patrones (Brocard & Dubuc 2003). Se ha demostrado en modelos
descerebrados de gatos, ratas y primates que cuanto más intensa es la estimulación, más rápido
se mueve el animal. El MLR se proyecta a las neuronas reticuloespinales en la parte inferior del
tronco del encéfalo a través del núcleo gigantocelular y exhibe un potente control sobre el patrón
locomotor (Grillner et al. 1997; Brocard & Dubuc 2003) (Fig. 6.2).
Ideación del objetivo y creación del conjunto postural inicial
Desinhibición de la sustancia negra pars reticularis
Estimulación de la región locomotora mesencefálica
Control feed-forward al núcleo gigantocelularis en el
formación reticular pontomedular
Excitación de la actividad del generador de patrón central
Figura 6.2Control cortical del inicio de la marcha.
El ciclo de la marcha
'Cuando mi rodilla se traba hacia atrás creo que me va a hacer caer'...
Sra. ABP
Caminar requiere movimientos repetitivos de las extremidades inferiores e incluye un período de
doble apoyo cuando ambos pies están en contacto parcial con el suelo, seguido de períodos en
los que solo un pie sostiene el cuerpo mientras el otro se mueve por encima del suelo. Un ciclo de
marcha de una sola extremidad consta de fases de apoyo y balanceo y se puede considerar en
términos funcionales de aceptación del peso, apoyo de una sola extremidad y avance de la
extremidad (Ayyappa 2001).
El ciclo de marcha de una sola extremidad a menudo se describe en términos de fase de contacto
inicial, respuesta de carga, postura intermedia, postura terminal, pre-balanceo, balanceo inicial,
balanceo medio y balanceo terminal. Pre-swing es la fase de transición entre la postura de una sola
pierna en una extremidad y el avance de la extremidad en la otra.
Una descripción clara de la cinemática de la fase de apoyo ha sido proporcionada por Moseley et al.
(1993). Durante la mayor parte de la fase de apoyo, la cadera está en extensión, lo que requiere un
control excéntrico completo y la longitud de los flexores de la cadera. La extensión de la cadera y la
dorsiflexión del tobillo transportan el segmento vertical del tronco desde atrás hacia adelante del pie de
apoyo, y la rápida flexión plantar del tobillo al final del apoyo impulsa aún más el cuerpo hacia adelante.
Al principio de la postura, el tronco se desplaza lateralmente, acompañado de aducción.
122

113. El control de la locomoción
en la cadera de apoyo y la eversión del pie de apoyo (desplazamiento pélvico lateral), de
modo que el centro de masa se mueva a un punto casi sobre el pie de apoyo durante la fase
de apoyo único. La rodilla permanece relativamente extendida durante la fase de apoyo
único, pero se flexiona un poco al principio de la postura. Durante la fase final de la postura,
la rodilla se flexiona en preparación para el swing (Moseley et al. 1993).
La fase de balanceo comienza con la punta del pie y termina con el talón cuando el pie se mueve hacia
adelante hasta un punto frente a las caderas (Moore et al. 1993). Durante el balanceo, la extremidad inferior se
acorta adecuadamente para permitir que el pie que se balancea despeje el suelo. La flexión de la cadera y la
rodilla es seguida por la flexión de la rodilla hasta la extensión de la rodilla y la dorsiflexión. La rodilla comienza
a flexionarse en el último tercio de la postura y continúa flexionándose durante el primer cuarto del balanceo. A
partir de entonces, la rodilla se extiende hasta justo antes del golpe del talón cuando se produce una ligera
flexión en preparación para la siguiente fase de apoyo. La cadera comienza a flexionarse en la última parte de
la postura y completa la flexión en la primera mitad del balanceo. La dorsiflexión del tobillo comienza justo
después de la punta del pie y la dorsiflexión máxima se alcanza a la mitad del balanceo y se mantiene durante
el resto de la fase de balanceo (Moore et al. 1993).
El papel del pie como fuente de información sensorial
'Ojalá pudiera levantar los dedos de los pies, sería mucho más fácil caminar'...
Sra. O.
'Si pudiera sentir que mi talón golpea el suelo, entonces mi pierna sería mucho más fuerte'...
Sra
El pie es una fuente clave de entrada periférica para controlar y ajustar el patrón de activación
muscular de la extremidad inferior, particularmente durante la fase de apoyo. Los músculos
intrínsecos dentro del pie son esenciales para el desempeño adecuado de las fuerzas de reacción
del suelo y el desarrollo de la cadena cinética apropiada de activación muscular para crear una
postura adecuada para un swing suficiente. 'Las fuerzas aplicadas al pie durante el contacto con
el suelo se denominan fuerzas de reacción del suelo (GRF)' (Simoneau 2002).
La plataforma de fuerza permite la evaluación de la fuerza total aplicada por el pie al
suelo (Winter 1995). En la postura tranquila, la presión se distribuye uniformemente y
el centro de presión se coloca detrás del tobillo, a mitad de camino entre los dos pies.
Las fuerzas de reacción del suelo reflejan las aceleraciones del centro de masa y no están
influenciadas por cambios en el calzado (Kirtley 2007). Las fuerzas de reacción del suelo se
vuelven muy diferentes cuando se modifican las aceleraciones del tronco. Una fuerte reacción
con el suelo a través del contacto del talón es un componente esencial para producir fuerzas de
reacción del suelo eficientes y patrones de activación muscular.
El contacto adecuado del talón con el suelo es un punto importante de estabilidad para el
movimiento del tobillo y, por lo tanto, para la dorsiflexión y la flexión plantar selectivas. El
contacto estable del talón con el suelo también es esencial para el movimiento selectivo de la
rodilla y la cadera en medio apoyo. La fase de apoyo de una sola extremidad es fundamental para
generar y acumular la energía cinética para el próximo swing. La observación clínica sugiere que
cuanto más fuerte y más larga sea la fase de apoyo, mejor será el swing.
123

114. Concepto Bobath: Teoría y Práctica Clínica en Rehabilitación Neurológica
Logro de la postura de una sola pierna a través de la activación del pie.
Después de la brazada, la creación de una postura con una sola pierna para la locomoción suele ser difícil
porque:
- se reducen los ajustes posturales anticipatorios preparatorios con respecto a la actividad del tronco
en el lado de apoyo;
- se reducen los ajustes posturales anticipatorios acompañantes con respecto al
control de avance de la extensión axial;
- la activación corticoespinal del pie a menudo está disminuida;
- no existe una estrategia de tobillo y, por lo tanto, se reduce el control del movimiento hacia
delante de la tibia;
- hay poca actividad recíproca de los cuádriceps y los isquiotibiales;
- la debilidad de la extensión pélvica y de la cadera permite un desplazamiento lateral excesivo de la pelvis en
el lado de la postura y, por lo tanto, una mala adquisición de la postura intermedia;
- hay pérdida de información aferente y reducción de la conciencia sensorial.
El daño al sistema corticoespinal puede producir la pérdida a largo plazo de la activación de
la musculatura intrínseca del pie, que es necesaria para crear la estabilidad postural para la
flexión y extensión selectivas de los dedos. La observación clínica sugiere que la capacidad
de extender los dedos de los pies contribuye a la dorsiflexión selectiva al igual que la
actividad postural del abductor digiti minimi. El abductor digiti minimi es un componente
clave del control del movimiento del pie, ya que soporta el peso del borde lateral y
contribuye a que el peroneo comparativamente débil evierta el pie, lo cual es importante
para la distancia al suelo y la iniciación del paso.
La pérdida de longitud y fuerza en el sóleo como antagonista también contribuirá
significativamente a la mala dorsiflexión del pie. La dorsiflexión sin oposición sin eversión a
menudo se convierte en inversión debido a la actividad sin oposición en el tibial anterior,
especialmente cuando se impulsa corticalmente.
Influir terapéuticamente en el pie después de un accidente cerebrovascular incluye:
- suministro de información sensorial al pie;
- estirar los músculos intrínsecos del pie para activar selectivamente el pie;
- mejorar la alineación en la articulación talocrural;
- la activación del gastrocnemio facilita el control excéntrico del sóleo;
- facilitación de la estrategia del tobillo.
Dar el primer paso e influir en la especificidad de la fase de balanceo es posible a
través de:
- la creación de la fase de postura activa;
- controlar el desplazamiento lateral de la pelvis en el lado de apoyo para que el balanceo pueda comenzar
con una flexión selectiva de la cadera;
- facilitación del control excéntrico de la flexión de la cadera para que comience la extensión de la rodilla;
- tener suficiente longitud muscular y neural para obtener una longitud de paso adecuada y una
dorsiflexión activa para apoyar el talón.
124

115. El control de la locomoción
Crear un paso hacia atrás para el inicio de la locomoción.
Caminar puede considerarse como la tarea de dejar atrás una pierna (Bobath 1990). Hay muchas
ventajas en la creación de una posición bípeda erguida estable desde la cual el paciente puede
experimentar un paso hacia atrás para iniciar la locomoción. En terapia, la extensión activa
bilateral en el tronco se puede facilitar colocando activamente las extremidades superiores en
una posición de alcance y apoyándolas adecuadamente. Una posición neutra de la pelvis activará
la musculatura de estabilidad central proporcionando la base postural para iniciar la extensión de
la cadera y la rodilla. La extensión de cadera y rodilla se puede sincronizar temporalmente para
reflejar el patrón de marcha. El pie, cuando se mantiene en dorsiflexión, influirá en la actividad
recíproca del cuádriceps y los isquiotibiales y promoverá la longitud neural adecuada. El
estiramiento terapéutico a través de la dorsiflexión estimula una mejor conciencia propioceptiva
(véanse las figuras 6.10 a 6.12). Una compensación clave para el esquema corporal disminuido es
el uso excesivo de la visión para verificar la posición del pie. Una ventaja de trabajar para el
desarrollo de un paso hacia atrás es que es sin visión y podría progresar en una tarea dual y, por
lo tanto, el desarrollo de la automaticidad en la marcha. También se puede obtener una longitud
de paso mejorada desde esta posición de estabilidad.
El uso de la decúbito lateral como conjunto postural
La posición lateral se puede usar para crear efectivamente la percepción de la relación entre una pierna
de apoyo y una pierna en movimiento, que es un contexto basado en la locomoción. Las ventajas de
acostarse de lado como conjunto postural para volver a entrenar los componentes de la locomoción
incluyen la capacidad de:
- crear estabilidad de la pierna ipsilateral, generalmente del lado no hemiparético, a través de la
facilitación de la extensión con dorsiflexión del tobillo cuando se gira desde la posición supina
(consulte las Figuras 6.18 y 6.19 del estudio de caso);
- aumentar el componente de estabilidad con una alineación de alcance del miembro superior no
hemiparético;
- explorar el ajuste de la escápula en el lado hemiparético;
- activar posturalmente el miembro superior hemiparético y desarrollar una respuesta de orientación
manual por contacto (Porter & Lemon 1993);
- activar selectivamente la cadera, la rodilla y el pie dentro del miembro inferior hemiparético;
- entrenar la fuerza de los cuádriceps, los isquiotibiales y la estabilidad de los abductores de la cadera;
- mejorar la estabilidad del núcleo.
Cuando la marcha recíproca rítmica cesa durante un período de tiempo, ninguno de los
miembros inferiores puede considerarse "normal" en su eficiencia y patrones de
movimiento. La activación muscular se habrá alterado mediante el uso de mecanismos
compensatorios corticales y subcorticales para funciones esenciales de la vida diaria, como
la transferencia. La clave para trabajar en decúbito lateral con eficacia es utilizar la pierna
no hemiparética como fuente clave de estabilidad. Mantener activa la pierna no
hemiparética con extensión en la cadera y la rodilla y mantener la dorsiflexión da
estabilidad al conjunto postural en el que el movimiento selectivo de la pierna hemiparética
puede explorarse de forma activa en lugar de pasiva. Para muchos pacientes puede ser
necesario estabilizar el tronco.
125

116. Concepto Bobath: Teoría y Práctica Clínica en Rehabilitación Neurológica
El uso de la posición supina como conjunto postural para crear una posición inclinada estable y
trabajar para la estabilidad del núcleo.
Supine es un conjunto postural en el que se pueden explorar los componentes del movimiento
relacionados con la locomoción siempre que el conjunto se cree dinámicamente y se use para activar y
fortalecer los músculos y patrones clave. El conjunto postural de acostarse de lado se puede usar para
prepararse para la posición supina, especialmente si se han explorado las relaciones clave de los
isquiotibiales y los cuádriceps. Desde decúbito lateral, se puede lograr la creación de una posición
supina activa a través de la extensión de la cadera y la rodilla con el pie en dorsiflexión y el
mantenimiento del alcance de la extremidad superior para permitir que el tórax se mueva hacia atrás
selectivamente y la cabeza lo siga en último lugar.
Idealmente, la creación de una posición supina activa debería comenzar con la facilitación de dejar
de estar de pie para sentarse en posición supina en un movimiento continuo para mantener y/o lograr
aspectos de la estabilidad central (Kibler et al. 2006). El logro de la posición supina activa puede incluir
específicamente:
- facilitación de estar de pie a sentado asimétrico a través del control de los músculos
excéntricos y para una posición inicial óptima;
- en el entrenamiento sentado de la abducción de la pierna no hemiparética sobre el zócalo
para la estabilización del tronco en el lado hemiparético con el brazo hemiparético colocado
postural y activamente;
- iniciación a través de la dorsiflexión del pie no hemiparético que facilita la abducción de la
pierna no hemiparética para lograr una sedestación prolongada asimétrica;
- creación de un tronco activo en sedestación prolongada para la inervación recíproca de la musculatura de
estabilidad central en decúbito supino;
- actividades de alcance de las extremidades superiores que promueven una estabilidad central óptima.
En decúbito supino, la consideración de la alineación postural del complejo de cabeza, cuello y hombros,
así como la longitud de la musculatura extensora de la espalda, es fundamental antes de la activación
de la estabilidad central o de las extremidades inferiores. Mejorar la estabilidad del núcleo puede tener
un efecto positivo sobre:
- aumentar la verticalidad en el tronco para mejorar la cadencia;
- desarrollar la extensión de la cadera para apoyar el talón;
- aumentando la longitud del paso (Wilson et al. 2005).
Crear el conjunto postural de la postura de una sola pierna desde sentarse alto
hasta 'pararse'
Durante la fase aguda inicial después de un accidente cerebrovascular, la mayoría de los pacientes
estarán naturalmente más orientados hacia su lado no hemiparético. Si se permite que esto persista y la
rehabilitación adopta un enfoque compensatorio, es poco probable que el lado hemiparético recupere
la actividad generada por el patrón. Por lo tanto, en la situación terapéutica, se enfatiza la entrada
aferente al lado hemiparético, más que al lado no hemiparético. Después del accidente cerebrovascular,
a menudo se aumenta la postura sobre la pierna no afectada, y se pasa menos tiempo en la postura
sobre una sola pierna en el lado hemiparético (Bohannon 2001).
La facilitación de la posición sentada en altura preferentemente de pie sobre la pierna hemiparética es un
aspecto clave del entrenamiento de la postura con una sola pierna como base para una marcha recíproca
126

117. El control de la locomoción
patrón. Se da importancia al contacto inicial del talón con el suelo mediante la dorsiflexión
concéntrica para lograr el contacto con el suelo y para inhibir recíprocamente la flexión plantar
disinérgica masiva, que a menudo se observa en pacientes con disfunción neurológica. El
alargamiento apropiado de los isquiotibiales mediales y el tensor de la fascia lata puede ser
necesario en los casos en los que se han aprendido estrategias de deambulación aberrantes.
Puede ser necesario prestar atención a la alineación de la rodilla con el pie y la estabilización de la
rótula para la excitación del cuádriceps distal para permitir el alargamiento de la cara proximal
del recto femoral. La extensión controlada de la cadera desde la superficie alta se logra a través
de los músculos isquiotibiales y glúteos proximales y refleja los movimientos selectivos
necesarios para lograr la posición intermedia en el ciclo de locomoción.
Uso del conjunto postural de decúbito prono y de pie desde decúbito prono
El decúbito prono se usa de manera selectiva en lugar de rutinaria para pacientes con pérdida del movimiento
selectivo de las extremidades inferiores. Con el fin de optimizar el rendimiento, la pronación debe crearse
activamente desde la posición supina a través de la extensión selectiva de la cadera o acostado de lado a través
de la extensión selectiva de la pierna con dorsiflexión del pie. De esta forma se puede minimizar la actividad
flexora y evaluar el potencial de la actividad extensora.
Clínicamente, uno de los factores más limitantes para el uso de la pronación puede ser el rango de
movimiento del complejo del hombro hemiparético y, por lo tanto, es posible que se deba dar tiempo
para facilitar la alineación óptima de esta área para lograr este conjunto postural. Los aspectos de la
longitud muscular y la tensión neural se pueden abordar en este conjunto postural, especialmente
cuando se puede lograr activamente la dorsiflexión de la extremidad hemiparética (o, de hecho, de la
extremidad no hemiparética en algunos casos) con extensión de la rodilla y la cadera (véanse las figuras
6.20 y 6.21).
Desde una extremidad inferior activamente extendida, el fraccionamiento del patrón a través
del movimiento selectivo de la rodilla se puede explorar sin visión y depende completamente del
esquema corporal propioceptivo. Si se ha logrado la facilitación anterior, entonces es beneficioso
llevar al paciente directamente a la posición de una sola pierna sobre la extremidad inferior
preparada desde prono a:
- excluir la visión: encontrar el piso a través de la propiocepción con el talón;
- crear una postura de distal a proximal;
- alinear el cuerpo a la vertical con respecto a la pierna de apoyo;
- liberar las extremidades superiores para la actividad funcional.
Uso del entrenamiento en cinta rodante con apoyo del peso corporal en el Concepto
Bobath
La automaticidad de caminar después de una disfunción neurológica puede ser difícil cuando las
redes locomotoras ya no se usan en términos de generación de patrones y con respecto a la
pérdida de las demandas específicas que hace caminar sobre el sistema de control postural. Sin
embargo, la plasticidad puede aprovecharse en la rehabilitación cuando se utilizan enfoques de
entrenamiento individualizados específicos (Dietz 2003).
127

118. Concepto Bobath: Teoría y Práctica Clínica en Rehabilitación Neurológica
El entrenamiento en cinta rodante con soporte del peso corporal (BWSTT, por sus
siglas en inglés) proporciona un entorno en el que uno puede facilitar el control del
equilibrio y ayudar manualmente al movimiento del tronco y las piernas al caminar y
pararse (Kern et al. 2005). Consiste en descargar los miembros inferiores soportando
un porcentaje del peso corporal (hasta un 40%). Se ha sugerido que un máximo de
30% de reducción de peso permite la activación de los músculos a una amplitud
normal (Hesse & Werner 2003). En la población con accidente cerebrovascular, el
porcentaje de peso corporal soportado debe facilitar la alineación adecuada del tronco
y las extremidades y permitir la transferencia de peso a la extremidad inferior
hemiparética. Si el peso corporal se reduce demasiado, hay una reducción en las
fuerzas de reacción del suelo y la retroalimentación sensorial.
El fundamento para el uso de la cinta rodante es impulsar los programas motores espinales a través
de entradas propioceptivas y modular la actividad generada por el patrón central (Dietz 2003). La
retroalimentación aferente con respecto a la posición de la cadera extendida inicia la fase de balanceo
ipsolateral y los receptores cutáneos, que son sensibles a la carga, activan los músculos extensores de
las extremidades inferiores durante la postura (Van de Crommert et al. 1998). La adaptación del patrón
locomotor a los cambios de velocidad está modulada por la retroalimentación sensorial. La facilitación
de caminar en la cinta rodante puede influir en el grado de carga y la posición de la articulación.
BWSTT es una forma eficiente de promover la capacitación específica de tareas; sin embargo, no está
exento de dificultades prácticas. La tensión del terapeuta es un factor limitante importante para su uso,
especialmente en el paciente no ambulante. Si la capacidad de pasar de estar sentado a estar de pie de
forma independiente está presente, esto sugeriría mecanismos de control postural adecuados para que
BWSTT comience con éxito. También se tiene en cuenta la capacidad de lograr una postura con una sola
pierna sobre una pierna para el desarrollo de la longitud de zancada adecuada.
Una revisión sistemática de la bibliografía ha concluido que el entrenamiento en pasarela
rodante con o sin apoyo del peso corporal puede ser preferible a ninguna intervención, pero que
no hubo respaldo para elegir este enfoque sobre la terapia convencional (Manning y Pomeroy
2003). Una revisión Cochrane tampoco encontró diferencias significativas entre la caminadora y
otros métodos de entrenamiento de la marcha (Moseley et al. 2005). Sin embargo, para los
pacientes ya móviles, hubo una tendencia hacia la mejora en la velocidad de la marcha, aunque
esto no fue estadísticamente significativo. Además, se ha demostrado que el entrenamiento en
cinta rodante mejora la aptitud cardiovascular y supera el descondicionamiento (Hesse et al.
2003).
Si una intervención intensiva y orientada a tareas para caminar, como BWSTT, debe
fomentar la plasticidad dependiente de la experiencia, entonces debe basarse en los
principios del aprendizaje motor e incluir (Sullivan et al. 2002):
- entradas normales para caminar, por ejemplo, golpe de talón;
- rendimiento a velocidades variables;
- diferentes cargas en las extremidades inferiores;
- cinemática de las extremidades que optimiza lo que las redes locomotoras espinales y
supraespinales pueden interpretar.
128

119. El control de la locomoción
Es necesario abordar la determinación de qué pacientes tienen más probabilidades de beneficiarse de
esta intervención específica. La selección apropiada es actualmente un componente clave del
razonamiento clínico en el Concepto Bobath.
Dispositivos de ayuda
Los dispositivos de ayuda, como palos y bastones, pueden ser un complemento necesario para lograr la
independencia. Con frecuencia se emplean para promover un alta más temprana del hospital al hogar y
para progresar a la deambulación comunitaria. Estas ayudas para la movilidad a menudo son
requeridas por personas mayores con problemas de equilibrio (Bateni & Maki 2005).
Cuando se ha logrado caminar, el uso de toques ligeros como ayuda para el equilibrio puede reducir
positivamente el balanceo postural y mejorar la estabilidad postural (Jeka 1997). Por lo tanto, el uso de
un palo alto como ayuda para el equilibrio puede reducir la dependencia visual.
El uso de dispositivos de asistencia, como la deambulación en barras paralelas, puede provocar una
sobrecompensación y una capacidad de adaptación limitada (Barbeau 2003). El uso de un bastón o un bastón
también puede limitar la recuperación a través de la promoción de la fijación compensatoria y la negación de la
activación del tronco hacia adelante, lo cual es importante para descargar la postura de la extremidad inferior.
Es esencial reevaluar y evaluar cómo se utiliza la ayuda en relación con su efecto sobre la
función a lo largo del tiempo (Gjelsvik 2008). La fijación mediante el uso de una ayuda puede
tener una serie de consecuencias:
- cambio de los límites de estabilidad al lado no hemiparético, reduciendo aún más la
carga de la pierna hemiparética;
- cambios no neurales en el músculo;
- reducción del rango de movimiento;
- pérdida de estereognosia y destreza en la mano no hemiparética;
- interacción reducida entre los dos lados del cuerpo que es necesaria para otros aspectos
de la función, por ejemplo, darse la vuelta en la cama;
- dolor articular debido a mala alineación y patrones de activación muscular inapropiados.
Caso de estudio
Este estudio de caso demuestra cómo un enfoque de sistemas integrados para el análisis del
movimiento es un componente central del Concepto Bobath basado en los principios del
aprendizaje motor.
La Sra. ML presentó debilidad en el lado izquierdo y deterioro sensorial después de una
colangiopancreatografía retrógrada endoscópica y una esfinctectomía endoscópica. Una
resonancia magnética mostró un infarto de cuenca en las áreas cerebral anterior derecha y
parieto-occipital. Después de un período de rehabilitación hospitalaria, regresó a casa caminando
con un bastón alto como ayuda para el equilibrio y manejando escaleras. Era independiente en el
cuidado de sí misma y en las tareas domésticas ligeras y había retomado algunas de sus
actividades de ocio anteriores. Planeaba volver a trabajar como diseñadora de sistemas de
procesos. El siguiente es un relato de la intervención diaria y el razonamiento clínico durante un
período de 5 días.
129

120. Concepto Bobath: Teoría y Práctica Clínica en Rehabilitación Neurológica
En la entrevista inicial, la Sra. ML informó que:
- su principal preocupación era el equilibrio y la marcha, ya que ambos requerían su
atención continua y su pie izquierdo estaba inactivo;
- la destreza y el ritmo de los movimientos de las manos y las extremidades superiores eran problemáticos;
- se fatigaba fácilmente y aún no podía caminar largas distancias;
- tenía problemas residuales relacionados con el juicio del espacio en su lado izquierdo.
Evaluación e hipótesis iniciales de trabajo
La Sra. ML pasó de estar sentada a estar de pie con una amplia base de apoyo usando su mano
derecha para iniciar el movimiento. Su patrón de marcha era alto a la izquierda y conducido
corticalmente. La fase de postura fue pobre en ambos lados (Milot et al. 2006). Se observa fijación
a través del hipocondrio derecho y abducción del miembro superior izquierdo. La Sra. ML usó su
visión para la colocación de los pies y el equilibrio. La dependencia visual para la estabilidad
postural y la orientación es común después de un accidente cerebrovascular (Bonan et al. 2004a;
Yelnik et al. 2006); sin embargo, puede interferir con el ajuste inicial de la postura corporal y la
estabilidad dinámica continua (Patla 1996). Cuando la visión se oscureció, la Sra. ML perdió el
componente de flexión de su postura y existía la posibilidad de que golpeara con el talón
izquierdo, aunque informó que sentía miedo. La facilitación de caminar y ponerse de pie para
sentarse destacó un grado de asimetría y debilidad residual en el lado izquierdo. Se observaron
los siguientes problemas de control de movimiento mientras la Sra. ML se desvestía:
- desplazamiento inapropiado del tronco hacia atrás para levantar la pierna izquierda en
bipedestación;
- inestabilidad de cadera y pelvis izquierdas;
- impulso tibial anterior hiperactivo con el pie tirado en un patrón de inversión;
- atrofia del músculo gastrocnemio medial;
- dificultad para mantener la pata trasera en el suelo;
- asimetría de sentarse a estar de pie con desplazamiento de la línea media a la derecha;
- mayor balanceo postural al estar de pie sincrónicamente con actividad de equilibrio compensatorio
en las extremidades superiores.
Objetivos del tratamiento
- Para aumentar la longitud y la fuerza muscular para mejorar el control de la estrategia del tobillo para
reducir el balanceo postural al estar de pie.
- Para mejorar la orientación de la línea media y reducir la fijación a la derecha.
- Para lograr dejar de estar de pie para sentarse simétricamente.
Intervención de tratamiento (Figs. 6.3–6.7)
Al estar de pie con un apoyo táctil ligero, se facilitó la flexión plantar activa. La limitación de los grados
de libertad en las rodillas mejoró la entrada aferente al pie. El acortamiento y la debilidad en la
musculatura de la pantorrilla, especialmente en el gastrocnemio medial, dieron como resultado una
capacidad reducida del tríceps sural para actuar como un antagonista eficaz del tibial anterior.
130

121. El control de L
Figuras 6.3–6.5Evaluación de debilidad, mala alineación y activación muscular.
y controlar el balanceo postural. La capacidad de producir fuerza o fortaleza implica
factores estructurales, mecánicos y neurales (Patten et al. 2004).
La activación de la inclinación pélvica y la traslación hacia delante de las rodillas durante la posición de pie
para sentarse crearon una postura sentada más activa. Se evaluó el complejo del hombro y la escápula se
realineó activamente sobre el tórax mediante la movilización de estructuras de tejido blando. La capacidad de
controlar los movimientos de la escápula es un componente crítico para la función óptima de las extremidades
superiores (Mottram 1997).
Después de la intervención, la Sra. ML notificó una actividad de los pies más equilibrada y una mayor
facilidad para atarse los cordones. Su forma de caminar era más rítmica y reportó una mayor conciencia
de su pierna izquierda.
131

122. Concepto Bobath: teoría y práctica clínica en neurología
Higos 6.6y6.7Valoración del componente omóplato-torácico izquierdo y del complejo del hombro.
132

123. El control de la locomoción
Hipótesis iniciales de trabajo:
- El aumento de la conciencia sensorial y la activación de la musculatura de la extremidad inferior izquierda
facilitarán un patrón de caminar y sentarse para pararse más eficiente.
- La alineación mejorada de la escápula para el ajuste de la escápula facilitará una mejor sincronización de los movimientos de
la extremidad superior izquierda y la activación de la mano izquierda durante las tareas funcionales.
- La disminución de la fijación a través del cuadrante superior derecho mejorará la transferencia de peso y
reducirá la necesidad de usar un bastón.
Dia 2
La Sra. ML pasó de estar sentada a estar de pie con una base de apoyo más pequeña y demostró una
postura de línea media más erguida al estar de pie. Se reevaluó el inicio de la marcha desde la postura.
Caminar requiere mover el centro de masa fuera de la base de apoyo y transferir el peso sobre la
extremidad de apoyo para mover la extremidad oscilante hacia adelante (Patla 1996). Esto implica
pararse momentáneamente sobre una pierna mientras se controla el impulso hacia adelante del
cuerpo. Una secuencia de ajustes posturales precede al movimiento de las extremidades inferiores y
culmina con el paso hacia adelante (Elble et al. 1994). Estos ajustes posturales generalmente involucran
un desplazamiento hacia atrás y lateral del centro de presión hacia la extremidad de balanceo antes de
cambiar hacia la extremidad de apoyo (Shumway-Cook & Woollacott 2007). Se observó que la Sra. ML
siempre iniciaba la marcha con la pierna izquierda. Después del accidente cerebrovascular, los ajustes
posturales están reducidos o ausentes (Hesse et al. 1997). Una postura de una sola pierna más eficiente
a la derecha puede ser la razón por la cual la Sra. ML usa espontáneamente su pierna izquierda como
extremidad para caminar. Cuando se la colocó en una posición con una sola pierna a la izquierda,
estaba posturalmente inestable.
objetivo del tratamiento
- Para mejorar la postura con una sola pierna izquierda.
Intervención de tratamiento (Figs. 6.8 y 6.9)
A la Sra. ML se le facilitó ponerse de pie y adoptar una postura con una sola pierna izquierda. La
facilitación destacó que la cadera izquierda tenía un alcance limitado. Se optó por pasar de estar
sentado a estar acostado para alargar activamente el iliopsoas/recto femoral izquierdo. En decúbito
supino, se observó un grado de tono bajo subyacente y debilidad en la cadera izquierda, y el complejo
del hombro izquierdo se retrajo, lo que requirió la realineación de la escápula en su relación postural
con el tórax para la activación selectiva de la extremidad inferior izquierda. La facilitación de la mentira
de un solo ladrón abordó:
- realineación de la tuberosidad isquiática izquierda y los isquiotibiales proximales para ganar más
actividad extensora/abductora;
- se mantuvo esa longitud a través del lado izquierdo del tronco y se logró una mayor reducción
de la lordosis.
Se cargaba el miembro inferior izquierdo a través del talón para dar sensación de fuerza y se activaba el cuádriceps.
Los umbrales de reclutamiento de unidades motoras y las tasas de disparo se ven significativamente comprometidos
después de un accidente cerebrovascular (Patten et al. 2004) y contribuyeron a
133

124. Concepto Bobath: Teoría y Práctica Clínica en Neur
Higos 6.8y6.9Creación de ladrones activos mediante la activación del pie y la facilitación de la actividad
selectiva de la cadera.
134

125. El control de la locomoción
Patrón de debilidad de la Sra. ML. La repetición y el entrenamiento de fuerza resultaron en un mejor
reclutamiento de actividad.
A la Sra. ML se le ayudó a colocarse boca abajo sobre el lado derecho para pararse sobre la
extremidad inferior izquierda. La mejora de la estabilidad de la cadera se tradujo en la capacidad de
iniciar la marcha con el miembro inferior derecho y la reducción de la dependencia visual.
Reflexión sobre la acción:
- La realineación de puntos clave proporciona una alineación postural adecuada para fortalecer la musculatura
específica de las extremidades inferiores.
- La facilitación entre conjuntos posturales mantiene a la Sra. ML activa y fortalece selectivamente los
músculos.
- Reevaluación de la postura con una sola pierna izquierda para evaluar subjetivamente la sesión de tratamiento.
Día 3
La Sra. ML informó que después de la sesión de tratamiento de ayer, fue más fácil darse la vuelta en la
cama y dependía menos de la visión para mantener el equilibrio al caminar. Objetivamente, demostró
una mejor coordinación entre las extremidades durante la marcha por iniciativa propia, y fue más fácil
transferir el peso hacia la izquierda cuando se le facilitó la marcha. La inestabilidad de la escápula
estaba presente a pesar de que el complejo del hombro izquierdo estaba mejor alineado.
Objetivos del tratamiento
- Mejorar el ajuste de la escápula izquierda como componente de la estabilidad postural anticipatoria para
dar pasos.
- Para crear un asiento asimétrico y mejorar la estabilidad del núcleo para una transferencia eficiente a la
posición supina.
- Para aumentar la conciencia sensorial y la activación del pie izquierdo para mejorar la postura y el equilibrio
con una sola pierna.
- Para fortalecer selectivamente la cadera izquierda.
Intervenciones de tratamiento
Al estar de pie, se movilizó el complejo del hombro y la escápula se colocó sobre el tórax, lo que resultó
en un aumento del rango de alcance en la articulación glenohumeral. Se utilizó la facilitación de la
transferencia de peso lateral a través de la extremidad superior izquierda para llevar a la Sra. ML a una
posición sentada asimétrica, y la extremidad superior izquierda se colocó en una situación de soporte
de peso para proporcionar estiramiento a la musculatura del antebrazo. Se creó activamente la posición
supina y la rodilla izquierda se colocó fuera de la hiperextensión mientras que el pie se evaluó más
específicamente. La observación clínica indica que un patrón de marcha de pasos altos se debe en parte
a la falta de actividad intrínseca del pie. La actividad en los dedos de los pies se logró mediante una
combinación de estímulos sensoriales, incluida la distracción, la compresión y el movimiento. Se ha
demostrado que las deficiencias somatosensoriales se benefician del entrenamiento sensorial
específico (Celnik et al. 2007; Lynch et al. 2007). Abductor digital
135

126. Concepto Bobath: Teoría y Práctica Clínica en Rehabilitación Neurológica
minimi también se activó selectivamente para brindar estabilidad al borde lateral del pie
(Figs. 6.10–6.12).
Se facilitó la colocación de la Sra. ML en decúbito prono y se fortalecieron los isquiotibiales a
velocidad incorporando el ensayo mental (Figs. 6.13 y 6.14). Se ha sugerido que la fuerza
aumenta cuando se entrena a velocidad, y el entrenamiento se ve facilitado por la imaginación y
el pensamiento preparatorios (Behm & Sale 1993).
También se exploró la longitud del sóleo. Técnicas de movilización específicas consideradas la
arquitectura muscular de las fibras musculares. La arquitectura muscular determina la fuerza y la
capacidad de excursión de un músculo (Lieber & Frieden 2001).
Se facilitó a la Sra. ML que se bajara del zócalo con el pie derecho sobre un bloque alentando el
talón izquierdo hacia abajo con el pie hacia arriba. Esto también se hizo sin visión para generar
entradas somatosensoriales para reducir el uso excesivo de la vista (Bonan et al. 2004b).
Reflexión sobre la acción:
- Considere aumentar la intensidad del entrenamiento sensorial.
- Mayor movilización y activación de los músculos del pie y la pantorrilla.
- Activación selectiva de los extensores de la cadera en pronación para abordar la debilidad y los desequilibrios
musculares alrededor de la cadera izquierda.
Día 4
La Sra. ML informó que ahora podía separar la cadera y la rodilla izquierdas en su esquema
corporal (Massion 1994) y tenía más conciencia de su pie izquierdo, lo que le pareció "un poco
desconcertante". No pudo poner su pie izquierdo en el borde de la cama para quitarse el zapato
izquierdo debido a la falta de flexión plantar selectiva a pesar de la mayor estabilidad de su
cadera izquierda. Al estar de pie, todavía tenía problemas para cargar la pierna izquierda debido
a la falta de actividad dinámica del pie. Pasar de estar de pie a sentarse fue más fácil con una
estabilidad pélvica mejorada y la transferencia a la posición supina fue más eficiente. Hubo una
mejor alineación del complejo del hombro.
objetivo del tratamiento
- Activación del pie y apoyo monopodal como preparación para el entrenamiento en cinta rodante.
Intervención de tratamiento
En decúbito supino, el tratamiento se dirigió inicialmente a la activación del pie (figs. 6.15 a 6.17).
Se facilitó que la Sra. ML se pusiera prona a través del lado derecho activando la musculatura
extensora/abductora de la cadera izquierda en la secuencia de movimiento (Figs. 6.18 y 6.19). En
decúbito prono, el gastrocnemio se activaba con la extremidad cargada (Figs. 6.20 y 6.21). Se llevó a la
Sra. ML a ponerse de rodillas en decúbito prono para pararse sobre el miembro inferior izquierdo (Figs.
6.22 y 6.23).
De pie, con una pared detrás, la Sra. ML se colocó en una posición de estrategia de tobillo y se
exploró la capacidad de ella para estar sobre el talón izquierdo sin empujar con la extremidad
inferior derecha. También se evaluó el paso facilitado. Luego, la Sra. ML caminó en la cinta
rodante, con ayuda para apoyar el talón, a una velocidad de 2,5 millas por hora durante 3
minutos (figuras 6.24 a 6.26).
136

127. Figuras 6.10–6.12Uso de estimulación sensorial para activar el pie.
137

128. Concepto Bobath: teoría y práctica clínica en neurología
Higos 6.13y6.14Fortalecimiento selectivo de isquiotibiales a diferentes velocidades.
138

129. El control de la locomoción
Figuras 6.15–6.17Facilitación de los músculos intrínsecos del pie para activar los dedos.
139

130. Concepto Bobath: teoría y práctica clínica en neurología
Higos 6.18y6.19Movimiento de decúbito supino a decúbito prono mediante extensión de cadera.
Figura 6.18.Demuestra activación específica de los isquiotibiales proximales y la musculatura
abductora.
140

131. El control de L
Higos 6.20y6.21Fortalecimiento del gastrocnemio.
Después de la intervención del tratamiento, la Sra. ML informó que se sentía "cansada pero
más ligera". Caminar parecía más automático y menos cortical debido a una mayor conciencia
sensorial del pie y una mejor pisada del talón.
Dia 5
Subjetivamente, la Sra. ML informó que caminó 2 kilómetros hasta su casa después del tratamiento de
ayer porque se sentía 'muy bien'. Al principio estaba cansada, pero después de descansar, la pierna
izquierda se sintió más ligera y 'más normal'. Hoy el pie izquierdo se siente pesado, pero informa una
mejor conciencia del tobillo izquierdo. Al quitarse los zapatos y los calcetines, un cambio clave fue el
grado de espontaneidad del movimiento del miembro inferior izquierdo cuando lo cruzó sobre la pierna
derecha. Todavía era difícil mantener el talón izquierdo en el suelo mientras levantaba el pie derecho
para quitarse el calcetín.
Objetivos del tratamiento
- Entrenamiento sensorial y activación del pie izquierdo como preparación para el entrenamiento en cinta
rodante.
- Mayor integración sensoriomotora del lado izquierdo/derecho.
141

132. Concepto Bobath: teoría y práctica clínica en neurología
Higos 6.22y6.23Secuencia de movimiento de supino a arrodillado prono antes de ponerse de pie.
142

133. el control o
Figuras 6.24–6.26Entrenamiento en cinta rodante con facilitación del golpe de talón.
143

134. Concepto Bobath: Teoría y Clínica
Intervención de tratamiento (figs. 6.27–6.35) Se facilitó a la
Sra. ML en posición supina a la musculatura de la
pantorrilla y se aplicó rigidez en la parte media de los
dedos de los pies flexionados para estirar los tejidos
blandos para provocar la extensión de los dedos. Trabajo
en la articulación talocrural, los dedos de los pies estaban
repeídos con dorsiflexión.
La musculatura de la cadera y el tronco se
les dio la experiencia de la rotación alrededor
del balanceo facilitado para dar una
experiencia para la caminadora. Cinta de correr
t facilitación.
t a
y
ion
ent
en-
gallina
puaj
pre-
yo
Figura 6.27Estabilizar la pelvis para alargar los
extensores de la espalda.
Figura 6.28Manipulación de los puntos clave
proximales y distales para activar la extensión en todo
el miembro inferior.
144

135. El control de la locomoción
Figura 6.29 Fortalecimiento de los abductores de la cadera.
Figura 6.30 Ganar contacto de talón con el terapeuta para cargar el miembro inferior.
Figura 6.31Extensión de miembros inferiores para pasar de prono a supino a prono para desarrollar la rotación
alrededor de la línea media y mejorar la integración motora sensorial.
145

136. Figura 6.32Control excéntrico selectivo de la
rodilla manteniendo contacto con el talón.
soy el
Figura 6.34Deje atrás la pierna para prepararse para el
entrenamiento en cinta rodante.
Figura 6.35Control de empuje.
146

137. El control de la locomoción
Medidas de resultado (Tablas 6.1–6.4)
Análisis cuantitativo de la marcha
El análisis cuantitativo de la marcha se realizó antes y después de la intervención y se comparó con los
datos normativos. Se compararon tres ensayos previos y posteriores a la intervención mediante
pruebas t pareadas y los siguientes resultados mostraron una diferencia significativa (P 0,05).
- La línea de acción de la fuerza de reacción del suelo ahora pasa más cerca del centro de la articulación de la
cadera, lo que resulta en una disminución del momento extensor de la cadera.;
- una reducción en el momento flexor interno máximo de la rodilla al comienzo del apoyo de una sola
extremidad izquierda con mayor control de la flexión de la rodilla durante la respuesta de carga;
- una reducción en el momento inicial de flexión plantar del tobillo al comienzo de la fase de apoyo
que se correlaciona con una disminución en la generación de energía prematura;
- un cambio en el momento de rotación del tobillo durante la mitad del apoyo de interno a externo, lo que
permite que la tibia gire externamente a medida que avanza la fase de apoyo.
Tabla 6.1Puntuaciones de movilidad.
Fecha Prueba de caminata cronometrada de 10 metros Tiempo arriba y listo Escala de impacto para caminar
Día 1
Dia 5
20 pasos en 11 segundos
16 pasos en 8 segundos
18 segundos
9 segundos
58/100
39/100*
* Tanto la Sra. ML como el terapeuta calificaron la caminata como significativamente mejor.
Cuadro 6.2Objetivo de escalamiento de logro de objetivos 1.
Puntuación GAS Transferencia selectiva de peso en bipedestación
- 2 La Sra. ML podrá alcanzar el brazo izquierdo a través de la línea media sin una transferencia de
peso previa hacia la izquierda al estar de pie
- 1 La Sra. ML podrá alcanzar el brazo izquierdo hacia adelante en la línea media sin una
transferencia previa de peso hacia la izquierda al estar de pie.
0 La Sra. ML podrá transferir de forma selectiva el peso hacia la izquierda estando de pie
antes de llevar el brazo izquierdo hacia adelante en la línea media.
- 1 La Sra. ML podrá transferir peso selectivamente hacia la izquierda estando
de pie antes de llevar el brazo izquierdo a la abducción.
- 2 La Sra. ML podrá transferir peso selectivamente hacia la izquierda en una posición
de una sola pierna mientras alcanza el brazo izquierdo en abducción.
147

138. Concepto Bobath: Teoría y Práctica Clínica en Rehabilitación Neurológica
Cuadro 6.3Objetivo de escalamiento de logro de objetivos 2.
Puntuación GAS Calidad de la marcha
- 2 La Sra. ML podrá caminar de forma independiente en interiores con un modo de andar de
paso alto, dependencia visual, postura fija de la cabeza y
- 1 La Sra. ML podrá caminar de forma
independiente, pero aún con dependencia
visual, sin balanceo de brazos.
0 La Sra. ML podrá caminar de forma independiente, ya sea con
paso a paso o con dependencia visual, pero seguirá sin
balancear los brazos.
- 1 La Sra. ML podrá caminar de forma independiente en modo de
marcha, dependencia visual o postura fija de la cabeza pero
- 2 La Sra. ML podrá caminar de forma independiente con
paso a paso, dependencia visual o balanceo apropiado
del brazo con la cabeza fija
Cuadro 6.4Cambios en la escala del logro de metas
Puntuación GAS previa al tratamiento
Puntuación GAS posterior al tratamiento
25
69
Figura 6.36Posición del centro de presión antes (a) y después (b) del tratamiento en relación con la extremidad inferior
izquierda al comienzo de la fase de balanceo.
148

139. El control de la locomoción
La Sra. ML logró mejoras objetivas durante el período de intervención, como lo demuestra el
cambio en las medidas de resultado. Esto permitió a la Sra. ML lograr sus objetivos de caminar de
manera más automática y usar su brazo izquierdo de manera más eficiente. La hipótesis de
trabajo para el tratamiento fue que la mejora de los componentes sensoriomotores del pie y de
las extremidades inferiores conduciría a una marcha más automática. Los mecanismos de control
postural mejorados redujeron la necesidad de dependencia visual. La base de evidencia apoyó las
decisiones clínicas tomadas y dio como resultado un resultado que apoyó la hipótesis.
Puntos clave de aprendizaje del estudio de caso
- Abordar la asimetría de la transferencia de sentarse a pararse y la dependencia de la extremidad
superior derecha para la fijación, aumentada por el uso de un bastón alto.
- Cambiar la longitud del músculo del sóleo y la fuerza del músculo del gastrocnemio para controlar el
balanceo postural.
- Facilitar la estabilidad postural para el movimiento selectivo distal y fortalecer la extensión de la
cadera para la dorsiflexión selectiva.
- Mejorar el fortalecimiento concéntrico y excéntrico de músculos clave en el control del
patrón locomotor.
- De acuerdo con Engardt et al. (1995), las ganancias en la fuerza excéntrica, en particular de los
cuádriceps, facilitaron una mejora del patrón locomotor y de sentarse para pararse.
- Mejora del alcance en el contexto de un pie dinámico intrínsecamente activo para las fuerzas
de reacción del suelo.
- Mejora del esquema corporal para el control postural de avance.
Resumen
Este capítulo ha explorado las características clave de la locomoción bípeda durante la cual
las extremidades se mueven en una relación alterna simétrica (Shumway-Cook & Woollacott
2007). El control motor está muy distribuido y se requiere el mantenimiento de la
estabilidad dinámica a lo largo de la tarea locomotora. Se da importancia al acceso a la
actividad generada por patrones para facilitar la marcha eficiente y la automaticidad. Se
han resaltado problemas clínicos comunes y se han considerado aspectos de evaluación y
tratamiento.
Referencias
Armstrong, DM (1986) Contribuciones supraespinales al inicio y control de loco-
movimiento en el gato.Avances en Neurobiología,26, 273–361.
Ayyappa, E. (2001) Deambulación humana normal.Clínicas de Fisioterapia Ortopédica de
America,10, 1–15.
149

140. 7.Recuperación de la función de las
extremidades superiores
Janice Champion, Christine Barber y
Mary Lynch-Ellerington
Introducción
Uno de los mayores desafíos para muchos pacientes es recuperar el uso funcional de sus miembros
superiores. A menudo, se sacrifica la recuperación de las extremidades superiores para concentrarse en
la movilidad y las transferencias. El concepto Bobath se centra en la interrelación de todas las áreas del
cuerpo para optimizar la función general en la recuperación de las extremidades inferiores y superiores.
Debido a una interrelación tan estrecha, ninguno se trata de forma independiente sin tener en cuenta el
impacto del otro en la recuperación funcional.
En la vida diaria, somos capaces de realizar una gran variedad de actividades con nuestras
extremidades superiores. Estas actividades incluyen que las manos se coloquen en posiciones
óptimas en relación con la estabilidad del resto del cuerpo. Las actividades varían desde las que
requieren fuerza pero poca destreza, como llevar un maletín pesado o usar un martillo, hasta
aquellas que requieren un agarre y destreza selectivos, como enhebrar una aguja. Esto implica el
entretejido de actividades motoras gruesas y finas en una secuencia continua de eventos.
Los miembros superiores están involucrados en numerosas funciones que nos permiten
como individuos participar dentro de nuestro entorno particular. El brazo transporta la
mano a objetos que se pueden sujetar, agarrar o manipular. La mano también descansa
sobre superficies, explora el entorno, gesticula y en conjunto con el miembro superior y el
tronco puede brindar apoyo al cuerpo (Fig. 7.1).
La mano no solo es capaz de realizar movimientos finos con los dedos y una
manipulación hábil, sino que también proporciona al sistema nervioso una amplia
información sensorial sobre el entorno. Por lo tanto, juega un papel esencial en la
actualización del esquema corporal y facilita la orientación postural del individuo. Las
implicaciones clínicas y funcionales de la disminución del control sensoriomotor y el
eventual no uso aprendido de la mano son amplias.
La función eficiente de las extremidades superiores requiere extremidades superiores que puedan
moverse libremente lejos del cuerpo y usarse independientemente unas de otras. Se requiere
estabilidad dinámica localmente en la interfaz toracoescapular, en el lado contralateral e ipsolateral.
154

141. Recuperación de la función de las extremidades superiores
Comunicación
estereognosia Destreza
Funciones
Balance Fuerza
Apoyo Manipulación
Figura 7.1Funciones del miembro superior.
lados del cuerpo, y más distalmente en la pelvis y las extremidades inferiores. La
exploración de la recuperación de la función del miembro superior debe tener en
cuenta el importante papel de la mano como órgano sensorial principal, la mano y
el miembro superior en la orientación postural, así como la naturaleza holística
del control postural requerido en todo el cuerpo. El proceso de razonamiento
clínico considera cómo los sistemas ventromedial (responsable del control
postural y el equilibrio) y los sistemas dorsolaterales (responsables del
movimiento selectivo de la mano orientado a objetivos) trabajan juntos para
permitir el funcionamiento eficiente de la extremidad superior. Es importante
reconocer que no todos los pacientes tendrán el potencial para una mano en
pleno funcionamiento, pero muchos tendrán el potencial para que las
extremidades superiores cooperen, ayuden y se adapten como parte de una
variedad de actividades funcionales.
La importancia del control postural en la función del miembro superior
“He tenido que caminar hasta este asiento y adoptar una posición adecuada al lado del
portátil. En resumen, casi todas las partes de mi cuerpo están implicadas en una acción por
la que mis dedos se llevan la mayor parte del crédito.
(Tallis 2003).
Emprender actividades en cualquier postura, pero especialmente sentado o de pie, requiere
una actividad variable en la musculatura del cuerpo para apoyar al individuo contra
155

142. Concepto Bobath: Teoría y Práctica Clínica en Rehabilitación Neurológica
gravedad. La estabilidad proximal es necesaria para la función de las extremidades superiores (Edwards
2002) y, por el contrario, la inestabilidad impone tensiones en las extremidades superiores durante la
función (Kibler 1998; Magarey & Jones 2003), lo que limita su libertad para alejarse del cuerpo. En un
paciente con ataxia troncal, las extremidades superiores pueden mantenerse cerca del cuerpo para
tratar de proporcionar estabilidad a través de la fijación para que se puedan lograr algunas actividades
funcionales. Estas estrategias de fijación, aunque son una respuesta a corto plazo, pueden impedir que
el individuo explore su potencial para optimizar la recuperación del miembro superior.
Clínicamente, también es importante considerar las implicaciones del uso de ayudas para caminar en
la mano sobre el control postural y el equilibrio (ver Capítulo 6). Compartir la carga de peso a través de
una ayuda para caminar sostenida en la mano puede interferir con la destreza de la mano, la
estereognosis y la libertad de la extremidad superior para la extensión protectora y el equilibrio. Esto
tiene implicaciones tanto a corto como a largo plazo para el miembro superior. La postura
compensatoria y más flexionada generalmente asociada con el uso de ayudas para caminar también
reducirá la eficiencia de las estrategias de equilibrio, lo que interferirá aún más con la función de las
extremidades superiores. Por lo tanto, hay momentos en los que es importante mejorar la
independencia de la marcha para optimizar la función de las extremidades superiores.
La estabilidad dinámica del tronco superior e inferior, con una escápula estable en la caja
torácica, permite que la extremidad superior se aleje del cuerpo, liberando la mano para alcanzar.
Esto demuestra fundamentalmente la importancia de la estabilidad central (Massion et al. 2004;
Brown 2006). Hodges (1996) ha demostrado que tanto los músculos de las extremidades
inferiores como los del tronco se activan antes de alcanzar con la extremidad superior.
Clínicamente, esta es una consideración importante ya que el terapeuta no debe desestabilizar al
paciente separando pasivamente la extremidad superior del cuerpo, sino promover el disparo de
los músculos posturales dentro del tronco para que la extremidad superior se mueva y se aleje
del cuerpo. cuerpo.
Parece que los músculos más profundos del tronco se activan para endurecer la
columna independientemente de la dirección en la que se mueva la extremidad
superior, pero los músculos más superficiales del tronco tienen una dirección
específica (Richardson 2002; Barr et al. 2005; Lee et al. 2005). El sistema nervioso usa
estas sinergias musculares, o patrones de activación, para su eficiencia (Kavcic et al.
2004; Barr et al. 2005), reclutando automáticamente los músculos apropiados del
tronco en previsión del desplazamiento y la perturbación causada por el movimiento
de las extremidades (MacDonald et al. 2006). Clínicamente, estos ajustes posturales
anticipatorios (APA) significan que la extremidad superior se siente 'ligera' y 'sin
esfuerzo para moverse' cuando el individuo alcanza porque la estabilidad del tronco
proximal proporciona la base para que los músculos del hombro lleven la mano hacia
adelante de manera eficiente. La figura 7.2 destaca a un paciente con un alcance
ineficaz.
La movilidad de la columna torácica proporciona una base para la actividad de los hombros y
es esencial para el movimiento de la parte superior del cuerpo y la orientación de las
extremidades superiores para el uso de las manos (Lee et al. 2005). Se considera que la región
torácica media de la columna entre T4 y T8 tiene el mayor rango de rotación (Willems et al. 1996),
y como la escápula se orienta sobre T2-T7 (Levangie & Norkin 2001), existe la necesidad de
control neuromuscular preciso para proporcionar estabilidad y movilidad apropiadas para
156

143. Recuperación de la función de las extremidades superiores
Figura 7.2La falta de estabilidad proximal con APA inapropiados conduce a una exageración de un "levantamiento"
distal a través de la extensión de la muñeca.
función del miembro superior. Por lo tanto, al considerar la recuperación de la función del
miembro superior, es necesario comprender el impacto de la alineación torácica adecuada
en la dinámica del complejo del hombro.
El complejo del hombro
El complejo del hombro consta de muchas articulaciones, músculos, ligamentos, bolsas y
cápsulas (Mottram 1997; Hess 2000). La movilidad del complejo del hombro "depende del
movimiento sincrónico y coordinado de todas las articulaciones" (Culham & Peat 1993). La
articulación glenohumeral es el centro de movimiento en el complejo del hombro (Hess
2000), y contribuye con el componente más grande del rango de movimiento en el
complejo del hombro a través de su estructura anatómica. Se requiere una actividad
neuromuscular eficiente, especialmente de los músculos del manguito rotador, para
controlar este movimiento y mantener la congruencia de la cabeza del húmero en la fosa
glenoidea. Este mecanismo está alterado en pacientes con subluxación del hombro (fig.
7.3).
Mottram (1997) describe el movimiento eficiente como la interacción integrada y coordinada
de los sistemas articular, miofascial y neural del cuerpo. El paciente con patología neurológica
puede presentar disminución de la actividad muscular y cambios en la conciencia sensorial y
propioceptiva que repercutirán en la estabilidad dinámica del complejo del hombro. Si los
músculos no están activos, el sistema se ve privado de información aferente, incluida la de los
husos musculares y los órganos tendinosos de Golgi.
La estabilidad glenohumeral depende de la posición de la escápula sobre la caja torácica,
la actividad del músculo supraespinoso y la parte superior tensa de la cápsula cuando el
miembro superior descansa junto al tronco. Sin embargo, tan pronto como la extremidad
superior se aleja del tronco, se requiere un control más activo y el deltoides y
157

144. Concepto Bobath: Teoría y Práctica Clínica en Rehabilitación Neurológica
Figura 7.3La articulación glenohumeral subluxada de un paciente con hemiplejia derecha. Esto destaca
la falta de congruencia entre la cabeza del húmero y la fosa glenoidea que creará una incapacidad para
activar selectivamente la musculatura del manguito rotador.
los músculos del manguito rotador deben coordinar su acción para apoyar el complejo del
hombro en su objetivo de llevar la extremidad superior y la mano al espacio (Basmajian 1981;
Davies 2000; Morley et al. 2002; Tetreault et al. 2004). Los músculos importantes que
proporcionan esta estabilidad dinámica son el subescapular, el supraespinoso, el infraespinoso y
el redondo menor (Dark et al. 2007). La contracción sincrónica de estos músculos crea una fuerza
de compresión, lo que permite que la cabeza humeral gire y se deslice en la fosa glenoidea.
Clínicamente, es importante considerar la alineación del complejo del hombro en el paciente
que tiene actividad muscular disminuida alrededor de esta área. El objetivo principal del
tratamiento es mejorar la conciencia y la actividad del miembro superior del paciente. La
colocación y el manejo cuidadosos del complejo del hombro durante el descanso y las tareas de
cuidado personal, como lavarse y vestirse, ayudan a mantener la afectación de la extremidad
superior y pueden prevenir traumatismos en esta área vulnerable (véase el Capítulo 8). Cuando
un paciente se coloca estabilizando el tronco, por ejemplo, en reposo de lado, se permite que el
miembro superior acepte el apoyo de la almohada y no el miembro superior que soporta un
tronco inestable (Fig. 7.4).
la escapula
La posición de reposo de la escápula sobre el tórax varía entre los individuos y está influenciada
por la postura, por ejemplo, estar encorvado y con los hombros redondos, y también por los
diferentes niveles de actividad de fondo entre las posturas, como sentarse y estar de pie. Muchos
autores apoyan la teoría de que la posición de la escápula sobre un tronco erguido proporciona
una fosa glenoidea anterior, lateral y superior que ofrece un mecanismo de bloqueo automático
para la articulación del hombro con el miembro superior en aducción que evita la subluxación
hacia abajo de la articulación glenohumeral (Basmajian 1981). ;
158

145. Recuperación de la función de las extremidades superiores
Figura 7.4Un ejemplo de apoyo postural externo durante el descanso.
Morley et al. 2002). La postura de la columna cervical y torácica tiene una fuerte
influencia en la posición y movilidad de la escápula y, por lo tanto, de la articulación
glenohumeral (Culham & Peat 1993; Magarey & Jones 2003).
Las implicaciones clínicas de la disminución de la actividad antigravedad en el tronco incluyen
pérdida de la alineación de la escápula e inestabilidad de la articulación glenohumeral. Por el
contrario, un complejo del hombro pesado e hipotónico inhibirá la extensión eficiente del tronco
y, por lo tanto, tendrá un impacto en los APA y el equilibrio. Durante las transferencias de un
conjunto postural a otro, el manejo para realinear y activar el complejo del hombro facilitará la
actividad postural al "aligerar la carga". Esto también se aplica al posicionamiento del paciente en
las etapas agudas y subagudas y al apoyo de la extremidad superior hipotónica y, lo que es más
importante, el tronco, con almohadas y/o una mesa para reducir la tracción sobre los tejidos
blandos y los músculos del cuadrante superior.
La disfunción, por ejemplo, debilidad en la musculatura de la escápula, dará como resultado
una alteración en la estabilidad de la escápula, lo que hará que la función del hombro se vuelva
menos eficiente, lo que reducirá el rendimiento y predispondrá al individuo a sufrir lesiones
(Voight & Thomson 2000). La estabilidad en la articulación escapulotorácica depende no solo de la
musculatura circundante (Mottram 1997; Voight & Thomson 2000), en particular del trapecio y el
serrato anterior, sino también del romboides mayor y menor y del elevador de la escápula. Estos
músculos estabilizadores deben reclutarse antes del movimiento de la extremidad superior para
anclar la escápula (Mottram 1997; Voight & Thomson 2000), y mientras mantienen la estabilidad
dinámica, también deben proporcionar una movilidad controlada. La falta de activación adecuada
conduce a la incapacidad de lograr un patrón de alcance eficiente (Fig. 7.5). Sin embargo, cambiar
la dirección del movimiento puede permitir un patrón de actividad más apropiado y es una
herramienta de evaluación útil (Fig. 7.6). Mantener la alineación adecuada del complejo del
hombro en el tronco mientras se facilita la práctica de tareas basadas en el contexto creará una
demanda de APA. La incorporación de esto en las actividades funcionales diarias es crucial para la
transferencia (Fig. 7.7).
159

146. Concepto Bobath: Teoría y Práctica Clínica en Neur
Figura 7.5Patrón de alcance deteriorado debido a la falta de APA apropiados.
Figura 7.6Cambiar la dirección del patrón de alcance tiene más éxito, pero el paciente sigue
demostrando una estrategia de cadera para superar la limitación de las APA.
La escápula puede moverse en muchas direcciones en la caja torácica, incluyendo
elevación, depresión, abducción, aducción y rotación (Mottram 1997; Voight &
Thomson 2000) y esta movilidad es importante para:
- mejorar la congruencia de la articulación glenohumeral durante el movimiento;
- permitir que el arco acromial se eleve, evitando así el pinzamiento de los tubérculos
humerales durante la elevación del miembro superior;
160

147. Recuperación de la función del miembro superior
Figura 7.7Incorporar un patrón de alcance más eficiente del miembro superior en una actividad funcional.
- aumentar el rango de movimiento en el hombro y, por lo tanto, permitir que la mano se
desplace más;
- proporcionando un 'pilar de apoyo' debajo de la cabeza humeral para las actividades por encima de la cabeza de la
extremidad superior.
El uso repetido de estrategias de movimiento compensatorio por parte del paciente
afectará el equilibrio de la actividad muscular alrededor del complejo del hombro, y esto
repercutirá en la recuperación funcional del miembro superior. La interrelación, mediante
la cual la escápula puede estabilizarse para permitir que la mano se aleje del cuerpo y luego
seguir al húmero para aumentar el rango de movimiento disponible en el complejo del
hombro, se denomina ritmo escapulohumeral (SHR).
Ritmo escapulohumeral
El SHR es la integración de las articulaciones escapulotorácica, glenohumeral,
acromioclavicular y esternoclavicular, y es la interacción coordinada de estas articulaciones
161

148. Concepto Bobath: Teoría y Práctica Clínica en Rehabilitación Neurológica
que da como resultado un movimiento suave del complejo del hombro (Hess 2000). Esta es un área que es particularmente difícil de abordar debido a la naturaleza compleja del daño neurológico
a los sistemas involucrados en el control postural y la coordinación eficiente de los patrones de movimiento necesarios para la función de las extremidades superiores. Los primeros trabajos de
Inman en 1944 propusieron una proporción de 2:1 para el movimiento glenohumeral a escapulotorácico, lo que significa que cuando se considera una elevación de 90º del miembro superior, 60º
proviene del movimiento glenohumeral y 30º del movimiento de la escápula. Como se mencionó anteriormente en este capítulo, es importante considerar el papel de la estabilidad postural para
la movilidad y el papel de la escápula para lograr el rango y el refinamiento del movimiento de la extremidad superior. Hay muchas influencias en SHR que el terapeuta debe considerar,
incluyendo movimientos compensatorios del tronco, inicio ineficaz del patrón de alcance, estabilidad o movilidad escapulotorácica deficiente, cambio en los patrones de activación muscular y
rigidez articular específica. Las investigaciones sobre el efecto de la edad en el movimiento encontraron que el rango total disminuyó con la edad, pero la relación SHR permaneció sin cambios
(Talkhani & Kelly 2001). Es importante destacar que McQuade y Schmidt (1998) encontraron que cuando se cargaba el miembro superior, la relación cambiaba a 4,5:1, donde la escápula tenía que
proporcionar una mayor fuerza estabilizadora. Esto puede explicar por qué el paciente con deterioro neurológico, que hace que la extremidad superior se sienta "pesada", presenta un SHR
modificado a medida que cambia el patrón de activación muscular para soportar la percepción de una carga pesada. cambio en los patrones de activación muscular y rigidez articular específica.
Las investigaciones sobre el efecto de la edad en el movimiento encontraron que el rango total disminuyó con la edad, pero la relación SHR permaneció sin cambios (Talkhani & Kelly 2001). Es
importante destacar que McQuade y Schmidt (1998) encontraron que cuando se cargaba el miembro superior, la relación cambiaba a 4,5:1, donde la escápula tenía que proporcionar una mayor
fuerza estabilizadora. Esto puede explicar por qué el paciente con deterioro neurológico, que hace que la extremidad superior se sienta "pesada", presenta un SHR modificado a medida que
cambia el patrón de activación muscular para soportar la percepción de una carga pesada. cambio en los patrones de activación muscular y rigidez articular específica. Las investigaciones sobre el
efecto de la edad en el movimiento encontraron que el rango total disminuyó con la edad, pero la relación SHR permaneció sin cambios (Talkhani & Kelly 2001). Es importante destacar que
McQuade y Schmidt (1998) encontraron que cuando se cargaba el miembro superior, la relación cambiaba a 4,5:1, donde la escápula tenía que proporcionar una mayor fuerza estabilizadora. Esto
puede explicar por qué el paciente con deterioro neurológico, que hace que la extremidad superior se sienta "pesada", presenta un SHR modificado a medida que cambia el patrón de activación
muscular para soportar la percepción de una carga pesada. McQuade y Schmidt (1998) encontraron que cuando se cargaba el miembro superior, la relación cambiaba a 4,5:1 donde la escápula
tenía que proporcionar una mayor fuerza estabilizadora. Esto puede explicar por qué el paciente con deterioro neurológico, que hace que la extremidad superior se sienta "pesada", presenta un
SHR modificado a medida que cambia el patrón de activación muscular para soportar la percepción de una carga pesada. McQuade y Schmidt (1998) encontraron que cuando se cargaba el miembro superior, la relación cambiaba
También se debe considerar la alineación torácica, ya que la escápula debe viajar alrededor de
la caja torácica para permitir una mayor amplitud de movimiento en el complejo del hombro. Una
columna torácica cifótica o una cara posterior ancha del tórax afectarán este recorrido y, por lo
tanto, la dinámica de la estabilidad de la escápula.
El SHR requiere la interacción armoniosa de los músculos alrededor de la escápula. Esto
se caracteriza por pares de fuerzas de pares de músculos que controlan el movimiento o la
posición de una articulación o parte del cuerpo (Kibler 1998; Voight & Thomson 2000),
manteniendo la máxima congruencia entre la fosa glenoidea y la cabeza humeral. La
estabilización escapular requiere un acoplamiento de fuerzas entre las porciones superior e
inferior del trapecio y los romboides junto con el serrato anterior, y luego, cuando se eleva
la extremidad superior, la actividad de los músculos trapecio inferior y serrato anterior se
combina con el trapecio superior y los romboides. Es muy importante trabajar clínicamente
en la especificidad de la activación y el fortalecimiento de estos músculos (Figs. 7.8–7.10).
En el paciente con deterioro neurológico, los cambios en el tono muscular y la coordinación pueden
resultar en un deterioro de SHR que puede limitar el rango de movimiento disponible y, lo que es más
importante, ser una de las causas del dolor de hombro que puede tener un impacto perjudicial en la
rehabilitación (Roy et al. 1994). , 1995).
alcance funcional
Aunque hay ocasiones en las que la extremidad superior se separa del cuerpo sin el objetivo
directo de usar la mano, por ejemplo, para lavar debajo de la extremidad superior con la otra
mano, muchos movimientos de la extremidad superior tienen el propósito de transportar
162

149. Recuperación de la función de las extremidades superiores
Figura 7.8Fortalecimiento selectivo de los depresores del hombro.
Figura 7.9Refuerzo selectivo de los estabilizadores del hombro.
163

150. Concepto Bobath: Teoría y Práctica Clínica en Rehabilitación Neurológica
Figura 7.10Activación selectiva de las fibras del serrato anterior e inferior del trapecio para la estabilización
escapular.
la mano a un objeto o usar la mano en una cadena abierta ya sea para señalar, gesticular o llamar
la atención.
Cuando la tarea apunta, todos los segmentos de la extremidad superior se controlan como una unidad (Shumway-Cook & Woollacott 2007); sin
embargo, cuando la tarea es alcanzar y sostener un objeto, la mano se controla independientemente de los otros segmentos de las extremidades
superiores. Por lo tanto, alcanzar para agarrar se puede dividir en dos componentes, la fase de transporte y la fase de agarre. Estos dos componentes
ocurren sincrónicamente y parecen estar controlados por diferentes mecanismos neurales. Cierta evidencia sugiere que las vías rubroespinales y
reticuloespinales pueden controlar los movimientos más proximales involucrados en alcanzar, mientras que las vías corticoespinales son necesarias para el
control de la manipulación (Kandel et al. 2000). Sin embargo, la evidencia sugiere que la activación de la muñeca y la extensión de la articulación
metacarpofalángica a través del sistema rubroespinal tiene un papel clave que desempeñar en las actividades orientadas a objetivos en las que se trata de
alcanzar para agarrar en lugar de alcanzar (Van Kan & McCurdy 2000). El aumento de la actividad del componente de la muñeca facilita una mayor
estabilidad del hombro (figs. 7.11 y 7.12). También se ha demostrado que cuando el agarre requiere un mayor grado de destreza, las conexiones reflejas de
la mano y el antebrazo con la musculatura del hombro son evidentes (Alexander et al. 2005). Por lo tanto, la elección del objeto a agarrar no es solo con la
función en mente sino con los patrones específicos de activación muscular. El aumento de la actividad del componente de la muñeca facilita una mayor
estabilidad del hombro (figs. 7.11 y 7.12). También se ha demostrado que cuando el agarre requiere un mayor grado de destreza, las conexiones reflejas de
la mano y el antebrazo con la musculatura del hombro son evidentes (Alexander et al. 2005). Por lo tanto, la elección del objeto a agarrar no es solo con la
función en mente sino con los patrones específicos de activación muscular. El aumento de la actividad del componente de la muñeca facilita una mayor
estabilidad del hombro (figs. 7.11 y 7.12). También se ha demostrado que cuando el agarre requiere un mayor grado de destreza, las conexiones reflejas de
la mano y el antebrazo con la musculatura del hombro son evidentes (Alexander et al. 2005). Por lo tanto, la elección del objeto a agarrar no es solo con la
función en mente sino con los patrones específicos de activación muscular.
Ubicación del objetivo
La visión juega un papel crucial en la ubicación del objetivo y la selección del programa motor
apropiado para alcanzar y agarrar. El efecto de figura-fondo es particularmente significativo
porque cuanto más claros son los parámetros del objetivo, más precisa es la forma previa de la
mano. Si la tarea implica alcanzar un objeto en el campo visual central donde el enfoque es
óptimo, entonces el movimiento de los ojos por sí solo puede localizar el objetivo.
164

151. Recuperación de la función del miembro superior
Figura 7.11Paciente que intenta levantar un vidrio sin la activación adecuada de los estabilizadores de la
muñeca para activar la estabilidad proximal del hombro.
Figura 7.12Terapeuta que proporciona información propioceptiva para facilitar la activación de los extensores de la
muñeca para estabilizar la muñeca y permitir que el paciente levante el vaso.
Si el objeto está en el campo visual periférico, localizarlo requerirá movimiento de la cabeza y
los ojos para asegurar un alcance preciso. Por lo tanto, si los componentes de los movimientos
del hombro y el cuello están deteriorados, se pueden adoptar estrategias alternativas para
localizar el objetivo, por ejemplo, el tronco puede girar para permitir la observación visual. Una
vez que se ha localizado el objetivo y se ha seleccionado el programa motor, la visión ya no es
esencial para el desempeño del alcance (Santello et al. 2002). Sin embargo, en su ausencia, habrá
un acercamiento más lento de la mano hacia el objeto.
165

152. Concepto Bobath: Teoría y Práctica Clínica en Rehabilitación Neurológica
alcanzando
La trayectoria de la mano hacia un objeto siempre está relacionada
para lograr esta eficiencia, la rotación en diferentes articulaciones
en forma simultánea (Kandel et al. 2000). Si los hay dentro de los
segmentos del miembro superior, el camino recto en posible
fracaso en la realización de la tarea, estrategias ejecutorias torpes.
La evaluación cuidadosa de todas las articulaciones del codo y las
articulaciones radiocubitales proximales y distales es r
Para que el alcance, el agarre y la manipulación sean efectivos,
se deben trasladar con precisión al objetivo. Una consideración
clave hacia un objetivo es obtener una activación selectiva del
hombro y el codo. Activación recíproca de b
esencial para el control del alcance y también exige un mejor ajuste de la escápula (fig. 7.13). Después
de la ubicación del objetivo, se realiza la selección adecuada del programa motor para transportar la
mano al objetivo, ya que todos los componentes del movimiento están controlados por estos conjuntos
de comandos motores estructurados antes de que comience el movimiento (Kandel et al. 2000). Por lo
tanto, antes de que la extremidad superior alcance un objeto, el programa motor seleccionado se
acopla con APA en el tronco. Si estos no están fácilmente disponibles, entonces el paciente puede
encontrar una estrategia diferente (Fig. 7.14).
Figura 7.13Fortalecimiento selectivo y coactivación de bíceps y tríceps para influir en la estabilidad del
hombro y el ajuste escapular.
Al alcanzar para agarrar, la mano comienza a abrirse al comienzo del patrón de alcance y,
de hecho, se ha encontrado que después de visualizar el objetivo, la excitación de las
neuronas corticoespinales que activarán la musculatura de la mano comienza hasta 600
milisegundos antes del movimiento. comienza (Castiello 2005). Por tanto, clínicamente, es
importante coordinar la facilitación del patrón de alcance con la activación de la muñeca y la
mano. Se ha encontrado en un grupo heterogéneo de pacientes con varios sitios de lesión
que la coordinación temporal entre el alcance y el agarre se conservaba en gran medida
(Michaelsen et al. 2004).
166

153. Recuperación de la función de las extremidades superiores
Figura 7.14Incapacidad para lograr un patrón de alcance adecuado.
Colocación de P para lograr el rango de alcance.
La trayectoria, velocidad, aceleración y desaceleración hacia un
objeto/superficie se escalan sin un valor específico. Sin embargo,
una vez que la mano hace contacto con la superficie
proporciona retroalimentación para modificar el patrón motor y, con la repetición, mejora
la eficiencia y la precisión del movimiento (fig. 7.15). Clínicamente, es importante brindar la
oportunidad de practicar cómo alcanzar diferentes objetos que requieren diferentes
coordenadas espaciales. La velocidad de la fase de transporte varía, inicialmente
Figura 7.15Estabilización mejorada del hombro con colocación de la mano.
167

154. Concepto Bobath: Teoría y Práctica Clínica en Rehabilitación Neurológica
acelerando y luego desacelerando al acercarse al objetivo, lo que ocurre en fase con la
formación previa de la mano para agarrar. La fase de aceleración de 'alcanzar para agarrar'
es más corta que la fase de desaceleración, mientras que en 'alcanzar para apuntar' la fase
de aceleración es más larga (Jeannerod 1999). Si la tarea requiere golpear un objetivo en
lugar de señalarlo, la fase de aceleración es nuevamente más larga y el objetivo se golpea a
una velocidad relativamente alta. Esto es importante en el entorno clínico ya que la elección
de la tarea influirá en la fase de transporte.
El alcance tiene un fuerte componente cognitivo que debe ser considerado en el
tratamiento. Inicialmente, el individuo necesita estar motivado para moverse, luego
necesita reconocer los componentes requeridos para la tarea, la tarea misma y el contexto
dentro del cual se realiza. Por ejemplo, alcanzar una planta cortada por un jardinero
entusiasta requiere el reconocimiento de la necesidad de un agarre de precisión gradual y
un transporte controlado que debe tener lugar en un contexto de control postural.
La coordinación del movimiento entre el tronco y las extremidades superiores es vital para que
sea posible alcanzar de manera eficiente en una variedad de situaciones funcionales. Los ajustes
posturales de avance en el tronco que influyen en el control del alcance se ven afectados por una
variedad de factores que incluyen la postura corporal, la velocidad, la masa y el contexto
(Urquhart et al. 2005). Clínicamente, es importante diferenciar qué sistemas neurales pueden
haber sido afectados principalmente por la lesión de la patología subyacente y cuáles
permanecen relativamente intactos. Esto sustentará el proceso de razonamiento clínico.
agarre experto
Evolution ha creado una orquesta de cinco dígitos que es una herramienta sensoriomotora
intrincada altamente refinada y proporciona importantes fuentes de información sensorial al
cerebro. La representación cortical de la mano humana es amplia y complicada (Kandel et al.
2000; Nudo 2006). El sistema corticoespinal que apoya la función de la mano es claramente
diferente del sistema de control postural que apoya tan de cerca su uso funcional.
El sistema corticoespinal se forma a partir de muchas áreas principales de
integración sensoriomotora del cerebro, como el tálamo, la corteza prefrontal
dorsolateral, la circunvolución cingulada, el sistema límbico y la corteza parietal. Todos
juegan un papel en el desarrollo de la ideación y creación de los componentes de la
tarea funcional. El sistema, por lo tanto, opera según el principio de divergencia a
convergencia, llevando una gran cantidad de información sensorial del cerebro a un
área relativamente pequeña de la médula espinal y a un aspecto pequeño pero muy
significativo del aparato muscular, a saber, los músculos intrínsecos. de la mano
Aunque anteriormente se pensaba que el sistema corticoespinal tenía principalmente
un papel motor, es el componente sensorial el que es particularmente significativo en
el tratamiento y la recuperación de la función de la extremidad superior (Kandel et al.
2000).
- movimiento hábil;
- estereognosia;
- esquema corporal;
- percepción;
168

155. Recuperación de la función de las extremidades superiores
- exploración del medio ambiente;
- comunicación;
- expresión emocional.
La información aferente de la mano contribuye en gran medida al desarrollo de nuestro
esquema corporal, que es esencial para el control postural de avance, especialmente en la
creación del conjunto postural para que la mano se utilice en actividades de cadena abierta
y cerrada. Esta información se transmite al cerebro como modalidades separadas de
estímulos fraccionados y, como piezas de un rompecabezas, debe convertirse en una
imagen completa. Para el uso funcional del objeto agarrado, también se deben tener en
cuenta los componentes del movimiento del codo, el antebrazo y la mano.
El moldeado previo de la mano ocurre durante el alcance (Jeannerod 1999). Este
proceso se inicia al comienzo del alcance y da como resultado la orientación correcta
de la mano hacia el objeto y estará influenciado por la forma del objeto y la tarea a
realizar (Shumway-Cook & Woollacott 2007). La extensión selectiva de la muñeca con
abducción y extensión selectivas del pulgar son componentes cruciales de la
estabilidad necesaria para dar forma a la mano (Rosenkrantz & Rothwell 2004).
La apertura de agarre aumenta durante la fase de aceleración de alcance más
ancho que el objeto a agarrar, y luego se estrecha a medida que la mano se
acerca al objeto. La capacidad de obtener una estabilidad postural adecuada
dentro de la mano en relación con el resto del cuerpo y luego controlar el
contacto con el objeto es un objetivo clave del tratamiento. Particularmente
importante es la capacidad de lograr una interacción sensorial adecuada con el
objeto sin depender demasiado de la visión. Muchas de nuestras actividades
especializadas requieren manos para trabajar cooperativamente; están acoplados
en actividad mientras realizan diferentes tareas, a menudo con una mano
estabilizando el objeto y manipulando con la otra mano. Es importante tener esto
en cuenta dentro del entorno de tratamiento (Rose & Winstein 2004),
Los aspectos neurales y no neurales pueden reducir la capacidad de la mano para adaptarse a
los contornos del objeto a agarrar. Durante las actividades de agarre, la retroalimentación
aferente califica la fuerza con la que se agarran los objetos, teniendo en cuenta el peso, la textura
y la estructura. Los mecanismos de avance organizan la información disponible para la captación
selectiva; por ejemplo, el reconocimiento visual de una botella de leche fría y mojada en el
refrigerador preparará los receptores sensoriales para el 'choque' de la sensación de frío, así
como la necesidad de un agarre más controlado para evitar que la botella mojada se deslice entre
los dedos. Existe evidencia que respalda que la planificación de aspectos específicos del agarre,
como la velocidad y la colocación de los dedos, está determinada por el objetivo previsto que
seguirá a la acción de agarre (Ansuini et al. 2008) y el peso previsto y el centro de masa del objeto
(Lukos et al. Alabama.
Las articulaciones del codo y radiocubital juegan un papel clave en la orientación de la mano
para la tarea. Funcionalmente, tomar un trago exige estabilidad de la mano que sostiene el vaso
mientras las articulaciones radiocubitales giran para acceder al patrón de movimiento para llevar
el vaso a la boca. Luego, el vaso debe inclinarse para tomar un trago, y la mano y la muñeca giran
mientras que el antebrazo proporciona más estabilidad.
169

156. Concepto Bobath: Teoría y Práctica Clínica en Rehabilitación Neurológica
La mano
“La mano tiene varias ventajas sobre el ojo, puede ver en la oscuridad y puede ver esquinas
redondeadas; lo más importante de todo es que puede interactuar con el entorno, en lugar
de limitarse a observarlo”
(Napier 1980).
Las actividades que involucran la mano rara vez se llevan a cabo de forma aislada; ocurren
junto con otras tareas que requieren control cognitivo, perceptivo y postural, como
conducir un automóvil, tocar un instrumento musical o abotonarse una camisa. El
movimiento de la mano está determinado no solo por las características específicas del
individuo, sino también por la tarea y el entorno en el que se realiza (Shumway-Cook &
Woollacott 2007). Por ejemplo, al escribir en una pizarra, la elección del agarre estará
determinada por la forma y el tamaño del rotulador y el grado de elevación de las
extremidades superiores estará determinado por la altura relativa de la persona con
respecto a la pizarra, mientras que al escribir el mismo las palabras en papel en un
escritorio requerirán un conjunto diferente de parámetros de movimiento.
La recuperación de la función en la mano después de una lesión del cerebro requerirá:
- especificidad;
- intensidad;
- motivación por parte del terapeuta y del paciente;
- un entorno rico y novedoso;
- oportunidades para una práctica variada.
Tratamiento temprano y manejo de la mano.
Se cree que lo que sucede en las primeras etapas de la rehabilitación tiene un impacto considerable en el potencial a largo plazo (SUTC 2001).
La disminución de la sensación debido a deficiencias sensoriales primarias o secundaria a una actividad motora reducida, como en el no uso
aprendido, da como resultado una retroalimentación reducida (Taub 1980). La terapia de movimiento inducido por restricciones se basa en la
teoría del no uso aprendido. Durante las primeras etapas de la recuperación después de un daño neurológico, el individuo comienza a
compensar la pérdida de su extremidad dañada utilizando más y de manera diferente la extremidad menos afectada. Este cambio de
comportamiento se ve reforzado por las dificultades encontradas para usar el miembro superior y la mano afectados en comparación con el
miembro menos afectado. Si la última extremidad está restringida y la primera es desafiada a participar en la función, el comportamiento
motor puede cambiar (Taub et al. 1994; Grotta et al. 2004). Este es también un factor clave en el diseño de un tratamiento adecuado
utilizando el Concepto Bobath. A menudo, la parte compensatoria del cuerpo se estabiliza para que no "interfiera", con el fin de centrarse en
el control del movimiento a través de la parte del cuerpo más afectada. Enseñar al paciente cómo adaptar su comportamiento fuera del
tratamiento es una parte integral de su rehabilitación. El no uso aprendido es una secuela demasiado común de la disfunción neurológica,
siendo la pérdida de la estereognosia, la manipulación y la destreza las más difíciles de recuperar. Enseñar al paciente cómo adaptar su
comportamiento fuera del tratamiento es una parte integral de su rehabilitación. El no uso aprendido es una secuela demasiado común de la
disfunción neurológica, siendo la pérdida de la estereognosia, la manipulación y la destreza las más difíciles de recuperar. Enseñar al paciente
cómo adaptar su comportamiento fuera del tratamiento es una parte integral de su rehabilitación. El no uso aprendido es una secuela
demasiado común de la disfunción neurológica, siendo la pérdida de la estereognosia, la manipulación y la destreza las más difíciles de
recuperar.
170
Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.com

157. Recuperación de la función de las extremidades superiores
La rehabilitación temprana debe considerar todo el cuerpo, pero a menudo se enfoca en la
deambulación a expensas de la extremidad superior. Desde el inicio del proceso de rehabilitación, es
imprescindible el tratamiento y manejo del miembro superior y de la mano. Desde el primer día, se
debe posicionar y activar el miembro superior del paciente para que la mano se coloque en posiciones
que ayuden a orientar al paciente en el espacio y pueda ubicarse fácilmente en el campo visual. La
posición de la mano debe preservar los arcos/marco postural de la mano y mantener su rango
funcional. La pérdida de postura en la mano está directamente relacionada con la pérdida de excitación
de los músculos intrínsecos, lo que conduce a la debilidad. La postura flexionada, que a menudo se
observa en el paciente neurológico, se produce por tanto a través de una mayor actividad de los
músculos extrínsecos que controlan la mano.
Los cambios en la orientación de la mano con respecto a la superficie de apoyo facilitarán el
mantenimiento del rango de movimiento. Los cambios frecuentes en el entorno sensorial
inmediato de la mano pueden proporcionar una experiencia novedosa. Esto puede incluir un
manejo firme y contacto con materiales contrastantes. La provisión de un programa sistemático
de estimulación sensorial y mayor conciencia de la mano hemiparética es muy importante si hay
indicaciones positivas para la recuperación funcional. La recuperación temprana de la localización
del tacto y la discriminación de dos puntos es muy positiva y puede requerir una alteración de la
dirección del programa de tratamiento para incluir la activación de la mano para facilitar el
alcance para ponerse de pie y la locomoción.
El manejo adecuado, específico y dirigido de la mano durante las actividades cotidianas, como
el lavado, debe mejorar la experiencia sensorial del paciente. Todos los miembros del equipo de
rehabilitación, incluidos los familiares y cuidadores, desempeñan un papel importante en la
promoción activa de oportunidades sensoriomotoras para el paciente (ver Capítulo 8).
Evaluación de la mano
Debe reconocerse que, por varias razones, no todos los pacientes podrán recuperar la función de
la mano después de una patología neurológica, especialmente si la integración sensoriomotora
dentro del cerebro y la suma de las áreas que irrigan el sistema corticoespinal están dañadas. Se
requiere una evaluación precisa para seleccionar a los pacientes apropiados para el
entrenamiento intensivo, que es necesario para superar la disfunción. La evaluación de la
sensación se lleva a cabo de forma óptima cuando la influencia de los flexores extrínsecos de la
muñeca se reduce al dejar de estirar los músculos (fig. 7.16). La localización del tacto y la
discriminación de dos puntos son esenciales para la estereognosis y la manipulación y, por lo
tanto, son la base del proceso de evaluación y tratamiento. Sin embargo, es posible que se
requiera estimulación de la mano antes de que las pruebas sensoriales puedan brindar una
imagen precisa.
La figura 7.17 describe algunos de los diferentes componentes de la mano que deben
tenerse en cuenta. Además, se deben incluir los siguientes aspectos de la evaluación:
- la capacidad de crear, a través de la estimulación y la activación, una respuesta de orientación
manual por contacto (CHOR) (Denny-Brown 1966);
- independencia en sentarse para pararse (STS) para evaluar el componente postural para la función
de la mano (ver Capítulo 5);
171

158. Concepto Bobath: Teoría y Práctica Clínica en Rehabilitación Neurológica
Figura 7.16Evaluación de la localización del tacto.
Requisito previo
mantenimiento
Interacción
entre postural
control y
mano
Evaluación
Llave
funciones de
la mano
Visión/no-
visión
los
humano
mano
Elección de
Tarea
Fuerza
CORO Longitud
Figura 7.17 Componentes para la recuperación de la función de la mano.
172

159. Recuperación de la función de las extremidades superiores
- el estado de los cambios no neurales en el miembro superior;
- la presencia de atrofia en los músculos intrínsecos.
Respuesta de orientación manual por contacto
El CHOR es un contacto por fricción de la mano con una superficie que permite que la mano
comience sus roles funcionales (Porter & Lemon 1995). El mantenimiento de un CHOR es un
componente clave que debe considerarse dentro del proceso de rehabilitación desde el
primer día. El CHOR facilita:
Figura 7.18Preparación para STS mediante la obtención de un CHOR en un paciente hemiparético agudo.
- orientación de la línea media;
- 'contacto táctil ligero como ayuda para el equilibrio (Jeka 1997);
- soporte de extremidades y carga de extremidades;
- estabilización postural para el movimiento selectivo de muñeca, codo y hombro de la misma
extremidad;
- extremidad superior contralateral a través de las tareas de la línea media.
El mantenimiento y uso de CHOR puede facilitar, por ejemplo, la preparación para STS en el
paciente hemiparético agudo temprano (Fig. 7.18).
Entrenamiento selectivo de la fuerza de los músculos intrínsecos de la mano
La mano humana es a la vez poderosa y diestra. Como se indicó anteriormente, es importante
reconocer el papel de la intensidad en la promoción de la recuperación de la función en la mano,
que incluye la intensidad de:
- Estimulación sensorial para lograr la sumatoria y la integración.
- Entrenamiento de fuerza de áreas musculares clave de la mano para selectividad de movimiento,
destreza y potencia.
173

160. Concepto Bobath: Teoría y Práctica Clínica en Rehabilitación Neurológica
- Práctica guiada, preferiblemente sin errores. La evidencia de la investigación muestra que la
intensidad de la práctica se sustenta en una motivación adecuada por parte del paciente, el cuidador
y el terapeuta (Winstein et al. 2003; Kwakkel et al. 2004). Las tareas deben ser estructuradas,
relevantes y parte de la vida diaria.
- Puede ser necesario complementar la práctica con un programa de estimulación extrínseca e
imágenes mentales.
Las imágenes mentales pueden aumentar considerablemente el tiempo de "autoterapia" del
paciente, ya que el paciente no depende del tiempo que pasa en el entorno de tratamiento con
los terapeutas, pero puede hacer ejercicio de manera segura en cualquier momento y en
cualquier lugar, lo que le da al paciente una autonomía más motivadora sobre el proceso de
rehabilitación. Las imágenes motoras por sí solas parecen ser suficientes para promover la
modulación de los circuitos neuronales, ya que la corteza sensoriomotora se ha relacionado tanto
con la ejecución como con la imaginación de los movimientos, lo que lleva a los mismos cambios
plásticos en el sistema motor que los que siguen a la práctica física repetida (Jackson et al. . 2003;
Braun et al. 2007). Por lo tanto, es una excelente manera de practicar la habilidad de movimiento
para la rehabilitación. Yue y Cole (1992) reportan un aumento en la fuerza muscular a través del
entrenamiento de fuerza imaginario,
Es más probable que los pacientes educados y familiarizados con la técnica practiquen en
general y correctamente por sí mismos y, por lo tanto, necesitan el apoyo continuo del
concepto de 24 horas del equipo interdisciplinario con este programa de práctica (Braun et
al. 2007).
Los músculos intrínsecos de la mano, lumbricales e interóseos contribuyen a la
forma de la mano y la fuerza del agarre. La estabilización postural proporcionada
por los músculos intrínsecos de la mano proporciona la base para el movimiento
individual de los dedos. Los músculos que forman la eminencia hipotenar y tenar
trabajan tanto en sincronía como en asincronía para producir una gran variedad
de agarres y posturas para actividades funcionales. Los agarres de pinza y de
fuerza implican el importante control muscular del abductor digiti minimi, el
primer interóseo dorsal y el abductor pollicis, y el extensor y flexor pollicis longus.
El fortalecimiento de la musculatura del pulgar es fundamental tanto para la
función de la mano como para el movimiento de supinación y pronación del
antebrazo. Estos componentes deben estar disponibles para la extensión activa de
la muñeca y la progresión hacia la práctica de la tarea.
Junto con un programa de fortalecimiento, se debe considerar la repetición adecuada de la
actividad muscular a velocidades y velocidades variables. Es posible que se requiera estiramiento
terapéutico para facilitar la actividad y mejorar el rango que puede incorporarse en la práctica de
tareas. La elección de la tarea debe ser individualizada para el paciente. Es importante considerar
si la tarea debe comenzar intrínsecamente con la auto-ideación o extrínsecamente en respuesta a
estímulos externos (por ejemplo, atrapar un objeto).
Hay varios aspectos clave que deben tenerse en cuenta en relación con la
selección de la tarea:
- componentes de movimiento disponibles y fuerza de la mano;
- componentes de control postural de apoyo;
174

161. Recuperación de la función del miembro superior
Figura 7.19 Activación específica de lumbricales.
Figura 7.20 Activación específica del abductor digiti minimi.
Figura 7.21Activación específica del primer interóseo dorsal para el movimiento del dedo índice.
175

162. Concepto Bobath: Teoría y Práctica Clínica en Neur
Figura 7.22 Fortalecimiento de los músculos de la eminencia tenar
Figura 7.23 Fortalecimiento del agarre dentro de la función.
Figura 7.24Empuñadura de precisión en función.
176

163. Recuperación de la función de las extremidades superiores
Figura 7.25Coordinación de agarre y liberación en la actividad funcional que involucra también la actividad de las
extremidades inferiores.
- limitar y restringir la libertad de los grados de movimiento para evitar la actividad
compensatoria;
- tamaño, forma y peso del objeto;
- visión de avance y formación en una actividad de alcance;
- sin visión para la estereognosis y la práctica manipuladora;
- ambiente estructurado incluyendo figura-fondo;
- orientación verbal y manual para mejorar el rendimiento y aumentar la motivación.
En resumen, hay tres áreas clave que sustentan el entrenamiento de fuerza selectivo: selección
de pacientes, intensidad de la práctica y elección de la tarea.
Resumen
Este capítulo ha proporcionado una descripción general de cómo se aborda la recuperación funcional
de la extremidad superior utilizando el Concepto Bobath. Esta es un área particularmente difícil de
abordar debido a la inestabilidad inherente de la postura bípeda erguida y la participación de
177

164. Concepto Bobath: Teoría y Práctica Clínica en Rehabilitación Neurológica
los miembros superiores en estrategias de fijación. La facilitación de APA apropiados puede tener
un efecto marcado en la capacidad del individuo para liberar las extremidades superiores para su
funcionamiento. Si el equilibrio entre el control postural y el alcance funcional no se aborda de
manera efectiva, entonces no se puede realizar todo el potencial de recuperación de la
extremidad superior. Se ha destacado el vínculo entre el control motor y la recuperación
funcional, incluida la comprensión de los sistemas involucrados. Es crucial comprender cómo los
patrones estereotípicos de actividad que se establecen pueden interferir con este proceso. La
importancia de la información aferente recibida específicamente a través de las manos es un
componente clave para mejorar la conciencia corporal.
Existen muchas áreas de investigación que están dirigidas a mejorar la recuperación de las
extremidades superiores en el paciente neurológico y deben considerarse no solo dentro del
contexto de la presentación del individuo sino también en el contexto de los beneficios que
pueden o no brindar con respecto a una comprensión del control del movimiento por parte del
sistema nervioso.
Puntos claves de aprendizaje
- Comprender la interacción coordinada de las extremidades superiores con el resto del cuerpo es
crucial para lograr el máximo potencial de recuperación de las extremidades superiores.
- Comprender el vínculo entre el control postural y la actividad de las extremidades superiores orientada a un
objetivo y, en particular, la elección adecuada del objetivo.
- Identificar los componentes del movimiento necesarios para las interacciones
proximales y distales y la base neural.
- Importancia de la relación entre actividad y sensación en todas las etapas de la
rehabilitación.
- Evitar y superar el no uso aprendido de la mano.
- La rehabilitación del alcance, el agarre y la manipulación requiere práctica dentro de las tareas funcionales.
- Uso del entorno para optimizar y refinar la tarea.
- La actividad intrínseca de la mano proporciona estabilidad para el movimiento de los dedos de la mano.
Referencias
Alexander, CM, Miley, R. & Harrison, PJ (2005) Modulación funcional del hombro
estabilidad de la faja.Investigación cerebral experimental,161, 417–422.
Ansuini, C., Giosa, L., Turella, L. et al. (2008) Un objeto para una acción, el mismo objeto para
otras acciones: Efectos sobre el modelado de la mano.Investigación cerebral experimental,185(1),
111–119. Barr, KP, Griggs, M. & Cadby, T. (2005) Estabilización lumbar: conceptos básicos y
literatura de alquiler, parte 1.Revista estadounidense de medicina física y rehabilitación,84,
473–480.
Basmajian, JV (1981) Biofeedback en rehabilitación: Una revisión de principios y prácticas.
ticesArchivos de Medicina Física y Rehabilitación,62, 469–475.
178

165. 8.Explorando Asociaciones en el
Entorno de Rehabilitación: El
Enfoque de 24 Horas del
Concepto Bobath
Clara Fraser
Asociaciones en el entorno de la rehabilitación
En este capítulo consideraremos el entorno macro del entorno de rehabilitación y su
contenido, y el entorno micro de asientos, posicionamiento e implementación práctica del
concepto de 24 horas. También consideraremos las experiencias a las que están sujetos
nuestros pacientes dentro del 'ambiente de aprendizaje' y las asociaciones que deben
formarse para permitir que se lleve a cabo una rehabilitación efectiva. Para mayor claridad,
consideraremos las etapas de rehabilitación aguda, subaguda y a largo plazo.
El proceso de rehabilitación de los pacientes debe guiarse por las "mejores prácticas" y
no por intervenciones fragmentadas del equipo multidisciplinario que entra en contacto
con el paciente. Un alto nivel de entrega y práctica calificada dentro del equipo requerirá
conocimiento educativo, capacitación y práctica de habilidades. El equipo debe estar
motivado para trabajar en estrecha colaboración, aprender juntos e invertir en tiempo
educativo protegido, habilitando una fuerza laboral dinámica, especializada y productiva
para facilitar al paciente durante todo el proceso de rehabilitación. A lo largo del continuo
de la recuperación, lograr la postura, el movimiento y la función más eficientes será
responsabilidad de las asociaciones formadas entre los miembros del equipo.
Estas asociaciones van y vienen entre los diferentes miembros del equipo, dependiendo
de en qué etapa del proceso de recuperación se encuentre el paciente. Por ejemplo, con el
paciente mínimamente consciente o agudo, la asociación entre el paciente, los familiares, la
enfermera y el médico puede ser la más fuerte. A través de las interacciones en esta
asociación se explora la promoción de la máxima participación. El sesgo cambiante que
existe dentro del proceso de rehabilitación crea cambios dentro de estas asociaciones.
Además de brindar una intervención terapéutica y permitir que el paciente aprenda dentro
de su entorno, también se requerirá que el terapeuta ofrezca orientación sobre otras
intervenciones de asociación, facilitando el mejor resultado del proceso de rehabilitación.
182

166. Explorando Asociaciones en el Entorno de Rehabilitación
La rehabilitación es un proceso continuo a lo largo del cual los pacientes pasan de la fase muy
aguda a las etapas finales para alcanzar su máximo potencial. El papel de los equipos
interdisciplinarios, a través de sus asociaciones entre sí y con el paciente, es garantizar que
"habilitan" y no "inhabilitan" al paciente interactuando y apoyándolo para aprender y desarrollar
nuevas habilidades. Por ejemplo, permitir que un paciente mueva la pierna fuera de la cama por
sí mismo mientras está acostado o sentado al comprender y facilitar la transferencia de peso, en
lugar de que alguien levante ambas piernas simultáneamente fuera de la cama para "ahorrar
tiempo". Con ello se pretende potenciar el aprendizaje y por tanto el proceso de recuperación.
Las oportunidades para practicar la aplicación de habilidades en la función deben estar respaldadas
por las asociaciones entre el paciente y los miembros relevantes del equipo interdisciplinario. Los
miembros clave del equipo de rehabilitación son enfermeras y personal de apoyo, fisioterapeutas,
terapeutas ocupacionales, terapeutas del habla y del lenguaje, neuropsicólogos, coordinadores de
accidentes cerebrovasculares, personal médico y familiares y amigos.
El papel del paciente dentro del proceso de rehabilitación es interactuar y volver a
aprender su control funcional dentro de las limitaciones de sus deficiencias. Necesitan
ser informados y apoyados durante el proceso de rehabilitación y, siempre que sea
posible, involucrados en la toma de decisiones. La aplicación del Concepto Bobath
busca permitir que el paciente interactúe con su entorno, produciendo una respuesta
efectiva, deseable y adecuada a su entorno. La recuperación y el control motor se
desarrollan a través de la ejecución exitosa de una tarea prevista dentro del entorno, a
través de los procesos de neuroplasticidad.
Se ha demostrado que la rehabilitación en una unidad de accidentes cerebrovasculares reduce
significativamente la mortalidad (en aproximadamente un 28 %) en comparación con las salas médicas
generales (Langhorne et al. 1995; Stroke Unit Trialists Collaboration 2007). El aporte constante del equipo, que
brinda un manejo experto las 24 horas y, por lo tanto, la transferencia en una unidad de accidentes
cerebrovasculares organizada, es el ingrediente vital para una mejor supervivencia, recuperación y
recuperación de la independencia para regresar a casa (Langhorne et al. 1995; Kalra et al. 2000) .
El entrenamiento y la repetición de tareas específicas han demostrado una reorganización
funcional cortical (Nelles et al. 2001; Jang et al. 2003). Los estudios muestran que el
entrenamiento o rehabilitación aumenta la representación cortical con la recuperación funcional
posterior, mientras que la falta de rehabilitación o entrenamiento disminuye la representación
cortical y retrasa la recuperación (Teasell et al. 2005). El enfoque constante de 24 horas dentro del
entorno de rehabilitación permitirá que se lleve a cabo la máxima reorganización neuroplástica
para la recuperación beneficiosa de los pacientes.
El Concepto Bobath reconoce que el paciente necesita convertirse en un 'aprendiz activo'
para que el proceso de rehabilitación sea exitoso. La relevancia y adecuación de la tarea
marca la diferencia en la orientación sensorial requerida y los patrones motores que se
producen, por lo tanto, mejora la recuperación motora. Para el individuo involucrado en la
rehabilitación, alcanzar en el aire un objeto imaginario sin sentido no producirá los mismos
patrones de movimiento y, por lo tanto, aprendizaje, como alcanzar para tomar un pañuelo
de papel de una caja o poner un brazo en una manga. Las tareas deben ser significativas
para el individuo.
Las teorías del aprendizaje motor informan a los terapeutas sobre lo que hace que un entorno de
aprendizaje sea efectivo y cómo diseñar un programa de rehabilitación para satisfacer las necesidades.
183

167. Concepto Bobath: Teoría y Práctica Clínica en Rehabilitación Neurológica
del individuo. El papel de los equipos interdisciplinarios es ayudar al paciente a convertirse
en un aprendiz activo y crear un entorno que lo apoye. Un receptor pasivo nunca será un
aprendiz activo y nunca sacará el máximo provecho de la rehabilitación (Bobath 1990). El
aprendiz activo necesita estar comprometido, desafiado e involucrado en el entrenamiento
de tareas significativas.
Practicar una actividad de relevancia es probablemente la técnica terapéutica disponible
más efectiva para una rehabilitación exitosa (Trombly & Wu 1999). Deben buscarse
aplicaciones prácticas de los principios del aprendizaje motor en todas las actividades de la
vida diaria (AVD) de los pacientes, por ejemplo, al lavarse y vestirse, transferir y dominar la
función de la mano a la hora de comer. La transferencia de habilidades a través de
oportunidades para practicar es una consideración vital al programar el día de los
pacientes.
Los primeros días
El paciente que tiene disfunción neurológica entra en un período de choque cerebral y/o
espinal inicial y es incapaz de integrar los sistemas de control de la postura y el movimiento.
Tendrán dificultades para mantener y mantener una postura erguida contra la fuerza de la
gravedad y no podrán crear niveles de actividad y alineación adecuados. La presencia de
hipotonía y debilidad engrana automáticamente el sistema neuromuscular para compensar
la falta de estabilidad postural que puede conducir a la fijación. Esto impide el
reclutamiento de movimientos selectivos para lograr habilidades funcionales (Edwards
2002).
manejo postural
La rehabilitación del control postural es fundamental, permitiendo la interacción con el
entorno de los pacientes a través de una mejor estabilidad y orientación. Al considerar la
postura de un individuo o parte del cuerpo, este es un componente activo en el que se basa
el movimiento selectivo. Los factores que influyen en la recuperación del control postural y,
por lo tanto, de la función incluyen el apoyo, el asiento y la alineación y realineación
adecuadas del paciente (Amos et al. 2001). La forma en que se maneja, transfiere y permite
que el paciente se mueva dentro de su entorno optimiza el éxito en todas las etapas de la
recuperación.
El entorno del paciente es importante para promover el aprendizaje activo y por tanto la
recuperación, y debe adaptarse para facilitar el movimiento, favoreciendo así el éxito y la
motivación. Se deben considerar los déficits cognitivos y de percepción de un individuo. El
uso terapéutico de limitaciones ambientales potenciales, como zócalos, almohadas, marcos
de puertas y paredes, puede ayudar con los déficits espaciales, visuales y de percepción. A
medida que mejora el rendimiento del movimiento, los soportes ambientales se pueden
adaptar gradualmente para crear mayores desafíos.
A medida que el paciente se vuelve cada vez más independiente, debemos considerar la
seguridad del paciente asegurándonos de que el nivel de actividad compensatoria no
comprometa su rehabilitación. La decisión de reducir o retirar la facilitación de manera adecuada
durante la práctica de la tarea le permite al paciente cometer, reconocer y corregir errores.
184

168. Explorando Asociaciones en el Entorno de Rehabilitación
en el proceso de consecución de objetivos. El facilitador influye no solo en el individuo
y el entorno, sino también en la elección del objetivo funcional hacia el que trabaja el
paciente, que debe ser realista y significativo.
La terapia Bobath funciona mediante la aplicación de modalidades apropiadas de información
sensorial y propioceptiva para mejorar la eficiencia del movimiento relevante para las AVD
funcionales.
- el uso cuidadoso de la exposición a la gravedad y una base de apoyo cambiante (BOS) a través de, por
ejemplo, la facilitación temprana de ponerse de pie y ponerse de pie para sentarse;
- el uso de movimientos selectivos y tareas funcionales para crear una activación
cooperativa para la estabilidad y la movilidad (p. ej., el paciente se seca con una
toalla sentado o de pie);
- control muscular excéntrico y longitud a través de la rotación, alineación y compresión (p. ej.,
movimiento facilitado entre la posición supina y la posición lateral);
- velocidad y sincronización de la facilitación y el movimiento (por ejemplo, actividades funcionales de alcance
y agarre).
Se ha demostrado que estar de pie de forma regular dentro de las 48 horas posteriores al accidente
cerebrovascular es seguro para la homeostasis (Panayiotou et al. 2002). Esto es importante para el
paciente agudo ya que la posición temprana es esencial para promover la recuperación del tono
postural, aumentar la información ascendente al sistema nervioso y ayudar a la orientación postural
(Edwards 2002), además de mantener la normalidad del "lado no afectado".
Posicionamiento y asiento para la recuperación.
El objetivo de un buen asiento y posicionamiento es proporcionar un apoyo postural
adecuado para permitir la alineación y la estabilidad apropiadas del tronco y las
extremidades, reduciendo así el miedo a caer y la necesidad de una fijación compensatoria
apropiada para ese conjunto postural. Esto le dará al paciente la base BOS sobre la cual
moverse de manera activa y adecuada dentro de su silla y en un entorno más amplio. El
asiento y el posicionamiento pueden requerir el uso de andamios externos específicamente
para apoyar áreas hipotónicas usando toallas y almohadas (ver Figs. 8.1 y 8.2 de paciente
subagudo). Esto es especialmente importante en el paciente con baja excitación/estado
mínimamente consciente.
Los asientos en sillones o sillas de ruedas deben proporcionar un apoyo adecuado para
maximizar la comodidad y mejorar la actividad postural y funcional (Reid 2002). Sin una posición
adecuada y estable durante el asiento, el paciente corre el riesgo de desarrollar disfunciones
posturales, que pueden interferir con el logro de las habilidades funcionales y la recuperación
continua. Las molestias y el dolor de espalda son comunes en los usuarios de sillas de ruedas
(Samuelsson et al. 2001). Se debe realizar una evaluación minuciosa para determinar el sistema
óptimo de asiento y movilidad para cada paciente (Taylor 2003).
El terapeuta debe considerar la provisión de sillas de ruedas eléctricas a los pacientes
para quienes esto puede ser beneficioso (Canning & Sanchez 2004; Massengale et al. 2005).
Esto aumentaría el nivel de independencia de los pacientes sin exigir un aumento de las
estrategias compensatorias para ello. El paciente tendría que tener la capacidad perceptiva
y cognitiva necesaria para utilizar la silla eléctrica de forma segura.
185

169. Figura 8.1Fijación de tronco y miembro superior izquierdos, en respuesta a tono bajo denso en fajas
proximales derechas, con poca actividad extensora en ambos lados del tronco.
Figura 8.2El uso de un andamio de toalla debajo de la pelvis y el muslo derechos, y un soporte de
almohada para el miembro superior derecho (UL), reduce la fijación y mejora la actividad del tronco. El
UL izquierdo ahora se usa más apropiadamente para sostener un tronco débil, en lugar de fijarlo y
sujetarlo en flexión como antes. Quitar el peso del UL derecho pesado sobre un zócalo y cerrarlo en el
entorno perceptivo y físico permite obtener una mayor extensión lineal y una cabeza más libre para el
movimiento. El terapeuta proporciona información propioceptiva y sensorial para facilitar la exploración
del control postural y de movimiento dentro de una mejor alineación e interacción con BOS.
186

170. Explorando Asociaciones en el Entorno de Rehabilitación
La realización de actividades funcionales en sedestación está muy influenciada por la calidad
del apoyo que se le da a la pelvis, produciendo una mayor alineación postural vertical y por lo
tanto alineación del tronco, estabilidad y capacidad de alcance (Hastings et al. 2003). Además de
optimizar el alcance funcional con un soporte adecuado para la espalda (May et al. 2004), se ha
demostrado que sentarse con apoyo postural influye en el control de la cabeza y, por lo tanto, en
la habilidad para tragar y alimentarse (Redstone & West 2004), el volumen corriente y las medidas
de ventilación (Landers et al. . 2003).
La investigación respalda la importancia de brindar apoyo postural al tronco, para permitir que
el paciente libere los brazos para actividades funcionales (Michaelsen & Levin 2004). Esto también
puede reducir el nivel de fatiga del paciente. El uso de una almohada o sábana para controlar la
perturbación excesiva del tronco es una forma ideal de brindar estabilidad al paciente temprano,
permitiendo así al menos un brazo funcional (Fig. 8.3).
La fatiga es un factor importante en el paciente agudo y subagudo, y debe manejarse de
manera efectiva para evitar que las estrategias de fijación empeoren a medida que se cansan los
músculos posturales. El equipo interdisciplinario, incluidas las familias y los cuidadores, deben
diseñar y seguir programas de posicionamiento individuales para la variedad de posturas en las
que el paciente estará en todo el período de 24 horas. Es posible que algunos pacientes necesiten
posiciones de descanso dentro de las sesiones de tratamiento para lograr el máximo beneficio de
la terapia (Fig. 8.4).
Los pacientes con discapacidades graves pueden beneficiarse de un respaldo de silla de ruedas "inclinable
en el espacio" para mayor comodidad, apoyo postural mejorado, mayor estabilidad del asiento, alivio de la
presión y opciones de descanso fuera de la cama (Dewey et al. 2004). El enfoque de 24 horas promueve la
recuperación mediante el uso de diversas posturas adecuadas, la activación contra la gravedad y la facilitación
de la práctica de tareas.
Hay una falta de evidencia, consenso y orientación sobre el posicionamiento óptimo
y su impacto en el resultado para el paciente neurológico (Siew & Hwee 2007). El
paciente necesita explorar una variedad de posiciones óptimas para mantener un
sistema neuromuscular y musculoesquelético eficiente.
Moverse entre posturas para abordar posibles cambios en las
articulaciones y los tejidos blandos
El posicionamiento debe maximizar la alineación funcional de las estructuras de las articulaciones
y los tejidos blandos, para evitar la pérdida del rango de movimiento (ROM) por el tiempo que se
pasa en una posición de rango final. El conocimiento del movimiento humano por parte del
equipo interdisciplinario facilitará el cambio de una alineación postural a otra a través del control
segmentario, incorporando los aspectos apropiados de estabilidad y movilidad, y fomentando la
iniciación y participación por parte del paciente. Pasar de una postura a otra a través de un
proceso interactivo con el cuidador, la enfermera o el terapeuta puede abordar problemas
específicos de reducción del ROM y cambios en la longitud de los músculos, como el desarrollo de
acortamiento adaptativo. Los puntos clave distales son particularmente vulnerables a los
traumatismos, como el tobillo y el pie invertidos al sentarse y durante las transferencias y la
muñeca hiperflexionada que sostiene el paciente al sentarse. o descuidado en la cama. El
enfoque del equipo interdisciplinario para pasar de una postura a otra puede incorporar la
activación desde puntos clave distales.
187

171. Figura 8.3El tronco con férulas de almohada en silla de ruedas ha permitido que el compañero izquierdo
descanse más libremente en la postura sentada.
Figura 8.4Sentarse inclinado hacia adelante con un manejo y posicionamiento cuidadosos del complejo del hombro
derecho vulnerable y de tono bajo permite el control de la fatiga dentro de la sesión de terapia.
188

172. Explorando Asociaciones en la Rehabilitación S
Figuras 8.5Soporte postural inadecuado del tronco, especialmente en el lado izquierdo, lo que genera una mala
alineación de las extremidades.
Figura 8.6Uso adecuado de almohadas que proporcionen estabilidad al tronco y soporte del miembro
superior hemipléjico, y alineación neutra de la cabeza y el cuello.
189

173. Concepto Bobath: Teoría y Práctica Clínica en Rehabilitación Neurológica
El dolor de hombro hemipléjico es una complicación común del accidente cerebrovascular (Turner-Stokes & Jackson
2002). Puede interferir con la rehabilitación y se ha asociado con peores resultados y estancia hospitalaria prolongada.
El dolor de hombro puede deberse a un estiramiento prolongado de los tejidos blandos de bajo tono y de la cápsula
articular (Sahrmann 2002; Turner-Stokes y Jackson 2002) y puede estar asociado con un traumatismo sobre una
articulación glenohumeral subluxada (v. fig. 8.5). Ada et al. (2005) recomiendan al menos 30 minutos al día de colocar el
hombro afectado en rotación externa, comenzando lo antes posible, para prevenir el efecto de la contractura muscular
en el ROM, el dolor y el resultado funcional futuro. Sin embargo, de Jong et al. (2006) sugieren que 30 minutos dos veces
al día pueden no ser suficientes para un efecto funcionalmente relevante. Cada uno de los aspectos anteriores debe ser
considerado además de incorporar actividades funcionales que promuevan patrones de movimiento deseables. El
manejo cuidadoso de la articulación glenohumeral, que sostiene la cabeza del húmero dentro de la fosa y facilita el
movimiento humeral como parte del patrón de movimiento, es esencial para todos los miembros del equipo
interdisciplinario, especialmente durante actividades como lavarse y vestirse. El brazo debe estar bien sujeto para evitar
el estiramiento adverso y el pinzamiento de la cápsula y los tejidos circundantes (v. fig. 8.3 y 8.6). especialmente durante
actividades como lavarse y vestirse. El brazo debe estar bien sujeto para evitar el estiramiento adverso y el pinzamiento
de la cápsula y los tejidos circundantes (v. fig. 8.3 y 8.6). especialmente durante actividades como lavarse y vestirse. El
brazo debe estar bien sujeto para evitar el estiramiento adverso y el pinzamiento de la cápsula y los tejidos circundantes
(v. fig. 8.3 y 8.6).
Superar la privación sensorial y estimular el esquema corporal
Asegurarse de que el paciente involucre las partes del cuerpo afectadas lo más
posible en las AVD ayudará a superar la privación sensorial y proporcionará
información continua para mantener un esquema corporal. Deben reforzarse
todos los modos de información sensorial, como la información visual y
somatosensorial, apropiada para el contexto de la actividad. El brazo y la mano
deben mantenerse dentro del campo visual del paciente mediante una posición
adecuada, por ejemplo, mientras descansa en una silla o durante las comidas
colocándolo sobre la mesa. El uso de ADL para proporcionar información aferente
al paciente es un ejemplo de cómo la gestión de 24 horas del programa de
rehabilitación de un paciente puede marcar una diferencia en su experiencia.
Durante las actividades de cuidado personal,
Vestirse es una tarea desafiante y compleja que consta de componentes físicos, cognitivos y
perceptivos, y puede requerir una práctica considerable de tareas parciales, antes de poder realizar la
práctica de tareas completas. De esta manera se incrementa la participación de los pacientes. Un
objetivo clave para facilitar el vestirse, como se describió anteriormente, es activar la extremidad dentro
de la prenda en lugar de colocar pasivamente la prenda sobre la extremidad.
El edema de la mano después de un accidente cerebrovascular es común (Geurts et al. 2000). El
edema puede reducir el rango articular y limitar la interacción sensorial entre la parte del cuerpo y el
entorno, reduciendo así la información aferente efectiva que asciende al sistema nervioso,
disminuyendo la representación cortical y, por lo tanto, alterando el esquema corporal. El edema se
puede manejar a través de un posicionamiento menos dependiente de la gravedad, funcional
190

174. Explorando Asociaciones en el Entorno de Rehabilitación
actividades y ejercicios, compresión y uso de una prenda de presión cuando sea
apropiado, y el logro de la respuesta de orientación de la mano por contacto (CHOR)
(ver Capítulo 7).
Los programas de rehabilitación sensorial también son esenciales dentro de las intervenciones
de tratamiento de los pacientes para promover la recuperación de la integración sensorial. Un
programa manual intensivo que incorpora una variedad de modalidades sensoriales tiene como
objetivo reducir el impacto del no uso aprendido (van der Lee et al. 1999). Esto debe incorporarse
desde el inicio del proceso de rehabilitación. A menudo, el programa de rehabilitación sensorial
es un componente de la práctica que se puede enseñar a un cuidador, un pariente o un amigo.
El paciente que no puede orientarse hacia la línea media debido a la desorientación
perceptual sentirá miedo al moverse. Es importante minimizar este miedo haciéndolos
más seguros dentro de su entorno físico y perceptivo inmediato. Esto se puede lograr
reduciendo el espacio abierto alrededor del paciente, tanto dentro de la silla como en
el área circundante inmediata, "encajonándolos" con almohadas o soportes para
muebles (ver Fig. 8.3). Permitir que el paciente tenga tanto control y toma de
decisiones como sea posible durante las transferencias y el movimiento ayudará a
controlar aún más este miedo.
Programar el día: oportunidades para practicar
Después de la evaluación inicial, el equipo de terapia debe usar sus habilidades de
razonamiento clínico combinadas para discutir y planificar la programación e
implementación del horario de los pacientes. Esto requiere una evaluación de las
necesidades individuales de los pacientes en función de sus limitaciones posturales, los
niveles de fatiga y los objetivos del programa terapéutico. Puede, por ejemplo, ser más
beneficioso desde el punto de vista terapéutico si el fisioterapeuta trabaja para facilitar la
participación de los pacientes al levantarse de la cama por la mañana, de modo que se
pueda explorar la preparación para sentarse y ponerse de pie y el trabajo inicial de pie. La
práctica de vestirse debe incluir trabajar hacia una mejor integración del brazo descuidado
y puede ser una preparación ideal para una interacción completa en la mesa del desayuno y
facilitar el manejo de la comida. Es más, Se debe considerar el mismo enfoque de
"razonamiento clínico" para el orden de las intervenciones de la terapia, ya que la
programación cuidadosa del día por parte del equipo interdisciplinario brindará
oportunidades de práctica para que el paciente sea más capaz de participar en una
actividad funcional directamente después de haber trabajado en un movimiento o desafío
postural. Por ejemplo, comer después de trabajar en terapia ocupacional en problemas de
negligencia unilateral en los que se estimuló la mano afectada y se facilitó el uso de objetos
funcionales sería una forma ideal de combinar estas habilidades para un objetivo funcional
final. Del mismo modo, asistir a una sesión de terapia del habla después de haber obtenido
un mayor control postural, alineación de la cabeza y el cuello y equilibrio sentado, en una
sesión de fisioterapia, es un excelente plan de día que promoverá oportunidades de
práctica y transferencia.
191

175. Concepto Bobath: Teoría y Práctica Clínica en Rehabilitación Neurológica
Es fundamental que el paciente pase el tiempo adecuado contra la gravedad de forma
satisfactoria para ayudar a la recuperación del control postural. También deben tener períodos
de descanso adecuados para permitir un cambio de posición para que puedan mantener el ritmo
a lo largo del día y, por lo tanto, desarrollar resistencia postural y de ejercicio. Las sesiones de
terapia deben considerar los períodos de descanso y también los tiempos de visita para que, si
corresponde, los familiares y cuidadores puedan asistir a las sesiones, construyendo sus alianzas
con el equipo.
¿Cuál es el objetivo terapéutico? ¿Quién
puede apoyar mejor esta actividad?
Levantando
terapia formal
¿Cuál es el objetivo funcional?
¿Cuál es el mejor momento?
¿Sesiones de tratamiento conjunto?
Lavar, arreglar,
vendaje
Fisioterapia
Terapia ocupacional
Terapia del habla y del lenguaje
Psicología
Comidas
Comidas
Descansar
¿Qué tan frecuente?
¿Posicionamiento terapéutico?
Programa de actividades en
casa Ocio/interacción social
¿Cuál es el objetivo terapéutico?
¿Cuál es el mejor momento?
¿Quién necesita apoyar esta sesión?
Comidas
Ir a la cama
Figura 8.7El Horario del Día. Las áreas encuadradas indican actividades esenciales de la vida diaria. Estos
pueden facilitarse para maximizar los objetivos de rehabilitación de los pacientes. Las prioridades de
rehabilitación adicionales son acordadas por el equipo interdisciplinario y son individuales para las necesidades
de los pacientes. Reproducido con permiso de Sue Raine.
192
Prioridades
de
rehabilitación
adicionales

176. Explorando Asociaciones en el Entorno de Rehabilitación
Sesiones de tratamiento conjunto: enfoques coherentes
Trabajar juntos en sesiones de tratamiento conjuntas promueve un enfoque consistente a lo
largo del día de los pacientes y la práctica de los equipos. Las sesiones conjuntas pueden
involucrar, por ejemplo, a terapeutas ocupacionales y personal de enfermería en colaboración
con el paciente durante una actividad de lavado y vestido, o fisioterapeutas y terapeutas
ocupacionales que trabajan junto con el paciente en una actividad de cocina. Esto añade
intervenciones de calidad al día de los pacientes, por lo que el terapeuta puede facilitar el control
postural necesario, por ejemplo, en la transferencia de peso al alcanzar un armario de la cocina,
mientras que la secuencia y la participación en una tarea como hacer una taza de té se explora.
Intensidad de la entrega del tratamiento
La pregunta de cuánto tratamiento y con qué frecuencia es algo que la evidencia aún no ha respondido
de manera concluyente. Si bien se sabe que la atención de expertos tiene un efecto sobre la
recuperación en comparación con la atención tradicional (Wagenaar & Meyer 1991a, b), aún no está
claro qué parte de la atención de expertos marca la diferencia, como la atención en equipo, la
participación activa de la familia, la educación especial del personal, la inicio del tratamiento y/o
intensidad del tratamiento.
Tanto Langhorne et al. (1996) y Kwakkel et al. (1997) concluyen que una entrada de
fisioterapia más intensiva se asocia con una reducción de los malos resultados de
muerte o deterioro y, de hecho, puede mejorar la tasa de recuperación.
La evidencia respalda que una terapia más intensiva dentro del período de rehabilitación
tendrá un efecto positivo en las deficiencias y los niveles de actividad. La mayor intensidad de la
rehabilitación especializada es posible gracias a las intervenciones de todo el equipo
interdisciplinario a lo largo del concepto de rehabilitación de 24 horas. Se ha encontrado que la
intensidad muestra mejoras en las AVD y la velocidad de la marcha (Kwakkel et al. 2004) y reduce
la estancia en un entorno de rehabilitación (Slade et al. 2002); sin embargo, el tipo de terapia
utilizada no ha sido claramente identificado en la literatura.
Programas para el hogar
La rehabilitación eficaz desde las etapas agudas hasta los programas de actividad física basados
en la comunidad es importante, y un programa domiciliario personalizado es parte del enfoque
de 24 horas que puede hacer que esta transición sea más fluida (Engardt & Grimby 2005). Los
programas de capacitación y en el hogar tienen valor en la rehabilitación y los resultados
publicados son, en general, prometedores (Ramas et al. 2007).
Es importante que el paciente reconozca que no es necesario tener un
fisioterapeuta presente cada vez que realiza actividades de fisioterapia (Olney et al.
2006). Los pacientes deben desarrollar su confianza para ser un participante activo a
fin de tener control sobre su propia rehabilitación. De hecho, un programa bien
diseñado que se centre en sus objetivos funcionales y sea significativo para sus
intervenciones de rehabilitación actuales es un excelente motivador y ayudará a
empoderar al paciente y su familia (Jones et al. 2000; Williams 2007).
193

177. Concepto Bobath: Teoría y Práctica Clínica en Rehabilitación Neurológica
El paciente debe participar activamente en la dirección del uso de su "tiempo libre", tanto
en la sala como en el hogar, para obtener los beneficios de la práctica y el ejercicio continuo
(Olney et al. 2006). Esto debería ser parte de su rutina diaria.
Manejar las actividades personales de lavandería y cocina y participar en un 'desayuno',
'cafetería' o 'grupo de noticias' enriquecen el entorno de rehabilitación y son un excelente uso del
tiempo libre, preparando al paciente para el alta y el regreso a las actividades anteriores
(Sargeant et al. 2000). El uso de equipos de gimnasia de rehabilitación y la práctica de
entrenamiento en circuito para pacientes que son más capaces de practicar sin asistencia de
terapia puede ser útil (Carr & Shepherd 2003), y la dirección para lograr AVD es una excelente
experiencia de rehabilitación de "regreso a la vida". Sin embargo, todos los pacientes son
individuos y deben participar en actividades que les resulten interesantes y motivadoras.
El paciente sentirá el efecto del desacondicionamiento secundario y, por lo tanto, es
importante que el equipo de terapia considere el regreso a la condición física cardiovascular
como una prioridad para la reintegración al "mundo real", tanto durante la hospitalización como
en el momento del alta. Un programa para el hogar debe abordar este problema que afectará la
fatiga, los niveles de resistencia, la capacidad de controlar el gasto de energía a lo largo del día y
la calidad de vida. Desafíos como caminar al aire libre, colinas, pendientes, terrenos irregulares
(como arena, hierba y grava), escaleras y escaleras mecánicas son una experiencia esencial, tanto
para el control motor como para la forma física. El uso cuidadoso y apropiado de equipos de
gimnasio estándar, como bicicletas estáticas y cintas de correr, se puede utilizar como
complemento del programa de terapia para algunos pacientes (Engardt & Grimby 2005). Después
del alta, y como parte habitual del programa de rehabilitación ambulatoria, se puede abordar la
vuelta a las actividades de ocio como gimnasios y piscinas en los centros de ocio (Engardt &
Grimby 2005). Cuando corresponda, es importante que la evaluación de la terapia se realice
dentro de estas áreas, de modo que se pueda garantizar la dirección y la atención a los detalles
relacionados con el programa de ejercicios.
Volver al trabajo
Entre el 41% y el 49% de los pacientes en edad laboral regresan al trabajo después de un programa de
rehabilitación de accidentes cerebrovasculares (Vestling et al. 2003). La mayoría de ellos regresan
dentro de los 18 meses posteriores al alta. Ser capaz de caminar, junto con la capacidad cognitiva
conservada, se correlacionó con la mayor posibilidad de volver al trabajo (Vestling et al. 2003). Los
pacientes con afasia, debilidad muscular significativa o una estadía más prolongada tenían menos
probabilidades de regresar (Black-Schaffer & Osberg 1990).
Las personas que regresan al trabajo tienen niveles significativamente más altos de bienestar y
satisfacción con la vida en comparación con aquellos que no regresan al trabajo, cuyos puntajes de
calidad de vida se sabe que disminuyen sustancialmente y, por lo tanto, requieren mayores servicios
comunitarios y de apoyo (Hopman & Verner 2003).
El equipo interdisciplinario debe coordinarse estrechamente sobre cuestiones individuales, como el
regreso al empleo, el reciclaje y la educación superior, los roles domésticos, las relaciones sexuales, la
conducción, el uso del transporte público y los intereses personales de ocio.
194

178. Explorando Asociaciones en el Entorno de Rehabilitación
con el fin de desarrollar un programa de rehabilitación centrado en el paciente, con las agencias
de apoyo pertinentes, que aborde estos objetivos.
Caso de estudio
Datos biograficos
Sr. JS Edad 66.
Síndrome circulatorio anterior parcial (PACS) Mayo 2006.
Vive solo, familia cerca.
Independientemente móvil
Académico jubilado, escritor y músico (toca la guitarra).
Discapacidad Objetivos de actividad
Miembro inferior
- Debilidad cadera/pelvis izquierda
- Postura reducida con una sola pierna (SLS)
Jardinería, equilibrio, destreza en las escaleras,
marcha funcional incluyendo giros en
diferentes terrenos.
Tronco (bilateralmente)
- Falta de selectividad y control de extensión lineal y,
por lo tanto, poca estabilidad de avance para la
actividad de las extremidades.
miembro superior
- Articulación escapulotorácica izquierda inestable
- manguito rotador debilidad
- dolor de pinzamiento
- Reacción asociada (AR)
- Subluxación anterior de carpianos
- Debilidad de los grupos musculares intrínsecos de la
mano
- Adaptaciones de tejidos blandos en antebrazo y
mano.
Mejorar las actividades en la cocina, las
habilidades con el teclado de la computadora, las
actividades de la vida diaria (incluido el baño),
tocar la guitarra.
Hipótesis clínica
La falta de control postural en las cinturas proximales (pélvica/cadera y hombro) conduce a
ajustes posturales anticipatorios (APA) inapropiados. Esto repercute en la interacción sensorial de
los puntos clave distales en la marcha funcional y las actividades de las extremidades superiores.
La participación de los miembros superiores en las estrategias de fijación compensatoria repercute en la
recuperación del miembro superior y, en particular, en la recuperación de la función de la mano.
195

179. Concepto Bobath: Teoría y Práctica Clínica en Rehabilitación Neurológica
Hipótesis
Los APA mejorados que facilitan un mayor control postural proximalmente, junto
con una mejor alineación y selectividad de movimiento en la articulación
glenohumeral, permitirían el desarrollo de una mano más funcional. El desarrollo
de una mejor interacción de la mano con el entorno (CHOR) a su vez crearía
oportunidades para el desarrollo continuo del control proximal y la fuerza dentro
de la extremidad superior.
Intervención de tratamiento
Trabajando en decúbito supino con un andamio de toalla para el
escapo en reposo y una mayor congruencia con el tórax, se facilitó
el patrón am a través del manejo del glenohumo para promover el
control extensor en el codo y se lograron los consecuentes
mientras se ganaba una mano más suave y ancha. Este desarrollo,
acompañado de la extensión selectiva de los dedos, se convirtió
con éxito en una actividad de cadena cerrada para todos con el
entorno y el entrenamiento de fuerza adecuado.
Se facilitó el mantenimiento de una alineación adecuada y la utilización
del paciente para que se recueste sobre el lado derecho, utilizando el
charrán para crear actividad en la cintura escapular proximal durante
agregado al tronco en contacto con el BOS para proporcionar una mayor estabilidad y fomentar
una mejor interacción con el tronco derecho y el BOS para las adaptaciones posturales (Fig. 8.8).
Figura 8.8Acostado del lado derecho. Estabilización del lado ipsilateral para una estabilidad postural adecuada para la
actividad del miembro superior contralateral.
196

180. Explorando Asociaciones en el Entorno de Rehabilitación
El uso de un pedestal angosto frente al paciente permitió que la mano izquierda interactuara
con una superficie durante la facilitación de la secuencia del patrón de alcance, mejorando la
estabilidad de la articulación escapulotorácica. A menudo, la estabilidad en el lado menos
afectado se ve afectada y se debe tener una cuidadosa consideración para lograr la recuperación
funcional de la extremidad superior. Por ejemplo, SLS eficiente en el lado menos afectado para la
recuperación del miembro superior contralateral más afectado. Cuando no hay suficiente control
postural para trabajar en este conjunto postural de manera efectiva, se pueden usar toallas
enrolladas para proporcionar estabilidad adicional hasta que el individuo tenga suficiente control.
La interacción mejorada de la faja se exploró aún más al estar de pie y durante la transferencia
de peso, mediante el uso de una pelota de gimnasia contra la pared (Figs. 8.9 y 8.10). Este soporte
variable alentó la actividad de estabilidad del núcleo constante y adaptable mientras reclutaba la
actividad de la faja para producir la transferencia de peso. Indicar al paciente que guíe la
extensión de la transferencia de peso y que active el control de extensión lineal en las fajas y el
tronco produjo un ejercicio interactivo y desafiante que se vinculó bien con los objetivos de los
pacientes. En esta posición se mejoraba el entrenamiento de la fuerza y la resistencia, así como
el equilibrio y el control postural.
Higos 8.9y8.10Obteniendo una extensión lineal mejorada en la postura. El terapeuta está facilitando la
extensión activa desde la cadera.
197

181. Concepto Bobath: Teoría y Práctica Clínica en Neurología
Trabajando para involucrar y desarrollar este control aún más en la parte
instantánea del tratamiento de los pacientes, ganando el control de la extensión
de la cadera izquierda y fortaleciéndolo a lo largo de todo el recorrido facilitado
por el ROM al entorno exterior, como bordillos, pendientes y desniveles.
Figura 8.11Facilitación del control dinámico de la extensión de la cadera para mejorar el rendimiento funcional. El
terapeuta estabiliza la cadera izquierda lateralmente desde el trocánter mayor para facilitar la actividad abductora y
extensora de la cadera.
Además, el reclutamiento de la extensión lineal en todo el miembro inferior, la cintura pélvica y
el tronco proporcionó una base de estabilidad para el funcionamiento del miembro superior. El
aspecto 'real' del ambiente al aire libre fue desafiante y estimulante, y junto con el desarrollo de
un mayor control del movimiento, también permitió una mayor profundidad del análisis del
movimiento funcional (Fig. 8.12).
Habiendo obtenido un mejor ritmo escapulohumeral e iniciación del alcance a través de una
mayor participación del manguito rotador, se redujo la AR. El programa de tratamiento prestó
una atención considerable a la actividad de las manos y trabajó en el entorno de la cocina de los
pacientes para desarrollar una fuerza muscular intrínseca mejorada. La estimulación manual
intensiva, la postura palmar y la estabilidad mejoraron la función en las tareas (fig. 8.13).
Fue importante trabajar para desarrollar un CHOR útil para que el paciente pudiera
mantener el contacto con su entorno a través del tacto ligero y mejorar la postura.
198

182. Explorando Asociaciones en el Entorno de Rehabilitación
Figura 8.12Alcance y agarre funcionales en un entorno desafiante.
Figura 8.13Practicar el control postural de la mano para tareas funcionales.
control a través de un estímulo orientador. El paciente quería poder 'poner' su brazo y su mano
en algún lugar y esperar que permanecieran allí 'fuera del camino', mientras él hacía otras tareas.
Con una ligera facilitación durante el patrón de alcance para extender su brazo dentro de su
abrigo, por ejemplo, y asistencia para colocar inicialmente su mano y permanecer en contacto
con una superficie cercana, el paciente pudo crear 'longitud' en la musculatura de su brazo y usar
control de los músculos extensores para mantenerse en contacto con la superficie.
199

183. Concepto Bobath: teoría y práctica clínica en neurología
En combinación con el CHOR y el fortalecimiento de la
mano, también se prestó atención al mantenimiento de
para habilitar la selectividad de un solo dígito. Los
problemas de la eminencia tenar musculoesquelética y las
estructuras palmares se abordaron a lo largo de una
articulación de la muñeca alineada de manera más
apropiada (en general).
Higos 8.14y8.15Trabajar en un entorno significativo para lograr una tarea funcional. El terapeuta
proporciona la estabilidad inicial de la segunda articulación interfalángica proximal para la fuerza
y activación adecuadas del dedo índice.
El objetivo de los pacientes de transferirse a la bañera se utilizó para mejorar el ajuste
escapular para el control del movimiento en relación con los mangos de la bañera. Ganar su
centro de masa sobre sus pies dentro de las limitaciones de este entorno era la principal
dificultad del paciente y requería facilitar la rotación para involucrar a las extremidades
superiores en una tarea dinámica de equilibrio y estabilización. La transferencia reveló
dificultades con las estructuras musculoesqueléticas (dolor de rodilla), así como problemas de
fuerza (Figs. 8.16–8.18). Se continúa trabajando para lograr este objetivo de manera más
independiente; sin embargo, esto se limita a la práctica terapéutica dentro de las sesiones de
tratamiento, ya que continuar esta práctica de tareas solo en casa para este señor no es práctico.
200

184. Explorando Asociaciones i
Figuras 8.16–8.18Activa la facilitación fuera del baño.
La movilización específica y el fortalecimiento de su mano, la práctica de tareas funcionales y
las imágenes mentales formaron la base de un programa en el hogar. Los resultados efectivos
incluyeron una rotación lateral mejorada en el hombro, lo que ayudó a sostener su guitarra, junto
con una mayor digitalización y selectividad de la mano izquierda (Fig. 8.19).
201

185. Concepto Bobath: Teoría y Práctica Clínica en Rehabilitación Neurológica
Figura 8.19Sr. JS tocando la guitarra después del tratamiento.
Evaluación de resultados
El paciente fue evaluado al principio y al final de un período de 8 semanas. La prueba de balanceo
ordinal de Bohannon es una escala ordinal de 7 puntos diseñada para evaluar el equilibrio de pie
de un sujeto (Bohannon et al. 1993). Esto mide específicamente la progresión de la postura
bilateral a SLS y fue sensible al control funcional cambiante de los pacientes. El Sr. JS progresó de
una puntuación de 4 a 6, registrando el control dinámico y la estabilidad mejorados en SLS, y su
impacto en la función.
La medida Motor Club Assessment es una prueba de 30 puntos, 10 de los cuales son para el
miembro superior, y se centra en la actividad del hombro, el brazo y la mano (Ashburn 1982). El
Sr. JS mejoró de 21 a 30, registrando una mejor selectividad particularmente en el control manual
funcional y complejo de su hombro.
Se utilizó la escala de consecución de objetivos (GAS) (Gordon et al. 1999) para medir el objetivo de los
pacientes de alcanzar una superficie con menos AR con la mano. Consulte la Tabla 8.1 para ver los resultados
de GAS. La Tabla 8.2 proporciona un resumen de los resultados para cada una de las medidas de resultado.
Tras el curso de 8 semanas de fisioterapia ambulatoria, el Sr. JS ha aumentado su participación
en actividades al aire libre, como la jardinería, y su confianza en la movilidad al aire libre. Tiene un
patrón de alcance más eficiente con un AR reducido. Las ganancias incluyen agarre de pinza, la
forma temprana de su mano para las posiciones de los acordes en la guitarra y un mejor uso de
los objetos de cocina, como el uso de un abrelatas.
Resumen
El Concepto Bobath considera la importancia de un enfoque de '24 horas' y reconoce la
importancia de optimizar las oportunidades para la recuperación de los pacientes
durante todo el día, no solo dentro de la sesión de terapia. Todas las interacciones
202

186. Explorando Asociaciones en el Entorno de Rehabilitación
Tabla 8.1resultados de GAS.
medida de GAS
- 2 Capaz de alcanzar con ayuda, con un AR, pero la mano no se puede colocar
sobre una superficie en 8 semanas
- 1 Capaz de alcanzar con ayuda, con un AR, y colocar la mano cerrada sobre una
superficie en 8 semanas
0 Capaz de alcanzar con un AR y colocar la mano cerrada sobre una superficie en 8
semanas
- 1 Capaz de alcanzar con ayuda, sin AR, y colocar la mano abierta sobre una
superficie en 8 semanas
- 2 Capaz de alcanzar sin un AR y colocar la mano abierta sobre una superficie en 8
semanas
Tabla 8.2Resumen del resultado para cada una de las medidas de resultado.
Medidas inicio del programa fin de programa
Balanceo ordinal de Bohannon 4 (capaz de pararse con los pies
juntos durante 60 segundos)
6 (capaz de SLS durante 60
segundos)
Evaluación del club de motor
(miembro superior)
Puntuación 21 Puntuación 30
GAS - 1 (puntuación 40) (ver Capítulo 4) - 2 (puntuación 70)
Los pacientes tienen dentro de su entorno debe tratar de promover el movimiento óptimo,
produciendo así la adaptación neuroplástica deseable y maximizar la recuperación. La
educación eficaz en áreas como el posicionamiento y las AVD debe establecerse dentro del
entorno de rehabilitación, incluidos la familia y los cuidadores, para lograr el mejor
resultado (Jones et al. 2005).
El paciente debe ser capaz de desarrollar y mantener la calidad del movimiento en una
variedad de entornos diferentes para que las tareas se vuelvan verdaderamente funcionales y
transferibles a la vida cotidiana. Hacer adaptaciones progresivas al entorno proporciona fuentes
enriquecidas de control aferente mientras varía los desafíos de la tarea para el paciente. Las
oportunidades de práctica para desarrollar el repertorio de movimientos de los pacientes y
consolidar el aprendizaje durante el período de 24 horas son esenciales dentro del ambiente de
rehabilitación entregado por el equipo interdisciplinario.
203

187. Concepto Bobath: Teoría y Práctica Clínica en Rehabilitación Neurológica
Puntos claves de aprendizaje
- El concepto Bobath es un concepto de 24 horas que tiene como objetivo promover un entorno de
aprendizaje positivo para maximizar la recuperación funcional.
- La creación de situaciones funcionalmente relevantes, que animen al paciente a ser un
aprendiz activo, promueve el aprendizaje motor. Esto implica crear oportunidades para la
práctica e incluye involucrar a todos los miembros del equipo multidisciplinario cuando
corresponda.
- El tratamiento debe apuntar a lograr una experiencia positiva con respecto a la actividad
postural, incorporando el manejo postural y la bipedestación temprana en el programa de
rehabilitación.
- Mantener la conciencia del paciente de todo su cuerpo y la orientación hacia la línea media en
todas las actividades previene la privación sensorial y mejora el esquema corporal del
paciente.
- La intensidad de la entrada de la terapia tiene un efecto positivo en la recuperación al igual que la
incorporación de programas en el hogar para permitir que el paciente consolide el aprendizaje.
- Los factores de calidad de vida, incluido el regreso al trabajo y la participación en actividades
sociales, son objetivos clave del terapeuta Bobath, incorporando una comprensión del
movimiento eficiente en el tratamiento del individuo.
Referencias
Ada, L., Goddard, E., McCully, J., Stavrinos, T. & Bampton, J. (2005) Treinta minutos de
posicionamiento reduce el desarrollo de la contractura de rotación externa del hombro.
Archivos de Medicina Física y Rehabilitación,86(2), 230–234.
Amos, L., Brimner, A. & Dierckman, I. (2001) Efectos del posicionamiento en el alcance funcional.
Terapia Física y Ocupacional en Geriatría,20(1), 59–72.
Ashburn, A. (1982) Una evaluación física para pacientes con accidente cerebrovascular.Fisioterapia,68,
101–113.
Black-Schaffer, RM & Osberg, JS (1990) Regreso al trabajo después de un accidente cerebrovascular: desarrollo de
un modelo predictivo.Archivos de Medicina Física y Rehabilitación,71(5), 285–290. Bobath,
B. (1990)Hemiplejía en adultos: evaluación y tratamiento, 3ra ed. Heinemann
Libros médicos, Londres.
Bohannon, RW, Walsh, S. & Joseph, MC (1993) Medición de balance ordinal y cronometrada.
urements: Fiabilidad y validez en pacientes con accidente cerebrovascular.Rehabilitación Clínica, 7, 9–
13.
Bosco, G. & Poppele, R. (2001) La propiocepción desde una perspectiva espinocerebelosa.
Revisiones fisiológicas,81, 539–567.
Canning, B. & Sanchez, G. (2004) Considerando la movilidad motorizada para personas con
carrera.Temas en Rehabilitación de Accidentes Cerebrovasculares,11(2), 84–88.
Carr, J. y Pastor, R. (2003)Rehabilitación del accidente cerebrovascular: Pautas para el ejercicio y el entrenamiento para
Optimizar la habilidad motora. Butterworth-Heinemann, Londres.
204

188. Índice
Nota: números de página encursivase refieren a las cifras, las deaudazconsulte las tablas
elevación del arco acromial
articulación acromioclavicular
papel activo de aprendizaje/participación del paciente
184, 194
proceso de razonamiento activo 50,51
actividades de la vida diaria (AVD)
información aferente
eficiencia de movimiento
adjuntos a la terapia 15
información aferente
actividades de la vida diaria
manos 169
control de movimiento 28–30
ayudas de manipulación de entrada
aferente 129
caminando 156
tobillos
transición de sentarse a pararse 87–8
estrategias de movimientos de pie a sentado
33, 136,143 ajustes posturales anticipatorios
(APA)
30–1, 33, 93
creación de demanda 159
Hipótesis generación 195–6
Complejo hipotónico del
hombro falta de
de pie a sentado
estabilidad del tronco 156,157 Programa
motor de miembro superior movimiento de
brazos, limitación de rango para sentarse en
sillón 185
procedimiento de evaluación 2, 12, 43,44
proceso de razonamiento activo 50,
51 manipulación de entradas
aferentes 49 Bobath Concept 47–50,
51,52 estudio de caso 130–1,132,133
160
161–2
funcionando 66
manos 171–2
potencial de mejora
observaciones 53,54, 56, 57 potencial
del paciente 48 enfoque de
resolución de problemas predicción
del nivel de recuperación dispositivos
de asistencia
Ayuda para caminar
183, 48–9
184 3, 43, 45
48–9
190
185 129
156
190 dolor de espalda
balance
mejora del complejo
hipotónico del hombro
recuperación
estrategias
impacto de la ayuda para caminar
base de sustentación (BOS)
adaptación postural
baño, mejores prácticas de
facilitación activa
biomecánica
bipedalismo 117–20,121,122
postura erguida
Bobath, Berta
Bobath, Karel
Concepto Bobath
aplicación clínica de la teoría
teoría actual
desarrollo
esquema corporal, estimulante
soporte de peso corporal entrenamiento en cinta
rodante Bohannon Ordinal Sway Test 202,203
daño cerebral
adquirido 5–6
plasticidad cortical 6–7
185
31
159
49 197
32
33
156
185,187
196
200-1
90-1
28, 182
52
125
1, 2–3
1, 2
159
159,160
91
11-16
166
26
3–4,12
1–3
190-1
127–9
208

189. Índice
tronco encefálico, regulación del control postural30,31
puente, inclinación pélvica 110,111
razonamiento diagnóstico
razonamiento dialéctico
dígito, único, selectividad digiti
minimi músculos, discapacidad
abductora
definiciónsesenta y cinco
impacto 46
medidas discriminatorias 68
dorsiflexión 123
sistema dorsolateral, apósito para
miembros superiores 190–1
45–6, 47
47
200
Medida Canadiense de Desempeño Ocupacional
(COPM)
uso de caña 129
efectos de techo
circuitos generadores de patrones centrales (CPG)
120
centro de masa (COM)
transferencia hacia adelante 85, 88, 93
sentarse para caminar 93
movimientos de pie a sentado
columna cervical, postura 159
razonamiento clínico 53–60,61
análisis 53–5
base 52–3
generación de hipótesis 53–7
modelos 45–7
programación del día 191-2
cognición 28
capacidad cognitiva, retorno al trabajo
Community Balance and Mobility Scale
estrategias compensatorias 25–6
Validez de constructo de terapia de movimiento
inducido por restricción 69
respuesta de orientación manual por contacto
(COR) 103,104,171, 172–3, 191
desarrollo de ajustes posturales
anticipatorios
mejora
validez de contenido
factores contextuales, discapacidad
impacto contracturas, desarrollo 8 núcleo
estabilidad 126
control cortical de la locomoción 119
iniciación de la marcha 119–20
reorganización funcional cortical
plasticidad cortical 6–7
reorganización cortical
impulso corticoespinal
sistema corticoespinal
daño 124
control de manipulación del principio de
divergencia a convergencia
componente sensorial
validez de criterio
ladrón, activo
ladrón mintiendo
facilitación
175
65, 70–3
70
119,
155
90 codo
extensión 196
orientación de la mano para agarrar 169
electromiografía (EMG), resistencia de sentarse
a pararse 35–6
gasto de energía, entorno de
estimulación del paciente
medidas evaluativas 68
práctica basada en la evidencia
atención experta 193
información explícita 27–8
extensión 34
84
194
184
52–3, 64
194
66
15, 170
manejo de la fatiga de las fibras
musculares de tipo rápido
retroalimentación, aumentada
dedos
activación
extensión
movimienot
fijación de selectividad de un
solo dígito, uso de ayuda
flexión 34
efectos de piso
pie
activación
dorsiflexión
posición de transferencia de peso hacia adelante para la
transición de sentarse a ponerse de pie conciencia
sensorial
entrada sensorial 123
estimulación sensorial
transición de sentarse a pararse
sentarse a caminar 93
movimientos de pie a sentado
transferencia de peso 110
plataforma de fuerza 123
actividad funcional 16
rendimiento sentado 186
miembro superior 186,188
movimiento funcional 23–38
precisión 36–7
7
186,188,194
9
196
198–9
196
69
200
196
175
46 200
129
70
183 124, 136,139
125
6–7 107, 110
120
31
85
141
168 106, 136,137
85, 87–8
164
168–9
69 90-1
135
126
133,134,135
niveles de datos 68–9
descondicionamiento, denervación
secundaria hipersensibilidad
194
6
209

190. Índice
movimiento funcional (Cont.)
análisis 198,199
estrategias compensatorias
eficientes 24–5, 31–7
control de motor de
identificación de limitación
aprendizaje motor
velocidad 36–7
subóptimo
alcance funcional
marcha
evaluación
definición
totalidad
funcional
planificación
llegar a
y liberar
hábil 168–9
fortalecimiento
reconocimiento visual
agarre, precisión/reforzamiento de las
fuerzas de reacción del suelo 123
199
169
166
25–6
177
50
26–31
26–31
176
169
176
34
162, 164–9,199
isquiotibiales, fortalecer las
manos
información aferente
evaluación
componentes
tratamiento temprano
función 154
agarre de movimiento orientado a
objetivos 166, 169
manipulación 171
estimulación intensiva 198,199 entrenamiento de
la fuerza muscular intrínseca
175–7,177
administración
movilización
movimienot
iniciación
hacia el objeto
orientación 171
posición para el movimiento entre sentado y
de pie 97–8
edema posterior al accidente cerebrovascular
control postural 200
preformado 169
rango de movimiento
llegar a 166
rehabilitación
selectividad
formación
fortalecimiento
estiramiento terapéutico
función del miembro superior
impacto de la ayuda para caminar en la postura
control/equilibrio 156
ver tambiénrespuesta de orientación manual por contacto
(CHOR)
contacto con el talón
golpe de talón
facilitación
lado hemiparético, cambios musculares
cadera
fortalecimiento abductor
movimienot
estrategias de cadera
136,138
66
sesenta y cinco 169
66 171–2
171,172
170–1
paso
determinantes
patrón de paso alto
iniciación 119–20,121,122
análisis cuantitativo
rítmico 125
ciclo de la marcha 120, 122–7
impulso corticoespinal
extremidad única
fase de apoyo
fase de oscilación
músculo gastrocnemio
facilitación 106
fortalecimiento
actividad de la faja
articulación glenohumeral
manejo
movilidad
subluxación
elevación del miembro superior
fosa glenoidea 157,158 Escala de
consecución de objetivos (GAS)
objetivos de actividad 76,77–8,78
evaluación del cambio
resultados esperados
metas genéricas
el establecimiento de metas
variables de objetivo
limitaciones 76
medida 202,203
puntuaciones 74,75
metas estandarizadas
trazo 76
tratamiento orientado a objetivos
fijación de objetivos 64
Captura de escala de logro de
objetivos 164,165,166
apertura 169
coordinación177
118–19
135–6 155
147
173–4,
120,121
122–3
122–3
123
170–1
201,202
161
167–8
136,141
197
161–2
190
159, 160
157,158
191
162 171
65, 73–8,147–8 171
201,202
174,175–7
201,202
174
170–4,175–7,177
74
73-4
76
73-4
74
76 106,107
123
136,143
12
8
73-4
145
123
33
210

191. Índice
aducción
extensión
iniciación de la locomoción
rehabilitación
enfoque holístico
programas para el hogar
cabeza humeral
apoyo 190
pilar de apoyo
hipertonicidad 10, 11
generación de hipótesis
estudio de caso de ajustes posturales
anticipatorios 130–1,132,133
evaluación de resultados 55–7
refinamiento 55
sentarse para ponerse de pie prueba de
deterioro 101 55
razonamiento basado en hipótesis 46
razonamiento hipotético-deductivo
106–7,108
125, 136,140
medidas de resultado
patrón 118-19
control de sistemas
velocidad
miembro inferior
alineación
sentarse para ponerse de pie
extensión
facilitación
extensión lineal
movimiento selectivo
fase de oscilación148
músculos lumbricales 174
activación175
147,148,149
107,109 121
196,197,199
3
117–18
193–4 54–5,58, 60
88
157,158
144
58, 59, 61
197, 198
161
53–7 58, 59
195–6
Movilizaciones Maitland
manipulación 166
imágenes mentales, práctica mental de
entrenamiento de fuerza de la mano 9
región locomotora mesencefálica (MLR)
120, 122
Puntuaciones de movilidad de la extensión de la
articulación metacarpofalángica147
motivación, aprendizaje motor
Motor Club Assessment
control del motor
Acercarse
Repetición adecuada del
reclutamiento muscular 13
enfoque de sistemas 4–11
imaginación motora, entrenamiento de la fuerza de
la mano aprendizaje motor 5, 8–10, 26–31
actividades de la vida diaria 184
compromiso de reclutamiento
muscular apropiado
explícito
implícito
principios
teorías
imaginería mental motora
rendimiento motor, recuperación
motora inmediata 183
habilidades motoras, novedoso 9
reclutamiento de unidades motoras
movimienot
análisis 25–6, 52–3
provisión de asistencia
sistemas cognitivos 24
compensación 12–13, 161
control 28–30
recuperación de selectiva
disfunción
generación de hipótesis
observaciones 53,54, 56, 57
15
174
45–6
dedo índice
activación
movimienot
lesión, cambios neuroplásticos Formación de
instructores de International Bobath
Asociación (IBITA) 3
Clasificación Internacional de Función, Discapacidad
y Salud (ICF, OMS)
músculos interóseos 174
activación175
articulación interfalángica, escalas de
intervalo proximal 68, 69
200
175
164
5–6
46
202,203
11–14, 26–31, 183
3–11
65–6
34
200 174
34
articulaciones, alineación funcional 187, 190 46
26, 27–8
cinemática/cinética 52
sentarse a ponerse de pie 84
arrodillado, boca abajo 136,142
rodillas
extensión 125
traducción directa
bloqueo 91
movimienot
26–7
10
4, 183–4
15
9
131
123, 127 133, 135
locomoción
bípedo
estudio de caso de entrenamiento en cinta rodante con
soporte de peso corporal 129–44,145–6 controlar 117–49
control cortical 119–20,121,122
requisitos esenciales
ciclo de la marcha
iniciación
83
117–20,121,122 96–8
127–9
46
118–19
122–7
125
53–7
211

192. Índice
movimienot (Cont.)
eficiencia 185,187
señales críticas
eficiente 24–5
ambiente
contexto funcional
integrado 4, 27
mecanismos neurales
normal
patrones
coordinación anormal
acción perceptiva
selectivo
experto
esteriotipado
estrategia 10
mejoramiento
control de sistemas
terapia de movimiento, músculo inducido por
constricción
creación de cumplimiento 15
desequilibrio 8
cambios de longitud 190
impulso neural debilidad 31
plasticidad 7–8
rango de patrones de activación
preprogramados influenciados por la terapia
rigidez 8
fortalecimiento 15, 35
debilidad 13, 34–5
tipos de fibras musculares
longitud muscular
creación
disminuir
influenciado por la terapia
fuerza muscular
entrenamiento 35–6
entrenamiento muscular
resistencia 35–6
sistema musculoesquelético
lado no hemiparético, cambios
musculares núcleo gigantocelularis
8
122
50
edema, mano
datos ordinales
aparatos ortopédicos 15
medidas de resultado
niveles de datos
locomoción
propiedades
objetivo
fiabilidad
sensibilidad
selección 66, 68
sensibilidad al cambio
tipos 70–4,75,76,77–8,78
validez
resultados
definición
evaluación
objetivo 68
rehabilitación ambulatoria
191
68–9
95, 96
95–8
64–5,67
27 68–9
147,148,149
68–70
24–5
24, 33–4
2 68
69–70
24
58, 59 70
27
25 70
14
30-1
69
15, 170 66, 68
202,203
194
estructuras palmares, acortamiento de
barras paralelas 129
dominios de participación192
asociaciones 182–203
primeros días de rehabilitación
rehabilitación movimiento
pacientes
alumno activo 183, 184
participación activa
medio ambiente 184
manejo de la fatiga
tiempo libre 194
posicionamiento óptimo
papel de rehabilitación
seguridad 184–5
reconocimiento de patrones
razonamiento cintura pélvica, extensión
lineal inclinación pélvica 110,111
activación 131
pelvis
estabilidad dinámica 91
transferencia de peso a la
percepción del pie 28
desorientación perceptiva factores
personales, discapacidad impacto
fisioterapia intensiva 193 flexión
plantar 123
plasticidad de la tarea de señalar del
sistema nervioso
posicionamiento
óptimo
200
33
13
184–7,188–9,190
182–4
7
194
15
8 186,188
13
34–6 187,189
183
35
45, 46
197, 198
15
razonamiento narrativo 46–7
sistema nervioso
plasticidad 4, 5–7
regeneración 6
acoplamiento neural, modificación de la
función neural entre miembros técnicas de
neurofacilitación conexiones corticales
neuronales neurofisiología 2, 52–3 cambios
neuroplásticos después de una lesión
demandas musculares
neuroplasticidad
datos nominales
110
86
5
28
5
191
46
5–6 4, 5–7
8
5–7, 53
164
185–7
68 187,189
212

193. Índice
actividad postural
mejora
adaptación postural, base de apoyo ajustes
posturalesverpostural anticipatorio
ajustes (APA); ajustes posturales
anticipatorios preparatorios
(pAPAs)
alineación postural
análisis
cambiando
Escala de evaluación postural para el control postural del
accidente cerebrovascular
interrupción 33
mejora
retroalimentación
discapacidad
mejora
integrado
recuperación
rehabilitación
función del miembro superior
ayudas para caminar 156
hipotonía postural
superación
conjuntos posturales
boca abajo y bajando de boca abajo
mintiendo
acostado de lado
postura de una sola pierna
supino 126
estabilidad postural
facilitación58, 59
cambio positivo60
estrategias posturales, apoyo
postural optimización, tronco
postura de regulación del tono
postural
análisis 32
esquema corporal 29
respuestas de avance
control integrado 118
gestión de representaciones
internas 184–5,187
moviéndose entre 187, 190
mecanismos neurales
control de sistemas
caminando 118
práctica
evaluación
tarea parcial
especificidad
estructurado
toda la tarea
medidas predictivas
91
61
preparatorio anticipatorio postural
ajustes (pAPA)
de pie a sentado 91 enfoque
de resolución de problemas boca
abajo 127
facilitación
arrodillado
conciencia propioceptiva
información propioceptiva
lesiones del tracto piramidal 2
31, 33
3, 43, 45
196
135, 136,140
136,142
125
185
32
187, 190
70
32-3 análisis cuantitativo de la marcha 147
61
93, 100
articulaciones radiocubitales, orientación de la mano
para agarrar 169
rango de movimiento (ROM)
manos
reducido
complejo del hombro
escalas de proporción 68, 69
alcance
fase de aceleración
componente cognitivo
funcional
para captar
acciones de la mano
facilitación de patrones
ubicación de destino 164–5
fase de transporte
coordinación tronco/miembro superior
alcanzando 166–8
razonamiento, proceso activo
nivel de recuperación
predicción reclutamiento 35–6
Rehabilitación de posturas/patrones de
inhibición de reflejos
Enfoque de 24 horas 182, 202–
3 continuo 183
programación del día 191–4
primeros días 184–7,188–9,190
programas para el hogar 193–4
intensidad 193
tiempo libre 194
moverse entre posturas
evaluación de resultados
paciente externo
papel del paciente
seguridad del paciente
posicionamiento
control postural
volver al trabajo
asientos
sensorial
unidad de carrera
100
197 171
190
118
193 127, 161, 162
184–5,187
155–7
169
168
53–5
14
32
162, 164–9,199
83, 164, 166–8
169
127
125
196, 197, 199
126–7 167–8
168
50,51
48–9
14
186
119
2
30-1
28–9
187, 190
202,203
27
30-1 194
183
184–5
185–7
64–78
13
27
15
13
184–5,187
194–5
185–7
191
68 183
213

194. Índice
equipo de rehabilitación
razonamiento clínico
sesiones conjuntas 193
miembros 183
cambio de alineación postural
regreso al trabajo
papel 184
fiabilidad
repetición
reorganización funcional cortical
plasticidad cortical 7
reclutamiento de unidades motoras
neuronas reticuloespinales
entrada de avance
alcanzar y agarrar
musculo romboide
rotación 34
músculos del manguito rotador
sistema rubroespinal
alcanzar y agarrar
182
191–2
complejo del hombro
activación
alineación
evaluación
mecanismo de bloqueo automático
movimiento compensatorio 161
dolor hemipléjico 190
hipotónica 159
alteración de la movilización del ritmo
escapulohumeral
movimienot
fortalecimiento muscular
rango de movimiento
realineamiento 159
rotación 201,202
disfunción de la escápula
estabilización167
estabilidad 164,165
subluxación 157,158
alineación torácica
función del miembro superior
acostado de lado 125
musculatura de cadera/tronco
postura con una sola pierna (SLS) 120,121,124, 195,
197, 198
estudio de caso 133,134,135 preparación para
entrenamiento en cinta rodante
139–41,141
ciclo de marcha de una sola extremidad 122–3
transición de sentarse a pararse (STS)
efectos del envejecimiento 92–3
estudio de caso 133
ejemplo clínico
110–12,113
Fase de extensión de respuesta de
orientación manual contactual 88
momento de flexión 86–7
función de la mano 171
generación de hipótesis
discapacidad
formación de hipótesis
refinamiento de hipótesis
intervención de tratamiento
orientación del tronco 102, 103, 105
alineación de miembros inferiores
transferencia de impulso
fases 86–9
estabilización 88
sentarse para caminar (STW)
efectos de envejecimiento
sesión
postura activa
rendimiento de la actividad
funcional de alto a reducido 126–7
159
158, 159
131,132
190 158
194–5
69–70
13 162
183 135
162
135 162,163–4
127, 161, 162
122
120
164
162,163–4 159
157,158
31
164 157
157–62
seguridad del paciente
sarcómeros 8
escápula 158–61
evaluación
disfunción
inestabilidad
movilidad
control de movimiento
dirección del movimiento
interacción muscular
posición de descanso
estabilización 162,164
estabilidad 156, 159, 161 elevación
del miembro superior
ritmo escapulohumeral
mejora
cambio de relación
articulación escapulotorácica
cargando
estabilidad
programacion del dia
altura del asiento 84–5
asientos 185–7
comportamiento sensoriomotor,
adaptativo / desadaptativo
integración sensoriomotora
desarrollo
mapas sensoriomotores
privación sensorial, superación de la
información sensorial
pérdida sensorial, adquirida
rehabilitación sensorial
sistemas sensoriales 14
184–5
144
131,132
159
135 136,
159, 160–1
131
160 83–4
162
158–9
98–103,104,105–7,108–9,
162
161–2,163–4
173
197, 198
162
161–2 101
200
159, 197 101
103, 105–7, 110–11
102–3
191–4
88
87–8
25
145
27 83, 93
92
190-1
185
29
191
131
186
214

195. Índice
Altura del asiento
sin apoyo
sentado y de pie, movimiento entre
aspectos clínicos
ejemplo clínico
110–12,113
control de componentes
extensión 107
posición del pie 85
contexto funcional 95–8
formación de hipótesis
Altura del asiento
sentarse para ponerse de pie
sentarse a caminar
de pie a sentado
miembro superior
transferencia de habilidades
fibras musculares de tipo lento
tejidos blandos, alineación funcional
músculo sóleo
longitud
pérdida
pérdida de fuerza
información somatosensorial referencia
somatosensorial sistema
somatosensorial, estimularlo
o perderlo 7
espasticidad 10–11
definición 11
neuronas espinorreticulares, férulas de
retroalimentación 15
niveles de resistencia 194, 197
postura
extensión lineal 197
ver tambiénEvaluación de posición de
pie con una sola pierna (SLS)
de pie
facilitación
independiente
de pie a sentado movimientos paso
a paso
evaluación
facilitado
articulación esternoclavicular
uso de palo 129
entrenamiento de fuerza 35
músculo intrínseco de la
extensión lineal de la mano 197
reclutamiento de unidades motoras
estiramiento, terapéutico 125, 174
trazo
complicaciones 190
Escala de consecución de objetivos
76 Inestabilidad postural 31
84–5
84
volver al trabajo
severidad 26
postura de una sola pierna
unidad de ictus de capacidad de
recuperación de miembros superiores,
rehabilitación 183 práctica estructurada 15
sustancia negra pars reticularis,
desinhibición
conjunto postural supino
apoyo
condiciones
base fija
fase de oscilación
centro de presión
sinapsis
fortalecimiento 5
desenmascaramiento del silencio
enfoque de sistemas para el control de motores
194–5
83–113 124
84–6, 93–5
98–103,104,105–7,108–9,
49
83–4
120
126
101, 103, 105–7, 110–11 32-3
33
124
84–5
83–4, 86–9, 92–3
83, 92, 93
89–91
148
85–6
184 6
7 4–11
187, 190
106 ubicación de destino 164–5
tarea 9-10
formación específica de la tarea
tratamiento específico de la tarea
músculos de la eminencia tenar
acortamiento 200
fortalecimiento176
terapia
objetivos 13–14
interactivo 13
ver tambiéntratamiento intervención
extensión torácica
columna torácica
alineación
movilidad
postura
interfaz toracoescapular, dinámico
estabilidad 154–5
pulgar
abducción/extensión 169 ver tambiéndespegue
de los dedos de los músculos de la eminencia
tenar 123
dedos de los pies, tono de extensión/
flexión
reducción
regulación
tono, anormal
táctil, capacitación en evaluación de
localización
especificidad
específico de la tarea
musculo trapecio
entrenamiento en caminadora
con facilitación
facilitación de golpe de talón
136
124 183
12
124
28, 29–30
14
120
103,104
162
156–7
159
146
133,134,135
113
89–91
146
113
144
161–2 13
119
2
173–4,175–7,177 171,172
135 26
183
162,163–4
144
136,143
215

196. Índice
cintas de correr 15
apoyo al peso corporal entrenamiento
preparación para el entrenamiento 136
tratamiento intervención
estudio de caso 129–44,145–6
intensidad de entrega
sesiones conjuntas
volver al trabajo
específico de la tarea
control tripartito
tronco
actividad de reclutamiento
actividad antigravedad
estabilidad dinámica
facilitación 103,104
extensión lineal
movimienot
orientación
postura vertical
apoyo postural
soporte de restricción
entablillado 186,188
estabilización 107,109,158,159
de pie a sentado 90, 91
desbloqueo 91
coordinación de las extremidades superiores para
el alcance Escala de deterioro del tronco 68
rotación 200, 201
complejo del hombro
soporte de transición de sentarse a ponerse
de pie 158,159, 187,190 coordinación del
tronco para llegar al sistema ventromedial
155 lesión de la neurona motora superior
(UMN)
compensación de movimiento 12 síndrome de
neurona motora superior (UMN)
127–9 157–62
85–6
168
193
193
195–202
4
12 10–11
119
validez 69
sistema ventromedial, miembro superior 155
retroalimentación verbal, información vestibular
aumentada concurrente
campo visual
posicionamiento del brazo
posicionamiento de la mano
ubicación del objetivo
información visual
reducción del uso excesivo visual
reconocimiento visual para agarrar
87
159 27
91, 156 28, 29–30
197, 198 190
190
26
102, 103, 105
108, 109
186
156
164–5
28, 29–30
136
169
caminando 125
entrenamiento en cinta rodante con soporte de peso corporal
127–9
control cortical 119
requisitos esenciales 118–19
ideación de la meta 120, 122
iniciación 93
control integrado 118
volver al trabajo 194
ayudas para caminar, control postural/debilidad
del equilibrio 13
soporte de peso
transferencia de peso
sillas de ruedas
inclinación en el espacio
trabajar, volver a
Organización Mundial de la Salud (OMS), Internacional
Clasificación de Función, Discapacidad y
Salud
168
miembro superior/función del miembro superior
actividad 186,188
mejora
alineación
cooperativa
para el movimiento entre sentarse y
de pie 98
sistema dorsolateral 155
elevación 162
alcance funcional 162, 164–9
mano 170–4,175–7,177
conciencia del paciente
tarea de señalar 164
control postural
estabilidad proximal
patrón de alcance
recuperación
capacidad
158
156
86
13
197
185
187
194–202
158
65–6
155–7
156
muñeca
activación
extensión de respuesta de
orientación contactual 169, 196
control postural 200
164,165
161
154–78
49
103
216