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MANUAL DE CIRGUIA MENOR
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Guía de Suturas
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Guía de Suturas
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MANUAL DE
CIRUGIA MENOR
ASEPSIA Y ANTISEPSIA
 ASEPSIA:
o Es evitar los contagios con gérmenes patógenos, eliminando de
lugares objetos o cosas, suciedad capaz de producir enfermedad.
 ANTISEPSIA:
o Son todos los sistemas que se utilizan para lograr eliminar gérmenes
y tener asepsia. Ej: desinfección - descontaminación - esterilización.
 DESINFECCIÓN:
o Es la destrucción de microorganismos en objetos inanimados que
asegura la eliminación de formas vegetativas y no así la eliminación
de esporas bacterianas. Dependiendo de la capacidad del agente
para destruir microorganismos tenemos tres niveles: alto, intermedio
y bajo.
 DESCONTAMINACIÓN:
o Es la remoción mecánica de microorganismos de los objetos
dejándolos seguros para su manipulación. Esto es aplicable a los
artículos contaminados durante la atención a los pacientes o por
contacto con fluidos corporales o restos orgánicos. La manipulación
de estos artículos puede resultar riesgosa para el operador y
requieren una disminución de la carga microbiana previa a su
desinfección o esterilización.
 ESTERILIZACIÓN:
o Es la eliminación completa de toda forma de vida microbiana. Puede
conseguirse a través de métodos químicos, físicos y gaseosos.
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Tipos de asepsia:
A. ASEPSIA MÉDICA:
Conjunto de procedimientos, que bien aplicado, elimina la suciedad, el
material contaminante y disminuye considerablemente la proliferación de
propagación de microorganismos patógenos. Para realizar estos
procedimientos se requiere solo de agua corriente, jabón y la acción
mecánica, además de múltiples soluciones que existen en el mercado.
Las prácticas de asepsia médica incluyen:
1. Aseo y limpieza: son todas aquellas prácticas de aseo personal y
limpieza del medio.
a. Son practicas personales comunes: lavado de manos, baño, aseo
bucal, uso de ropa personal y uniforme limpio, mantenimiento de
uñas cortas y limpias y cuidado de los pies.
b. Son prácticas ambientales comunes: limpieza de polvos frecuente
mantener el orden en las habitaciones, aspirar, permitir que exista
iluminación y ventilación suficiente.
2. Antisepsia: practica que mediante el uso de soluciones antisépticas
inhibe la proliferación, inactiva, en otros casos elimina los
microorganismos patógenos presentes en los tejidos vivos y fluidos
corporales.
3. Antiséptico: es una sustancia química que se emplea para eliminar y/o
inhibir la reproducción de microorganismos patógenos de los tejidos vivos.
Son prácticas de asepsia:
 Lavado de manos.
 Preparación de la piel para realizar exámenes de diagnostico o
tratamientos especiales por ejemplo colocación de catetes,
canalización de vía venosa o arterial.
 Preparación de áreas quirúrgicas.
 Curación de heridas.
Tipos de Antisépticos:
Entre los de uso mas frecuentes hay algunos que sirven además de
antiséptico, como desinfectantes. Los más conocidos son:
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i. Alcoholes:
Usado como antiséptico y desinfectante en concentraciones entre 70 y
90%. En concentraciones más altas, son menos eficaces, por menos
factibilidad de penetrar al organismo.
Precauciones:
 El alcohol se inactiva cuando hay materia orgánica.
 En concentraciones altas y con uso frecuente reseca la piel.
ii. Clorhexidina:
Usado como antiséptico y desinfectante.
Precauciones:
 No es compatible con jabones y detergentes comunes.
 Irritante para los ojos, oídos, mucosas y tejidos internos.
 Se le debe conservar en envases de vidrio o plástico, en lugares
secos y sin que reciba directamente la luz solar.
iii. Hexaclorofeno:
Es un anti infeccioso tópico, un detergente y un agente antibacteriano
en jabones, productos de limpieza empleados en cirugía, equipos
médicos y cosméticos.
Precauciones:
 Es toxico.
 Su conservación es en envases de plásticos o vidrio. En lugares
que no sean húmedos y que criban directamente la luz solar.
iv. Yodo:
También puede ser utilizado como desinfectante de nivel intermedio.
La solución tópica esta recomendad para la curación de heridas. Tiene
corta acción residual. No debe ser utilizado como desinfectante.
Además de las bacterias Gram positivas y Gram negativas, elimina
virus, hongos, protozoos y levadura.
LIMPIEZA Y DESCONTAMINACIÓN
a. Limpieza:
Es el proceso fisco por el cual se elimina de los objetos en uso cualquier tipo de
suciedad incluida la materia orgánica, mediante el arrastre mecánico con agua,
detergente o jabón liquido.
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b. Descontaminación:
Es la disminución de la carga microbiana de los elementos o artículos
contaminados a niveles seguros para el operador.
Para este fin se emplean detergentes proteolíticos enzimáticos que es
bacteriostático, agua y acción mecánica. Se disuelve en un contenedor de 30
ml de detergente enzimático. Por cada 4 litros de agua, el tiempo que se espera
para una acción es de 2 a 3 min, se deberá cambiar cada vez que cambia de
color.
c. Desinfección:
Es un proceso por el cual se destruye la mayoría, pero no todos los
microorganismos patógenos con excepción de esporas bacterianas sobre
objetos inanimados. Se aplica a ropas, muebles, camas, chatas, urinarios,
instrumental, etc. Mediante jabones, detergentes, sustancias químicas como
lejía en cada material utilizado, infectado con VIH se sumerge totalmente en
una solución de 200 cc por 1 litro de agua.
Clases de desinfectante:
a. Alto nivel:
Eliminación de todos los microorganismos vivos, Micobacterium tuberculoso
se usa generalmente para equipos de inmersión. Ejm. Glutaraldehido para
endoscopios.
b. Nivel Intermedio:
Eliminación de formas vegetativas, bacterianas, hongos y virus, pero
necesariamente todos los virus pequeños no lipídicos. Se usa en respiradores,
equipos de anestesia, tubo de mayo.
c. Bajo nivel:
Elimina las formas vegetativas y algunos hongos. Ejm urinarios, chatas, pisos.
Métodos de desinfección:
a. Desinfección por medios físicos:
 Calor: es la ebullición a 100ºC, no garantiza la destrucción de todo
germen aunque si de la mayoría de bacterias. Las esporas
bacterianas y algunos virus resisten a la ebullición.
 Radiaciones ultravioleta: se les aplica con rayos de longitud de
onda 2537 A; actúa matando la mayoría de bacterias.
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 Ultrasonido: es la vibración sonora de alta frecuencia que no
percibe el oído de las personas, eficaces contra las bacterias.
b. Desinfección por medios químicos:
 Emplea desinfectantes.
 Oxidantes: cloro, hipoclorito, solución acuosa de hipoclorito.
 Aldehídos: glutaraldehido y formaldehido
 Fenoles.
 Peróxido de hidrogeno, actúa como desinfectante y esterilizante.
 Alcohol.
Instrumental para atención directa al paciente:
1. Críticos:
Son objetos que entran a cavidades normalmente estériles del
organismo. Estos objetos representan un riesgo alto de infección si
están contaminados con cualquier microorganismo, por lo que deben
ser siempre estériles. Ejemplo: instrumental quirúrgico, sondas
cardíacas o urinarias y artículos de uso intramuscular o endovenoso,
etc.
2. Semicríticos:
aquellos que entran en contacto con piel no intacta o con mucosas.
Deben estar libre de toda forma vegetativa de los microorganismos y
de preferencia deben estar estériles. En caso que la esterilización no
sea posible deben recibir, al menos un procedimiento de desinfección
de alto nivel. Exempla: equipos de asistencia respiratoria, anestesia y
equipos endoscópicos.
3. No Críticos:
Estos sólo toman contacto con la piel intacta o no forman contacto con
el paciente. En general solo requieren limpieza, secado, y en
ocasiones desinfección de bajo nivel. Ejemplo: esfingo manómetro,
muebles en general.
Métodos de Esterilización:
Los métodos de esterilización del material se pueden clasificar en físicos y
químicos.
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Método Medio Opciones
Físicos
Calor
húmedo
Autoclave a vapor saturado
Calor seco Pupinel
Químicos
Líquidos
Inmersión en glutaraldehido al 2%
Inmersión en peróxido de hidrógeno al 6%
Inmersión en ácido paracético 0,2 al 30 %
Gas
Gas de óxido de etileno
Gas de formaldehido
Vapor de peróxido de hidrógeno
Plasma
Plasma de peróxido de hidrógeno
Plasma de ácido peracético
Nota: El calor húmedo proporcionado por autoclave a vapor es el
método de esterilización más efectiva, económica y rápida
disponible en la actualidad, por lo tanto, debe ser la primera opción
si el material lo permite.
CICATRIZACIÓN
Es la cura de una herida a expensas del tejido conjuntivo o por
regeneración de los propios tejidos afectados.
Cicatriz: Es la masa de tejido conjuntivo esencialmente fibroso revestido
por la epidermis neoformada que ocupa una antigua solución de
continuidad producida por el traumatismo.
* Concepto de Reparación y Regeneración
1. Reparación es la sustitución de los tejidos destruidos por un tejido
conjuntivo neoformado.
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2. Regeneración es aquélla que sustituye los tejidos destruidos por
otros histológicamente semejantes. Puede ser que la regeneración
sea insuficiente o defectuosa, resultando así un proceso de
cicatrización mixta.
3. Cuanto más especializado sea el tejido, tanto menor será su
capacidad de regeneración.
Tipos de cicatrización
1. Por Primera Intención.- Es una forma de cicatrización primaria que
se observa en las heridas operatorias y las heridas incisas.
Este proceso requiere de las siguientes condiciones:
• Ausencia de infección de la herida,
• Hemostasia perfecta,
• Afrontamiento correcto de sus bordes,
• Ajuste por planos anatómicos de la herida durante la sutura.
2. Por Segunda Intención.- Ésta ocurre en forma lenta y a expensas
de un tejido de granulación bien definido, dejando como vestigio una
cicatriz larga, retraída y antiestética. Por lo general ocurre cuando
hay pérdida de sustancia o dificultad para afrontar los bordes de una
herida o también cuando existe un compromiso infeccioso en la
herida.
3. Cicatrización por Tercera Intención.- Así denominada cuando
reunimos las dos superficies de una herida, en fase de granulación,
con una sutura secundaria.
4. Cicatrización por Cuarta Intención.- Cuando aceleramos la cura de
una herida por medio de injertos cutáneos.
ORGANIZACIÓN Y FUNCIONES DEL EQUIPO QUIRÚRGICO
Equipo quirúrgico
El equipo quirúrgico se subdivide por las funciones de sus miembros, en:
A. Equipo estéril (por lavado):
a) Cirujano
b) Ayudantes del cirujano
c) Enfermera o técnica instrumentista
Estos miembros del equipo se lavan las manos y antebrazos con
técnica de lavado quirúrgico, se ponen batas o camisolines y
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guantes estériles, y tienen acceso al campo estéril. El campo estéril
está en la zona del quirófano en contacto con el paciente. Para el
logro de este campo estéril, todo el instrumental y lencería
necesarios para la operación están esterilizados, lo que significa
que todos los microorganismos están muertos. A partir de este
momento, la instrumentista y los miembros del equipo estéril que
trabajan dentro de esa zona limitada, usarán solo artículos
estériles.
B. Equipo no estéril
a) Anestesiólogo
b) Enfermera circulante
c) Otros: en operaciones difíciles, como aquellas en que el tórax se
abre para intervenir corazón o pulmones, el personal se amplía
para incorporar a ingenieros biomédicos o a técnicos necesarios
para preparar y hacer funcionar el aparato de circulación
externa, instrumentos de monitorización, etc. que son
indispensables para la seguridad del paciente durante la
operación.
Estos miembros del equipo no tienen contacto con la zona estéril.
Trabajan por fuera y alrededor de ellas. Deben asumir la
responsabilidad de conservar la técnica estéril durante la
operación y pueden manejar elementos y equipos no estériles.
Bajo principios de la técnica estéril o aséptica, mantienen
abastecido al equipo estéril, proporcionan atención directa al
paciente y están listos para cualquier necesidad que pudiera
surgir.
PROCEDIMIENTOS BÁSICOS EN CIRUGÍA MENOR
PREPARACIÓN DEL CIRUJANO VESTUARIO
La finalidad de la asepsia en cirugía es evitar la infección de la herida
quirúrgica e impedir la transmisión de patógenos entre paciente y cirujano.
Aunque en cirugía menor, las prácticas rutinarias empleadas en la mayor
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no sean necesarias, se debe garantizar un estricto respecto de las normas
universales de asepsia. El uso de bata estéril, es aconsejable, sobre todo
en los procedimientos más laboriosos al ganarse libertad de movimientos.
Técnicas sencillas son asumibles con vestuario no estéril, cuidándose de
no portar accesorios superfluos y permanecer con las mangas recogidas
por encima de los codos.
LAVADO DE MANOS
El lavado de manos es la medida profiláctica más importante para la
prevención de infecciones. En primer lugar se retirarán todos los
accesorios (joyas, reloj), procediendo posteriormente al lavado, que se
puede realizar por diferentes métodos según el autor consultado. Aquí nos
referiremos al siguiente sistema: Humedecer manos y antebrazos
(manteniéndolas siempre por encima de estos) bajo el agua corriente y
aplicar jabón antiséptico. Realizar cepillado minucioso de uñas y un lavado
sistemático de antebrazos y manos durante 2 minutos. Secar por aplicación
(sin frotar) con paño o compresas estériles, empezando por las manos y
acabando en los codos.
COLOCACION DE GUANTES
Los guantes se colocan sin tocar con la mano desnuda su parte externa. El
primer guante se introduce cogiéndolo por el puño evertido con la mano
contraria, el otro se sujeta por la parte externa del puño evertido con la
mano ya enguantada. Finalmente se ajustan los dos guantes sin tocar el
interior ni la piel del antebrazo.
PREPARACIÓN DEL CAMPO QUIRURGICO RASURADO
En zona cubierta de pelo o vello se realizará un rasurado de la misma con
una maquinilla desechable minutos previos a la intervención. En cuero
cabelludo hay que intentar que la zona rasurada sea la mínima
imprescindible, fijando el cabello circundante, si molesta, con esparadrapo
de papel. La ceja no se aconseja rasurarlas por la pérdida de la referencia
anatómica. Una manera adecuada de retirar los pelos que quedan en la
zona es pegando una tira de esparadrapo ancho sobre la piel.
LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN DE LA ZONA
Ante una herida se realizará una limpieza con agua y jabón para eliminar
mecánicamente la suciedad o cuerpos extraños. Para señalar estructuras o
Guía de Suturas
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diseñar la incisión se puede utilizar un marcador no estéril, siempre y
cuando se realice previamente a la desinfección de la zona; la cual se hará
con una torunda doblada sobre si misma impregnada en antiséptico, que
aplicaremos con una pinza de Pean o directamente con la mano. El
pincelado se hará mediante círculos concéntricos centrífugos, ocupando
una extensión superior al orificio del campo que habremos de delimitar con
los paños.
PAÑEADO DEL CAMPO
Su misión es aislar el campo delimitando una superficie estéril a su
alrededor. Se utilizan paños estériles fijados con pinzas de campo,
pudiendo recurrir a los fenestrados cuando el campo a delimitar se ajuste al
tamaño del orificio. Los paños pueden además ser autoadhesivos. Es
importante no perder las referencias anatómicas tras el pañeado (líneas de
tensión, estructuras de vecindad...)
PROCEDIMIENTO DEL LAVADO DE MANOS
1. Asegúrense que haiga
suficiente Jabón y toallas
desechables en el lavadero.
2. mójese las manos con agua
tibia y aplique jabón líquido.
3. Frotar las manos
vigorosamente con jabón y
agua tibia por 15 segundos;
Lavarse todos los lados de la
mano, incluyendo la parte de
atrás de las manos, las
palmas, muñecas, debajo de
las uñas y entre los dedos.
Guía de Suturas
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4. Enjuague sus manos con el
agua por 10 segundos.
5. Séquese las manos con una
toalla de papel u otro aparato
para secarse las manos.
6. Apague la llave con una toalla
de papel o usando otros
medios a fin que sus manos
no toquen la llave.
7. Deseche la toalla de papel.
COLOCACION DE GUANTES ESTERILES
1- Colocaremos los guantes estériles en el campo estéril de la mesa.
Guía de Suturas
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2- Procedemos a abrir el envoltorio como si se tratase de un libro.
3- Cogemos el envoltorio por las pestañas para poder abrirlo.
4- Abrimos el envoltorio completamente y sin tocar los guantes del interior.
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5- Los guantes vienen doblados sobre si mismos, para ponernos el primer guante.
Lo cogeremos por la zona más próxima a nosotros.
Tendremos cuidado de no tocar zona que estará en contacto con el paciente (zona
exterior de los guantes). Introduciremos la mano correspondiente.
6- Una vez introducida la mano, colocaremos el guante sin terminar de estirarlo.
7- Para ponernos el otro guante, introduciremos los dedos como se ve en la
imagen, así no contaminaremos el guante que ya tenemos colocado.
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8- Con cuidado de no contaminar el primer guante, nos colocaremos el
segundo estirándolo por completo.
9- Finalmente debemos terminar de estirar el primer guante. Para ello meteremos
los dedos por dentro del doblez que nos quedó, y así podremos estirarlo sin
contaminar ninguno de los dos guantes.
10- Guantes correctamente colocados.
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PREPARACIÓN DEL CAMPO QUIRÚRGICO
1. Preparación de la piel
a. Piel sin pelo:
 Limpiar con solución salina fisiológica y secar con gasa estéril.
 Pincelar la zona a intervenir con torunda de gasa, montada en pinza
de Pean, impregnada en antiséptico de elección: povidona yodada
10% o clorhexidina, mediante un movimiento en espiral desde el
centro a la periferia, cubriendo un área mayor que el orificio de un
paño fenestrado.
b. Piel con pelo:
 Cortar el pelo a ras de piel con una tijera de Mayo y sólo en la zona
de la intervención. Retirar los pelos cortados ayudándonos de papel
adhesivo (esparadrapo o film transparente). Inmovilizar el resto de
pelo que moleste con vaselina o esparadrapo.
 Evitar el rasurado. Si es imprescindible, usar una maquinilla
desechable sin arañar la piel. No rasurar las cejas.
 A continuación proceder del mismo modo que en la piel sin pelo
descrito anteriormente.
2. Pañeado del campo quirúrgico
 Colocar un paño fenestrado de papel impermeable estéril y desechable,
preferiblemente adhesivo a la piel para fijarlo, haciendo coincidir la abertura
con la zona cutánea a intervenir.
 En su defecto, delimitar la zona a intervenir ordenando en torno a ella varios
paños estériles normales ayudándonos de pinzas de campo.
Según la zona a aperar
Exposición del instrumental estéril
Sobre una superficie auxiliar, preferiblemente mesilla con ruedas, se coloca un
paño estéril normal y se deja caer sobre él directamente de los envases protectores
el material previsto para la intervención que va a ser usado de forma inmediata
evitando su contaminación.
No se debe emplear el instrumental contenido en bolsas abiertas o rotas.
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ANESTESIA INFILTRATIVA
ANESTÉSICOS LOCALES
• Generan un bloqueo de la conducción de las terminaciones
nerviosas impidiendo el potencial de acción a nivel del nervio que
libera el neurotransmisor. Esto es reversible.
•
COCAÍNA LIDOCAÍNA
BENZOCAÍNA MEPIVACAÍNA
PROCAÍNA PRILOCAÍNA
TETRACAÍNA BUPIVACAÍNA
2-CLOROPROCAÍNA ETIDOCAÍNA
ROPIVACAÍNA
LA LIDOCAINA
 Presentaciones
Solución inyectable en ampollas y frascos. Ampolla de 5 cc y 20
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cc – con y sin epinefrina
 Concentraciones
Las soluciones más utilizadas son al 1 y 2 %
 Efectos indeseables
 Complicaciones
 Contraindicaciones
Sitios de circulación terminal (epinefrina)
NOTA: no deberá aplicarse en zonas distales del cuerpo como es el
caso de los dedos – ala de la nariz – lóbulo de oreja y pene.
• DOSIS AUTILIZAR
3 a 5 ó 5 a 7 mg/kg según no tenga o tenga adrenalina.
CALCULO SEGÚN EL PESO DEL PACIENTE
CASO 1: VARON DE 75 Kg: CASO 1: 75 x 5 : 375 mg DE
LIDOCAINA
CASO 2: MUJER DE 50 Kg.: CASO 2: 50 x 5: 250 mg DE
LIDOCAINA
BLOQUEO DE NERVIO PERIFERICO “BLOQUEO DIGITAL”
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BLOQUEO ANESTESICO DE TRONCOS NERVIOSOS DIGITALES
BLOQUEO DE CAMPO
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 Rodea los tejidos de una barrera que bloquea la transmisión de los
impulsos.
 Se inyecta la solución anestésica en los tejidos circundantes
 Uso de técnica "geométrica" de infiltración
 En lesiones profundas, se "construirá" una pirámide invertida cuya
base estará constituida por el rombo de infiltración.
• Anestesia por BLOQUEO DECAMPO:
– Técnica utilizada para anestesiar grandes áreas.
– Produce infiltración lineal, subcutánea o intradérmica
alrededor de la lesión.
ANESTESIA LOCAL POR BLOQUEO DE CAMPO
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Habones dérmicos de lidocaína
ANESTESIA INFILTRATIVA
 INFILTRACION LOCAL
• Inyección de anestésicos en tejidos superficiales de la dermis y
la subdermis
• La velocidad de la inyección debe ser lenta.
• Logra grandes extensiones con el uso de agujas largas
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MATERIAL DE SÍNTESIS
Se denomina material de sutura a todos los elementos destinados a
cumplimentar los tiempos de la síntesis, o a realizar la hemostasia
definitiva en la diéresis.
Suturas
Se llama hilo quirúrgico a cualquier material que se utilice como ligadura o
para aproximar tejidos.
Características de las Suturas
Si se pudiera crear un material ideal de sutura debería ser:
• Adecuado para todos los propósitos, compuesto de material que pueda
utilizarse en cualquier procedimiento quirúrgico (las únicas variables
serían el calibre y fuerza de tensión).
• Estéril.
• No electrolítico, no capilar, no alergénico, y no carcinogénico.
• No ferromagnético, como es el caso de las suturas de acero inoxidable.
• Fácil de manejar.
• Con mínima reacción tisular y sin propensión al crecimiento bacteriano.
• Capaz de resistir cuando se anuda sin deshilacharse o cortarse.
• Resistente al encogimiento de los tejidos.
• Absorbible y con mínima reacción tisular después de cumplir su
propósito.
Mantener las siguientes cualidades:
1. Fuerza de tensión elevada y uniforme, que permita el uso de calibres
más finos.
2. Diámetro uniforme.
3. Estéril.
4. Flexible para facilidad de manejo y seguridad del nudo.
5. Sin sustancias irritantes o impurezas para una óptima aceptación
tisular.
6. Desempeño predecible.
Ligaduras: si el hilo se sujeta a un vaso sanguíneo para ocluir su luz se
llama ligadura. Una ligadura libre es un hilo que se entrega al cirujano o a
su ayudante para ligar un vaso. Sutura/ligadura es cuando un hilo se fija a
una aguja antes de utilizarse. La aguja se usa con el fin de anclar el hilo al
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tejido antes de ocluir un vaso profundo o grande.
Clasificación
Las suturas quirúrgicas se dividen en dos grupos: absorbibles y no
absorbibles.
a. Suturas absorbibles: son hilos estériles preparados de colágeno que
deriva de mamíferos sanos o de polímeros sintéticos. Son capaces de
absorberse por el tejido vivo de mamíferos, pero pueden tratarse para
modificar su resistencia a la absorción. Pueden ser de colores
mediante los aditivos de colorantes aprobados.
b. Suturas no absorbibles: son filamentos de material natural o
sintético que resisten en forma eficaz la digestión enzimática o
absorción hacia tejido vivo.
Durante el periodo de curación, la masa de la sutura se encapsula y
puede permanecer durante años en los tejidos sin producir ningún
efecto nocivo. Pueden teñirse con un aditivo colorante aprobado y
modificarse en lo que se refiere al cuerpo, textura o capilaridad.
Capilaridad se refiere a una característica de las suturas no
absorbibles que permite el paso de líquidos tisulares a lo largo del
filamento, lo que permite infección si se presenta a lo largo de la
sutura.
Estos materiales de sutura se pueden tratar para reducir la capilaridad.
Las dos clasificaciones de suturas se dividen en hilos monofilamentos y
multifilamentos. Los hilos mono filamentosos tienen una sola fibra y no
son capilares.
Los hilos multi filamentosos tienen dos o más fibras que están unidas por
medio de hilado o trenzado. Este hilo es capilar, a menos que reciba
tratamiento para evitarlo, o sea de tipo absorbible.
El cirujano elige el tipo de material de sutura que permita la mejor
cicatrización.
Entre los factores que influyen en esta elección están los siguientes:
1. Las características biológicas del hilo cuando se encuentra en el
Guía de Suturas
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tejido, por ejemplo, si será absorbido, si es capilar, si es inerte, etc.
2. La manera de cicatrizar del tejido. En los tejidos que cicatrizan en
forma lenta como piel, aponeurosis o tendones, suele emplearse
hilo no absorbible. Si se emplea hilo absorbible en la piel, pueden
originarse abscesos en los puntos, pues el hilo funciona como
medio de cultivo para los microorganismos que se encuentran en
los poros. Los tejidos que cicatrizan con rapidez como estómago,
colon y vejiga se pueden cerrar con hilos absorbibles.
3. Sitio y longitud de la incisión. Los resultados estéticos esperados,
pueden ser un factor importante.
4. Presencia o ausencia de infecciones, contaminación, drenajes o
cualquier combinación de estos factores.
5. Problemas del paciente como obesidad, debilidad, ancianidad,
enfermedades, etc., que tengan alguna influencia en el tiempo de
cicatrización y el tiempo que sea necesario reforzar la resistencia
de la cicatrización.
6. Características del hilo; por ejemplo, la facilidad con que atraviesa
el tejido, conque se puede anudar y otras preferencias del cirujano.
A. HILOS ABSORBIBLES
1. CATGUT.
Es colágena que deriva de la submucosa del intestino del borrego o de
la serosa del intestino de vaca. El intestino de estos animales se envía
a las plantas de procesamiento cuando están recién sacrificados,
donde pasan por muchos y elaborados procesos de limpieza
mecánicos y químicos, antes que las tiras se hilen para formar hilos de
varios tamaños, desde el de diámetro mayor, del número 3, hasta el
más delgado, del 3/0. A pesar de que los más anchos están formados
por dos o más tiras de intestino, las características de este hilo son las
del mono filamentoso.
Este material es digerido por las enzimas del cuerpo y absorbido por el
tejido, por lo que no permanece cuerpo extraño alguno.
La rapidez de absorción depende de:
1. Tipo de tejido: el catgut es absorbido más rápido por membranas
serosas y mucosas; en cambio, lo absorbe con bastante lentitud el
tejido graso subcutáneo.
2. Condiciones del tejido: puede usarse cuando hay infección y
Guía de Suturas
Prof. Edwin Saldaña Ambulódegui 26
hasta los nudos serán absorbidos. Sin embargo, la absorción es
más rápida en estas condiciones.
3. Estado general del paciente: el catgut se absorbe rápido en
tejidos enfermos o desnutridos, pero cuando se trata de pacientes
ancianos o débiles sucede lo contrario.
4. Tipo de catgut: el catgut simple no ha recibido tratamiento, el
crónico si y por lo mismo es más resistente a la absorción. El catgut
se somete a procedimientos para hacerlo más elástico, con objeto
de facilitar su manejo, pero el proceso reduce en grado importante
su resistencia a la tensión.
a. Catgut quirúrgico simple: pierde su resistencia a la tensión con
relativa rapidez, por lo regular en 5 a 10 días, y se digiere en el
transcurso de 70 días, pues los filamentos de colágeno no se han
tratado para resistir la absorción. Se emplea este hilo para ligar vasos
pequeños y suturar tejido celular subcutáneo, nunca se utiliza para
unir una capa de tejido que está sujeta a tensión durante la fase de
cicatrización. Suele usarse en su color natural, que es amarillo-arena,
pero también puede presentarse teñido de azul o negro.
b. Catgut crómico: este tipo de hilo se trata con una solución de sales
de cromo para hacerlo más resistente a la absorción por parte de los
tejidos por distintos períodos, lo cual depende de la concentración de
la solución, la duración y el tipo de proceso.
Este proceso cambia el color natural amarillo – arena a pardo oscuro.
El catgut crómico se emplea para ligar vasos grandes y para suturar
tejidos en los cuales no es recomendable el hilo no absorbible, pues
puede inducir la formación de cálculos, por ejemplo en vías biliares o
urinarias. Al cerrar músculo o aponeurosis tiene la desventaja de que
la resistencia tensil se pierde con rapidez.
Si el ritmo de absorción es normal, el catgut crónico sostiene la herida
durante14 días aproximadamente, con cierta fuerza hasta 21 días y se
absorbe por completo en 90 días. Los tamaños varían entre 3 a 7/0.
2. POLÍMETROS ABSORBIBLES SINTÉTICOS
Los polímeros, son moldeados a presión en filamentos de sutura
absorbible. Estas suturas sintéticas se absorben por un proceso lento
de hidrólisis, al hacer contacto con líquidos tisulares. Se usan para
ligaduras o suturas, excepto en tejidos en que se requiere
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aproximación duradera bajo tensión. Son inertes; producen solo una
reacción tisular leve durante la absorción.
Puede tratarse de monofilamentos y multifilamentos, y pueden estar
recubiertos. Dentro de ellos, los de uso frecuente son:
1. Ácido poliglicólico
Es un homopolímero del ácido glicólico. Los filamentos son de
diámetro mucho menor que el catgut. La sutura poliglicólica pierde
cerca de 45% de su resistencia a la tensión a los 14 días y ocurre
absorción importante, en el transcurso de 30días.
Es un material de sutura trenzado, disponible en dos formas:
recubierto o no.
a. Ácido poliglicólico no recubierto sutura Dexon S: teñido de
verde, tamaños de 2 a 8/0 y sin teñir, con su color beige natural
en tamaños 2 a7/0.
b. Ácido poliglicólico recubierto --> sutura Dexon Plus: tiene
una sustancia tenso activa en la superficie, que se hace
resbalosa en contacto con los líquidos corporales, para facilitar
su paso por los tejidos. El recubrimiento desaparece casi por
completo del sitio de sutura en 7 horas aproximadamente. Los
tamaños son los mismos que las de ácido poliglicólico no
recubiertas.
B. HILOS NO ABSORBIBLES
1. SEDA
La seda quirúrgica se obtiene de la filástica proteica con la que la larva
del gusano de seda elabora su capullo.
Las fibras se trenzan o entrelazan para formar un hilo multifilamentoso.
El trenzado se usa con más frecuencia por su gran resistencia a la
tensión y facilidad de empleo.
Este hilo es sometido a tratamiento para perder su capilaridad;
también se tiñe. Lo más frecuente es que sea negro, pero se puede
obtener blanco. Su diámetro varía del 5 al 9/0. Constituye un buen
apoyo para las heridas durante la de ambulación temprana y por lo
general, la cicatrización es más rápida.
La reacción tisular que causa es menor que la del catgut, pero mayor
que la producida por otros hilos no absorbibles.
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Suele usarse en la serosa del tubo digestivo y para cerrar aponeurosis
cuando no hay infección.
c. Seda virgen: consiste en varios filamentos de seda natural
que se unen y trenzan para formar hilo de 8 y 9/0, con el que
se afrontan tejidos de estructura delicada, sobre todo en
procedimientos oftalmológicos. Es blanco o teñido de negro.
d. Seda dérmica: consiste en fibras de seda trenzadas, cubiertas
con una capa no absorbible de gelatina quemada o alguna otra
proteína. Esta cubierta evita que las células tisulares crezcan
dentro del hilo, lo que ayuda a su retiro en el caso de la piel.
Se usa en ésta, en particular para zonas de tensión, por su
gran fuerza; sus colores negro y el tamaño va del 0 al 5/0.
2. LINO
Es el material de sutura no reabsorbible más difundido en nuestro
país. Posee múltiples ventajas: fácil esterilización, muy económico,
mayor resistencia que la de la seda (a igual calibre) y permite
confeccionar nudos muy estables.
De origen vegetal, está hecho de hebras.
Condiciones que debe reunir una herida para poder ser suturada.
1. Antisepsia: hay que valorar el grado de infección de la herida y
solucionar este problema ya sea con antisépticos no irritantes
localmente o por medio de antibióticos o quimioterápicos por vía
local y/o general. De no solucionarlo, la cicatrización se hará por
segunda intención.
2. Higiene-Asepsia: Evitar la contaminación de la zona realizando
antiseptización de la zona y colocando los paños de campo
correspondientes.
En caso de estar contaminada se debe higienizar y eliminar
cuerpos extraños.
3. Hemostasia: Es menester cohibir la hemorragia en la herida antes
de suturarla (muy importante)
4. Bordes quirúrgicos netos: Si las heridas son irregulares se realiza
la anti sepsia quirúrgica, es decir, regularizamos los bordes para
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evitar la des vitalización de la misma que en definitiva va a ser
motivo de infección. Lograr incisiones perpendiculares
5. Rejuvenecimiento: En caso de herida antigua con bordes de
granulación se debe rejuvenecer la misma por medio del raspado,
ya sea con bisturí o con instrumental específico, como por ejemplo
con curetas, hasta el sangrado ya que favorece la adherencia y
cicatrización.
6. Síntesis por planos anatómicos: Se debe suturar plano por plano
para reconstruir lomas semejantementes posible a lo natural los
tejidos incididos.
Evitar los espacios muertos y si la presencia de estos es
irremediable, colocar drenajes que permitirá la normal cicatrización
de piel y tejidos profundos por favorecer la salida de colectas
líquidas al exterior.
Una vez terminada su función se eliminan dando lugar al cierre de
la solución de continuidad.
7. Tracción de los hilos sobre la herida: Debe ser mínima. Lograr un
buen afrontamiento y si hay gran resistencia por parte de los
tejidos, utilizar el nudo y el material que tenga la fricción necesaria
para mortificar los tejidos lo menos posible. Si se ciñen demasiado
los nudos o sutura producirán isquemia y esfacelamiento tisular con
posterior infección.
TÉCNICAS DE ALGUNAS SUTURAS
Tipos de incisiones:
 Incisión: se emplean para conseguir una exposición quirúrgica de planos más
profundos (por ejemplo, lipomas, quistes epidérmicos) o para realizar drenajes
de abscesos. El corte siempre será uniforme y es preferible tener que volver a
incidir sobre la incisión para conseguir más profanidad. Puede ser lineal, en
ángulos o curvada en función del área anatómica a tratar y del tipo de cirugía.
 Escisión fusiforme: se emplea para extirpar lesiones cutáneas con un
margen de piel sana alrededor de la lesión y en profundidad. Como regla
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general, la longitud de la elipse debe ser 3 veces su anchura y los extremos
deben tener 30 grados. Debe orientarse según las líneas de mínima tensión,
no según el eje mayor de la lesión. Es muy útil pintar la incisión antes de
realizarla.
 Escisión tangencial: se denomina también “afeitado” y consiste en la
extirpación mediante bisturí o tijera de lesiones muy superficiales.
Normalmente cicatrizarán por segunda intención, aunque en ocasiones se
puede dar un punto cuando exista sangrado del pedículo.
A. SUTURAS DISCONTINUAS
Son aquellas en la que cada punto es aislado y no tiene vinculación con
el que lo precede o sigue. Cada punto forma una unidad independiente.
1. Punto simple
2. Punto en: U horizontal
U vertical
3. Punto en X o en cruz.
Sutura con puntos sueltos o discontinuos:
Con las pinzas de disección se eleva uno de los bordes de la herida,
mientras que con el porta-agujas se introduce la aguja desde el exterior
hacia el interior (de dermis a hipodermis). Se tira del extremo del hilo con la
aguja hasta dejar un cabo distal corto. En el otro borde se realiza la misma
operación pero pasando el hilo desde el interior al exterior. Los puntos
deben ponerse a unos 4 o 5 milímetros del borde de la herida y se deben
espaciar entre ellos unos 6 a 8 milímetros.
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Punto Simple (Afrontamiento)
Los puntos se realizan en ángulo recto con la línea de la herida. Con una
pinza de diente de ratón o de dientecillos se sujeta el borde de ésta e
introduciendo la aguja a través del borde de la herida de afuera hacia
adentro, sacándola luego de adentro hacia afuera parel otro lado.
Indicaciones: Es de aplicación universal. Es adecuada para la
reunión de heridas netas, anfractuosas, irregulares o a colgajos. Se
utiliza tanto en profundos como superficiales y es muchas veces el
complemento de una sutura de relajación.
Punto en U Horizontal (Sostén, Relajación o Tensión y de
Afrontamiento)
La sutura se realiza de modo similar al descripto para el punto simple, si
bien después de atravesar el espesor de la piel, la aguja vuelve a
introducirse en un espacio mayor o menor para volver el hilo en sentido
contrario. De esta forma queda un asa de un lado y en el otro se hace el
nudo. Este no debe ceñirse mucho, porque el hilo hará presión y con el
tiempo llegará a cortar el tejido. Se tensará lo suficiente para que los
bordes queden únicamente unidos, pues su ulterior inflamación tensará la
sutura lo suficiente.
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Al formar esta sutura un reborde (eversión) hará posible la unión rápida.
Sólida y segura de los bordes de la herida. Es por ello que a pesar de ser
una sutura de relajación por excelencia se utilice también como sutura de
afrontamiento.
Indicaciones: En heridas de piel y mucosas, cuando interesa
afrontar la cara profunda de los labios sobre una extensa
superficie. También es eficaz en suturas de músculos y
aponeurosis en tejidos friables como el hepático. En heridas
angulares pueden comenzarse fijando sólidamente el vértice con
un punto en U horizontal y continuar la coaptación de los bordes
con puntos simples. También se utiliza para fijar clavijas y
capitones.
Punto en U vertical (Relajación)
Los primeros dos puntos se realizan lejos de los bordes de la herida (1-
1,5 centímetros). Los de vuelta se introducen lo más cerca posible de los
labios de aquella, en la misma línea que la anterior y perpendicular a los
labios de la herida. Estas quedan perfectamente afrontados.
Tiene la ventaja con respecto a la anterior que deja una perfecta
circulación en la zona de la herida con lo que se evita la necrosis del
tejido.
Indicaciones: Es poco usada como única sutura. También
utilizada para fijar clavijas y capitones. Punto en X o en Cruz
(Afrontamiento)
Se pasa la primera puntada, atravesando los dos labios
perpendicularmente con la aguja, se cruza el hilo oblicuamente por
encima de la herida y se efectúa la segunda puntada de la misma
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forma y a corta distancia de la primera. Las partes del hilo cruzan
sobre la línea de reunión de los bordes, dibujando una X. Algunos
la consideran una sutura continua de dos puntos.
PRIMERA FASE. INICIO DE LA SUTURA
El punto en X, cuando se realiza con materiales
atraumáticos engarzados en agujas curvas
montados en portaagujas, se inicia por el bode más
distal o aquel que el profesional tiene enfrente.
Tratándose de sutura de piel el hilo para realizar
esta técnica puede ser tanto un material trenza do
(Seda), como un material monofilamento (Nylon,
Poliamida, Polipropileno...), no reabsorbibles. La
aguja debe tener punta que permita perforar con
facilidad la piel, por ejemplo punta triangular.
La sutura comienza presentando el borde distal de la herida con la pinza de
disección en un ángulo de 90º al material de sutura.
PRIMERA FASE. SALIDA DE LA AGUJA POR EL BORDE PROXIMAL
El inicio de esta sutura es idéntico al que se realiza con un punto simple.
La aguja montada en el portaagujas y ayudada por
la pinza de disección, perfora y penetra, primero un
borde de la herida y luego el otro (el proximal).
Las distancias de entrada y de salida deben ser
equidistantes de los bordes. La cantidad de tejido
abarcado en profundidad debería guardar una
relación 1:1 con la distancia existente entre los
puntos de entrada y salida de la puntada. Hasta
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aquí todo se parece a la técnica de un punto simple.
SEGUNDA FASE. INICIO DE UNA NUEVA
PUNTADA
Sin realizar ningún tipo de anudado y dejando hilo
suficiente para que posteriormente se pueda realizar
sin dificultad dicho anudado, se vuelve a cargar de
nuevo la aguja en el portaagujas, para iniciar una
nueva puntada, tal como si estuviésemos realizando
una sutura continua simple.
SEGUND A FAS E. D IST ANCI AS ENT RE PRIMERA Y SEGUNDA PUNTADA
De nuevo la pinza de disección presenta el borde distal de la herida.
La distancia de estas segunda puntada con
respecto a la primera dependerá de la amplitud y
cantidad de herida que pretendemos abarcar, pero
debería guardar relación con la amplitud de la
primera puntada (distancia que existe entre los
extremos de entrada y salida). Mantener esta
relación proporcionada, permitirá conseguir un
punto en X que formará una especie de cubo
equilibrado en todos sus lados.
La maniobra de perforación de ambos bordes sigue los mismos principios que
vimos en la primera puntada.
TERCERA FASE. CONFIGURACIÓN DE LA X
Una vez realizada la segunda puntada, se desmonta el
portaagujas y ya podemos ver como la X se encuentra
configurada, a falta de la unión de los dos extremos del
punto. Es ésta unión de los extremos la que finalmente
configurará la X.
Este es momento de revisar si el extremo de hilo que
quedó tras la primera puntada tiene un tamaño
adecuado para realizar el siguiente paso, el anudado.
Si no se considera adecuado, ahora es el momento
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para realizar movilizaciones del hilo, lo debe hacerse facilitando el desplazamiento
poco a poco, dándole recorrido a cada uno de los tramos progresivamente, para
evitar crear tensión innecesaria en el seno y/o bordes de la herida.
CUARTA FASE. ANUDADO DE LA SUTURA
La imagen muestra cómo realizar el anudado con el
portaagujas.
Primero se realiza una lazada doble alrededor del
portaagujas, para luego buscar el extremo distal de
la sutura. La lazada puede ser simple o doble. Si
realizamos la primera lazada doble el nudo tendrá
una mayor consistencia.
A partir de aquí hay que desplazar la lazada sobre el
portaagujas, al tiempo que éste se desplaza hacia atrás, configurando la primera
parte del nudo.
La tensión que hay que aplicar es la justa para que se aproximen los bordes
FINALIZACIÓN DE LA SUTURA
El anudado tendrá consistencia cuando se realice al
menos una segunda lazada (simple o doble)
preferiblemente cruzada. En los casos de materiales
monofilamento serán necesarios nudos adicionales si
queremos mantener la sutura estable y sin que se
produzcan dehiscencias.
La imagen muestra el resultado final del punto en X, una vez se ha cortado el hilo
CONCLUSIÓN
La elección de un punto de sutura en X, en cruz o cruzado, estará fundamentado
en la observación, valoración y planteamiento que de la herida realice el profesional
atendiendo a circunstancias de urgencia o sangrado.
Ésta técnica de sutura sencilla, fácil y rápida de realizar, permite abarcar una buena
cantidad de tejido con una importante hemostasia por compresión de los vasos; no
presenta muy buenos resultados estéticos por lo que queda reservada para
aquellas ocasiones en los que prima la urgencia, el traslado del paciente o el
resolver un punto sangrante que no puede ser clampado y ligado por otros
métodos.
Se puede utilizar como sutura de transición o provisional ante heridos/heridas que
tienen que ser evacuadas o trasladadas a otro nivel o dispositivo asistencial para
su atención y reparación final
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Indicaciones: Se la aplica para aumentar la superficie de apoyo de
una sutura con fines de aproximación o hemostasia. Su mayor valor
lo encuentra en síntesis de heridas breves donde basta un solo
punto para cerrarla, ya que el esfuerzo que soporta la sutura para
mantener el afrontamiento se distribuye uniformemente entre las dos
puntadas.
Ventajas de la Sutura Interrumpida
a. Afrontan mejor y más exactamente los labios de la herida, si se
rompe un nudo no se compromete la integridad de la sutura. Si en el
postoperatorio debemos retirar algún punto, tampoco
comprometemos al resto de la sutura.
b. No existe riesgo de frunce de la herida.
c. Cada punto se puede ceñir según necesidad de constricción
particular.
d. Hay menor contaminación del hilo, dado que es de menor longitud
disminuyendo las posibilidades de que se contamine.
e. Menor injuria de los tejidos al pasar menor cantidad de hilo.
B. SUTURAS CONTINUAS
Consiste en una sucesión de puntadas interdependientes, que se
continúan ininterrumpidamente de uno a otro extremo. Anudándose solo
la primera y la última de la serie. Se efectúa con un solo hilo, siendo el
largo del mismo de 2 a 3 veces la longitud de la herida.
1. Comienzo de la Sutura
Se debe iniciar unos milímetros antes del comienzo de la herida, el
primer punto lleva un nudo de fijación y es exactamente un punto
simple (haciendo correr casi todo el hilo a través de los tejidos) que
en vez de cortarlo se prosigue con la sutura correspondiente.
El chicote corto se toma con una pinza hemostática que lo tiende y
sirve de controlador.
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2. Finalización de la Sutura
Hay dos técnicas:
a. Pasando el hilo doble dejando el cabo libre en el último punto,
realizando con éste y la lazada en que está comprendida la
aguja, el nudo.
b. Realizando el nudo con el hilo de la aguja y la lazada del
último punto, que se deja más flojo para poder ejecutar el
mismo. Una variante es dar la última puntada en sentido
inverso al que se viene haciendo y dejar el hilo doble de un
lado.
En la siguiente figura se muestra esta situación notándose
sombreado la porción de hilo que va debajo de la piel.
Para las tres técnicas la finalización debe realizarse unos
milímetros del final de la herida.
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B. Sutura continua simple o surget (afrontamiento)
Los puntos se realizan en ángulo recto con la línea de la herida, se
perforan en forma perpendicular ambos labios, se cruza en diagonal
hacia distal para efectuar el segundo punto y así sucesivamente.
De esta forma los segmentos exteriores del hilo cruzan
sesgadamente y son paralelos entre sí, los interiores son
perpendiculares a los bordes o en forma inversa.
La sutura utilizada para mostrar la forma de finalizar una sutura
es una Sutura Continua Simple o Surget
El ayudante traccionará del hilo después de cada puntada para
ajustar la síntesis y mantener los labios en la porción ya suturada.
Caso contrario se ceñirá al final teniendo la precaución de no ajustar
demasiado para no producir frunces en los bordes.
Indicaciones: Se utiliza para cerrar heridas operatorias de gran
superficie en donde se deban unir zonas finas y elásticas sin grandes
tensiones.
C. Sutura de Reverdin o Festoneada (Afrontamiento y Sostén)
El proceder es muy similar a la anterior con la diferencia de que una
vez perforados los bordes de la herida en vez de realizar el otro
punto, pasamos primero el hilo con la aguja por debajo de la lazada
anterior, logrando una mejor coaptación de los bordes de la herida al
quedar las lazadas externas paralelas. El punto festoneado
disminuye la posibilidad de frunce, dando mayor fuerza de
afrontamiento y hemostasia.
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D. Sutura con Lazada de Refuerzo de Doyen
Es semejante a la anterior, se realiza una lazada completa del hilo
del punto anterior sobre el cabo que va hacia el otro punto.
Indicaciones: igual a la anterior, mejorando todas sus cualidades
debido al aumento de fricción al realizar una lazada completa.
E. Sutura en guarda griega o de colchonero:
Desde un nudo inicial se ingresa del lado que se deja el nudo, se sale
del otro lado, se ingresa de éste lado y se sale del otro y así
sucesivamente
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Punto de colchonero vertical.
Punto de colchonero horizontal. Este tipo de sutura también proporciona una buena
eversión de los bordes de la herida, sobre todo en zonas donde la dermis es
gruesa (p. ej,. espalda, palma y planta del pie).
Ventajas de la Sutura Continua
a. Rapidez de ejecución. No se anuda en cada punto. ".",
b. No se enhebra varias veces la aguja, pues se calcula el hilo
necesario.
c. Menor inflamación al haber menor cantidad de nudos, pues el
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organismo no tiene que enquistarlos, ni digerirlos.
d. Notable economía del material, sobre todo en los costosos.
RETIRADA DE LA SUTURA
Cuando la herida ha cicatrizado y ya no necesita el soporte del material
de sutura no absorbible, se deben retirar las suturas. El tiempo de
permanencia de las suturas depende de la tasa de cicatrización y de la
naturaleza de la sutura. Las suturas deben retirarse"...antes que el
epitelio haya migrado a las partes más profundas de la dermis. Para
evitar que la cicatriz se haga más ancha, pueden adelgazarse los bordes
de la herida..."
Las reglas generales con las siguientes:
TÉCNICA
Las suturas deben retirarse utilizando una técnica aséptica y estéril. El
cirujano usa un equipo estéril para retirar suturas siguiendo estos pasos:
a. Paso I - Limpiar el área con un antiséptico. Puede usarse agua
oxigenada para retirar las costras alrededor de las suturas.
b. Paso II-Se toma un extremo de la sutura con pinzas, y se corta lo
más cerca posible de donde la sutura penetra en la piel.
c. Paso III - Se tira suavemente del hilo de sutura con las pinzas hacia
el lado opuesto del nudo. Para evitar riesgo de infección, la sutura
debe retirarse sin pasar ninguna porción que haya estado fuera de la
piel, a través de ella.
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NOTA: El material de sutura de catgut rápidamente absorbible tiende a
perder toda su fuerza de tensión en cinco a siete días. En caso de cierre
simple o puntos en laceraciones o incisiones pequeñas, pueden retirarse
fácilmente sin cortar. Una práctica frecuente es cubrir las suturas de la
piel con cintas PROXI-STRIP* durante el periodo de cicatrización.
Después que los bordes de la herida han recuperado suficiente fuerza de
tensión, se pueden retirar las suturas despegando simplemente las cintas
PROXI-STRIP* para cierre de piel.
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Localización de la sutura
Tiempo para
retirar la sutura
Piel de la cara y cuello 2 a 5 días
Otras suturas de la piel 5 a 8 días
Suturas de retención 2 a 6 semanas
SELECCIÓN DE LA SUTURA
DE ACUERDO CON EL PROCEDIMIENTO
Entre las múltiples decisiones que enfrenta el cirujano en la sala de
operaciones, una de las más críticas es la selección de las suturas para el
procedimiento que va a realizar. La preferencia personal desde luego,
juega un papel importante. Pero la selección final depende de factores del
paciente que influyen en el proceso de cicatrización, de características del
tejido involucrado, y de las posibles complicaciones posoperatorias.
La amplia variedad disponible de materiales de sutura puede hacer difícil
escoger la sutura más adecuada para un determinado procedimiento. Los
siguientes principios se ofrecen como guía para seleccionar los
materiales de sutura:
Cuando la herida alcanza su máxima fuerza, ya no se necesitan las
suturas. Por lo tanto:
 Cierre los tejidos que cicatrizan lentamente (piel, fascia, tendones)
con suturas no absorbibles o con una sutura absorbible de mayor
duración.
 Cierre los tejidos que cicatrizan rápidamente (estómago, colón,
vejiga) con suturas absorbibles.
 Los cuerpos extraños en tejidos potencialmente contaminados
pueden convertir la contaminación en infección. Por lo tanto:
 Evite las suturas de multifilamento que pueden convertir una herida
contaminada en infectada.
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 Use suturas de monofilamento o suturas absorbibles que resisten a
la infección.
Cuando es importante el factor cosmético, los mejores resultados se
obtienen mediante la aposición prolongada de los tejidos y evitando los
irritantes. Por lo tanto:
 Use los materiales de sutura inertes de monofilamento más
pequeños (nylon, polipropileno).
 Evite usar suturas solamente en piel. Siempre que sea posible
cierre con suturas sub cuticulares.
 Use cintas estériles para cierre de la piel para asegurar la
aproximación estrecha de los bordes cuando lo permitan las
circunstancias.
Los cuerpos extraños en presencia de líquidos con altas concentraciones
de cristaloides pueden causar precipitación y formación de cálculos. Por
lo tanto:
 Use suturas absorbibles en el tracto urinario y biliar.
 Con respecto al calibre de la sutura:
 Use el calibre de sutura más fino compatible con la fuerza natural
del tejido que se sutura.
 Use suturas de retención para reforzar adecuadamente las suturas
primarias si el paciente tiene riesgo de tensión brusca en la línea de
sutura. Retire las suturas de retención en cuanto se reduzca el
riesgo.
GROSOR HILO SUTURA SEGUN LOCALIZACION
 Cara 4-5/0
 Cuero cabelludo 2-3/0
 Tórax 3-4/0
 Espalda 2-3/0
 Miembro superior 4-5/0
 Miembro inferior 3-4/0
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CUIDADOS POSTOPERATORIOS Y
COMPLICACIONES DE LAS HERIDAS EN CIRUGIA MENOR
Una intervención de CM no termina hasta que la herida quirúrgica no ha cicatrizado
y tenemos el resultado de la anatomía patológica.
CUIDADOS POSTOPERATORIOS
1. Cuidados del vendaje:
- Deberá ser retirado en las primeras 24-48 horas.
- Mantenerlo limpio y seco. Si se ha mojado, retírelo y seque con suavidad la
herida, coloque una gasa estéril y vuelva a colocar uno seco.
- Cambiar el apósito cada dos días hasta la retirada de puntos, a menos que
se le indique otra cosa.
2. Baños:
- Evitar mojar la herida durante las primeras 24 horas.
- A partir del segundo día podrá ducharse con agua y jabón y secar la zona
sin traccionar de la herida.
- Evitar la humedad durante períodos prolongados.
- Conviene no humedecer los puntos de sutura adhesivas.
3. Signos de infección:
- Los bordes de la herida pueden aparecer ligeramente enrojecidos. Es
normal.
Si aparece alguno de los siguientes signos o síntomas, acuda a su
médico:
- Bordes de la herida enrojecidos con extensión de más de 1 cm del margen.
- Herida dolorosa y caliente.
- Supuración.
- Líneas rojas en la piel localizadas por encima de la herida, si se trata de
una extremidad.
- Fiebre y escalofríos.
4. Hemorragias:
- Si la herida drena una colección sanguinolenta conviene presionar durante
unos minutos. Si no cede, deberá acudir a su médico.
5. Revisión:
- Acudirá a revisión dentro de 3 días.
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6. Tensión y esfuerzos:
- Evite las actividades que puedan hacer que su herida se abra durante la
primera semana, así como realizar ejercicios y deportes bruscos que puedan
poner en tensión la herida cicatrizada durante 1 mes.
7. Exposición al sol:
- Para evitar pigmentación de la cicatriz, evitar la exposición durante los
próximos 6 meses. Utilice cremas solares protectoras.
TECNICA MÁS USADAS EN CIRUGIA MENOR
Técnica de escisión tangencial
Indicaciones
Se trata de una técnica rápida y sencilla indicada en las lesiones sobreelevadas o
excrecentes de pequeño tamaño como: queratosis seborreicas, acrocordones,
moluscum contagiosum y verrugas filiformes.
Técnica
1. Estabilizar la piel con los dedos índice y pulgar de la mano no dominante y
en dirección perpendicular a las líneas de tensión cutánea.
2. Realizar corte perpendicular a la base de la lesión y paralelo a la piel
(afeitado), eliminando sólo las capas
Superficiales de la piel.
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Técnica de escisión fusiforme
Indicaciones
La escisión fusiforme es la técnica más utilizada e idónea para la eliminación de
lesiones dermatológicas superficiales tales como nevus, dermatofribromas, fibroma
blando, y quistes.
Técnica
1. Diseño de la escisión: Se dibuja una elipse cutánea que cumpla las
siguientes características:
El eje mayor de la elipse debe medir 3 veces el diámetro trasversal.
El ángulo de sus extremos no ha de ser mayor de 30º para evitar en la sutura
la aparición de “orejas de perro”. Ha de existir un margen entre la lesión y el
borde cutáneo de la incisión de 2mm. El eje mayor del huso debe seguir las
líneas de tensión cutánea.
2. Incisión cutánea superficial: Se realiza con la punta del bisturí, tensando la
piel, a lo largo de todo el huso que se va a extirpar y afectando a toda la
profundidad para evitar bordes irregulares.
La incisión se hace dando un corte limpio, no serrando, cogiendo el mango
del bisturí como un lápiz y realizando tracción con los dedos de la mano no
dominante, siguiendo la línea pintada del diseño.
3. Escisión en bloque: Se practica una incisión profunda en forma de cuña
con el filo del bisturí hasta alcanzar la hipodermis, traccionando el tejido con
mosquito o pinzas con dientes. Completada la disección, se elimina la lesión
en bloque.
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EXTIRPACIÓN DE VERRUGAS
Las verrugas son tumores epiteliales frecuentes y contagiosos causados por unos
sesenta tipos distintos de virus del papiloma humano (PHV). Algunos de estos
tumores pueden llegar a malignizarse. Es habitual la regresión completa tras
varios meses, con o sin tratamiento; pueden persistir durante años e incluso
recidivar.
Procedimiento
La selección depende de la morfología y localización de la verruga, de los medios
a nuestro alcance y de la pericia o experiencia personal. No obstante, aparece
como tratamiento de elección la crioterapia, por su eficacia y excelentes
resultados cosméticos, por la ejecución rápida y sencilla, por no requerir
anestesia -salvo excepciones- ni preparación de la piel -salvo excepciones- y con
escasos cuidados posteriores, se ha convertido en el método de elección en
Atención Primaria.
Tipos de procedimientos:
1. Curetaje y aplicación de queratolíticos.
Consiste en el raspado de la capa más superficial de la verruga con bisturí
o tijeras, protección de la piel que circunda la lesión y posterior aplicación
del queratolítico. Este procedimiento puede ser realizado por el paciente o
en el centro de salud. Los queratolíticos más usados son una mezcla de
ácido salicílico y ácido láctico al 16,7%, o ácido salicílico al 30-40% en cura
oclusiva nocturna (verrugas plantares).
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2. Crioterapia.
Consiste en la destrucción de la lesión mediante una congelación
controlada.
a. Productos a emplear: – Nitrógeno líquido (-195,6º C.) por torunda
tópica, o vaporización directa. Se aplica en dos tandas, cada una de
entre 20 y 45 segundos de duración, según el tamaño de la lesión,
separadas por un periodo de descongelación. El halo de congelación
debe rebasar en 2-3 mm a la lesión, ya que la destrucción tisular sólo
se produce a -20º C, temperatura que se alcanza a esa distancia del
bloque congelado. Al cabo de 3 semanas hay que valorar la lesión y
comprobar si requiere otra sesión.
Para el tratamiento de las lesiones plantares, recubiertas de una capa de
hiperqueratosis, es necesario el raspado antes de proceder a la
crioterapia. En las verrugas en párpados, labios y uñas de manos y pies la
congelación es más dolorosa, por lo que se debe valorar la utilización de
anestesia local.
En pacientes con compromiso circulatorio en miembros inferiores
(vasculopatía, neuropatía), la crioterapia está contraindicada por debajo de
la rodilla.
3. Sección y aplicación de nitrato de plata. Método a emplear en verrugas
filiforme de pequeño tamaño. Consiste en el corte de la verruga, previa
desinfección de la piel, con unas tijeras curvas, y la aplicación de nitrato de
plata para coagular el vaso nutricio y evitar posibles recidivas destruyendo
el tejido basal que induce el crecimiento de la verruga. No requiere
anestesia.
4. Escisión fusiforme con bisturí convencional. Consiste en la extirpación de la
lesión mediante la realización de un huso que la englobe, y posterior
sutura. Método de elección en lesiones que requieran anatomía patológica.
EXTIRPACIÓN DE LIPOMA
Son tumores benignos de tejido adiposo, subcutáneos, unitarios o múltiples y
bien delimitados, que no suelen estar adheridos a la piel ni a planos profundos.
Se localizan preferentemente en tronco, cuello y antebrazo, su crecimiento es
lento y no suele ser doloroso. Las lipomatosis generalizadas y los grandes
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lipomas serán valorados por el servicio de cirugía.
Material necesario
1 Solución de povidona yodada
1 Jeringa 5 o 10 c.c. y aguja 16G
1 Anestésico local
1 Gasas estériles
1 Guantes estériles
1 Paño estéril fenestrado y no fenestrado
1 Hoja bisturí nº 15
1 Pinza disección con dientes tipo Addson
1 Mango bisturí nº 3
1 Mosquito curvo y recto
1 Mosquito recto
1 Tijera de Metzenbaum, fina, curva y de puntas romas
1 Portagujas
1 Sutura de seda del número adecuado
1 Esparadrapo, Tensoplast® o apósitos
1 Separadores tipo rastrillo o mini Farabef
1 Sutura de safil® del número adecuado si es necesaria
Procedimientos
1. Informar al paciente de la técnica que se le va a realizar.
2. Revisión del consentimiento informado y hoja prequirúrgica.
3. Preguntar por posibles alergias tanto a anestésicos locales como a
antisépticos.
4. Colocar al paciente cómodamente en la camilla, en posición adecuada.
5. Limpieza y desinfección de la zona con povidona yodada.
6. Aplicación del anestésico local según técnica y teniendo en cuenta la dosis
máxima permitida.
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7. Incisión. Se incidirá linealmente con el bisturí en la piel hasta llegar a la
lesión realizando el despegamiento de la zona superficial. Posteriormente se
atrapará el lipoma con la pinza de Allis o el mosquito y se irá despegando de
los diferentes planos con la tijera, el mosquito o el dedo y ayudado por los
separadores, para obtener siempre una buena visión directa del campo
quirúrgico.
8. Hemostasia y cierre. Se procederá a la hemostasia de los diferentes vasos
sanguíneos que estén sangrando mediante ligadura o electrocoagulación. La
sutura se realizará por planos, evitando espacios virtuales y dejando
drenajes si fuese necesario. Cerrar la piel y valorar a las 48 horas de la
intervención.
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9. Limpieza de la zona con povidona yodada.
10. Apósitos compresivos para evitar hematomas.
11. Indicación de analgesia si hay dolor. Antibioterapia si procede.
12. Indicamos los cuidados posteriores y la próxima cita de revisión.
13. Registramos el procedimiento en la historia de salud y cumplimentamos la
hoja postquirúrgica.
EXTRACCIÓN DE UÑA
Material necesario:
1 Solución de povidona yodada
1 Jeringa 5 ml y aguja 25G
1 Anestésico local
1 Gasas estériles
1 Guantes estériles
1 Paño estéril fenestrado y no fenestrado
1 Pinza disección con dientes tipo Addson
1 Porta agujas tipo Hegar.
1 Sonda acanalada.
Procedimiento:
1. Realizar la desinfección de la piel donde se aplicará la anestesia.
2. Cargar con 5 ml de anestesia en una jeringa.
3. Realizar una anestesia anular en la base del dedo afectado.
4. Lavar con yodopovidona el dedo afectado.
5. Con la sonda acanalada, en su parte más ancha deslizar con fuerza por
debajo de la uña, y girar en el sentido contrario al lado al que entró.
6. Realizar este procedimiento en el lado opuesto de la uña, de la misma
manera.
7. Cuando la uña esta levantada coger con el Porta Agujas tipo Hegar en el
centro de la uña y tirar hacia afuera para sacar por completo la uña.
8. Con una gasa limpiar los restos en la base de la uña.
9. Cubrir con gasa y crema antibiótica.
10. Se recomienda al paciente que use sandalias por un tiempo para evitar
compresión en la uña extraída.
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EXTRACCIÓN DE ANZUELO
Las heridas penetrantes producidas por anzuelos pueden ser incidentes comunes
durante los meses más cálidos. En primer lugar, es importante evaluar qué tipo de
anzuelo estaba siendo utilizado: ¿cuántas lengüetas tiene y dónde están situadas?
Fig. 1 Anzuelo simple.
La lengüeta dificulta la extracción del anzuelo al tener una orientación diferente a la
de la punta, por lo que ejerce de tope al intentar sacar el anzuelo a través del lugar
de entrada.
La exploración física inicial debe incluir un examen neurovascular completo, y si la
profundidad de penetración del anzuelo es difícil de determinar, deben usarse
radiografías para una evaluación más completa.
¿Qué técnicas conoces tú para la retirada de los anzuelos?
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Escenarios especialmente complicados
Aunque la mayoría de los anzuelos se clavan en tejidos blandos de cara o
extremidades superiores, algunas veces pueden clavarse en la órbita ocular, o
afectar un tendón o articulación. En estos casos es recomendable la valoración del
paciente por parte de oftalmología o traumatología, respectivamente, antes de la
extracción del anzuelo.
Sin embargo, la gran mayoría de los casos no son complicados. Todo lo que
necesitas recordar son estas pocas técnicas para hacer la retirada del anzuelo una
intervención más sencilla.
Primer método: técnica de “empujar a través”
 Esta técnica es usada preferentemente con anzuelos pequeños y/o alojados
cerca de la superficie cutánea.
 Causa poca lesión adicional en los tejidos blandos, y tiene una alta tasa de
éxito.
 Es útil para anzuelos que tienen múltiples lengüetas.
Material
 Pinza hemostática.
 Cortador de alambre o tijeras.
 Anestésico (opcional).
Técnica
1. Anestesiar la zona cutánea de la que se va a extraer el anzuelo (esto no sería
necesario si estuviese ubicado muy superficialmente).
2. Usando las pinzas, agarrar la parte visible del anzuelo (extremo proximal, el que
no tiene punta) y hacerlo avanzar en la misma dirección en la que se ha
introducido en la piel, hasta que la superficie cutánea sea atravesada por la
punta del anzuelo, haciéndose visible.
3. Si SÓLO tiene una lengüeta, utilizar el cortador de alambre para cortar la punta
que asoma por la piel y tirar del anzuelo en dirección contraria a la de entrada
(fig. 2).
4. Si tiene MÚLTIPLES lengüetas, cortar la parte proximal del anzuelo a ras de
piel. Coger la parte distal (la parte con punta, con la que hemos atravesado la
piel en el punto 2) y sacar el resto del anzuelo a través del orificio recién creado
(en la misma dirección en la que ya lo hemos empujado antes).
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Normalmente no será necesario suturar la herida resultante, debido a su pequeño
tamaño.
Fig. 2 Extracción de un anzuelo simple con UNA SOLA lengüeta
Segundo método: “cobertura con aguja”
¿Cuándo y por qué?
 Útil para anzuelos grandes y/o con lengüetas más largas
 Requiere el uso de anestesia local.
Material
 Aguja 18G.
 Anestesia local.
Técnica
1. Administre anestesia local alrededor del punto de entrada del anzuelo en la piel.
2. Introduzca lentamente la aguja 18G paralela a la parte proximal del anzuelo, con
el bisel apuntando hacia la punta.
3. Mueva el anzuelo para desenganchar la lengüeta del tejido blando.
4. Gire y tire del anzuelo para enganchar la lengüeta en la luz de la aguja.
5. Con cuidado, retire el anzuelo y la aguja a través del agujero hecho por el
anzuelo (fig.3).
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Fig. 3 En esta técnica, aguja y anzuelo deben retirarse también en dirección
contraria a la usada por el anzuelo para atravesar la piel.
Cuidados después de la retirada del anzuelo
 Verifique la ausencia de cuerpos extraños.
 Irrigue abundantemente la herida con suero fisiológico.
 Aplique pomada antibiótica triple (Neomicina, Bacitracina y Polimixina B) y cubra
la herida con un apósito. Actualmente no existen evidencias científicas que
recomienden el uso de antibioterapia sistémica. Considere su uso en pacientes
inmunocomprometidos o en aquellos casos en los que el anzuelo haya
penetrado más allá de los tejidos blandos (por ejemplo, si ha alcanzado tendón
o cartílago).
 Administre vacuna antitetánica en pacientes que no la hayan recibido en los
últimos 5 años.
 Si existe riesgo de infección, programe consultas para la cura y el seguimiento
de la herida.
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Guía de Suturas
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BIBLIOGRAFIA
1. F. Javier Maestro Saavedra, Julia Aída Méndez Baliñas, col.
GRUPO DE CIRUGÍA MENOR DE LA ASOCIACIÓN GALLEGA DE
MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA. Asociación Galega de
Medicina Familiar e Comunitaria. AGAMFEC. Puede ser visitado en
la página web:
http://www.agamfec.com/pdf/Grupos/Ciruxia_menor/Curso_Cirugia_
menor.pdf
2. ENTORNO QUIRURGICO Y EQUIPAMIENTO EN CIRUGÍA
MENOR. Servando Eugenio MARRON MOYA, José Antonio
MORENO MARTINEZ, y col. http://ebookbrowse.com/entorno-
quirurgico-y-equipamiento-en-cirugia-menor-pdf-d380113101
3. lavado de manos: puede ver el video visitando en la página web:
http://www.youtube.com/watch?v=oAVBhwPYbHE&feature=youtu.be
4. instrumentación quirúrgica en cirugía menor. 2
http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/878/2/Instrum
entacion-quirurgica-en-cirugia- menor
5. instrumentación quirúrgica en cirugía menor. 3
http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/878/3/Instrum
entacion-quirurgica-en-cirugia- menor
6. instrumentación quirúrgica en cirugía menor. 4
http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/878/4/Instrum
entacion-quirurgica-en-cirugia- menor
7. instrumentación quirúrgica en cirugía menor. 5
http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/878/5/Instrum
entacion-quirurgica-en-cirugia- menor
8. instrumentación quirúrgica en cirugía menor. 6
http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/878/6/Instrum
entacion-quirurgica-en-cirugia- menor
9. Instrumental para las técnicas de cirugía de mínima incisión
http://health.cat/open.php?url=http://www.enietopodologos.com/Publi
c/articulos/instrumental_en_cir ugia_mis.pdf
10. Lavado de manos quirúrgico
http://www.youtube.com/watch?v=3HPAjUVA8v8
11. Colocación de bata quirúrgica:
http://www.youtube.com/watch?v=u51zg2r_fVg&feature=related
12. Vestir mesa de mayo:
http://www.youtube.com/watch?v=hV93O1Gcg1U
Guía de Suturas
Prof. Edwin Saldaña Ambulódegui 60
13. Reconocer el instrumental por tipo de uso:
http://www.youtube.com/watch?v=HveDfszlwak&feature=related
14. http://www.youtube.com/watch?v=POkFGwSeaJs&feature=related
15. Uso del instrumental por tiempos:
http://www.youtube.com/watch?v=XjVEYt_R0NQ&feature=related
16. Técnicas de sutura parte
1:http://www.youtube.com/watch?v=wZa7SD7M1PI&feature=related
17. Técnicas de sutura parte
2:http://www.youtube.com/watch?v=fCOqJAB75AM&feature=relmfu
18. Nudo del cirujano manual:
http://www.youtube.com/watch?v=BCzrCiEXFAw&feature=related
http://www.youtube.com/watch?v=e8tJAoeTt2o&feature=relmfu
19. Técnicas básicas de sutura:
http://www.youtube.com/watch?v=3KZRW2jSa2Q&feature=related
20. (PDF) Técnica de sutura de piel: Punto en X. Available from:
https://www.researchgate.net/publication/317181511_Tecnica_de_sutura_de_piel_P
unto_en_X [accessed Sep 17 2018].
21. https://www.researchgate.net/publication/317181511_Tecnica_de_sutu
ra_de_piel_Punto_en_X
22. http://cursocirugiamenor.es/la-cirugia-menor/
23.
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ANEXOS
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1. Sutura simple.
2. Sutura colchonero vertical.
3. Sutura continua superficial.
4. Sutura continua intradérmica.
Guía de Suturas
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5. Sutura enterrada simple.
La posición de las manos es distinta de la que presentábamos al iniciar el
nudo a dos manos como se puede comprobar:
Realizamos un lazo sobre los dedos medio y anular de la mano izquierda.
Guía de Suturas
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Pasamos el dedo medio de la mano izquierda entre el lazo y el cabo rojo.
Sujetamos el cabo rojo entre los dedos medio y anular de la mano
izquierda.
Pasamos dicho cabo a través del lazo hacia abajo.
Guía de Suturas
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Tensamos ambos cabos empleando los dedos pulgar y medio de la mano
izquierda para tirar del cabo rojo, formando la primera LAZADA.
De esta manera nos preparamos la posición de comienzo de la siguiente
lazada.

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Manual de cirugia menor 3 edc- ambulodegui 2018

  • 1. MANUAL DE CIRGUIA MENOR Prof. Edwin Saldaña Ambulódegui
  • 2. Guía de Suturas Prof. Edwin Saldaña Ambulódegui 2
  • 3. Guía de Suturas Prof. Edwin Saldaña Ambulódegui 3 MANUAL DE CIRUGIA MENOR ASEPSIA Y ANTISEPSIA  ASEPSIA: o Es evitar los contagios con gérmenes patógenos, eliminando de lugares objetos o cosas, suciedad capaz de producir enfermedad.  ANTISEPSIA: o Son todos los sistemas que se utilizan para lograr eliminar gérmenes y tener asepsia. Ej: desinfección - descontaminación - esterilización.  DESINFECCIÓN: o Es la destrucción de microorganismos en objetos inanimados que asegura la eliminación de formas vegetativas y no así la eliminación de esporas bacterianas. Dependiendo de la capacidad del agente para destruir microorganismos tenemos tres niveles: alto, intermedio y bajo.  DESCONTAMINACIÓN: o Es la remoción mecánica de microorganismos de los objetos dejándolos seguros para su manipulación. Esto es aplicable a los artículos contaminados durante la atención a los pacientes o por contacto con fluidos corporales o restos orgánicos. La manipulación de estos artículos puede resultar riesgosa para el operador y requieren una disminución de la carga microbiana previa a su desinfección o esterilización.  ESTERILIZACIÓN: o Es la eliminación completa de toda forma de vida microbiana. Puede conseguirse a través de métodos químicos, físicos y gaseosos.
  • 4. Guía de Suturas Prof. Edwin Saldaña Ambulódegui 4 Tipos de asepsia: A. ASEPSIA MÉDICA: Conjunto de procedimientos, que bien aplicado, elimina la suciedad, el material contaminante y disminuye considerablemente la proliferación de propagación de microorganismos patógenos. Para realizar estos procedimientos se requiere solo de agua corriente, jabón y la acción mecánica, además de múltiples soluciones que existen en el mercado. Las prácticas de asepsia médica incluyen: 1. Aseo y limpieza: son todas aquellas prácticas de aseo personal y limpieza del medio. a. Son practicas personales comunes: lavado de manos, baño, aseo bucal, uso de ropa personal y uniforme limpio, mantenimiento de uñas cortas y limpias y cuidado de los pies. b. Son prácticas ambientales comunes: limpieza de polvos frecuente mantener el orden en las habitaciones, aspirar, permitir que exista iluminación y ventilación suficiente. 2. Antisepsia: practica que mediante el uso de soluciones antisépticas inhibe la proliferación, inactiva, en otros casos elimina los microorganismos patógenos presentes en los tejidos vivos y fluidos corporales. 3. Antiséptico: es una sustancia química que se emplea para eliminar y/o inhibir la reproducción de microorganismos patógenos de los tejidos vivos. Son prácticas de asepsia:  Lavado de manos.  Preparación de la piel para realizar exámenes de diagnostico o tratamientos especiales por ejemplo colocación de catetes, canalización de vía venosa o arterial.  Preparación de áreas quirúrgicas.  Curación de heridas. Tipos de Antisépticos: Entre los de uso mas frecuentes hay algunos que sirven además de antiséptico, como desinfectantes. Los más conocidos son:
  • 5. Guía de Suturas Prof. Edwin Saldaña Ambulódegui 5 i. Alcoholes: Usado como antiséptico y desinfectante en concentraciones entre 70 y 90%. En concentraciones más altas, son menos eficaces, por menos factibilidad de penetrar al organismo. Precauciones:  El alcohol se inactiva cuando hay materia orgánica.  En concentraciones altas y con uso frecuente reseca la piel. ii. Clorhexidina: Usado como antiséptico y desinfectante. Precauciones:  No es compatible con jabones y detergentes comunes.  Irritante para los ojos, oídos, mucosas y tejidos internos.  Se le debe conservar en envases de vidrio o plástico, en lugares secos y sin que reciba directamente la luz solar. iii. Hexaclorofeno: Es un anti infeccioso tópico, un detergente y un agente antibacteriano en jabones, productos de limpieza empleados en cirugía, equipos médicos y cosméticos. Precauciones:  Es toxico.  Su conservación es en envases de plásticos o vidrio. En lugares que no sean húmedos y que criban directamente la luz solar. iv. Yodo: También puede ser utilizado como desinfectante de nivel intermedio. La solución tópica esta recomendad para la curación de heridas. Tiene corta acción residual. No debe ser utilizado como desinfectante. Además de las bacterias Gram positivas y Gram negativas, elimina virus, hongos, protozoos y levadura. LIMPIEZA Y DESCONTAMINACIÓN a. Limpieza: Es el proceso fisco por el cual se elimina de los objetos en uso cualquier tipo de suciedad incluida la materia orgánica, mediante el arrastre mecánico con agua, detergente o jabón liquido.
  • 6. Guía de Suturas Prof. Edwin Saldaña Ambulódegui 6 b. Descontaminación: Es la disminución de la carga microbiana de los elementos o artículos contaminados a niveles seguros para el operador. Para este fin se emplean detergentes proteolíticos enzimáticos que es bacteriostático, agua y acción mecánica. Se disuelve en un contenedor de 30 ml de detergente enzimático. Por cada 4 litros de agua, el tiempo que se espera para una acción es de 2 a 3 min, se deberá cambiar cada vez que cambia de color. c. Desinfección: Es un proceso por el cual se destruye la mayoría, pero no todos los microorganismos patógenos con excepción de esporas bacterianas sobre objetos inanimados. Se aplica a ropas, muebles, camas, chatas, urinarios, instrumental, etc. Mediante jabones, detergentes, sustancias químicas como lejía en cada material utilizado, infectado con VIH se sumerge totalmente en una solución de 200 cc por 1 litro de agua. Clases de desinfectante: a. Alto nivel: Eliminación de todos los microorganismos vivos, Micobacterium tuberculoso se usa generalmente para equipos de inmersión. Ejm. Glutaraldehido para endoscopios. b. Nivel Intermedio: Eliminación de formas vegetativas, bacterianas, hongos y virus, pero necesariamente todos los virus pequeños no lipídicos. Se usa en respiradores, equipos de anestesia, tubo de mayo. c. Bajo nivel: Elimina las formas vegetativas y algunos hongos. Ejm urinarios, chatas, pisos. Métodos de desinfección: a. Desinfección por medios físicos:  Calor: es la ebullición a 100ºC, no garantiza la destrucción de todo germen aunque si de la mayoría de bacterias. Las esporas bacterianas y algunos virus resisten a la ebullición.  Radiaciones ultravioleta: se les aplica con rayos de longitud de onda 2537 A; actúa matando la mayoría de bacterias.
  • 7. Guía de Suturas Prof. Edwin Saldaña Ambulódegui 7  Ultrasonido: es la vibración sonora de alta frecuencia que no percibe el oído de las personas, eficaces contra las bacterias. b. Desinfección por medios químicos:  Emplea desinfectantes.  Oxidantes: cloro, hipoclorito, solución acuosa de hipoclorito.  Aldehídos: glutaraldehido y formaldehido  Fenoles.  Peróxido de hidrogeno, actúa como desinfectante y esterilizante.  Alcohol. Instrumental para atención directa al paciente: 1. Críticos: Son objetos que entran a cavidades normalmente estériles del organismo. Estos objetos representan un riesgo alto de infección si están contaminados con cualquier microorganismo, por lo que deben ser siempre estériles. Ejemplo: instrumental quirúrgico, sondas cardíacas o urinarias y artículos de uso intramuscular o endovenoso, etc. 2. Semicríticos: aquellos que entran en contacto con piel no intacta o con mucosas. Deben estar libre de toda forma vegetativa de los microorganismos y de preferencia deben estar estériles. En caso que la esterilización no sea posible deben recibir, al menos un procedimiento de desinfección de alto nivel. Exempla: equipos de asistencia respiratoria, anestesia y equipos endoscópicos. 3. No Críticos: Estos sólo toman contacto con la piel intacta o no forman contacto con el paciente. En general solo requieren limpieza, secado, y en ocasiones desinfección de bajo nivel. Ejemplo: esfingo manómetro, muebles en general. Métodos de Esterilización: Los métodos de esterilización del material se pueden clasificar en físicos y químicos.
  • 8. Guía de Suturas Prof. Edwin Saldaña Ambulódegui 8 Método Medio Opciones Físicos Calor húmedo Autoclave a vapor saturado Calor seco Pupinel Químicos Líquidos Inmersión en glutaraldehido al 2% Inmersión en peróxido de hidrógeno al 6% Inmersión en ácido paracético 0,2 al 30 % Gas Gas de óxido de etileno Gas de formaldehido Vapor de peróxido de hidrógeno Plasma Plasma de peróxido de hidrógeno Plasma de ácido peracético Nota: El calor húmedo proporcionado por autoclave a vapor es el método de esterilización más efectiva, económica y rápida disponible en la actualidad, por lo tanto, debe ser la primera opción si el material lo permite. CICATRIZACIÓN Es la cura de una herida a expensas del tejido conjuntivo o por regeneración de los propios tejidos afectados. Cicatriz: Es la masa de tejido conjuntivo esencialmente fibroso revestido por la epidermis neoformada que ocupa una antigua solución de continuidad producida por el traumatismo. * Concepto de Reparación y Regeneración 1. Reparación es la sustitución de los tejidos destruidos por un tejido conjuntivo neoformado.
  • 9. Guía de Suturas Prof. Edwin Saldaña Ambulódegui 9 2. Regeneración es aquélla que sustituye los tejidos destruidos por otros histológicamente semejantes. Puede ser que la regeneración sea insuficiente o defectuosa, resultando así un proceso de cicatrización mixta. 3. Cuanto más especializado sea el tejido, tanto menor será su capacidad de regeneración. Tipos de cicatrización 1. Por Primera Intención.- Es una forma de cicatrización primaria que se observa en las heridas operatorias y las heridas incisas. Este proceso requiere de las siguientes condiciones: • Ausencia de infección de la herida, • Hemostasia perfecta, • Afrontamiento correcto de sus bordes, • Ajuste por planos anatómicos de la herida durante la sutura. 2. Por Segunda Intención.- Ésta ocurre en forma lenta y a expensas de un tejido de granulación bien definido, dejando como vestigio una cicatriz larga, retraída y antiestética. Por lo general ocurre cuando hay pérdida de sustancia o dificultad para afrontar los bordes de una herida o también cuando existe un compromiso infeccioso en la herida. 3. Cicatrización por Tercera Intención.- Así denominada cuando reunimos las dos superficies de una herida, en fase de granulación, con una sutura secundaria. 4. Cicatrización por Cuarta Intención.- Cuando aceleramos la cura de una herida por medio de injertos cutáneos. ORGANIZACIÓN Y FUNCIONES DEL EQUIPO QUIRÚRGICO Equipo quirúrgico El equipo quirúrgico se subdivide por las funciones de sus miembros, en: A. Equipo estéril (por lavado): a) Cirujano b) Ayudantes del cirujano c) Enfermera o técnica instrumentista Estos miembros del equipo se lavan las manos y antebrazos con técnica de lavado quirúrgico, se ponen batas o camisolines y
  • 10. Guía de Suturas Prof. Edwin Saldaña Ambulódegui 10 guantes estériles, y tienen acceso al campo estéril. El campo estéril está en la zona del quirófano en contacto con el paciente. Para el logro de este campo estéril, todo el instrumental y lencería necesarios para la operación están esterilizados, lo que significa que todos los microorganismos están muertos. A partir de este momento, la instrumentista y los miembros del equipo estéril que trabajan dentro de esa zona limitada, usarán solo artículos estériles. B. Equipo no estéril a) Anestesiólogo b) Enfermera circulante c) Otros: en operaciones difíciles, como aquellas en que el tórax se abre para intervenir corazón o pulmones, el personal se amplía para incorporar a ingenieros biomédicos o a técnicos necesarios para preparar y hacer funcionar el aparato de circulación externa, instrumentos de monitorización, etc. que son indispensables para la seguridad del paciente durante la operación. Estos miembros del equipo no tienen contacto con la zona estéril. Trabajan por fuera y alrededor de ellas. Deben asumir la responsabilidad de conservar la técnica estéril durante la operación y pueden manejar elementos y equipos no estériles. Bajo principios de la técnica estéril o aséptica, mantienen abastecido al equipo estéril, proporcionan atención directa al paciente y están listos para cualquier necesidad que pudiera surgir. PROCEDIMIENTOS BÁSICOS EN CIRUGÍA MENOR PREPARACIÓN DEL CIRUJANO VESTUARIO La finalidad de la asepsia en cirugía es evitar la infección de la herida quirúrgica e impedir la transmisión de patógenos entre paciente y cirujano. Aunque en cirugía menor, las prácticas rutinarias empleadas en la mayor
  • 11. Guía de Suturas Prof. Edwin Saldaña Ambulódegui 11 no sean necesarias, se debe garantizar un estricto respecto de las normas universales de asepsia. El uso de bata estéril, es aconsejable, sobre todo en los procedimientos más laboriosos al ganarse libertad de movimientos. Técnicas sencillas son asumibles con vestuario no estéril, cuidándose de no portar accesorios superfluos y permanecer con las mangas recogidas por encima de los codos. LAVADO DE MANOS El lavado de manos es la medida profiláctica más importante para la prevención de infecciones. En primer lugar se retirarán todos los accesorios (joyas, reloj), procediendo posteriormente al lavado, que se puede realizar por diferentes métodos según el autor consultado. Aquí nos referiremos al siguiente sistema: Humedecer manos y antebrazos (manteniéndolas siempre por encima de estos) bajo el agua corriente y aplicar jabón antiséptico. Realizar cepillado minucioso de uñas y un lavado sistemático de antebrazos y manos durante 2 minutos. Secar por aplicación (sin frotar) con paño o compresas estériles, empezando por las manos y acabando en los codos. COLOCACION DE GUANTES Los guantes se colocan sin tocar con la mano desnuda su parte externa. El primer guante se introduce cogiéndolo por el puño evertido con la mano contraria, el otro se sujeta por la parte externa del puño evertido con la mano ya enguantada. Finalmente se ajustan los dos guantes sin tocar el interior ni la piel del antebrazo. PREPARACIÓN DEL CAMPO QUIRURGICO RASURADO En zona cubierta de pelo o vello se realizará un rasurado de la misma con una maquinilla desechable minutos previos a la intervención. En cuero cabelludo hay que intentar que la zona rasurada sea la mínima imprescindible, fijando el cabello circundante, si molesta, con esparadrapo de papel. La ceja no se aconseja rasurarlas por la pérdida de la referencia anatómica. Una manera adecuada de retirar los pelos que quedan en la zona es pegando una tira de esparadrapo ancho sobre la piel. LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN DE LA ZONA Ante una herida se realizará una limpieza con agua y jabón para eliminar mecánicamente la suciedad o cuerpos extraños. Para señalar estructuras o
  • 12. Guía de Suturas Prof. Edwin Saldaña Ambulódegui 12 diseñar la incisión se puede utilizar un marcador no estéril, siempre y cuando se realice previamente a la desinfección de la zona; la cual se hará con una torunda doblada sobre si misma impregnada en antiséptico, que aplicaremos con una pinza de Pean o directamente con la mano. El pincelado se hará mediante círculos concéntricos centrífugos, ocupando una extensión superior al orificio del campo que habremos de delimitar con los paños. PAÑEADO DEL CAMPO Su misión es aislar el campo delimitando una superficie estéril a su alrededor. Se utilizan paños estériles fijados con pinzas de campo, pudiendo recurrir a los fenestrados cuando el campo a delimitar se ajuste al tamaño del orificio. Los paños pueden además ser autoadhesivos. Es importante no perder las referencias anatómicas tras el pañeado (líneas de tensión, estructuras de vecindad...) PROCEDIMIENTO DEL LAVADO DE MANOS 1. Asegúrense que haiga suficiente Jabón y toallas desechables en el lavadero. 2. mójese las manos con agua tibia y aplique jabón líquido. 3. Frotar las manos vigorosamente con jabón y agua tibia por 15 segundos; Lavarse todos los lados de la mano, incluyendo la parte de atrás de las manos, las palmas, muñecas, debajo de las uñas y entre los dedos.
  • 13. Guía de Suturas Prof. Edwin Saldaña Ambulódegui 13 4. Enjuague sus manos con el agua por 10 segundos. 5. Séquese las manos con una toalla de papel u otro aparato para secarse las manos. 6. Apague la llave con una toalla de papel o usando otros medios a fin que sus manos no toquen la llave. 7. Deseche la toalla de papel. COLOCACION DE GUANTES ESTERILES 1- Colocaremos los guantes estériles en el campo estéril de la mesa.
  • 14. Guía de Suturas Prof. Edwin Saldaña Ambulódegui 14 2- Procedemos a abrir el envoltorio como si se tratase de un libro. 3- Cogemos el envoltorio por las pestañas para poder abrirlo. 4- Abrimos el envoltorio completamente y sin tocar los guantes del interior.
  • 15. Guía de Suturas Prof. Edwin Saldaña Ambulódegui 15 5- Los guantes vienen doblados sobre si mismos, para ponernos el primer guante. Lo cogeremos por la zona más próxima a nosotros. Tendremos cuidado de no tocar zona que estará en contacto con el paciente (zona exterior de los guantes). Introduciremos la mano correspondiente. 6- Una vez introducida la mano, colocaremos el guante sin terminar de estirarlo. 7- Para ponernos el otro guante, introduciremos los dedos como se ve en la imagen, así no contaminaremos el guante que ya tenemos colocado.
  • 16. Guía de Suturas Prof. Edwin Saldaña Ambulódegui 16 8- Con cuidado de no contaminar el primer guante, nos colocaremos el segundo estirándolo por completo. 9- Finalmente debemos terminar de estirar el primer guante. Para ello meteremos los dedos por dentro del doblez que nos quedó, y así podremos estirarlo sin contaminar ninguno de los dos guantes. 10- Guantes correctamente colocados.
  • 17. Guía de Suturas Prof. Edwin Saldaña Ambulódegui 17 PREPARACIÓN DEL CAMPO QUIRÚRGICO 1. Preparación de la piel a. Piel sin pelo:  Limpiar con solución salina fisiológica y secar con gasa estéril.  Pincelar la zona a intervenir con torunda de gasa, montada en pinza de Pean, impregnada en antiséptico de elección: povidona yodada 10% o clorhexidina, mediante un movimiento en espiral desde el centro a la periferia, cubriendo un área mayor que el orificio de un paño fenestrado. b. Piel con pelo:  Cortar el pelo a ras de piel con una tijera de Mayo y sólo en la zona de la intervención. Retirar los pelos cortados ayudándonos de papel adhesivo (esparadrapo o film transparente). Inmovilizar el resto de pelo que moleste con vaselina o esparadrapo.  Evitar el rasurado. Si es imprescindible, usar una maquinilla desechable sin arañar la piel. No rasurar las cejas.  A continuación proceder del mismo modo que en la piel sin pelo descrito anteriormente. 2. Pañeado del campo quirúrgico  Colocar un paño fenestrado de papel impermeable estéril y desechable, preferiblemente adhesivo a la piel para fijarlo, haciendo coincidir la abertura con la zona cutánea a intervenir.  En su defecto, delimitar la zona a intervenir ordenando en torno a ella varios paños estériles normales ayudándonos de pinzas de campo. Según la zona a aperar Exposición del instrumental estéril Sobre una superficie auxiliar, preferiblemente mesilla con ruedas, se coloca un paño estéril normal y se deja caer sobre él directamente de los envases protectores el material previsto para la intervención que va a ser usado de forma inmediata evitando su contaminación. No se debe emplear el instrumental contenido en bolsas abiertas o rotas.
  • 18. Guía de Suturas Prof. Edwin Saldaña Ambulódegui 18 ANESTESIA INFILTRATIVA ANESTÉSICOS LOCALES • Generan un bloqueo de la conducción de las terminaciones nerviosas impidiendo el potencial de acción a nivel del nervio que libera el neurotransmisor. Esto es reversible. • COCAÍNA LIDOCAÍNA BENZOCAÍNA MEPIVACAÍNA PROCAÍNA PRILOCAÍNA TETRACAÍNA BUPIVACAÍNA 2-CLOROPROCAÍNA ETIDOCAÍNA ROPIVACAÍNA LA LIDOCAINA  Presentaciones Solución inyectable en ampollas y frascos. Ampolla de 5 cc y 20
  • 19. Guía de Suturas Prof. Edwin Saldaña Ambulódegui 19 cc – con y sin epinefrina  Concentraciones Las soluciones más utilizadas son al 1 y 2 %  Efectos indeseables  Complicaciones  Contraindicaciones Sitios de circulación terminal (epinefrina) NOTA: no deberá aplicarse en zonas distales del cuerpo como es el caso de los dedos – ala de la nariz – lóbulo de oreja y pene. • DOSIS AUTILIZAR 3 a 5 ó 5 a 7 mg/kg según no tenga o tenga adrenalina. CALCULO SEGÚN EL PESO DEL PACIENTE CASO 1: VARON DE 75 Kg: CASO 1: 75 x 5 : 375 mg DE LIDOCAINA CASO 2: MUJER DE 50 Kg.: CASO 2: 50 x 5: 250 mg DE LIDOCAINA BLOQUEO DE NERVIO PERIFERICO “BLOQUEO DIGITAL”
  • 20. Guía de Suturas Prof. Edwin Saldaña Ambulódegui 20 BLOQUEO ANESTESICO DE TRONCOS NERVIOSOS DIGITALES BLOQUEO DE CAMPO
  • 21. Guía de Suturas Prof. Edwin Saldaña Ambulódegui 21  Rodea los tejidos de una barrera que bloquea la transmisión de los impulsos.  Se inyecta la solución anestésica en los tejidos circundantes  Uso de técnica "geométrica" de infiltración  En lesiones profundas, se "construirá" una pirámide invertida cuya base estará constituida por el rombo de infiltración. • Anestesia por BLOQUEO DECAMPO: – Técnica utilizada para anestesiar grandes áreas. – Produce infiltración lineal, subcutánea o intradérmica alrededor de la lesión. ANESTESIA LOCAL POR BLOQUEO DE CAMPO
  • 22. Guía de Suturas Prof. Edwin Saldaña Ambulódegui 22 Habones dérmicos de lidocaína ANESTESIA INFILTRATIVA  INFILTRACION LOCAL • Inyección de anestésicos en tejidos superficiales de la dermis y la subdermis • La velocidad de la inyección debe ser lenta. • Logra grandes extensiones con el uso de agujas largas
  • 23. Guía de Suturas Prof. Edwin Saldaña Ambulódegui 23 MATERIAL DE SÍNTESIS Se denomina material de sutura a todos los elementos destinados a cumplimentar los tiempos de la síntesis, o a realizar la hemostasia definitiva en la diéresis. Suturas Se llama hilo quirúrgico a cualquier material que se utilice como ligadura o para aproximar tejidos. Características de las Suturas Si se pudiera crear un material ideal de sutura debería ser: • Adecuado para todos los propósitos, compuesto de material que pueda utilizarse en cualquier procedimiento quirúrgico (las únicas variables serían el calibre y fuerza de tensión). • Estéril. • No electrolítico, no capilar, no alergénico, y no carcinogénico. • No ferromagnético, como es el caso de las suturas de acero inoxidable. • Fácil de manejar. • Con mínima reacción tisular y sin propensión al crecimiento bacteriano. • Capaz de resistir cuando se anuda sin deshilacharse o cortarse. • Resistente al encogimiento de los tejidos. • Absorbible y con mínima reacción tisular después de cumplir su propósito. Mantener las siguientes cualidades: 1. Fuerza de tensión elevada y uniforme, que permita el uso de calibres más finos. 2. Diámetro uniforme. 3. Estéril. 4. Flexible para facilidad de manejo y seguridad del nudo. 5. Sin sustancias irritantes o impurezas para una óptima aceptación tisular. 6. Desempeño predecible. Ligaduras: si el hilo se sujeta a un vaso sanguíneo para ocluir su luz se llama ligadura. Una ligadura libre es un hilo que se entrega al cirujano o a su ayudante para ligar un vaso. Sutura/ligadura es cuando un hilo se fija a una aguja antes de utilizarse. La aguja se usa con el fin de anclar el hilo al
  • 24. Guía de Suturas Prof. Edwin Saldaña Ambulódegui 24 tejido antes de ocluir un vaso profundo o grande. Clasificación Las suturas quirúrgicas se dividen en dos grupos: absorbibles y no absorbibles. a. Suturas absorbibles: son hilos estériles preparados de colágeno que deriva de mamíferos sanos o de polímeros sintéticos. Son capaces de absorberse por el tejido vivo de mamíferos, pero pueden tratarse para modificar su resistencia a la absorción. Pueden ser de colores mediante los aditivos de colorantes aprobados. b. Suturas no absorbibles: son filamentos de material natural o sintético que resisten en forma eficaz la digestión enzimática o absorción hacia tejido vivo. Durante el periodo de curación, la masa de la sutura se encapsula y puede permanecer durante años en los tejidos sin producir ningún efecto nocivo. Pueden teñirse con un aditivo colorante aprobado y modificarse en lo que se refiere al cuerpo, textura o capilaridad. Capilaridad se refiere a una característica de las suturas no absorbibles que permite el paso de líquidos tisulares a lo largo del filamento, lo que permite infección si se presenta a lo largo de la sutura. Estos materiales de sutura se pueden tratar para reducir la capilaridad. Las dos clasificaciones de suturas se dividen en hilos monofilamentos y multifilamentos. Los hilos mono filamentosos tienen una sola fibra y no son capilares. Los hilos multi filamentosos tienen dos o más fibras que están unidas por medio de hilado o trenzado. Este hilo es capilar, a menos que reciba tratamiento para evitarlo, o sea de tipo absorbible. El cirujano elige el tipo de material de sutura que permita la mejor cicatrización. Entre los factores que influyen en esta elección están los siguientes: 1. Las características biológicas del hilo cuando se encuentra en el
  • 25. Guía de Suturas Prof. Edwin Saldaña Ambulódegui 25 tejido, por ejemplo, si será absorbido, si es capilar, si es inerte, etc. 2. La manera de cicatrizar del tejido. En los tejidos que cicatrizan en forma lenta como piel, aponeurosis o tendones, suele emplearse hilo no absorbible. Si se emplea hilo absorbible en la piel, pueden originarse abscesos en los puntos, pues el hilo funciona como medio de cultivo para los microorganismos que se encuentran en los poros. Los tejidos que cicatrizan con rapidez como estómago, colon y vejiga se pueden cerrar con hilos absorbibles. 3. Sitio y longitud de la incisión. Los resultados estéticos esperados, pueden ser un factor importante. 4. Presencia o ausencia de infecciones, contaminación, drenajes o cualquier combinación de estos factores. 5. Problemas del paciente como obesidad, debilidad, ancianidad, enfermedades, etc., que tengan alguna influencia en el tiempo de cicatrización y el tiempo que sea necesario reforzar la resistencia de la cicatrización. 6. Características del hilo; por ejemplo, la facilidad con que atraviesa el tejido, conque se puede anudar y otras preferencias del cirujano. A. HILOS ABSORBIBLES 1. CATGUT. Es colágena que deriva de la submucosa del intestino del borrego o de la serosa del intestino de vaca. El intestino de estos animales se envía a las plantas de procesamiento cuando están recién sacrificados, donde pasan por muchos y elaborados procesos de limpieza mecánicos y químicos, antes que las tiras se hilen para formar hilos de varios tamaños, desde el de diámetro mayor, del número 3, hasta el más delgado, del 3/0. A pesar de que los más anchos están formados por dos o más tiras de intestino, las características de este hilo son las del mono filamentoso. Este material es digerido por las enzimas del cuerpo y absorbido por el tejido, por lo que no permanece cuerpo extraño alguno. La rapidez de absorción depende de: 1. Tipo de tejido: el catgut es absorbido más rápido por membranas serosas y mucosas; en cambio, lo absorbe con bastante lentitud el tejido graso subcutáneo. 2. Condiciones del tejido: puede usarse cuando hay infección y
  • 26. Guía de Suturas Prof. Edwin Saldaña Ambulódegui 26 hasta los nudos serán absorbidos. Sin embargo, la absorción es más rápida en estas condiciones. 3. Estado general del paciente: el catgut se absorbe rápido en tejidos enfermos o desnutridos, pero cuando se trata de pacientes ancianos o débiles sucede lo contrario. 4. Tipo de catgut: el catgut simple no ha recibido tratamiento, el crónico si y por lo mismo es más resistente a la absorción. El catgut se somete a procedimientos para hacerlo más elástico, con objeto de facilitar su manejo, pero el proceso reduce en grado importante su resistencia a la tensión. a. Catgut quirúrgico simple: pierde su resistencia a la tensión con relativa rapidez, por lo regular en 5 a 10 días, y se digiere en el transcurso de 70 días, pues los filamentos de colágeno no se han tratado para resistir la absorción. Se emplea este hilo para ligar vasos pequeños y suturar tejido celular subcutáneo, nunca se utiliza para unir una capa de tejido que está sujeta a tensión durante la fase de cicatrización. Suele usarse en su color natural, que es amarillo-arena, pero también puede presentarse teñido de azul o negro. b. Catgut crómico: este tipo de hilo se trata con una solución de sales de cromo para hacerlo más resistente a la absorción por parte de los tejidos por distintos períodos, lo cual depende de la concentración de la solución, la duración y el tipo de proceso. Este proceso cambia el color natural amarillo – arena a pardo oscuro. El catgut crómico se emplea para ligar vasos grandes y para suturar tejidos en los cuales no es recomendable el hilo no absorbible, pues puede inducir la formación de cálculos, por ejemplo en vías biliares o urinarias. Al cerrar músculo o aponeurosis tiene la desventaja de que la resistencia tensil se pierde con rapidez. Si el ritmo de absorción es normal, el catgut crónico sostiene la herida durante14 días aproximadamente, con cierta fuerza hasta 21 días y se absorbe por completo en 90 días. Los tamaños varían entre 3 a 7/0. 2. POLÍMETROS ABSORBIBLES SINTÉTICOS Los polímeros, son moldeados a presión en filamentos de sutura absorbible. Estas suturas sintéticas se absorben por un proceso lento de hidrólisis, al hacer contacto con líquidos tisulares. Se usan para ligaduras o suturas, excepto en tejidos en que se requiere
  • 27. Guía de Suturas Prof. Edwin Saldaña Ambulódegui 27 aproximación duradera bajo tensión. Son inertes; producen solo una reacción tisular leve durante la absorción. Puede tratarse de monofilamentos y multifilamentos, y pueden estar recubiertos. Dentro de ellos, los de uso frecuente son: 1. Ácido poliglicólico Es un homopolímero del ácido glicólico. Los filamentos son de diámetro mucho menor que el catgut. La sutura poliglicólica pierde cerca de 45% de su resistencia a la tensión a los 14 días y ocurre absorción importante, en el transcurso de 30días. Es un material de sutura trenzado, disponible en dos formas: recubierto o no. a. Ácido poliglicólico no recubierto sutura Dexon S: teñido de verde, tamaños de 2 a 8/0 y sin teñir, con su color beige natural en tamaños 2 a7/0. b. Ácido poliglicólico recubierto --> sutura Dexon Plus: tiene una sustancia tenso activa en la superficie, que se hace resbalosa en contacto con los líquidos corporales, para facilitar su paso por los tejidos. El recubrimiento desaparece casi por completo del sitio de sutura en 7 horas aproximadamente. Los tamaños son los mismos que las de ácido poliglicólico no recubiertas. B. HILOS NO ABSORBIBLES 1. SEDA La seda quirúrgica se obtiene de la filástica proteica con la que la larva del gusano de seda elabora su capullo. Las fibras se trenzan o entrelazan para formar un hilo multifilamentoso. El trenzado se usa con más frecuencia por su gran resistencia a la tensión y facilidad de empleo. Este hilo es sometido a tratamiento para perder su capilaridad; también se tiñe. Lo más frecuente es que sea negro, pero se puede obtener blanco. Su diámetro varía del 5 al 9/0. Constituye un buen apoyo para las heridas durante la de ambulación temprana y por lo general, la cicatrización es más rápida. La reacción tisular que causa es menor que la del catgut, pero mayor que la producida por otros hilos no absorbibles.
  • 28. Guía de Suturas Prof. Edwin Saldaña Ambulódegui 28 Suele usarse en la serosa del tubo digestivo y para cerrar aponeurosis cuando no hay infección. c. Seda virgen: consiste en varios filamentos de seda natural que se unen y trenzan para formar hilo de 8 y 9/0, con el que se afrontan tejidos de estructura delicada, sobre todo en procedimientos oftalmológicos. Es blanco o teñido de negro. d. Seda dérmica: consiste en fibras de seda trenzadas, cubiertas con una capa no absorbible de gelatina quemada o alguna otra proteína. Esta cubierta evita que las células tisulares crezcan dentro del hilo, lo que ayuda a su retiro en el caso de la piel. Se usa en ésta, en particular para zonas de tensión, por su gran fuerza; sus colores negro y el tamaño va del 0 al 5/0. 2. LINO Es el material de sutura no reabsorbible más difundido en nuestro país. Posee múltiples ventajas: fácil esterilización, muy económico, mayor resistencia que la de la seda (a igual calibre) y permite confeccionar nudos muy estables. De origen vegetal, está hecho de hebras. Condiciones que debe reunir una herida para poder ser suturada. 1. Antisepsia: hay que valorar el grado de infección de la herida y solucionar este problema ya sea con antisépticos no irritantes localmente o por medio de antibióticos o quimioterápicos por vía local y/o general. De no solucionarlo, la cicatrización se hará por segunda intención. 2. Higiene-Asepsia: Evitar la contaminación de la zona realizando antiseptización de la zona y colocando los paños de campo correspondientes. En caso de estar contaminada se debe higienizar y eliminar cuerpos extraños. 3. Hemostasia: Es menester cohibir la hemorragia en la herida antes de suturarla (muy importante) 4. Bordes quirúrgicos netos: Si las heridas son irregulares se realiza la anti sepsia quirúrgica, es decir, regularizamos los bordes para
  • 29. Guía de Suturas Prof. Edwin Saldaña Ambulódegui 29 evitar la des vitalización de la misma que en definitiva va a ser motivo de infección. Lograr incisiones perpendiculares 5. Rejuvenecimiento: En caso de herida antigua con bordes de granulación se debe rejuvenecer la misma por medio del raspado, ya sea con bisturí o con instrumental específico, como por ejemplo con curetas, hasta el sangrado ya que favorece la adherencia y cicatrización. 6. Síntesis por planos anatómicos: Se debe suturar plano por plano para reconstruir lomas semejantementes posible a lo natural los tejidos incididos. Evitar los espacios muertos y si la presencia de estos es irremediable, colocar drenajes que permitirá la normal cicatrización de piel y tejidos profundos por favorecer la salida de colectas líquidas al exterior. Una vez terminada su función se eliminan dando lugar al cierre de la solución de continuidad. 7. Tracción de los hilos sobre la herida: Debe ser mínima. Lograr un buen afrontamiento y si hay gran resistencia por parte de los tejidos, utilizar el nudo y el material que tenga la fricción necesaria para mortificar los tejidos lo menos posible. Si se ciñen demasiado los nudos o sutura producirán isquemia y esfacelamiento tisular con posterior infección. TÉCNICAS DE ALGUNAS SUTURAS Tipos de incisiones:  Incisión: se emplean para conseguir una exposición quirúrgica de planos más profundos (por ejemplo, lipomas, quistes epidérmicos) o para realizar drenajes de abscesos. El corte siempre será uniforme y es preferible tener que volver a incidir sobre la incisión para conseguir más profanidad. Puede ser lineal, en ángulos o curvada en función del área anatómica a tratar y del tipo de cirugía.  Escisión fusiforme: se emplea para extirpar lesiones cutáneas con un margen de piel sana alrededor de la lesión y en profundidad. Como regla
  • 30. Guía de Suturas Prof. Edwin Saldaña Ambulódegui 30 general, la longitud de la elipse debe ser 3 veces su anchura y los extremos deben tener 30 grados. Debe orientarse según las líneas de mínima tensión, no según el eje mayor de la lesión. Es muy útil pintar la incisión antes de realizarla.  Escisión tangencial: se denomina también “afeitado” y consiste en la extirpación mediante bisturí o tijera de lesiones muy superficiales. Normalmente cicatrizarán por segunda intención, aunque en ocasiones se puede dar un punto cuando exista sangrado del pedículo. A. SUTURAS DISCONTINUAS Son aquellas en la que cada punto es aislado y no tiene vinculación con el que lo precede o sigue. Cada punto forma una unidad independiente. 1. Punto simple 2. Punto en: U horizontal U vertical 3. Punto en X o en cruz. Sutura con puntos sueltos o discontinuos: Con las pinzas de disección se eleva uno de los bordes de la herida, mientras que con el porta-agujas se introduce la aguja desde el exterior hacia el interior (de dermis a hipodermis). Se tira del extremo del hilo con la aguja hasta dejar un cabo distal corto. En el otro borde se realiza la misma operación pero pasando el hilo desde el interior al exterior. Los puntos deben ponerse a unos 4 o 5 milímetros del borde de la herida y se deben espaciar entre ellos unos 6 a 8 milímetros.
  • 31. Guía de Suturas Prof. Edwin Saldaña Ambulódegui 31 Punto Simple (Afrontamiento) Los puntos se realizan en ángulo recto con la línea de la herida. Con una pinza de diente de ratón o de dientecillos se sujeta el borde de ésta e introduciendo la aguja a través del borde de la herida de afuera hacia adentro, sacándola luego de adentro hacia afuera parel otro lado. Indicaciones: Es de aplicación universal. Es adecuada para la reunión de heridas netas, anfractuosas, irregulares o a colgajos. Se utiliza tanto en profundos como superficiales y es muchas veces el complemento de una sutura de relajación. Punto en U Horizontal (Sostén, Relajación o Tensión y de Afrontamiento) La sutura se realiza de modo similar al descripto para el punto simple, si bien después de atravesar el espesor de la piel, la aguja vuelve a introducirse en un espacio mayor o menor para volver el hilo en sentido contrario. De esta forma queda un asa de un lado y en el otro se hace el nudo. Este no debe ceñirse mucho, porque el hilo hará presión y con el tiempo llegará a cortar el tejido. Se tensará lo suficiente para que los bordes queden únicamente unidos, pues su ulterior inflamación tensará la sutura lo suficiente.
  • 32. Guía de Suturas Prof. Edwin Saldaña Ambulódegui 32 Al formar esta sutura un reborde (eversión) hará posible la unión rápida. Sólida y segura de los bordes de la herida. Es por ello que a pesar de ser una sutura de relajación por excelencia se utilice también como sutura de afrontamiento. Indicaciones: En heridas de piel y mucosas, cuando interesa afrontar la cara profunda de los labios sobre una extensa superficie. También es eficaz en suturas de músculos y aponeurosis en tejidos friables como el hepático. En heridas angulares pueden comenzarse fijando sólidamente el vértice con un punto en U horizontal y continuar la coaptación de los bordes con puntos simples. También se utiliza para fijar clavijas y capitones. Punto en U vertical (Relajación) Los primeros dos puntos se realizan lejos de los bordes de la herida (1- 1,5 centímetros). Los de vuelta se introducen lo más cerca posible de los labios de aquella, en la misma línea que la anterior y perpendicular a los labios de la herida. Estas quedan perfectamente afrontados. Tiene la ventaja con respecto a la anterior que deja una perfecta circulación en la zona de la herida con lo que se evita la necrosis del tejido. Indicaciones: Es poco usada como única sutura. También utilizada para fijar clavijas y capitones. Punto en X o en Cruz (Afrontamiento) Se pasa la primera puntada, atravesando los dos labios perpendicularmente con la aguja, se cruza el hilo oblicuamente por encima de la herida y se efectúa la segunda puntada de la misma
  • 33. Guía de Suturas Prof. Edwin Saldaña Ambulódegui 33 forma y a corta distancia de la primera. Las partes del hilo cruzan sobre la línea de reunión de los bordes, dibujando una X. Algunos la consideran una sutura continua de dos puntos. PRIMERA FASE. INICIO DE LA SUTURA El punto en X, cuando se realiza con materiales atraumáticos engarzados en agujas curvas montados en portaagujas, se inicia por el bode más distal o aquel que el profesional tiene enfrente. Tratándose de sutura de piel el hilo para realizar esta técnica puede ser tanto un material trenza do (Seda), como un material monofilamento (Nylon, Poliamida, Polipropileno...), no reabsorbibles. La aguja debe tener punta que permita perforar con facilidad la piel, por ejemplo punta triangular. La sutura comienza presentando el borde distal de la herida con la pinza de disección en un ángulo de 90º al material de sutura. PRIMERA FASE. SALIDA DE LA AGUJA POR EL BORDE PROXIMAL El inicio de esta sutura es idéntico al que se realiza con un punto simple. La aguja montada en el portaagujas y ayudada por la pinza de disección, perfora y penetra, primero un borde de la herida y luego el otro (el proximal). Las distancias de entrada y de salida deben ser equidistantes de los bordes. La cantidad de tejido abarcado en profundidad debería guardar una relación 1:1 con la distancia existente entre los puntos de entrada y salida de la puntada. Hasta
  • 34. Guía de Suturas Prof. Edwin Saldaña Ambulódegui 34 aquí todo se parece a la técnica de un punto simple. SEGUNDA FASE. INICIO DE UNA NUEVA PUNTADA Sin realizar ningún tipo de anudado y dejando hilo suficiente para que posteriormente se pueda realizar sin dificultad dicho anudado, se vuelve a cargar de nuevo la aguja en el portaagujas, para iniciar una nueva puntada, tal como si estuviésemos realizando una sutura continua simple. SEGUND A FAS E. D IST ANCI AS ENT RE PRIMERA Y SEGUNDA PUNTADA De nuevo la pinza de disección presenta el borde distal de la herida. La distancia de estas segunda puntada con respecto a la primera dependerá de la amplitud y cantidad de herida que pretendemos abarcar, pero debería guardar relación con la amplitud de la primera puntada (distancia que existe entre los extremos de entrada y salida). Mantener esta relación proporcionada, permitirá conseguir un punto en X que formará una especie de cubo equilibrado en todos sus lados. La maniobra de perforación de ambos bordes sigue los mismos principios que vimos en la primera puntada. TERCERA FASE. CONFIGURACIÓN DE LA X Una vez realizada la segunda puntada, se desmonta el portaagujas y ya podemos ver como la X se encuentra configurada, a falta de la unión de los dos extremos del punto. Es ésta unión de los extremos la que finalmente configurará la X. Este es momento de revisar si el extremo de hilo que quedó tras la primera puntada tiene un tamaño adecuado para realizar el siguiente paso, el anudado. Si no se considera adecuado, ahora es el momento
  • 35. Guía de Suturas Prof. Edwin Saldaña Ambulódegui 35 para realizar movilizaciones del hilo, lo debe hacerse facilitando el desplazamiento poco a poco, dándole recorrido a cada uno de los tramos progresivamente, para evitar crear tensión innecesaria en el seno y/o bordes de la herida. CUARTA FASE. ANUDADO DE LA SUTURA La imagen muestra cómo realizar el anudado con el portaagujas. Primero se realiza una lazada doble alrededor del portaagujas, para luego buscar el extremo distal de la sutura. La lazada puede ser simple o doble. Si realizamos la primera lazada doble el nudo tendrá una mayor consistencia. A partir de aquí hay que desplazar la lazada sobre el portaagujas, al tiempo que éste se desplaza hacia atrás, configurando la primera parte del nudo. La tensión que hay que aplicar es la justa para que se aproximen los bordes FINALIZACIÓN DE LA SUTURA El anudado tendrá consistencia cuando se realice al menos una segunda lazada (simple o doble) preferiblemente cruzada. En los casos de materiales monofilamento serán necesarios nudos adicionales si queremos mantener la sutura estable y sin que se produzcan dehiscencias. La imagen muestra el resultado final del punto en X, una vez se ha cortado el hilo CONCLUSIÓN La elección de un punto de sutura en X, en cruz o cruzado, estará fundamentado en la observación, valoración y planteamiento que de la herida realice el profesional atendiendo a circunstancias de urgencia o sangrado. Ésta técnica de sutura sencilla, fácil y rápida de realizar, permite abarcar una buena cantidad de tejido con una importante hemostasia por compresión de los vasos; no presenta muy buenos resultados estéticos por lo que queda reservada para aquellas ocasiones en los que prima la urgencia, el traslado del paciente o el resolver un punto sangrante que no puede ser clampado y ligado por otros métodos. Se puede utilizar como sutura de transición o provisional ante heridos/heridas que tienen que ser evacuadas o trasladadas a otro nivel o dispositivo asistencial para su atención y reparación final
  • 36. Guía de Suturas Prof. Edwin Saldaña Ambulódegui 36 Indicaciones: Se la aplica para aumentar la superficie de apoyo de una sutura con fines de aproximación o hemostasia. Su mayor valor lo encuentra en síntesis de heridas breves donde basta un solo punto para cerrarla, ya que el esfuerzo que soporta la sutura para mantener el afrontamiento se distribuye uniformemente entre las dos puntadas. Ventajas de la Sutura Interrumpida a. Afrontan mejor y más exactamente los labios de la herida, si se rompe un nudo no se compromete la integridad de la sutura. Si en el postoperatorio debemos retirar algún punto, tampoco comprometemos al resto de la sutura. b. No existe riesgo de frunce de la herida. c. Cada punto se puede ceñir según necesidad de constricción particular. d. Hay menor contaminación del hilo, dado que es de menor longitud disminuyendo las posibilidades de que se contamine. e. Menor injuria de los tejidos al pasar menor cantidad de hilo. B. SUTURAS CONTINUAS Consiste en una sucesión de puntadas interdependientes, que se continúan ininterrumpidamente de uno a otro extremo. Anudándose solo la primera y la última de la serie. Se efectúa con un solo hilo, siendo el largo del mismo de 2 a 3 veces la longitud de la herida. 1. Comienzo de la Sutura Se debe iniciar unos milímetros antes del comienzo de la herida, el primer punto lleva un nudo de fijación y es exactamente un punto simple (haciendo correr casi todo el hilo a través de los tejidos) que en vez de cortarlo se prosigue con la sutura correspondiente. El chicote corto se toma con una pinza hemostática que lo tiende y sirve de controlador.
  • 37. Guía de Suturas Prof. Edwin Saldaña Ambulódegui 37 2. Finalización de la Sutura Hay dos técnicas: a. Pasando el hilo doble dejando el cabo libre en el último punto, realizando con éste y la lazada en que está comprendida la aguja, el nudo. b. Realizando el nudo con el hilo de la aguja y la lazada del último punto, que se deja más flojo para poder ejecutar el mismo. Una variante es dar la última puntada en sentido inverso al que se viene haciendo y dejar el hilo doble de un lado. En la siguiente figura se muestra esta situación notándose sombreado la porción de hilo que va debajo de la piel. Para las tres técnicas la finalización debe realizarse unos milímetros del final de la herida.
  • 38. Guía de Suturas Prof. Edwin Saldaña Ambulódegui 38 B. Sutura continua simple o surget (afrontamiento) Los puntos se realizan en ángulo recto con la línea de la herida, se perforan en forma perpendicular ambos labios, se cruza en diagonal hacia distal para efectuar el segundo punto y así sucesivamente. De esta forma los segmentos exteriores del hilo cruzan sesgadamente y son paralelos entre sí, los interiores son perpendiculares a los bordes o en forma inversa. La sutura utilizada para mostrar la forma de finalizar una sutura es una Sutura Continua Simple o Surget El ayudante traccionará del hilo después de cada puntada para ajustar la síntesis y mantener los labios en la porción ya suturada. Caso contrario se ceñirá al final teniendo la precaución de no ajustar demasiado para no producir frunces en los bordes. Indicaciones: Se utiliza para cerrar heridas operatorias de gran superficie en donde se deban unir zonas finas y elásticas sin grandes tensiones. C. Sutura de Reverdin o Festoneada (Afrontamiento y Sostén) El proceder es muy similar a la anterior con la diferencia de que una vez perforados los bordes de la herida en vez de realizar el otro punto, pasamos primero el hilo con la aguja por debajo de la lazada anterior, logrando una mejor coaptación de los bordes de la herida al quedar las lazadas externas paralelas. El punto festoneado disminuye la posibilidad de frunce, dando mayor fuerza de afrontamiento y hemostasia.
  • 39. Guía de Suturas Prof. Edwin Saldaña Ambulódegui 39 D. Sutura con Lazada de Refuerzo de Doyen Es semejante a la anterior, se realiza una lazada completa del hilo del punto anterior sobre el cabo que va hacia el otro punto. Indicaciones: igual a la anterior, mejorando todas sus cualidades debido al aumento de fricción al realizar una lazada completa. E. Sutura en guarda griega o de colchonero: Desde un nudo inicial se ingresa del lado que se deja el nudo, se sale del otro lado, se ingresa de éste lado y se sale del otro y así sucesivamente
  • 40. Guía de Suturas Prof. Edwin Saldaña Ambulódegui 40 Punto de colchonero vertical. Punto de colchonero horizontal. Este tipo de sutura también proporciona una buena eversión de los bordes de la herida, sobre todo en zonas donde la dermis es gruesa (p. ej,. espalda, palma y planta del pie). Ventajas de la Sutura Continua a. Rapidez de ejecución. No se anuda en cada punto. ".", b. No se enhebra varias veces la aguja, pues se calcula el hilo necesario. c. Menor inflamación al haber menor cantidad de nudos, pues el
  • 41. Guía de Suturas Prof. Edwin Saldaña Ambulódegui 41 organismo no tiene que enquistarlos, ni digerirlos. d. Notable economía del material, sobre todo en los costosos. RETIRADA DE LA SUTURA Cuando la herida ha cicatrizado y ya no necesita el soporte del material de sutura no absorbible, se deben retirar las suturas. El tiempo de permanencia de las suturas depende de la tasa de cicatrización y de la naturaleza de la sutura. Las suturas deben retirarse"...antes que el epitelio haya migrado a las partes más profundas de la dermis. Para evitar que la cicatriz se haga más ancha, pueden adelgazarse los bordes de la herida..." Las reglas generales con las siguientes: TÉCNICA Las suturas deben retirarse utilizando una técnica aséptica y estéril. El cirujano usa un equipo estéril para retirar suturas siguiendo estos pasos: a. Paso I - Limpiar el área con un antiséptico. Puede usarse agua oxigenada para retirar las costras alrededor de las suturas. b. Paso II-Se toma un extremo de la sutura con pinzas, y se corta lo más cerca posible de donde la sutura penetra en la piel. c. Paso III - Se tira suavemente del hilo de sutura con las pinzas hacia el lado opuesto del nudo. Para evitar riesgo de infección, la sutura debe retirarse sin pasar ninguna porción que haya estado fuera de la piel, a través de ella.
  • 42. Guía de Suturas Prof. Edwin Saldaña Ambulódegui 42 NOTA: El material de sutura de catgut rápidamente absorbible tiende a perder toda su fuerza de tensión en cinco a siete días. En caso de cierre simple o puntos en laceraciones o incisiones pequeñas, pueden retirarse fácilmente sin cortar. Una práctica frecuente es cubrir las suturas de la piel con cintas PROXI-STRIP* durante el periodo de cicatrización. Después que los bordes de la herida han recuperado suficiente fuerza de tensión, se pueden retirar las suturas despegando simplemente las cintas PROXI-STRIP* para cierre de piel.
  • 43. Guía de Suturas Prof. Edwin Saldaña Ambulódegui 43 Localización de la sutura Tiempo para retirar la sutura Piel de la cara y cuello 2 a 5 días Otras suturas de la piel 5 a 8 días Suturas de retención 2 a 6 semanas SELECCIÓN DE LA SUTURA DE ACUERDO CON EL PROCEDIMIENTO Entre las múltiples decisiones que enfrenta el cirujano en la sala de operaciones, una de las más críticas es la selección de las suturas para el procedimiento que va a realizar. La preferencia personal desde luego, juega un papel importante. Pero la selección final depende de factores del paciente que influyen en el proceso de cicatrización, de características del tejido involucrado, y de las posibles complicaciones posoperatorias. La amplia variedad disponible de materiales de sutura puede hacer difícil escoger la sutura más adecuada para un determinado procedimiento. Los siguientes principios se ofrecen como guía para seleccionar los materiales de sutura: Cuando la herida alcanza su máxima fuerza, ya no se necesitan las suturas. Por lo tanto:  Cierre los tejidos que cicatrizan lentamente (piel, fascia, tendones) con suturas no absorbibles o con una sutura absorbible de mayor duración.  Cierre los tejidos que cicatrizan rápidamente (estómago, colón, vejiga) con suturas absorbibles.  Los cuerpos extraños en tejidos potencialmente contaminados pueden convertir la contaminación en infección. Por lo tanto:  Evite las suturas de multifilamento que pueden convertir una herida contaminada en infectada.
  • 44. Guía de Suturas Prof. Edwin Saldaña Ambulódegui 44  Use suturas de monofilamento o suturas absorbibles que resisten a la infección. Cuando es importante el factor cosmético, los mejores resultados se obtienen mediante la aposición prolongada de los tejidos y evitando los irritantes. Por lo tanto:  Use los materiales de sutura inertes de monofilamento más pequeños (nylon, polipropileno).  Evite usar suturas solamente en piel. Siempre que sea posible cierre con suturas sub cuticulares.  Use cintas estériles para cierre de la piel para asegurar la aproximación estrecha de los bordes cuando lo permitan las circunstancias. Los cuerpos extraños en presencia de líquidos con altas concentraciones de cristaloides pueden causar precipitación y formación de cálculos. Por lo tanto:  Use suturas absorbibles en el tracto urinario y biliar.  Con respecto al calibre de la sutura:  Use el calibre de sutura más fino compatible con la fuerza natural del tejido que se sutura.  Use suturas de retención para reforzar adecuadamente las suturas primarias si el paciente tiene riesgo de tensión brusca en la línea de sutura. Retire las suturas de retención en cuanto se reduzca el riesgo. GROSOR HILO SUTURA SEGUN LOCALIZACION  Cara 4-5/0  Cuero cabelludo 2-3/0  Tórax 3-4/0  Espalda 2-3/0  Miembro superior 4-5/0  Miembro inferior 3-4/0
  • 45. Guía de Suturas Prof. Edwin Saldaña Ambulódegui 45 CUIDADOS POSTOPERATORIOS Y COMPLICACIONES DE LAS HERIDAS EN CIRUGIA MENOR Una intervención de CM no termina hasta que la herida quirúrgica no ha cicatrizado y tenemos el resultado de la anatomía patológica. CUIDADOS POSTOPERATORIOS 1. Cuidados del vendaje: - Deberá ser retirado en las primeras 24-48 horas. - Mantenerlo limpio y seco. Si se ha mojado, retírelo y seque con suavidad la herida, coloque una gasa estéril y vuelva a colocar uno seco. - Cambiar el apósito cada dos días hasta la retirada de puntos, a menos que se le indique otra cosa. 2. Baños: - Evitar mojar la herida durante las primeras 24 horas. - A partir del segundo día podrá ducharse con agua y jabón y secar la zona sin traccionar de la herida. - Evitar la humedad durante períodos prolongados. - Conviene no humedecer los puntos de sutura adhesivas. 3. Signos de infección: - Los bordes de la herida pueden aparecer ligeramente enrojecidos. Es normal. Si aparece alguno de los siguientes signos o síntomas, acuda a su médico: - Bordes de la herida enrojecidos con extensión de más de 1 cm del margen. - Herida dolorosa y caliente. - Supuración. - Líneas rojas en la piel localizadas por encima de la herida, si se trata de una extremidad. - Fiebre y escalofríos. 4. Hemorragias: - Si la herida drena una colección sanguinolenta conviene presionar durante unos minutos. Si no cede, deberá acudir a su médico. 5. Revisión: - Acudirá a revisión dentro de 3 días.
  • 46. Guía de Suturas Prof. Edwin Saldaña Ambulódegui 46 6. Tensión y esfuerzos: - Evite las actividades que puedan hacer que su herida se abra durante la primera semana, así como realizar ejercicios y deportes bruscos que puedan poner en tensión la herida cicatrizada durante 1 mes. 7. Exposición al sol: - Para evitar pigmentación de la cicatriz, evitar la exposición durante los próximos 6 meses. Utilice cremas solares protectoras. TECNICA MÁS USADAS EN CIRUGIA MENOR Técnica de escisión tangencial Indicaciones Se trata de una técnica rápida y sencilla indicada en las lesiones sobreelevadas o excrecentes de pequeño tamaño como: queratosis seborreicas, acrocordones, moluscum contagiosum y verrugas filiformes. Técnica 1. Estabilizar la piel con los dedos índice y pulgar de la mano no dominante y en dirección perpendicular a las líneas de tensión cutánea. 2. Realizar corte perpendicular a la base de la lesión y paralelo a la piel (afeitado), eliminando sólo las capas Superficiales de la piel.
  • 47. Guía de Suturas Prof. Edwin Saldaña Ambulódegui 47 Técnica de escisión fusiforme Indicaciones La escisión fusiforme es la técnica más utilizada e idónea para la eliminación de lesiones dermatológicas superficiales tales como nevus, dermatofribromas, fibroma blando, y quistes. Técnica 1. Diseño de la escisión: Se dibuja una elipse cutánea que cumpla las siguientes características: El eje mayor de la elipse debe medir 3 veces el diámetro trasversal. El ángulo de sus extremos no ha de ser mayor de 30º para evitar en la sutura la aparición de “orejas de perro”. Ha de existir un margen entre la lesión y el borde cutáneo de la incisión de 2mm. El eje mayor del huso debe seguir las líneas de tensión cutánea. 2. Incisión cutánea superficial: Se realiza con la punta del bisturí, tensando la piel, a lo largo de todo el huso que se va a extirpar y afectando a toda la profundidad para evitar bordes irregulares. La incisión se hace dando un corte limpio, no serrando, cogiendo el mango del bisturí como un lápiz y realizando tracción con los dedos de la mano no dominante, siguiendo la línea pintada del diseño. 3. Escisión en bloque: Se practica una incisión profunda en forma de cuña con el filo del bisturí hasta alcanzar la hipodermis, traccionando el tejido con mosquito o pinzas con dientes. Completada la disección, se elimina la lesión en bloque.
  • 48. Guía de Suturas Prof. Edwin Saldaña Ambulódegui 48 EXTIRPACIÓN DE VERRUGAS Las verrugas son tumores epiteliales frecuentes y contagiosos causados por unos sesenta tipos distintos de virus del papiloma humano (PHV). Algunos de estos tumores pueden llegar a malignizarse. Es habitual la regresión completa tras varios meses, con o sin tratamiento; pueden persistir durante años e incluso recidivar. Procedimiento La selección depende de la morfología y localización de la verruga, de los medios a nuestro alcance y de la pericia o experiencia personal. No obstante, aparece como tratamiento de elección la crioterapia, por su eficacia y excelentes resultados cosméticos, por la ejecución rápida y sencilla, por no requerir anestesia -salvo excepciones- ni preparación de la piel -salvo excepciones- y con escasos cuidados posteriores, se ha convertido en el método de elección en Atención Primaria. Tipos de procedimientos: 1. Curetaje y aplicación de queratolíticos. Consiste en el raspado de la capa más superficial de la verruga con bisturí o tijeras, protección de la piel que circunda la lesión y posterior aplicación del queratolítico. Este procedimiento puede ser realizado por el paciente o en el centro de salud. Los queratolíticos más usados son una mezcla de ácido salicílico y ácido láctico al 16,7%, o ácido salicílico al 30-40% en cura oclusiva nocturna (verrugas plantares).
  • 49. Guía de Suturas Prof. Edwin Saldaña Ambulódegui 49 2. Crioterapia. Consiste en la destrucción de la lesión mediante una congelación controlada. a. Productos a emplear: – Nitrógeno líquido (-195,6º C.) por torunda tópica, o vaporización directa. Se aplica en dos tandas, cada una de entre 20 y 45 segundos de duración, según el tamaño de la lesión, separadas por un periodo de descongelación. El halo de congelación debe rebasar en 2-3 mm a la lesión, ya que la destrucción tisular sólo se produce a -20º C, temperatura que se alcanza a esa distancia del bloque congelado. Al cabo de 3 semanas hay que valorar la lesión y comprobar si requiere otra sesión. Para el tratamiento de las lesiones plantares, recubiertas de una capa de hiperqueratosis, es necesario el raspado antes de proceder a la crioterapia. En las verrugas en párpados, labios y uñas de manos y pies la congelación es más dolorosa, por lo que se debe valorar la utilización de anestesia local. En pacientes con compromiso circulatorio en miembros inferiores (vasculopatía, neuropatía), la crioterapia está contraindicada por debajo de la rodilla. 3. Sección y aplicación de nitrato de plata. Método a emplear en verrugas filiforme de pequeño tamaño. Consiste en el corte de la verruga, previa desinfección de la piel, con unas tijeras curvas, y la aplicación de nitrato de plata para coagular el vaso nutricio y evitar posibles recidivas destruyendo el tejido basal que induce el crecimiento de la verruga. No requiere anestesia. 4. Escisión fusiforme con bisturí convencional. Consiste en la extirpación de la lesión mediante la realización de un huso que la englobe, y posterior sutura. Método de elección en lesiones que requieran anatomía patológica. EXTIRPACIÓN DE LIPOMA Son tumores benignos de tejido adiposo, subcutáneos, unitarios o múltiples y bien delimitados, que no suelen estar adheridos a la piel ni a planos profundos. Se localizan preferentemente en tronco, cuello y antebrazo, su crecimiento es lento y no suele ser doloroso. Las lipomatosis generalizadas y los grandes
  • 50. Guía de Suturas Prof. Edwin Saldaña Ambulódegui 50 lipomas serán valorados por el servicio de cirugía. Material necesario 1 Solución de povidona yodada 1 Jeringa 5 o 10 c.c. y aguja 16G 1 Anestésico local 1 Gasas estériles 1 Guantes estériles 1 Paño estéril fenestrado y no fenestrado 1 Hoja bisturí nº 15 1 Pinza disección con dientes tipo Addson 1 Mango bisturí nº 3 1 Mosquito curvo y recto 1 Mosquito recto 1 Tijera de Metzenbaum, fina, curva y de puntas romas 1 Portagujas 1 Sutura de seda del número adecuado 1 Esparadrapo, Tensoplast® o apósitos 1 Separadores tipo rastrillo o mini Farabef 1 Sutura de safil® del número adecuado si es necesaria Procedimientos 1. Informar al paciente de la técnica que se le va a realizar. 2. Revisión del consentimiento informado y hoja prequirúrgica. 3. Preguntar por posibles alergias tanto a anestésicos locales como a antisépticos. 4. Colocar al paciente cómodamente en la camilla, en posición adecuada. 5. Limpieza y desinfección de la zona con povidona yodada. 6. Aplicación del anestésico local según técnica y teniendo en cuenta la dosis máxima permitida.
  • 51. Guía de Suturas Prof. Edwin Saldaña Ambulódegui 51 7. Incisión. Se incidirá linealmente con el bisturí en la piel hasta llegar a la lesión realizando el despegamiento de la zona superficial. Posteriormente se atrapará el lipoma con la pinza de Allis o el mosquito y se irá despegando de los diferentes planos con la tijera, el mosquito o el dedo y ayudado por los separadores, para obtener siempre una buena visión directa del campo quirúrgico. 8. Hemostasia y cierre. Se procederá a la hemostasia de los diferentes vasos sanguíneos que estén sangrando mediante ligadura o electrocoagulación. La sutura se realizará por planos, evitando espacios virtuales y dejando drenajes si fuese necesario. Cerrar la piel y valorar a las 48 horas de la intervención.
  • 52. Guía de Suturas Prof. Edwin Saldaña Ambulódegui 52 9. Limpieza de la zona con povidona yodada. 10. Apósitos compresivos para evitar hematomas. 11. Indicación de analgesia si hay dolor. Antibioterapia si procede. 12. Indicamos los cuidados posteriores y la próxima cita de revisión. 13. Registramos el procedimiento en la historia de salud y cumplimentamos la hoja postquirúrgica. EXTRACCIÓN DE UÑA Material necesario: 1 Solución de povidona yodada 1 Jeringa 5 ml y aguja 25G 1 Anestésico local 1 Gasas estériles 1 Guantes estériles 1 Paño estéril fenestrado y no fenestrado 1 Pinza disección con dientes tipo Addson 1 Porta agujas tipo Hegar. 1 Sonda acanalada. Procedimiento: 1. Realizar la desinfección de la piel donde se aplicará la anestesia. 2. Cargar con 5 ml de anestesia en una jeringa. 3. Realizar una anestesia anular en la base del dedo afectado. 4. Lavar con yodopovidona el dedo afectado. 5. Con la sonda acanalada, en su parte más ancha deslizar con fuerza por debajo de la uña, y girar en el sentido contrario al lado al que entró. 6. Realizar este procedimiento en el lado opuesto de la uña, de la misma manera. 7. Cuando la uña esta levantada coger con el Porta Agujas tipo Hegar en el centro de la uña y tirar hacia afuera para sacar por completo la uña. 8. Con una gasa limpiar los restos en la base de la uña. 9. Cubrir con gasa y crema antibiótica. 10. Se recomienda al paciente que use sandalias por un tiempo para evitar compresión en la uña extraída.
  • 53. Guía de Suturas Prof. Edwin Saldaña Ambulódegui 53
  • 54. Guía de Suturas Prof. Edwin Saldaña Ambulódegui 54 EXTRACCIÓN DE ANZUELO Las heridas penetrantes producidas por anzuelos pueden ser incidentes comunes durante los meses más cálidos. En primer lugar, es importante evaluar qué tipo de anzuelo estaba siendo utilizado: ¿cuántas lengüetas tiene y dónde están situadas? Fig. 1 Anzuelo simple. La lengüeta dificulta la extracción del anzuelo al tener una orientación diferente a la de la punta, por lo que ejerce de tope al intentar sacar el anzuelo a través del lugar de entrada. La exploración física inicial debe incluir un examen neurovascular completo, y si la profundidad de penetración del anzuelo es difícil de determinar, deben usarse radiografías para una evaluación más completa. ¿Qué técnicas conoces tú para la retirada de los anzuelos?
  • 55. Guía de Suturas Prof. Edwin Saldaña Ambulódegui 55 Escenarios especialmente complicados Aunque la mayoría de los anzuelos se clavan en tejidos blandos de cara o extremidades superiores, algunas veces pueden clavarse en la órbita ocular, o afectar un tendón o articulación. En estos casos es recomendable la valoración del paciente por parte de oftalmología o traumatología, respectivamente, antes de la extracción del anzuelo. Sin embargo, la gran mayoría de los casos no son complicados. Todo lo que necesitas recordar son estas pocas técnicas para hacer la retirada del anzuelo una intervención más sencilla. Primer método: técnica de “empujar a través”  Esta técnica es usada preferentemente con anzuelos pequeños y/o alojados cerca de la superficie cutánea.  Causa poca lesión adicional en los tejidos blandos, y tiene una alta tasa de éxito.  Es útil para anzuelos que tienen múltiples lengüetas. Material  Pinza hemostática.  Cortador de alambre o tijeras.  Anestésico (opcional). Técnica 1. Anestesiar la zona cutánea de la que se va a extraer el anzuelo (esto no sería necesario si estuviese ubicado muy superficialmente). 2. Usando las pinzas, agarrar la parte visible del anzuelo (extremo proximal, el que no tiene punta) y hacerlo avanzar en la misma dirección en la que se ha introducido en la piel, hasta que la superficie cutánea sea atravesada por la punta del anzuelo, haciéndose visible. 3. Si SÓLO tiene una lengüeta, utilizar el cortador de alambre para cortar la punta que asoma por la piel y tirar del anzuelo en dirección contraria a la de entrada (fig. 2). 4. Si tiene MÚLTIPLES lengüetas, cortar la parte proximal del anzuelo a ras de piel. Coger la parte distal (la parte con punta, con la que hemos atravesado la piel en el punto 2) y sacar el resto del anzuelo a través del orificio recién creado (en la misma dirección en la que ya lo hemos empujado antes).
  • 56. Guía de Suturas Prof. Edwin Saldaña Ambulódegui 56 Normalmente no será necesario suturar la herida resultante, debido a su pequeño tamaño. Fig. 2 Extracción de un anzuelo simple con UNA SOLA lengüeta Segundo método: “cobertura con aguja” ¿Cuándo y por qué?  Útil para anzuelos grandes y/o con lengüetas más largas  Requiere el uso de anestesia local. Material  Aguja 18G.  Anestesia local. Técnica 1. Administre anestesia local alrededor del punto de entrada del anzuelo en la piel. 2. Introduzca lentamente la aguja 18G paralela a la parte proximal del anzuelo, con el bisel apuntando hacia la punta. 3. Mueva el anzuelo para desenganchar la lengüeta del tejido blando. 4. Gire y tire del anzuelo para enganchar la lengüeta en la luz de la aguja. 5. Con cuidado, retire el anzuelo y la aguja a través del agujero hecho por el anzuelo (fig.3).
  • 57. Guía de Suturas Prof. Edwin Saldaña Ambulódegui 57 Fig. 3 En esta técnica, aguja y anzuelo deben retirarse también en dirección contraria a la usada por el anzuelo para atravesar la piel. Cuidados después de la retirada del anzuelo  Verifique la ausencia de cuerpos extraños.  Irrigue abundantemente la herida con suero fisiológico.  Aplique pomada antibiótica triple (Neomicina, Bacitracina y Polimixina B) y cubra la herida con un apósito. Actualmente no existen evidencias científicas que recomienden el uso de antibioterapia sistémica. Considere su uso en pacientes inmunocomprometidos o en aquellos casos en los que el anzuelo haya penetrado más allá de los tejidos blandos (por ejemplo, si ha alcanzado tendón o cartílago).  Administre vacuna antitetánica en pacientes que no la hayan recibido en los últimos 5 años.  Si existe riesgo de infección, programe consultas para la cura y el seguimiento de la herida.
  • 58. Guía de Suturas Prof. Edwin Saldaña Ambulódegui 58
  • 59. Guía de Suturas Prof. Edwin Saldaña Ambulódegui 59 BIBLIOGRAFIA 1. F. Javier Maestro Saavedra, Julia Aída Méndez Baliñas, col. GRUPO DE CIRUGÍA MENOR DE LA ASOCIACIÓN GALLEGA DE MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA. Asociación Galega de Medicina Familiar e Comunitaria. AGAMFEC. Puede ser visitado en la página web: http://www.agamfec.com/pdf/Grupos/Ciruxia_menor/Curso_Cirugia_ menor.pdf 2. ENTORNO QUIRURGICO Y EQUIPAMIENTO EN CIRUGÍA MENOR. Servando Eugenio MARRON MOYA, José Antonio MORENO MARTINEZ, y col. http://ebookbrowse.com/entorno- quirurgico-y-equipamiento-en-cirugia-menor-pdf-d380113101 3. lavado de manos: puede ver el video visitando en la página web: http://www.youtube.com/watch?v=oAVBhwPYbHE&feature=youtu.be 4. instrumentación quirúrgica en cirugía menor. 2 http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/878/2/Instrum entacion-quirurgica-en-cirugia- menor 5. instrumentación quirúrgica en cirugía menor. 3 http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/878/3/Instrum entacion-quirurgica-en-cirugia- menor 6. instrumentación quirúrgica en cirugía menor. 4 http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/878/4/Instrum entacion-quirurgica-en-cirugia- menor 7. instrumentación quirúrgica en cirugía menor. 5 http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/878/5/Instrum entacion-quirurgica-en-cirugia- menor 8. instrumentación quirúrgica en cirugía menor. 6 http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/878/6/Instrum entacion-quirurgica-en-cirugia- menor 9. Instrumental para las técnicas de cirugía de mínima incisión http://health.cat/open.php?url=http://www.enietopodologos.com/Publi c/articulos/instrumental_en_cir ugia_mis.pdf 10. Lavado de manos quirúrgico http://www.youtube.com/watch?v=3HPAjUVA8v8 11. Colocación de bata quirúrgica: http://www.youtube.com/watch?v=u51zg2r_fVg&feature=related 12. Vestir mesa de mayo: http://www.youtube.com/watch?v=hV93O1Gcg1U
  • 60. Guía de Suturas Prof. Edwin Saldaña Ambulódegui 60 13. Reconocer el instrumental por tipo de uso: http://www.youtube.com/watch?v=HveDfszlwak&feature=related 14. http://www.youtube.com/watch?v=POkFGwSeaJs&feature=related 15. Uso del instrumental por tiempos: http://www.youtube.com/watch?v=XjVEYt_R0NQ&feature=related 16. Técnicas de sutura parte 1:http://www.youtube.com/watch?v=wZa7SD7M1PI&feature=related 17. Técnicas de sutura parte 2:http://www.youtube.com/watch?v=fCOqJAB75AM&feature=relmfu 18. Nudo del cirujano manual: http://www.youtube.com/watch?v=BCzrCiEXFAw&feature=related http://www.youtube.com/watch?v=e8tJAoeTt2o&feature=relmfu 19. Técnicas básicas de sutura: http://www.youtube.com/watch?v=3KZRW2jSa2Q&feature=related 20. (PDF) Técnica de sutura de piel: Punto en X. Available from: https://www.researchgate.net/publication/317181511_Tecnica_de_sutura_de_piel_P unto_en_X [accessed Sep 17 2018]. 21. https://www.researchgate.net/publication/317181511_Tecnica_de_sutu ra_de_piel_Punto_en_X 22. http://cursocirugiamenor.es/la-cirugia-menor/ 23.
  • 61. Guía de Suturas Prof. Edwin Saldaña Ambulódegui 61 ANEXOS
  • 62. Guía de Suturas Prof. Edwin Saldaña Ambulódegui 62 1. Sutura simple. 2. Sutura colchonero vertical. 3. Sutura continua superficial. 4. Sutura continua intradérmica.
  • 63. Guía de Suturas Prof. Edwin Saldaña Ambulódegui 63 5. Sutura enterrada simple. La posición de las manos es distinta de la que presentábamos al iniciar el nudo a dos manos como se puede comprobar: Realizamos un lazo sobre los dedos medio y anular de la mano izquierda.
  • 64. Guía de Suturas Prof. Edwin Saldaña Ambulódegui 64 Pasamos el dedo medio de la mano izquierda entre el lazo y el cabo rojo. Sujetamos el cabo rojo entre los dedos medio y anular de la mano izquierda. Pasamos dicho cabo a través del lazo hacia abajo.
  • 65. Guía de Suturas Prof. Edwin Saldaña Ambulódegui 65 Tensamos ambos cabos empleando los dedos pulgar y medio de la mano izquierda para tirar del cabo rojo, formando la primera LAZADA. De esta manera nos preparamos la posición de comienzo de la siguiente lazada.