Manual epesiotomia.6docx

UNIVERSIDAD NACIONAL “SANTIAGO ANTÚNEZ
DE MAYOLO”
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA PROFESIONAL DE OBSTETRICIA
MANUAL DE EPISIOTOMÍA
Y LESIONES PERINEALES
OBSTÉTRICAS
Autor: Dr. Marcelo Ido AROTOMA ORE
HUARAZ- PERÚ
2019

INDICE
INTRODUCCIÓN.
I. CAPÍTULO. LA EPISIOTOMÍA DESDE LOS CLÁSICOS DE OBSTETRICIA
Y EN EL CONTEXTO MUNDIAL ...................................................................................3
1.1. ORÍGENES DE LA EPISIOTOMÍA..................................................................3
1.2. LA PREVALENCIA E INCIDENCIA DE LA EPISIOTOMÍA EN EL
MUNDO............................................................................................................................8
II. CAPÍTULO. ANATOMÍA DEL PISO PÉLVICO..............................................12
2.1. EL PERINEO. .....................................................................................................12
2.2. MÚSCULOS DEL PERINÉ O PERINEO .......................................................13
2.3. ALGUNOS ASPECTOS GENERALES DE PROTECCIÓN DEL PISO
PELVIANO DURANTE EL TRABAJO DE PARTO Y PARTO. ............................23
2.3.1. En el primer periodo dilatación..................................................................24
2.3.2. En el segundo periodo expulsivo. ...............................................................24
III. CAPÍTULO. EPISIOTOMÍA................................................................................26
3.1. Definición.
3.2. Objetivo................................................................................................................27
3.3. Requisitos:............................................................................................................27
3.4. Indicaciones: son muy precisas, solo existe indicaciones maternas y fetales. ....27
3.5. TIPOS DE EPISIOTOMIAS .............................................................................28
IV. CAPÍTULO. LA EPISIORRAFÍA........................................................................37
4.1. DEFINICIÓN DE EPISIORRAFÍA. ................................................................37
4.3. TÉCNICAS DE SUTURA..................................................................................37
4.4. COMPLICACIONES. ........................................................................................39

V. LESIONES PERINEALES OBSTÉTRICAS .....................................................42
5.1. INTRODUCCIÓN. .............................................................................................42
5.2. EPIDEMIOLOGÍA.............................................................................................43
5.3. CLASIFICACIÓN ..............................................................................................43
5.4. FACTORES DE RIESGO..................................................................................43
5.5. CLASIFICACIÓN DE DESGARROS PERINEALES. ..................................44
5.6. REPARACIÓN DE LESIONES PERINEALES OBSTÉTRICAS ...............45
5.6.1. MATERIAL DE SUTURA. ........................................................................48

INTRODUCCIÓN.
La episiotomía, es la incisión del periné, esta intervención constituye el procedimiento
quirúrgico de cirugía menor obstétricas frecuente en el mundo, cuyo objetivo consiste en
ampliar la parte inferior de la vagina, el anillo vulvar y el tejido perineal.
En muchos tratados de Obstetricia, se recomienda la práctica, para inducir a la reducción del
traumatismo perineal y la disfunción posterior al parto, así como evitar traumatismos al
neonato. Sin embargo, en la actualidad, los resultados de diversos estudios sugieren que la
realización sistemática de la episiotomía no aporta beneficios y que, incluso, puede aumentar
el riesgo de desgarros de III y IV grados.
Las tasas de episiotomías varían desde 30 hasta 80%, siendo en Latinoamérica hasta 93,3%,
esto representa que algo más de 9 de cada 10 mujeres son sometidas a esta práctica; en
EE.UU. Se realiza hasta 50% de mujeres, pero es en los países Latinoamericanos, estas tasas
son altas, siendo el caso de Argentina, donde esta práctica se realiza en forma sistemática en
mujeres primíparas y hasta en multíparas.
La episiotomía es una de las practicas rutinarias más realizadas en el campo de la Obstetricia,
generalizándose su uso en las parturientas sobre todo en primíparas aduciendo como una
“medida de prevención a traumas perineales y del recién nacido” sin embargo, esta
medida debe ser cambiada ya que sus beneficios no han sido completamente probados
científicamente a pesar de que esta intervención se realiza sin el debido firma de
consentimiento informado.
El presente manual, pretende a la realización de la cirugía menor Obstétrica, cuando el caso
clínico justifica, los procedimientos relacionado a la incisión, reparación (episiorrafia) y de
las lesiones perineales respectivamente.
El autor.

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I. CAPÍTULO. LA EPISIOTOMÍA DESDE LOS CLÁSICOS DE OBSTETRICIA
Y EN EL CONTEXTO MUNDIAL
1.1. ORÍGENES DE LA EPISIOTOMÍA
Para comprender mejor sobre la cirugía menor obstétrica llamado episiotomía,
necesariamente se debe conocer desde los orígenes, y la preocupación que se
plantearon las comadronas por los desgarros perineales y la protección del periné,
en la atención del parto normal, se refleja en los textos de Sorano de Efeso, el padre
de la Obstetricia a comienzos del siglo II, en el libro De morbis mullierium, el primer
texto escrito para comadronas, afirmaba que la comadrona debía tener no solo un
entrenamiento teórico sino también práctico, y ser experta en las distintas ramas de
la medicina, con prioridad a la protección del periné, aconsejando a la comadrona
que apoyara la mano sobre el perineo materno con una compresa de lino para
evitar que se rasgara durante la expulsión del feto.
Es así en la época medieval, durante el siglo XI, se escribió en Salerno un tratado
de enfermedades obstétricas y ginecológicas, que se conoce con varios títulos: De
passionibus mulierum curandarum, De aegritodinibus mulierum, De curis
mulierum, Trotula major o simplemente Trótula, en este tratado se cita la
conveniencia de la sutura perineal.
Durante el siglo XVI, un famoso cirujano obstetra, Ambroise Paré, escribió dos
tratados obstétricos, en uno de ellos, llamado De la Generation de l´homme (1573),
describe la realización de la sutura del periné desgarrado, siendo pionero en su
enseñanza.
Asimismo, en el siglo XVII, y gracias a William Harvey, el padre de la asistencia al
parto inglesa, la Obstetricia adoptó por primera vez una base científica. Escribió un
trabajo sobre atención al parto en 1651, de generatione animalium, traducido del

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latín al inglés en 1653; su precepto principal consistía en esperar a que actuara la
naturaleza y en intervenir únicamente si era absolutamente necesario.
A mediados del siglo XVIII, la modestia femenina, que hasta entonces había
excluido a los hombres de la cámara de partos estaba desapareciendo entre las
clases altas y medias, por lo que se hizo popular en Londres auxiliares del género
masculino dirigieran los partos; el término comadrón, que se había usado desde
1625, indicaba únicamente el sexo de cualquier profesional a la asistencia al parto.
Con la inclusión del género masculino a la asistencia al parto, nace también el
intervencionismo sobre el mismo. Así, la primera vez que fue propuesto el uso de la
episiotomía, un matrón irlandés, Sir Fielding Ould en 1742, (que fue, desde 1759
hasta 1766, Maestro de la Dublin Lying-in Hospital, ahora el hospital de la Rotonda,
probablemente el más antiguo Hospital Europeo de Mujeres) en su Treatise of
midwifery in three parts (tratado de Obstetricia en tres partes), describe la técnica
para realizar un corte en la vagina, introduciendo un cuchillo entre la cabeza fetal
y la vagina de la mujer en dirección al ano. Advierte que “este procedimiento debe
realizarse únicamente en caso de apuro, en el que la cabeza fetal permanezca
mucho tiempo en constricción en el orificio externo de la vagina”.
De igual manera recomendaba la sutura de la herida cuando “ésta se aproximaba
tanto al recto como para debilitar su función” (Ould, 1742, p. 145-146).
En un principio, esta técnica quirúrgica se indicaba en casos muy puntuales; durante
los siglos XVIII y XIX, las únicas indicaciones que justificaban la práctica de la
episiotomía eran en la asistencia de un parto dificultoso y para intentar salvar
la vida del feto. Michaelis, Tarnier y Credé recomendaban la sección del periné en
sus partos; igualmente los proponentes de la episiotomía argumentaron que “su uso
prevenía el daño perineal y la relajación del suelo pélvico y protegía al feto de
injurias”, recomendando su utilización en aquellos “partos extremadamente
dificultosos”.

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En 1820, Ritgen en un libro de texto sobre el uso de ayudas mecánicas para el
parto, sugirió “varias incisiones superficiales alrededor del orificio vaginal como
un método eficaz de proteger el periné de su rotura “(David, 1993, p. 190).
En 1847, Dubois (Francia) sería el primero en sugerir la realización de una
“incisión oblicua en el periné”, conocida como la episiotomía medio lateral
(Nugent,1835; Myers-Helfgott and Helfgott, 1999); en 1850 y 1852, Eichelberg y
Scanzoni recomiendan la episiotomía lateral y bilateral (realización de “incisiones
laterales perpendiculares al orificio vaginal”) (Graham, 1997, pág. 18).
En 1857, Carl Braun, fue el primero en dar el nombre de “episiotomía” a la
incisión perineal, y el primero en condenarla por considerar que no era aconsejable
ni necesaria (Nugent, 1935, p. 249).
Los primeros indicios de la episiotomía incluyen la asistencia en los partos difíciles
para salvar la vida del feto. Hasta finales de 1800 y principios de 1900, la episiotomía
obtuvo poca aceptación, debido a que la analgesia no estaba disponible y a las
elevadas tasas de infección que hacían de este procedimiento una tarea seria
(Parvin, 1882; Nugent, 1935).
El primer uso documentado de la episiotomía en los Estados Unidos fue publicado
en 1851 en The Stethoscope and Virginia Medical Gazette por un cirujano en
Virginia, Taliaferro (Barter, Parks y Tyndal, 1960; Myers-Helfgott, 1999). Sin
embargo, la episiotomía no se convirtió en algo común en esta época porque
contradecía la teoría imperante de que el proceso del parto y el funcionamiento del
perineo era un proceso fisiológico, por lo tanto, no requería intervención quirúrgica.
A finales de 1800, se empezó a considerar un uso más liberal de la episiotomía
(Schoon, 2001). Así, en 1878, Broomall abogó por el aumento del uso de la
episiotomía en los Estados Unidos, para controlar el desgarro perineal.
En el siglo XX, (1920), DeLee y Pomeroy aconsejaban tal proceder de forma
sistemática durante el parto. Argumentando que esta práctica evitaba el dolor,
prevenía desgarros, acortaba el parto, prevenía el prolapso uterino, preservaba la
integridad del suelo pélvico y el introito. Así, en su libro The prophylactic forceps

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operation (la operación de fórceps profiláctico) DeLee también afirmó, que la
episiotomía en combinación con el uso de fórceps evitaría lesiones del cerebro del
feto mediante la prevención de la anoxia, disminuyendo la tasa de epilepsia y
retraso mental. Además; Lee recomendaba el uso de fórceps con una episiotomía
mediolateral para todas las nulíparas. Recomendó un programa de control activo
sobre el trabajo de parto, tratando de evitar problemas a través de intervenciones
rutinarias. DeLee propuso una secuencia de intervenciones médicas destinadas a
salvar a las mujeres de los “males” que son “naturales del parto”.
En la década de 1920 y 1930, las altas tasas de morbilidad y mortalidad en la madre
y el recién nacido llevan a la creencia de que el nacimiento es una empresa
potencialmente mortal y que las mujeres de parto necesitan toda la ayuda disponible
para sobrevivir a la terrible experiencia. A pesar de la falta de evidencia científica
que demuestre la seguridad o los beneficios del procedimiento, entre 1915 y 1935,
la episiotomía profiláctica electiva se recomienda para disminuir la
morbilidad materna e infantil y la mortalidad. La justificación para el uso liberal de
episiotomía era que ésta evitaba laceraciones perineales y el periné regresaba a
su estado previo al embarazo, que el procedimiento podría disminuir o prevenir la
morbilidad y mortalidad infantil, y que podría prevenir futuros problemas
ginecológicos, como la relajación pélvica.
En ese momento, existía una evidencia científica limitada para apoyar estas
afirmaciones (Myers-Helfgott, Helfgott, 1999). Entre 1900 y 1930, la mortalidad
materna se situaba en torno a 600-800 muertes por cada 100.000 nacimientos.
Sumado al hecho de que la episiotomía era promocionada por los obstetras más
notables de la época, también se produjo un cambio en la asistencia de los partos,
pasando del domicilio al ámbito hospitalario. Durante los años 1930 y 1940, el
parto en los establecimientos de salud se convirtió en la norma en los Estados
Unidos. Pasando de una asistencia del 5% al 70% en poco más de cuarenta años
(Wertz y Wertz,1989).

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Debido a que el parto realizado en los establecimientos de salud ofrecía condiciones
asépticas y tecnología para realizar la episiotomía de una forma segura; este cambio
en la atención al parto desencadenó una serie de intervenciones que no estaban
basadas en la evidencia científica. Este hecho contribuyó a un cambio en la
conceptualización de la naturaleza del parto. Hasta ahora, cuando la mujer daba a
luz en el hogar, el parto había sido visto como algo natural y fisiológico; al trasladar
el parto al establecimiento de salud, se llegó a considerar como un proceso
patológico, que requiere intervención obstétrica para minimizar o prevenir las
complicaciones.
La evidencia científica llegó con una publicación en 1983 de Thacker y Banta,
titulada Benefits and risks of episiotomy: An interpretative review of the English
language literatura, 1860-1980. (Beneficios y riesgos de la episiotomía: una
revisión exhaustiva de la literatura en inglés desde 1860 hasta 1980), en la que se
revelaba la falta de evidencia científica que sustentaba los beneficios atribuidos a la
episiotomía; particularmente respecto a su uso rutinario. Por el contrario,
encontraron evidencias sobre los riesgos asociados a la episiotomía, tales como
dolor, edema, hemorragia, infección y dispareunia. Estos autores afirman, citando a
Caldeyro-Barcia, que todo lo que realizan los profesionales en el parto, influye en el
resultado obstétrico, de tal manera que si aceleramos la etapa de expulsión fetal por
empuje activo, podría ser perjudicial para el feto y casi con toda seguridad
conduciría a un aumento de episiotomías y desgarros, mientras que si el puje se
realiza con lentitud, hay menor necesidad de realizar este procedimiento ya que se
distienden más los tejidos y los huesos de la cabeza fetal se adaptan mejor al canal
del parto, también advirtieron que “el uso de analgesia y anestesia así como la
posición de litotomía aumentan el riesgo de laceraciones” (Thacker y Banta, 1983,
p.330).
Estos autores llegaron a la conclusión de que la episiotomía debía limitar su uso
únicamente cuando existieran ciertas indicaciones estrictas. Ya que es un
procedimiento que presenta numerosos riesgos tales como extensión de la incisión,

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resultados anatómicos insatisfactorios, aumento de la pérdida de sangre, dispareunia,
dolor posparto e infección. Y desafiaron a la comunidad obstétrica a practicar
Medicina Basada en Evidencia y probar los beneficios de la episiotomía en estudios
clínicos adecuadamente diseñados. Aportaron una cifra razonable de episiotomía
sobre la base de las tasas encontradas en centros de parto poco intervencionistas
realizados por parteras, considerando que una de cada cinco mujeres (20%) sería una
tasa aceptable de episiotomía. En cualquier caso, creían que el camino ético era
informar a las mujeres y darles la oportunidad de tomar la decisión (Thacker y Banta,
1983).
En 1984, se realizó el primer estudio aleatorizado que concluyó lo contradictorio del
procedimiento y demostró que se puede reducir la tasa de episiotomía de un 50% a
un 20%, tan solo haciendo que el personal que asiste el parto se plantee la necesidad
o no de realizarla, sin alterar los resultados materno- fetales (Sleep, Grant, García,
Elbourne, Spencer y Chalmers, 1984). Desde entonces han surgido en la
bibliografía científica numerosos estudios con la finalidad de analizar la utilidad y
los beneficios de la episiotomía.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) organiza en 1985 la primera conferencia
en Fortaleza (Brasil) sobre la tecnología apropiada a utilizar en el momento del
parto; establece una serie de recomendaciones específicas, entre las que se incluye
una mención a la episiotomía: “Debe protegerse el periné siempre que sea posible.
No está justificado el uso sistemático de la episiotomía” (Organización Mundial de
la Salud, 1985, p.3).
1.2. LA PREVALENCIA E INCIDENCIA DE LA EPISIOTOMÍA EN EL
MUNDO.
Mientras que en Norte América y Europa, se observaba una importante
tendencia a disminuir el uso de la episiotomía, en 1995, España es criticada por no
seguir las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud, situándose

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entre los países europeos con una mayor tasa de episiotomía (87,6%) a diferencia de
países como Inglaterra (16%), Dinamarca (12%) y Suecia (9,7%) (Graham, Carroli
y Medves, 2005). Llevando a cabo este procedimiento al 90% de las madres.
A nivel mundial, los índices informados de su práctica son de un 62,5% en EE.
UU, 30% en Europa y una mayor proporción en América Latina; en Argentina es
una intervención rutinaria que se practica en casi todos los partos de mujeres
nulíparas y multíparas.
En EE. UU, es uno de los procedimientos quirúrgicos más comunes; del 30 % al 35
% de los partos vaginales incluyen episiotomía; sin embargo, dichas tasas han
disminuido desde 60, 9% en 1979 a 24,5% en 2004.
Pero a pesar de ello, se está convirtiendo en una técnica del pasado, como resultado
de los nuevos conocimientos sobre los efectos secundarios de episiotomías. Y con
ello la incidencia ha disminuido en muchos países en todo el mundo. En EE. UU la
incidencia de episiotomía en partos vaginales espontáneos ha descendido desde un
60, 9% en 1979 a 24,5% en 2004.
En Reino Unido, durante la mitad del siglo XX, la episiotomía era una práctica muy
común, cuyas tasas ascendían a un 96% entre las nulíparas y un 71% entre las
multíparas.
No obstante, la investigación muestra diferencias en las incidencias de la
episiotomía entre países, hospitales, y los proveedores de atención médica.
También están recogidas en la literatura diferencias en función de si el nacimiento
es llevado por una matrona la incidencia es menor que aquellos llevados por un
obstetra.

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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. David, M. (1993). Wer erfand den Dammschnitt? Zur Geschichte der
Episiotomie (Who invented the episiotomy? On the history of the
episiotomy). Zentralbl Gynakol, 115, 188-193.
2. Graham, ID. (1997). Episiotomy: challenging obstetric interventions.
Oxford: Blackwell Science.
3. Graham, I.D., Carroli, G., Davies, C., & Medves, J.M. (2005). Episiotomy
rates around the world: an update. Birth, 32(3), 219-223.
4. Nugent, F. (1935). The primiparous perineum after forceps delivery.
American Journal of Obstetrics & Gynecology, 30, 249-256
5. Parvin, T. (1882). Care of the perineum. Transactions of the American
Gynecological Scociety, 7, 145-157.
6. Soong, B., & Barnes, M. (2005). Maternal Position at Midwife-Attended
Birth and Perineal Trauma: Is There an Association? Birth, 32: 164-169.
7. Myers-Helfgott, M.G., & Helfgott, A.W. (1999). Controversies in labor
management. Routine use of episiotomy in modern obstetrics: Should it be
performed? Obstetrics and Gynecology Clinics, 2, 305-25.
8. Wertz, R., & Wertz, D. (1989). Lying-in: A History of Childbirth in
America. Yale University Press, 10.
9. Towler, J., y Bramall, J. (1997). Comadronas en la historia y en la sociedad.
Barcelona: Masson.
10. Thacker, S.B., & Banta, H.D. (1983). Benefits and risks or episiotomy: An
interpretive review of the English language literature, 1860-1980.
Obstetrical and gynecological survey, 38(6), 322-338.
11. Sleep, J., Grant, A., García, J., Elbourne, D., Spencer, J., & Chalmers, I.
(1984). West Berkhire perineal management trial. British Medical Journal,
289(6445), 587- 590.
12. Organización Mundial de la Salud. (1985). Declaración de Fortaleza. The
Lancet, 2, 436-437

11
13. Carroli, G., & Belizan, J. (2008). Episiotomy for vaginal birth. The Cochrane
Library.
14. Mozo, M.L., Solís, I., y Gómez, N. (2004). Revisión sistemática de la
episiotomía. Progresos de Obstetricia y Ginecología, 47(7), 330-337.
15. Gálvez-Toro, A. (2000). Mutilación genital femenina y episiotomía. Index
de Enfermería, 31. Recuperado de: http://www.index-
f.com/indexenfermeria/31revista/31_articulo_50.php
16. Ould, F. (1742). A Treatise on Midwifery. In Three Parts. Dublin: Nelson
and Connor.

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II. CAPÍTULO. ANATOMÍA DEL PISO PÉLVICO
2.1. EL PERINEO.
La región pudenda, perineal o perineo, es la localizada entre el monte de Venus por
arriba, los pliegues inguino crurales a los lados y el borde inferior de los glúteos por
abajo. Externamente, vista la paciente en posición ginecológica, contiene a las
siguientes estructuras: la Vulva, el periné, el ano y el surco inter glúteo. Hacia
adentro, sus límites son: sínfisis del pubis, las ramas isquiopubianas, las
tuberosidades isquiáticas, los ligamentos sacro-ciáticos mayores, el sacro y el coxis;
el músculo elevador del ano sería su techo y la piel y los tegumentos, el suelo. El
área limitada por estas estructuras forma un rombo cuyos dos triángulos en su base
estarían unidos por una línea imaginaria que, uniendo las dos tuberosidades
isquiáticas, la dividiría en un triángulo anterior o urogenital y otro posterior o ano
coccígeo.
El suelo del perineo está compuesto por la piel y dos capas de fascia superficial:
la primera que es el tejido celular graso, que se continua hacia arriba con la grasa
superficial del abdomen, o fascia de Campell, y, hacia abajo con la grasa de la fosa
isquiorrectal; la segunda, es la capa membranosa de la fascia perineal superficial, o
fascia de Colles, que recubre solo el triángulo anterior, se inserta lateralmente en la
arcada púbica; por dentro a la base del diafragma urogenital confundiéndose con los
haces musculares del transverso superficial, y anteriormente se continúa con la fascia
abdominal superficial.
El diafragma urogenital, es una barrera musculo membranosa, solo atravesada
por la uretra y la vagina, que ocupa el triángulo anterior del perineo; los músculos
y las estructuras vasculares y nerviosas están fijadas por una fascia superior e inferior
que las recubren; las dos hojas de esta fascia se unen pasando por delante de la uretra
y por detrás de la vagina, y desde aquí se proyecta internamente recubriendo la

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superficie externa de todas las vísceras pélvicas, recibiendo entonces el nombre de
fascia endo pélvica.
Los límites del triángulo posterior son: por delante, los músculos transversos superficiales
del periné, a los lados, los ligamentos sacro-ciáticos y los bordes del músculo glúteo
mayor, y por detrás por el cóccix. Contiene las siguientes estructuras: el conducto anal y
sus esfínteres, el tendón ano coccígeo y las fosas isquiorrectales.
2.2. MÚSCULOS DEL PERINÉ O PERINEO
Los músculos que conforman el perineo son: en el área anterior: isquiocavernoso,
bulbocavernoso y transverso superficial del periné, que son pares, éstos a cada lado
forman un triángulo cuya hipotenusa es el isquiocavernoso, los otros dos se unen
en el tendón central formando un ángulo recto; los otros dos músculos que forman el
periné son: el transverso profundo del periné y el esfínter externo del ano. Todos
estos músculos son comparables a sus homólogos en el hombre, pero son más
pequeños.
a. Músculo bulbocavernoso.
Se origina en el tendón central delante del esfínter externo del ano, a cada lado de la
línea media y de allí se dirigen hacia delante y hacia arriba, describiendo una curva
de concavidad interna, rodeando la vagina, por debajo de los labios mayores y
cubriendo las glándulas de Bartholino, cada uno oponiendo sus fibras a la del otro.
En el otro extremo, se unen al cuerpo cavernoso y ligamento suspensorio del clítoris.
Si bien desde el punto anatómico se reconocen dos músculos, desde el punto de
vista funcional se reconoce solo uno al que se le conoce como “constrictor de la
vagina”, refiriéndose a su acción más importante cual es la de estrechar el introito
vaginal que cuando es muy acentuada se denomina "vaginismo". Otras acciones son
las de comprimir la glándula de Bartholino y exprimir su contenido al conducto
excretor y de allí al introito, además, actúa sobre el clítoris comprimiendo la vena
dorsal de este órgano favoreciendo su erección, al tiempo que lo tracciona hacia

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abajo aplicando el extremo libre de este sobre el pene durante la copula. Los vasos
sanguíneos provienen de la pudenda interna por la perineal profunda, que continua
anteriormente hasta terminar en la arteria dorsal del clítoris. El drenaje venoso
sigue al plexo pudendo. La inervación proviene del nervio perineal que penetra
bien por su cara profunda bien por su cara superficial.
Imagen. 1. Músculos del periné: plano superficial y profundo
b. Músculo isquiocavernoso.
Se origina en la tuberosidad isquiática dirigiéndose hacia arriba insertándose en la
cara anterior de la sínfisis púbica, en la base del clítoris y rodeando el cuerpo
cavernoso del mismo; también, envía fibras a la región de la unión del tercio medio
superior y medio de la uretra formando la mayor parte del esfínter externo de la
misma. Así como en el hombre cumple una función de erección y eyaculación, en
Musculo bulbocavernoso

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la mujer comprime el cuerpo cavernoso del clítoris contribuyendo a su erección al
tiempo que durante el coito baja al clítoris aplicando su glande sobre el pene. Su
vascularización es la misma que la del bulbocavernoso. La inervación proviene de
la rama isquiocavernosa del nervio perineal.
Imagen 2. Músculos del periné: isquiocavernoso
c. Transverso superficial del periné.
Se inicia en el borde inferior de la tuberosidad isquiática dirigiéndose
horizontalmente “en busca de la otra”, insertándose en el tendón central. A
diferencia de su función muy definida en el hombre, obrando en la micción y sobre
todo en la eyaculación; en la mujer, está mucho menos desarrollado y al parecer
solo actúa secundariamente en la defecación cuando al ser rechazado hacia delante
por un voluminoso bolo fecal, puede obrar sobre el recto para que recobre su lugar.
Las arterias provienen de la perineal profunda y de la pudenda interna. Su nervio
lo alcanza en su parte media y posterior, proveniente del ramo perineal del pudendo
interno.

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Imagen. 3. Músculo: transverso superficial del periné.
d. Esfínter externo del ano.
Formado por diez a doce fascículos concéntricos que se disponen alrededor del
segmento inferior del recto; en la mujer un poco más desarrollado que en el hombre,
alcanza a medir entre 2 a 2.2 cm de altura y entre 1 a 1.5 de espesor. Cuando el ano
se dilata, como por ejemplo al paso del feto, este se aplana lateralmente haciéndose
más extenso en el sentido anteroposterior que en el transverso. Se origina
principalmente a nivel del rafe ano coccígeo dirigiéndose hacia arriba y adelante
siguiendo un sentido circular y elíptico que terminan en el rafe medio. Los vasos
provienen de la hemorroidal inferior, rama de la pudenda interna y de la
hemorroidal media, rama de la hipogástrica. Su inervación está dada por el nervio
anal, que proviene del tercer y cuarto par sacro, que llega al esfínter por la fosa
isquiorrectal, inerva la parte anterior y posterior del esfínter; el nervio pudendo
interno, o esfínteriano anterior, que inerva la parte anterior. Estos nervios inervan
cada uno la mitad correspondiente, pero sin embargo la sección unilateral no
Musculo transverso
superficial del periné

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modifica la contractilidad normal de este músculo, lo cual pone de manifiesto
claramente que ambas ramas cruzan al lado opuesto. Su función es la de constreñir
el recto, pues al contraerse lleva la porción inferior del recto y al ano hacia atrás al
tiempo que la contracción del elevador del ano lleva el recto y la vagina hacia el
pubis. El resultado de estas dos acciones antagónicas es cerrar el recto.
Imagen 4. Músculos esfínter externo del ano.
e. Transverso profundo del periné.
Como su nombre lo indica, es un músculo profundo, aplanado y transverso que se
extiende de las ramas isquiopubicas al rafe ano vaginal. Actualmente se considera
uno solo; antiguamente se le reconocía una porción vaginal, que originándose en
las ramas isquiopubianas se dirigía a la cara anterior de la vagina, y una porción
uretral que del mismo origen llegaba a la porción anterior de la uretra (músculo de
Guthrie y músculo de Wilson). Su irrigación e inervación depende de los mismos
vasos y nervios que los del bulbocavernoso. Su Episiotomía-Episiorrafia 5 función
es servir de sostén principalmente a la uretra y a la vagina; colabora al elevador en
el sostén del recto.
Esfínter externo del
ano

18
f. Periné.
Estrictamente, se refiere a la zona comprendida entre la horquilla vulvar posterior,
pero en el sentido completo en la mujer existe dos tipos de periné: periné anterior y
periné ´posterior; para elaborar se tiene en cuenta puntos anatómicos tales como:
1° hacia arriba el ángulo subpubico
2° a los lados: tuberosidades isquiáticas derecho e izquierdo
3° hacia atrás: punta de cóccix.
g. Rafe medio.
Tendón conjunto o central, llamado cuña perineal, esta parte no contiene ningún
musculo: en este punto solo convergen y se entrelazan las fibras de los músculos
transversos superficiales y el profundo, con fibras del bulbocavernoso, con las del
esfínter externo y las del elevador del ano. Se extiende del ano a la vagina.
Imagen 5. Centro tendinoso o rafe medio
h. Cuerpo ano coccígeo.
Zona fibromuscular que va del ano al cóccix, formado por fibras del esfínter externo
y del elevador del ano. Sirve de soporte al conducto anal.
i. Diafragma pélvico.
Es una división musculo tendinosa en forma de embudo entre la cavidad pélvica y
el perineo que sirve de punto de fijación a las vísceras pélvicas. Está formado por
los músculos elevadores del ano y el coccígeo cubiertos por su fascia superior e
Centro tendinoso/ rafe medio

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inferior. Pueden diferenciarse dos diafragmas pélvicos, uno superior, muscular y
potente y otro inferior más débil que se desarrolla a partir de los esfínteres de la
uretra y del ano y cierra los orificios del suelo pélvico.
Por el diafragma pélvico pasan la uretra, la vagina y el recto. Los haces musculares
laterales se inclinan acercándose a la línea media sin lograrlo, entre ellos queda
formado una canaladura en forma de V, conocida como la hendidura del elevador
del ano.
Los músculos del diafragma pélvico se originan en las paredes pélvicas laterales y
dirigiéndose hacia abajo convergen en la línea media uniéndose entre sí,
insertándose en la porción final de la uretra, de la vagina y del ano. Por delante de
la vagina, los bordes internos de uno y otro elevador no convergen en la línea media
y están separados entre unos 2 a 2,5 cm, exactamente por detrás del pubis, dejando
un espacio libre en el piso pélvico, es el llamado “hiato urogenital”, cerrado
únicamente por el tabique besico vaginal Sus fascias inferiores sí se unen a la
superior del diafragma urogenital, constituyendo una fascia única que envuelve y
sostiene todas las estructuras pélvicas, la fascia endo pélvica.
Además de los músculos del diafragma pélvico, existen dos músculos que cubren
las paredes de la pelvis verdadera, que son: el piriforme y el obturador interno. El
piriforme, de forma triangular se halla situado junto a la pared posterior de la pelvis
menor. Se origina en el sacro a nivel de los orificios I a IV abandonando la pelvis
a través del agujero ciático mayor, por encima de la espina ciática, insertándose en
el trocánter del fémur. Los músculos obturadores internos tienen forma de abanico
y recubren la pared lateral de la pelvis. La condensación de las fascias pélvicas
parietales que recubren la cara interna de este músculo forma el arco tendinoso,
estructura firme, que brinda sostén y apoyo Episiotomía-Episiorrafia 6 importante
al elevador del ano, que se extiende desde el borde inferior y posterior del pubis
hasta la espina ciática.

20
1. Elevador del ano.
Es un musculo par, simétrico, que se extiende de la pared anterolateral de la pelvis
menor hacia abajo describiendo un arco de concavidad anterior hacia la región del
ano. Desde el punto de vista anatómico y funcional es el componente más
importante del diafragma pélvico. Está constituido por dos porciones, una mediana
y anterior, la de mayor tamaño, que es el pubococcígeo; y otra, más posterior y
lateral, el iliococcígeo. El pubococcígeo se origina en el borde superior de la cara
posterior del pubis sin que participe la sínfisis; desde donde se dirigen hacia abajo
y hacia atrás siguiendo las paredes laterales de la vagina hasta insertarse en el coxis
siguiendo el rafe ano coccígeo, no sin antes dar unas fibras que se fijan en el rafe
central y con el esfínter externo y con las fibras musculares longitudinales del
recto.
El iliococcígeo procede de las espinas ciáticas y del arco tendinoso de donde se
dirige hacia abajo en dirección medial hasta llegar a insertarse en el cóccix en don
se fija, no sin antes dar fibras que se entremezclan con el esfínter externo y el
transverso profundo. Su función fundamentalmente es la de brindar sostén al recto,
a la vagina y a la uretra, interviniendo importantemente en la defecación, en la
micción y en la contracción vaginal; es definitivo en mantener la estática normal de
las vísceras pélvicas. En la mujer, durante el trabajo de parto desempeña un papel
importante cual es la de obligar al feto a que flexione y rote; recordemos que este
músculo es potente y firme y se opone al descenso fetal el cual solo puede sortearlo
al nivel de la hendidura anteroposterior del elevador, que tiene forma de V, cuyo
eje mayor de sentido anteroposterior, obliga a la cabeza fetal a acomodar su
diámetro anteroposterior más largo al de la hendidura pubococcígea y el diámetro
biparietal más corto en sentido transversal.
Entre contracción y contracción la presentación distiende lenta y
progresivamente al elevador hasta franquearlo, llegado al triángulo posterior del
perineo donde se enfrenta con el rafe anococcígeo inextensible y al cóccix,
estructuras que ceden gracias al reblandecimiento que por las hormonas del

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embarazo sufren las articulaciones pelvianas haciendo que el cóccix se dirija
hacia atrás enfrentando a la presentación con los músculos y fascias del periné
más elásticas y flexibles, lo que se reconoce externamente por el abobamiento del
mismo; igualmente la retropulsión del coxis tira como “un pedal” al esfínter externo
del ano y a su vez al tendón conjunto permitiendo la apertura longitudinal del recto,
con adelgazamiento y aumento de la longitud del periné
Imagen 6. Músculo elevador del ano
2. Coccígeos.
Es músculo par, de forma triangular que constituye la porción posterior del
diafragma pélvico. Se origina en la espina ciática, donde se inserta su vértice; de
allí se dirige oblicuamente hacia atrás para insertarse su base en la cara inferior y
posterior del sacro y del cóccix. Su acción es de sostén. Su contracción lleva hacia
atrás y hacia abajo la punta del cóccix. Está inervado por el IV sacro, y recibe sus
arterias de la sacra lateral, rama parietal de la división posterior de la hipogástrica.
Irrigación sanguínea del perineo: En la mujer como en el hombre, la arteria del
perineo es la pudenda interna, siendo de menor calibre en la primera que en él
último. La pudenda interna es rama parietal de la rama anterior de la hipogástrica
que, abandonando la pelvis menor a nivel del orificio ciático mayor, llega al
perineo lateralmente a la fosa isquiorrectal a través del orificio ciático menor. En
este punto se ramifica, originando los siguientes vasos: la hemorroidal inferior, la
perineal y la arteria del clítoris.
Músculo elevador
del ano

22
La hemorroidal inferior se dirige hacia abajo, a la región glútea a través del tejido
adiposo isquiorrectal vascularizando al conducto anal, el ano y el área perianal. La
arteria perineal atravesando la base del triángulo urogenital, irriga los músculos
bulbo cavernoso, isquiocavernoso y transverso superficial. Existe una rama que
siguiendo el trayecto del transverso superficial irriga la zona central del periné.
También origina las labiales posteriores que atravesando la fascia de Colles irrigan
los labios.
La arteria del clítoris penetra al plano profundo del diafragma urogenital y
siguiendo paralela a la rama ósea del pubis, se divide en los vasos que irrigan el
tejido eréctil de los genitales externos. La arteria del bulbo, que irriga el bulbo
vestibular y la glándula de Bartholino; la arteria uretral que se dirige
medianamente hacia la uretra anastomosándose con ramas de la arteria del
bulbo.
La arteria profunda del clítoris y la arteria dorsal del clítoris que irrigan el cuerpo
cavernoso y el glande del clítoris. Inervación del perineo: Los músculos y demás
estructuras del perineo son inervados por el nervio pudendo interno, el cual se
origina de las ramas anteriores de los nervios sacros II, III y IV. Sigue el
mismo trayecto que la arteria pudenda y a nivel de la tuberosidad isquiática origina
tres ramas: el hemorroidal inferior, el perineal y el nervio dorsal del clítoris. El
hemorroidal inferior que inerva el esfínter externo del ano y la piel del perineo. El
perineal que origina dos ramas, una superficial y otra profunda. La superficial
que inerva los labios con sus tres ramas, el nervio labial posterior, el medio y
el lateral. La rama profunda inerva el músculo elevador del ano y contribuye
también en la inervación del esfínter externo; y atravesando la base del diafragma
urogenital inerva a los músculos transversos superficial y profundo,
bulbocavernoso, isquiocavernoso y el esfínter externo de la uretra membranosa. El
nervio dorsal del clítoris inerva el glande del mismo.
La piel del perineo esta inervada por los siguientes nervios: las ramas labiales
anteriores del nervio ilioinguinal, que se origina de las ramas del L I, e inervan el

23
monte de venus y la porción superior de los labios mayores. La rama espermática
externa del genito femoral, que se origina de las raíces LI, LII que alcanza a los
genitales por el ligamento redondo dando sus ramas a los labios.
Las ramas perineales del nervio femoro cutáneo posterior, de las raíces SI, II
y II que dirigiéndose hacia delante por la línea media por delante de las
tuberosidades alcanzando el borde lateral del perineo y los labios mayores.
Imagen 7. Músculos del periné/ delimitación de tipos de periné.
2.3. ALGUNOS ASPECTOS GENERALES DE PROTECCIÓN DEL
PISO PELVIANO DURANTE EL TRABAJO DE PARTO Y
PARTO.
Las consideraciones que se mencionan seguidamente contribuyen
generalmente a impedir o disminuir la agresión que sufren las
estructuras musculo aponeuróticas y fasciales durante el trabajo de
Periné anterior
Periné posterior

24
parto y parto por el paso del feto a través del canal blando del conducto
del parto; sin embargo, en algunas ocasiones esto no siempre es posible,
como por ejemplo, al dar parto vaginal a un feto macrosómico se causa
una marcada sobre distensión del piso pélvico que inevitablemente
conlleva al desgarro del mismo; En el feto en presentación podálica, se
impone la extracción rápida de la cabeza fetal sin tener en cuenta
prácticamente al suelo pélvico so riesgo de asfixia fetal, causando
entonces una rápida y forzada distensión del periné. Igualmente debe
tenerse en cuenta que hay pacientes que constitucionalmente presentan
unos genitales poco elásticos, rígidos y muy pobre “imbibición
gravídica”, lo que los hace extraordinariamente frágiles.
Un arco subpúbico estrecho que obliga a la presentación a irse muy abajo
al perineo alejándola del pubis, también favorece a la aparición de estas
lesiones. A pesar de ello, una buena episiotomía correctamente
seleccionada y oportunamente ejecutada logra muchas veces disminuir
el grado del daño.
2.3.1. En el primer periodo dilatación
Debe reconocerse y tratar oportunamente las hiperdinamias, evitando el
parto precipitado; y de la misma manera se manejarán las hipodinamias;
al máximo se conservarán en lo posible, la integridad de las membranas.
Se evitará que la parturienta puje antes de completar la dilatación total
(pujos prematuros), procurando siempre un progreso normal del
descenso que permita a los músculos pélvicos una lenta distensión que
gracias a su elasticidad se acomoda poco a poco al paso del ovoide fetal.
2.3.2. En el segundo periodo expulsivo.
Se evitarán las hipodinamias y el expulsivo prolongado. De requerirse
solo se aceptan las aplicaciones bajas del fórceps. El nacimiento en

25
ningún momento debe forzarse, excepto ante el riesgo de asfixia fetal.
De comprobarse un descenso muy rápido se invitará la parturienta a no
pujar durante las contracciones y siempre deberá procurarse el
nacimiento de la cabeza fetal en flexión forzada, la deflexión ulterior se
guiará para que se dé lentamente.
Durante el momento mismo del desprendimiento de la cabeza fetal, la
paciente debe evitar el pujo, mientras que el obstetra protegiendo el
periné, conduce con suavidad la deflexión de la misma. El nacimiento
de los hombros debe hacerse en el diámetro anteroposterior, y el periné,
se protegerá al paso del hombro posterior, de la misma forma que se hizo
para el polo cefálico. La ejecución de una adecuada y oportuna
episiotomía es de capital importancia para lograr finalmente una
protección del piso pélvico exitosa.
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10. Roig J.V., Lehur P.A., Alós R., Solana A., Garcá Armenjol J.
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11. Snell RS. Anatomía clínica para estudiantes de medicina. McGraw-
Hill Interamericana. 6a. edición. 2001.
III. CAPÍTULO. EPISIOTOMÍA
Definición. La episiotomía es un procedimiento quirúrgico menor que
consiste en realizar una incisión o corte con tijera en la zona del periné
femenino posterior, debiendo realizarse en el momento del periodo
expulsivo del parto vaginal, comprende piel, plano muscular y mucosa
vaginal con el objetivo principal de ampliar el tercio inferior de la
vagina, el anillo vulvar y el periné, de esta manera se acorta el periodo
expulsivo de esta manera se evita los desgarros complicados sobre
todo en periné rígidos o en vagina muy estrechas; puesto que de
entrada es una incisión recta y limpia, por lo que favorece realizar una
mejor sutura y cicatrización en comparación de los desgarros.
Etimológicamente la palabra episiotomía procede del latín: Episio.
Sinónimo: Pudendo femenino. Viene de las raíces griegas Episión y
Episeion que hacen referencia al pubis; sus sinónimos son:
Perineotomía y/o pudendotomía.

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3.1. Objetivo. Impedir los desgarros del piso pélvico y vulvo vaginoperineales.
Secundariamente, se consigue abreviar la duración del período expulsivo, y
disminuir la compresión de la cabeza del feto pretérmino durante el
expulsivo.
3.2. Requisitos:
Al igual que en todo procedimiento quirúrgico de cirugía menor obstétrica, se
debe cumplir con los unos requisitos mínimos básicos tales como:
1. Operador cómodo.
2. Asepsia y antisepsia de rigor.
3. Instrumental médico y quirúrgico adecuado.
4. C o nt a r c o n a ne s t é s ic o lo c a l.
5. Conocimiento de la técnica quirúrgica
6. C o no c imie nt o d e t ip o s d e s ut ur a .
7. Hemostasia.
8. Cierre por planos.
3.3. Indicaciones: son muy precisas, solo existe indicaciones maternas y fetales.
a. Indicaciones maternas:
1° Se procede realizar episiotomía cuando hay inminencia
de desgarro Vulvo-Vagino-Perineal; no siempre se debe
tener en cuenta la primiparidad.
2° Periné posterior corto
3° Pelvis contraída o poco elastica (músculos contraídos)
4° Parto vaginal instrumentado: utilización de vacum extractor.
5° Para abreviar el periodo expulsivo y la intensidad de los esfuerzos
de pujo, (Maniobra de Valsalva forzada), importante en las siguientes
patologías maternas identificadas: parto en periodo expulsivo de casos
de: preeclampsia severa, eclampsia, patologías vasculares del S.N.C. ,
cardiopatías y neumopatias; la realización de la episiotomía en
cumplimiento de las recomendaciones desde la OMS, MINSA Perú, debe
ser selectiva, no siendo su práctica ser rutinaria.

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b. Indicaciones fetales:
1° Prematurez
2° Macrosomia
3° Sufrimiento fetal agudo (S.F.A.)
4° Presentación podálica
5° Presentaciones fetales en variedades reflexionadas
6° Presentación cefálica de vértice variedad directa posterior (O.S.)
El momento ideal para realizar la episiotomía es muy variable en función de
cada paciente y de la práctica y habilidad del obstetra. Teóricamente el
momento óptimo de realización será:
 En el acmé de una contracción uterina, cuando la presentación fetal
comienza a flanquear por la vulva (aparece una superficie de 2-3cm
de calota fetal), el periné posterior comienza a alongarse (abombarse)
y el ano a dilatarse. De esta manera se reduce el dolor y la hemorragia.
una vez realizado el corte se procederá a la maniobra de Ritgen
(retener la cabeza con una mano y proteger el periné con la otra).
 En, las presentaciones de nalgas o podálicas, cuando la nalga anterior
esta debajo de sínfisis de pubis y la región perineal del feto sea
visible.
 En el parto vaginal instrumentado, la aplicación debe realizarse antes
de hacer la episiotomía, aunque en algunos casos de vacuo extracción,
la episiotomía previa puede facilitar la aplicación de la campana.
 Así pues, el principal debate sobre práctica de la episiotomía ha
girado en relación al beneficio que aporta, a la hora de maximizar las
ventajas y minimizar las complicaciones o riesgos, la realización de
la episiotomía en casos más seleccionados.
3.4. TIPOS DE EPISIOTOMIAS
En cuanto a los tipos de episiotomía existentes, a pesar de que los textos
estandarizados de obstetricia, por regla general, describan 2 tipos
principales de episiotomía (la medial/mediana y el medio lateral), en la

29
literatura obstétrica se describen hasta 7 tipos de episiotomías realizadas.
Todas ellas difieren en la trayectoria y angulación de su incisión:
a. Episiotomía mediana/ medial/ de la línea media. La incisión parte en
dirección oblicua (ángulo 45°) desde la horquilla vulvar, abarcando
mucosa vaginal, piel y musculo del periné. Se secciona o corta el
musculo bulbocavernoso y haces del musculo transverso superficial del
periné, incluida en su totalidad la fascia puborrectal del elevador del ano.
La presencia de sangrado de la herida es mayor en comparación con la
episiotomía media o mediana, pero si se realiza correctamente se evita la
extensión de los desgarros del esfínter anal e inclusive el recto; la tasa de
desgarros perineales de III y IV grados es menor del 1%. En la actualidad
es la más realizada en Estados unidos y Canadá. Es de elección
porque se considera que se asocia con una curación más rápida, un
menor sangrado y menor dolor; en el Perú se practica con frecuencia este
tipo de episiotomía.
Imagen 8. Periné donde se practicará episiotomía mediana

31
b. Episiotomía mediana modificada. La modificación de la episiotomía
mediana se lleva a cabo mediante la adición de dos incisiones
transversales en direcciones opuestas justo por encima de la ubicación
esperada del esfínter anal. La incisión transversal se realiza en cada lado,
perpendicular a la línea media, de modo que mida 2,5 cm en total.
Esta pretende incrementar el diámetro vaginal de salida un 83%
comparando con la estandarizada, posiblemente por la separación de las
dos membranas perineales, y así permite el desplazamiento posterior del
ano sin riesgo de cualquier lesión por la tracción resultante; en el ´Perú
este tipo de episiotomía no se practica.
c. Episiotomía en forma de “J ”. Esta episiotomía comienza con una
incisión realizada con tijeras curvadas en la línea media de la vagina, y
se curva lateralmente para esquivar el ano, hasta que la incisión se
encuentra a 2,5 cm del ano. Entonces la “J” se realiza por la dirección
de la incisión hacia la tuberosidad isquiática lejos del esfínter anal; en
el Perú este tipo de episiotomía no es de elección.
d. Episiotomía medio lateral. La incisión empieza 1 ó 2 cm desde la
línea media, en el anillo del himen, y se extiende unos 4 cm lateralmente
y hacia abajo, en la dirección de la tuberosidad isquiática ipsilateral (lado
de elección según manejo y destreza del Obstetra) con una trayectoria
diagonal, en un ángulo al menos de 45° respecto a la línea media vertical,
alejándose del recto. S e ut iliza c o n ma yo r fr e c ue nc ia e n
Europa, en Reino Unido, incluido en Perú.

32
Imagen 10. Técnica infiltración de anestesia Imagen 11. Procedimiento de episiot.
media lat.
Imagen 12. Procesos para la práctica de episiotomía media lateral

33
Imagen 14. Episiotomía media lateral (músculos comprometidos: bulbocavernoso,
transversos superficial del periné)
Imagen 13. Episiotomía media
lateral

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e. Episiotomía lateral. Ésta comienza en el introito vaginal, 1 ó 2 cm
laterales de la línea media y se dirige hacia abajo, hacia la tuberosidad
isquiática. Pese a que rara vez se menciona en la literatura y sea menos
frecuente, es la elección en muchos casos. Este tipo de episiotomía en la
actualidad es la más usada en la republica de Finlandia; este tipo de
episiotomía en el Perú está restringido su uso.
f. Episiotomía lateral radical (incisión de Schuchardt). Ésta, a menudo,
no se considera una incisión obstétrica; se trata de una episiotomía
completamente extendida, que llega profundamente al surco vaginal y se
curva hacia abajo y hacia el lateral alrededor del recto. Esta técnica
generalmente se lleva a cabo en casos ocasionales de nacimiento del bebé
en partos difíciles (cabeza grande, distocia de hombros, parto difícil de
nalgas). Igualmente, este tipo de episiotomía en el Perú no se utiliza con
regularidad.
g. Episiotomía anterior. Es corriente su procedimiento durante partos para
abrir la cicatriz de en mujeres que han tenido infibulación femenina
previamente. Para liberar la cicatriz de la fusión de los labios menores, se
incide en la línea media hasta que el meato uretral externo sea visible.
Mientras que los residuos de clítoris no deben ser incididos. Es preferible
cualquier otro tipo de episiotomía, este tipo de episiotomía en la actualidad
tiende al no uso por los obstetras.
A pesar del énfasis en establecer unas definiciones estandarizadas y
clarificar las diferentes modalidades de la episiotomía, siguen existiendo
grandes variaciones de las mismas en la literatura médica.
Atendiendo al criterio de la angulación de las diversas episiotomías, hay
un claro consenso de recomendación de realizar la episiotomía medio
lateral entre unos 40° a 60°, puesto que supone un menor riesgo de lesión

35
de esfínter externo del ano, en el Perú en la actualidad está restringido su
uso.
Imagen 15. Tipos de episiotomía. 1: episiotomía mediana, 2: episiotomía
mediana modificada, 3: episiotomía en forma de “J”, 4: episiotomía
mediolateral, 5: episiotomía lateral, 6: lateral radical, 7: episiotomía
anterior. (Kalis V. et cols).

36
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11. Vidal, C. Z. Gineco obstetricia. Guía de práctica clínica de médicos
quirúrgicos.2008.

37
IV. CAPÍTULO. LA EPISIORRAFÍA.
4.1. DEFINICIÓN DE EPISIORRAFÍA.
Es la reconstrucción de la incisión o corte de la episiotomía, que debe hacerse
respetando al máximo la anatomía, para mantener íntegramente la función de los
músculos del periné y evitar la formación de cicatrices patológicas. Es preferible4
comenzar la sutura después de producido el tercer periodo del parto
(alumbramiento)
4.2. USO DE HILOS DE SUTURA.
Se recomienda el uso de hilos de material de absorción rápida derivados del ácido
poliglicolico y similares, pues tienen un periodo de resistencia útil de
aproximadamente de 12 días (Vicryl, Vicryl rapid, Dexon, PGA, etc.). Aunque hay
evidencia de una mayor tasa de dehiscencia leves a moderadas que con el uso de
materiales de reabsorción rápida, ofrecen como beneficio una adecuada fuerza de
tensión entre los bordes, durante un tiempo medio suficiente para minimizar la
reacción de tejidos. Una vez finalizada la sutura, se comprobará que o hay cuerpos
extraños en vagina y se culminará con tacto rectal fin comprobar la integridad de la
mucosa.
4.3. TÉCNICAS DE SUTURA.
Hasta la actualidad se han propuesto numerosas técnicas de sutura. Pero una síntesis
que puede servir como guía sería los siguientes:
a. Vagina: Se debe utilizar una sutura continua o cruzado, llamado surget,
iniciando a un centímetro por encima del ángulo de la incisión o corte,
finalizando inmediatamente por fuera de la inserción del himen, consiguiendo
así, menor tasa de dehiscencia y menor dolor.
b. Plano muscular: Se deberá realizar utilizando puntos dobles de preferencia.
c. Fascia: Se debe suturar con puntos sueltos con el musculo
d. Piel: Suturar con puntos separados, subdérmica o puntos sueltos en “U”

38
Imagen 16. Técnica reinfiltrac. anestesia Imagen 17. Inicio de sutura: mucosa vaginal
Imagen 18. Sutura de plano muscular (puntos continuos)

39
Imagen 19. Culminación de sutura de plano muscular
4.4. COMPLICACIONES.
Como todo procedimiento quirúrgico, la episiotomía puede generar la aparición de
diversos tipos de complicaciones, entre las más destacadas se citan:
1. Desgarros perineales del esfínter del ano (III grado) o mucosa rectal (IV
grado)
2. Ampliación incontrolada de la episiotomía
3. Hemorragia y hematomas
4. Edema y dolor
5. Infección y dehiscencia
6. Fascitis necrotizante
7. Dispareunia. Disfunción sexual
8. Resultados anatómicos insatisfactorios
9. Fistulas, quistes
10. Disfunciones del suelo pélvico.

40
Algunas complicaciones son menores, pero otras pueden representar consecuencias
negativas significativas para la mujer, por ello deben considerarse a la hora de
sopesar el riesgo-beneficio, antes de proceder a la realización de una episiotomía.
De los mismos se puede concluir lo siguiente:
La episiotomía media lateral:
a. Permite disminuir hasta un 70% el riesgo de lesión perineal, teniendo una baja
frecuencia de desgarros de III y IV grados.
b. Conlleva también menor riesgo de lesión neurológica y de incontinencia anal
residual.
c. Implica una perdida hemática mayor, pudiendo ser más dolorosa en el
puerperio inmediato y a veces proporciona un resultado estético peor.
La episiotomía media o mediana:
a. Está asociada a una mayor tasad de desgarros de III y IV grados
b. Proporciona una mejor cicatrización y resultado estético.
Imagen 20. Complicaciones post episiorrafia.

41
Imagen 30. Nótese dehiscencia total de sutura (episiotomía media lateral).
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Obstetrician-Gynecologists. Number 71, April 2006. Obstet Gynecol, 2006.
107(4): p. 957-62.
4. Graham, I.D., et al., Episiotomy rates around the world: an update. Birth, 2005.
32(3): p. 219-23.
5. McElhinney, B.R., et al., Episiotomy repair: Vicryl versus Vicryl rapide. Ulster
Med J, 2000. 69(1): p. 27-9

42
V. LESIONES PERINEALES OBSTÉTRICAS (desgarros o laceraciones perineales)
5.1. INTRODUCCIÓN.
Diversos investigadores, sostienen al trauma obstétrico perineal estar relacionado
directamente con el riesgo de desarrollar patologías del piso pélvico; se produce
espontáneamente con el parto vaginal o secundariamente como una extensión a una
episiotomía. El traumatismo perineal severo puede implicar daño al esfínter anal,
externo e interno, y de la mucosa rectal; la subestimación del trauma del piso
pélvico y el mal diagnóstico clínico, se relaciona con incontinencia anal posparto.
Esta puede afectar de manera determinante a las pacientes tanto psicológicamente
como físicamente.
Tiene un impacto significativo en las mujeres con deterioro de su calidad de vida
tanto a corto como a largo plazo. A corto plazo dolor perineal, edema, hematomas;
en el posparto inmediato el dolor perineal puede producir retención urinaria, y
problemas en la defecación. A largo plazo las mujeres pueden presentar
dispareunia, función sexual alterada. Complicaciones adicionales que pueden
presentar trauma perineal son abscesos, infecciones, fístulas; la lesión del esfínter
anal en el parto es reconocida como la causa más común de incontinencia anal y
síntomas anorrectales.
.
Imagen 31. Nótese desgarro III y IV grados

43
5.2. EPIDEMIOLOGÍA
En el Reino Unido aproximadamente el 85% de las mujeres presentó trauma
perineal durante el parto y alrededor de 350.000 mujeres por año requirieron sutura
para lesión perineal después del parto vaginal espontáneo; la incidencia de
desgarros perineales en el Reino Unido es 2,9% (0-8%) de ellas: incidencia en
primíparas de 6.1% comparado con 1,7% en multíparas. La tasa reportada de casos
de desgarros perineales en pacientes en partos únicos, de término, cefálicos en
primíparas en Inglaterra se ha triplicado de 1,8% en el año 2000 al 5,9% en el año
20128; a nivel mundial la incidencia es 3% en primíparas y 0,8% en multíparas, sin
embargo, se estima que podría ser tan alta como 11%.
5.3. CLASIFICACIÓN
Los desgarros perineales pueden clasificarse en cuatro grados. Esta clasificación
aporta un valor pronóstico del desgarro. Los desgarros de grado 3c presentan el
doble de riesgo de incontinencia anal posterior que los de grado 3b, y a su vez éstos
el doble que los 3a. En el caso de tener dudas con respecto al grado de desgarro, se
opta por el mayor.
Existen lesiones que no están incluidas en la clasificación. Puede detectarse una
lesión de la mucosa rectal con integridad del esfínter anal interno y externo, que es
importante reparar correctamente, ya que puede condicionar complicaciones tales
como fístulas recto-vaginales. Por las repercusiones clínicas podemos diferenciar la
reparación de los desgarros de primer y segundo grado, que no suelen comportar
secuelas a largo plazo, de los desgarros de tercer y cuarto grado.
5.4. FACTORES DE RIESGO
Se han identificado los siguientes factores de riesgo. Sin embargo, existe una
diferencia en los riesgos reportados para el mismo factor de riesgo.
• Etnia asiática
• Nuliparidad
• Macrosomía fetal (peso al nacer mayor que 4 kg
• Distocia de hombros

44
• Variedad deposición posición occípito-posterior
• Expulsivo prolongado.
2° periodo parto prolongado
• Duración de la segunda etapa entre 2 y 3 horas
• Duración de la segunda etapa entre 3 y 4 horas
• Duración de la segunda etapa más de 4 horas
• Vacuum sin episiotomía
• Vacuum con episiotomía
5.5. CLASIFICACIÓN DE DESGARROS PERINEALES.
CLASIFICACIÓN DE DESGARROS PERINEALES
I GRADO LESIÓN DE PIEL PERINEAL
II GRADO LESIÓN DE MÚSCULOS DEL PERINÉ (sin lesionar esfínter del
ano)
III GRADO LESIÓN DEL
ESFÍNTER ANAL
3a
3b
3c
Lesión del esfínter externo <50%
Lesión del esfínter externo > 50%
Lesión del esfínter externo e
interno
IV GRADO LESIÓN DE ESFINTER ANAL Y MUCOSA RECTAL
Tabla 1. modificada de: López. M., Palacio. M. Protocolo: Lesiones
perineales de origen obstétrico: Diagnóstico, tratamiento y seguimiento.
Hospital Clinic de Barcelona. 2014.
Esta clasificación aporta un valor pronóstico del desgarro. Los desgarros de grado
3c presentan el doble de riesgo de incontinencia anal posterior que los de grado 3b,
y a su vez éstos el doble que los 3a. En el caso de tener dudas con respecto al grado
de desgarro (3a o 3b), se debe optar por la opción más grave. Existen lesiones que
no pueden encuadrarse en la clasificación.
Puede detectarse una lesión de la mucosa rectal con integridad del esfínter anal
interno y externo, que es importante reparar correctamente, ya que puede

45
condicionar complicaciones tales como fístulas recto-vaginales. Por las
repercusiones clínicas podemos diferenciar la reparación de los desgarros de primer
y segundo grado, que no suelen comportar secuelas a largo plazo, de los desgarros
de tercer y cuarto grado.
5.6. REPARACIÓN DE LESIONES PERINEALES OBSTÉTRICAS (desgarros o
laceraciones perineales)
Se debe tener en cuenta:
• Buena iluminación
• Anestesia adecuada
• Exploración vaginal y recta
• En desgarros II y IV grados, primero se deberá realizar
revisión instrumental y reparar primero desgarros cervicales
• Administrar una profilaxis antibiótica en desgarros de tercer y cuarto
grado: dosis única de cefalosporina de 2ª o 3ª generación antes de
suturar. Las cefalosporinas de 1ª generación (cefazolina) no tienen una
cobertura suficiente en estos casos.
Consiste en la ampliación quirúrgica del periné; en la actualidad solo se
practica dos tipos de episiotomía: medial o mediana y media lateral, de
ellos la medio lateral es la más usada, se realiza con un ángulo
aproximadamente de 60 grados (el ángulo incide en la ocurrencia de los
desgarros de tercer y cuarto grado)

46
Imagen 32. Laceración o desgarro de IV grado
Imagen 33. Reparación de desgarro de III y IV grados

47
REPARACIÓN DE DESGARROS DE I y II GRADO Y
EPISIOTOMIA.
1° Sutura de mucosa vaginal:
Se identificará el ángulo del desgarro
El primer punto de sutura debe estar 1 cm por encima del ángulo
Realizar una sutura continua desde el ángulo hasta anillo himeneal
Debe incluir la mucosa vaginal y la fascia recto-vaginal
Puede realizarse una sutura continua con puntos cruzados si se
requiere hemostasia
Sutura de músculos perineales: identificar los músculos perineales a
ambos lados de la lesión y aproximarlos con una sutura continua.

48
Es importante la identificación del músculo bulbo cavernoso, y
suturarlo con un punto separado.
2° Sutura de piel:
 La piel debe quedar correctamente aproximada, pero sin tensión,
ya que la sutura de la piel puede aumentar la incidencia de dolor
perineal en los primeros meses posparto. Por este motivo se
aceptan sutura continua intradérmica.
5.6.1. MATERIAL DE SUTURA.
Kettle y cols, en 2010 comparó el uso de catgut vs poliglactina (vicryl),
se reportó menor dolor perineal a los 3 días del parto, menor uso
analgésico a los 10 días, menor dehiscencia de heridas y menor
cantidad de resuturas; lo que propondría el uso de vicryl por sobre
catgut en la sutura de desgarros perineales.
En cuanto al tipo de poliglactina utilizado, en el mismo metaanálisis no
encontró diferencia estadísticamente significativa entre vicryl
convencional vs vicryl rapid. Sutura continua versus puntos separados
Kettle et al, en 2012 en un metaanálisis encontraron los siguientes
beneficios con el uso de sutura continua: menos dolor a los 10 días,
menor uso de analgesia, sin diferencia en resutura, sin diferencia en
dispareunia. Reparación de desgarros de tercer y cuarto grado Sutura
mucosa rectal: la sutura de la mucosa rectal debe realizarse con una
sutura continua submucosa o puntos separados utilizando vicryl 3/0
convencional como primera elección o PDS 3/0, sin penetrar en toda la
profundidad de la mucosa rectal.
No debe alcanzarse la luz del canal anal para evitar la formación de
fístulas recto-vaginales 10. Sutura de esfínter: Pueden usarse 2 técnicas
de sutura con resultados equivalentes: overlap o bien end-to-end
utilizando hilo monofilamento (PDS) 3/0 o vicryl o catgut cromoico

49
2/0 convencional para la sutura, el número de aguja deberá ser
necesariamente N° HR/MR 35.
Imagen 34. Desgarro o laceración de I grado (no requiere de sutura)
Imagen 35. Desgarro o laceración de II grado (requiere de sutura)

50
Imagen 35. Instrumental quirúrgico para episiotomía y episiorrafia.

51
1. Abimbola Williams, et al. How to repair an anal sphincter injury
after vaginal delivery: results of a randomized controlled trial. 2005.
2. Fernando RJ, Sultan AH, Radley S, Jones PW, Johanson RB.
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review & national practice survey. BMC Health Services
Research. 2002; 2: 9. doi:10.1186/1472-6963-2-9.
3. Guzmán R., et al. Episiotomía y disfunciones del piso pélvico
femenino. Rev Hosp Clín Univ Chile 2015; 26: 215-21.
4. Gurol-Urganci I, Cromwell DA, Edozien LC, Mahmood TA, Adams
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among primiparous women in England between 2000 and 2012:
time trends and risk factors. BJOG 2013; 120: 1516-25.
5. Kallis. V., et al. The incision angle of mediolateral episiotomy
before delivery and after repair. International Journal of
Gynecology and Obstetric 2008.
6. Kettle C1, Dowswell T, Ismail KM. Absorbable suture materials for
primary repair of episiotomy and second degree tears. Cochrane
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7. Netter F. Atlas de Anatomía Humana, 2011.
8. López. M., Palacio. M. Protocolo: Lesiones perineales de origen
obstétrico: Diagnóstico, tratamiento y seguimiento. Hospital Clínic
de Barcelona. 2014.
9. Kettle C1, Dowswell T, Ismail KM. Continuous and interrupted
suturing techniques for repair of episiotomy or second-degree tears.

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