El documento presenta una matriz de riesgos de un servicio de urgencias adultos que incluye 10 riesgos identificados con su descripción, clasificación, causas, consecuencias, controles existentes y valoración del riesgo residual. La matriz incluye escalas de probabilidad, impacto y nivel de riesgo, así como códigos, versiones, fecha de aprobación y responsables.
El documento presenta una matriz de riesgos de un hospital que incluye 7 riesgos identificados en el área de sala de parto. Describe cada riesgo, su probabilidad, impacto, nivel de riesgo y las acciones de control. También incluye la frecuencia y responsable del control de cada riesgo.
Mapa de riesgo urgencia pediátrica hsjmHospital_HSJM
El documento presenta una matriz de riesgos de un hospital que evalúa diferentes riesgos en la unidad de urgencias pediátricas, incluyendo riesgos operativos, de cumplimiento y absolutos. Se clasifican los riesgos según su probabilidad, impacto y nivel, y se describen los controles existentes y su frecuencia de monitoreo para reducir los riesgos residuales.
El documento presenta una matriz de riesgos que evalúa posibles riesgos en el área de pediatría de un hospital. Identifica riesgos como demoras en exámenes, falta de personal, errores en historias clínicas y fallas en equipos. Asigna valores de probabilidad e impacto y niveles de riesgo. También describe controles implementados como capacitaciones al personal, comités de seguridad y mantenimiento de equipos.
Mapa de riesgo cuidados intensivos hsjmHospital_HSJM
Este documento presenta un mapa de riesgos de la unidad de cuidados intensivos de un hospital, identificando 12 riesgos principales. Describe cada riesgo, su clasificación, causas, consecuencias potenciales y los controles existentes. Los riesgos se refieren a aspectos como falta de elementos de protección personal, exposición a carga dinámica, fallas en diligenciamiento de historias clínicas y posibles eventos adversos para los pacientes. El documento provee detalles sobre la frecuencia de monitoreo y responsables de los controles implement
El documento presenta una matriz de riesgos de un hospital que evalúa diversos riesgos en el área quirúrgica. Describe 6 riesgos principales relacionados con la implementación de protocolos, diligenciamiento de historias clínicas, fallas en equipos biomédicos y eventos adversos. También indica los controles existentes para cada riesgo y realiza una valoración del riesgo residual.
El documento presenta una matriz de evaluación de riesgos que incluye 6 riesgos identificados en el área/proceso de puerperio de un hospital. Para cada riesgo se describe su nombre, clasificación, causas, consecuencias, control existente y valoración del riesgo residual. El objetivo es realizar un mapa de riesgos del área para mejorar los procesos y la seguridad del paciente.
Este documento presenta un mapa de riesgos de un hospital que incluye 7 riesgos identificados en el área de neonatos y lactantes. Describe cada riesgo, sus posibles causas, consecuencias, valoración del riesgo inherente y detalles sobre los controles existentes para mitigarlos.
Este documento presenta una matriz para evaluar y clasificar los riesgos inherentes en un hospital. Explica cómo calcular el riesgo inherente mediante la probabilidad/frecuencia e impacto/gravedad de cada riesgo, y cómo esto determina su nivel como aceptable, tolerable, moderado o inaceptable. También incluye una tabla de tratamiento de riesgos y controles para reducirlos.
El documento presenta una matriz de riesgos de un hospital que incluye 7 riesgos identificados en el área de sala de parto. Describe cada riesgo, su probabilidad, impacto, nivel de riesgo y las acciones de control. También incluye la frecuencia y responsable del control de cada riesgo.
Mapa de riesgo urgencia pediátrica hsjmHospital_HSJM
El documento presenta una matriz de riesgos de un hospital que evalúa diferentes riesgos en la unidad de urgencias pediátricas, incluyendo riesgos operativos, de cumplimiento y absolutos. Se clasifican los riesgos según su probabilidad, impacto y nivel, y se describen los controles existentes y su frecuencia de monitoreo para reducir los riesgos residuales.
El documento presenta una matriz de riesgos que evalúa posibles riesgos en el área de pediatría de un hospital. Identifica riesgos como demoras en exámenes, falta de personal, errores en historias clínicas y fallas en equipos. Asigna valores de probabilidad e impacto y niveles de riesgo. También describe controles implementados como capacitaciones al personal, comités de seguridad y mantenimiento de equipos.
Mapa de riesgo cuidados intensivos hsjmHospital_HSJM
Este documento presenta un mapa de riesgos de la unidad de cuidados intensivos de un hospital, identificando 12 riesgos principales. Describe cada riesgo, su clasificación, causas, consecuencias potenciales y los controles existentes. Los riesgos se refieren a aspectos como falta de elementos de protección personal, exposición a carga dinámica, fallas en diligenciamiento de historias clínicas y posibles eventos adversos para los pacientes. El documento provee detalles sobre la frecuencia de monitoreo y responsables de los controles implement
El documento presenta una matriz de riesgos de un hospital que evalúa diversos riesgos en el área quirúrgica. Describe 6 riesgos principales relacionados con la implementación de protocolos, diligenciamiento de historias clínicas, fallas en equipos biomédicos y eventos adversos. También indica los controles existentes para cada riesgo y realiza una valoración del riesgo residual.
El documento presenta una matriz de evaluación de riesgos que incluye 6 riesgos identificados en el área/proceso de puerperio de un hospital. Para cada riesgo se describe su nombre, clasificación, causas, consecuencias, control existente y valoración del riesgo residual. El objetivo es realizar un mapa de riesgos del área para mejorar los procesos y la seguridad del paciente.
Este documento presenta un mapa de riesgos de un hospital que incluye 7 riesgos identificados en el área de neonatos y lactantes. Describe cada riesgo, sus posibles causas, consecuencias, valoración del riesgo inherente y detalles sobre los controles existentes para mitigarlos.
Este documento presenta una matriz para evaluar y clasificar los riesgos inherentes en un hospital. Explica cómo calcular el riesgo inherente mediante la probabilidad/frecuencia e impacto/gravedad de cada riesgo, y cómo esto determina su nivel como aceptable, tolerable, moderado o inaceptable. También incluye una tabla de tratamiento de riesgos y controles para reducirlos.
El documento presenta una matriz de riesgos de un hospital que incluye códigos de riesgos, nombres de riesgos, descripciones, clasificaciones, causas, consecuencias, niveles de riesgo inherente y residual, controles existentes y su frecuencia y responsables. La matriz contiene información sobre 8 riesgos operativos y de cumplimiento en el área de medicina interna del hospital.
El documento presenta un análisis de riesgos del área de patología de un hospital. Identifica 6 riesgos principales como equipos de refrigeración dañados, demoras en cadáveres, errores en muestras clínicas, manejo incorrecto de muestras, entrega errónea de resultados e identificación incorrecta de muestras. Para cada riesgo se describe la causa, consecuencia y nivel de riesgo inherente, así como los controles establecidos y la valoración del riesgo residual.
El documento presenta una tabla para valorar los riesgos en un hospital. Se evalúa la probabilidad e impacto de riesgos como influencia para conseguir citas, manejo de historias clínicas y trámite de quejas. Se identifican controles como registro de historias clínicas y restricción de acceso a ellas, así como traslado de quejas a otras áreas.
Este documento describe varios tipos de incidentes relacionados con la seguridad del paciente como fallos en la identificación del paciente, errores en la medicación, caídas, infecciones, etc. Además, analiza factores que contribuyen a los eventos adversos como aspectos relacionados con los pacientes, los profesionales, la comunicación, la formación y el entrenamiento, las tareas, las condiciones de trabajo y los recursos. Finalmente, resalta la importancia de los sistemas de notificación de incidentes para mejorar la seguridad del
Este documento describe los sistemas de notificación de incidentes y eventos adversos en el ámbito sanitario. Explica qué son estos sistemas, sus características, objetivos y experiencias internacionales. Los sistemas buscan mejorar la seguridad del paciente mediante la recolección de datos sobre eventos adversos que permitan aprender de las experiencias e introducir mejoras. Sin embargo, la notificación es voluntaria y existe infranotificación debido a factores como el miedo a sanciones o la falta de feedback. Se analizan también los retos
El documento identifica varios riesgos en el área de gestión documental del Hospital San Jerónimo de Montería relacionados principalmente con la inadecuada infraestructura, la desorganización en los archivos y la pérdida de historias clínicas y documentos. Se realiza una valoración de los riesgos y se proponen controles como la reubicación de documentos, la reorganización del área y la capacitación del personal.
El documento presenta un programa de seguridad del paciente con líneas de acción para prevenir eventos adversos como reacciones a medicamentos, úlceras por presión, identificación incorrecta de usuarios, fugas, desalojos y caídas. Define un evento adverso como un resultado no intencional de atención médica que causa daño al paciente, pudiendo ser prevenible o no prevenible. Agradece al público por su atención.
El documento describe los desafíos de mejorar la capacidad resolutiva y pertinencia de las derivaciones desde los centros de atención primaria (CESFAM) a los hospitales. Actualmente, los hospitales reciben derivaciones con poca información o por casos que podrían resolverse en el nivel primario. Para abordar esto, un CESFAM implementó una revisión semanal de las derivaciones por un médico contralor para asegurar su pertinencia y calidad de información, identificar debilidades del equipo y establecer capacitaciones. Sin embargo, ha
Presentación "Sistema de gestión de incidentes de seguridad del Observatorio para la Seguridad del Paciente", realizada por Pastora Pérez Pérez, técnico del Observatorio, en una sesión formativa con el Distrito Sanitario Jaén-Jaén Sur, los días 25 y 26 de abril de 2013.
El documento describe el análisis de barreras como una técnica para evaluar los controles existentes y determinar qué barreras adicionales podrían haber prevenido eventos adversos, con el fin de mejorar la seguridad de los procesos y sistemas de salud. Explica que el análisis de barreras puede usarse de forma reactiva, para identificar fallas después de un evento, o proactivamente, para evaluar medidas correctivas propuestas. Proporciona formatos para guiar el análisis de barreras reactivo y proactivo.
Mapa de riesgos laboratorio clínico hsjmHospital_HSJM
Este documento presenta una matriz para evaluar y clasificar riesgos. Define escalas de calificación para probabilidad, impacto y nivel de riesgo. Incluye una tabla con ejemplos de riesgos identificados en un laboratorio clínico con su descripción, causas, consecuencias y nivel de riesgo inherente. Finalmente, describe los controles implementados y la valoración del riesgo residual para cada uno.
Este documento presenta una matriz de riesgos de una institución hospitalaria. Identifica varios riesgos relacionados con la prevención y control de infecciones asociadas a la atención en salud, incluyendo registros médicos incompletos, desconocimiento de guías clínicas, personal insuficiente y falta de seguimiento a pacientes con infecciones. Para cada riesgo, describe la probabilidad, impacto, nivel de riesgo y controles existentes.
Este documento presenta un mapa de riesgos de una institución hospitalaria. Describe 6 riesgos identificados con su código, descripción, clasificación, causas, consecuencias y nivel de riesgo inherente. Adicionalmente, detalla los controles existentes para cada riesgo y su valoración residual. Finalmente incluye una matriz que permite calcular el nivel de riesgo en función de su probabilidad e impacto.
Mapa de riesgo nutrición y dietética hsjmHospital_HSJM
El documento presenta una tabla con la clasificación y valoración de riesgos inherentes, así como un mapa de riesgos de un área de nutrición y dietética de un hospital. Se enumeran 4 riesgos operativos principales relacionados con la alimentación de pacientes y el cumplimiento de informes, y se describen los controles existentes y la frecuencia de los mismos.
Este documento presenta un mapa de riesgos de una entidad hospitalaria. Identifica 7 riesgos principales relacionados con la gestión de calidad y el cumplimiento normativo. Para cada riesgo describe su clasificación, causas, consecuencias, controles existentes y valoración del riesgo residual. El mapa incluye tablas con códigos de riesgos, responsables de cada área y tratamientos recomendados.
Este documento presenta un mapa de riesgos de la sección de Estadísticas de un hospital. Identifica 5 riesgos principales relacionados con la actualización de software, rotación de personal, aseguramiento de información, entrega de informes y copias de seguridad. Para cada riesgo describe las causas, consecuencias, nivel de riesgo y controles existentes para reducirlos.
El documento presenta un mapa de riesgos de la facturación en un hospital. Identifica 14 riesgos principales como falta de bases de datos actualizadas, falta de autorizaciones oportunas por parte de las EPS, demoras en el proceso de facturación y reporte extemporáneo de informes. Para cada riesgo describe su probabilidad, impacto, clasificación y causas. También propone controles y responsables para reducir o aceptar cada riesgo.
La resolución define el Sistema de Información para la Calidad en Colombia. Establece indicadores obligatorios que deben monitorear las instituciones prestadoras de salud y empresas promotoras de salud para evaluar la calidad del sistema. También requiere que las instituciones implementen indicadores internos de seguimiento y reporten eventos adversos para mejorar continuamente la atención al paciente.
El documento identifica varios riesgos en el área de gestión documental del hospital relacionados con la infraestructura, organización de archivos, seguridad de la información y comunicaciones. Se describen 6 riesgos principales como desorganización en los archivos, pérdida de historias clínicas, inadecuada infraestructura, pérdida de información en el sistema, falencias en las comunicaciones internas y externas, e inestabilidad del personal. Para cada riesgo se propone un tratamiento y controles para reducirlos.
El documento presenta un mapa de riesgos del banco de sangre de un hospital, identificando seis riesgos principales: 1) desabastecimiento del banco de sangre, 2) mala manipulación e identificación de muestras, 3) deterioro de equipos y reactivos por fallas eléctricas, 4) incumplimiento de procedimientos para la donación, 5) fallas en equipos biomédicos, y 6) incumplimiento de infraestructura requerida. Para cada riesgo se describe su probabilidad, impacto, causas,
Este documento presenta el Programa de Seguridad del Paciente de IPS Rehabilitar de la Unión S.A.S. Establece objetivos como mejorar la seguridad en la atención de salud, disminuir eventos adversos, y fomentar una cultura de reporte. Define responsabilidades del personal en la notificación y análisis de incidentes. También incluye términos, normatividad y lineamientos relacionados a la seguridad del paciente.
Presentación realizada por Pastora Pérez, del Observatorio para la Seguridad del Paciente, en la I Jornada de coordinación sociosanitaria, celebrada en la Escuela de Salud Pública de Andalucía.
El documento presenta una matriz de riesgos de un hospital que incluye códigos de riesgos, nombres de riesgos, descripciones, clasificaciones, causas, consecuencias, niveles de riesgo inherente y residual, controles existentes y su frecuencia y responsables. La matriz contiene información sobre 8 riesgos operativos y de cumplimiento en el área de medicina interna del hospital.
El documento presenta un análisis de riesgos del área de patología de un hospital. Identifica 6 riesgos principales como equipos de refrigeración dañados, demoras en cadáveres, errores en muestras clínicas, manejo incorrecto de muestras, entrega errónea de resultados e identificación incorrecta de muestras. Para cada riesgo se describe la causa, consecuencia y nivel de riesgo inherente, así como los controles establecidos y la valoración del riesgo residual.
El documento presenta una tabla para valorar los riesgos en un hospital. Se evalúa la probabilidad e impacto de riesgos como influencia para conseguir citas, manejo de historias clínicas y trámite de quejas. Se identifican controles como registro de historias clínicas y restricción de acceso a ellas, así como traslado de quejas a otras áreas.
Este documento describe varios tipos de incidentes relacionados con la seguridad del paciente como fallos en la identificación del paciente, errores en la medicación, caídas, infecciones, etc. Además, analiza factores que contribuyen a los eventos adversos como aspectos relacionados con los pacientes, los profesionales, la comunicación, la formación y el entrenamiento, las tareas, las condiciones de trabajo y los recursos. Finalmente, resalta la importancia de los sistemas de notificación de incidentes para mejorar la seguridad del
Este documento describe los sistemas de notificación de incidentes y eventos adversos en el ámbito sanitario. Explica qué son estos sistemas, sus características, objetivos y experiencias internacionales. Los sistemas buscan mejorar la seguridad del paciente mediante la recolección de datos sobre eventos adversos que permitan aprender de las experiencias e introducir mejoras. Sin embargo, la notificación es voluntaria y existe infranotificación debido a factores como el miedo a sanciones o la falta de feedback. Se analizan también los retos
El documento identifica varios riesgos en el área de gestión documental del Hospital San Jerónimo de Montería relacionados principalmente con la inadecuada infraestructura, la desorganización en los archivos y la pérdida de historias clínicas y documentos. Se realiza una valoración de los riesgos y se proponen controles como la reubicación de documentos, la reorganización del área y la capacitación del personal.
El documento presenta un programa de seguridad del paciente con líneas de acción para prevenir eventos adversos como reacciones a medicamentos, úlceras por presión, identificación incorrecta de usuarios, fugas, desalojos y caídas. Define un evento adverso como un resultado no intencional de atención médica que causa daño al paciente, pudiendo ser prevenible o no prevenible. Agradece al público por su atención.
El documento describe los desafíos de mejorar la capacidad resolutiva y pertinencia de las derivaciones desde los centros de atención primaria (CESFAM) a los hospitales. Actualmente, los hospitales reciben derivaciones con poca información o por casos que podrían resolverse en el nivel primario. Para abordar esto, un CESFAM implementó una revisión semanal de las derivaciones por un médico contralor para asegurar su pertinencia y calidad de información, identificar debilidades del equipo y establecer capacitaciones. Sin embargo, ha
Presentación "Sistema de gestión de incidentes de seguridad del Observatorio para la Seguridad del Paciente", realizada por Pastora Pérez Pérez, técnico del Observatorio, en una sesión formativa con el Distrito Sanitario Jaén-Jaén Sur, los días 25 y 26 de abril de 2013.
El documento describe el análisis de barreras como una técnica para evaluar los controles existentes y determinar qué barreras adicionales podrían haber prevenido eventos adversos, con el fin de mejorar la seguridad de los procesos y sistemas de salud. Explica que el análisis de barreras puede usarse de forma reactiva, para identificar fallas después de un evento, o proactivamente, para evaluar medidas correctivas propuestas. Proporciona formatos para guiar el análisis de barreras reactivo y proactivo.
Mapa de riesgos laboratorio clínico hsjmHospital_HSJM
Este documento presenta una matriz para evaluar y clasificar riesgos. Define escalas de calificación para probabilidad, impacto y nivel de riesgo. Incluye una tabla con ejemplos de riesgos identificados en un laboratorio clínico con su descripción, causas, consecuencias y nivel de riesgo inherente. Finalmente, describe los controles implementados y la valoración del riesgo residual para cada uno.
Este documento presenta una matriz de riesgos de una institución hospitalaria. Identifica varios riesgos relacionados con la prevención y control de infecciones asociadas a la atención en salud, incluyendo registros médicos incompletos, desconocimiento de guías clínicas, personal insuficiente y falta de seguimiento a pacientes con infecciones. Para cada riesgo, describe la probabilidad, impacto, nivel de riesgo y controles existentes.
Este documento presenta un mapa de riesgos de una institución hospitalaria. Describe 6 riesgos identificados con su código, descripción, clasificación, causas, consecuencias y nivel de riesgo inherente. Adicionalmente, detalla los controles existentes para cada riesgo y su valoración residual. Finalmente incluye una matriz que permite calcular el nivel de riesgo en función de su probabilidad e impacto.
Mapa de riesgo nutrición y dietética hsjmHospital_HSJM
El documento presenta una tabla con la clasificación y valoración de riesgos inherentes, así como un mapa de riesgos de un área de nutrición y dietética de un hospital. Se enumeran 4 riesgos operativos principales relacionados con la alimentación de pacientes y el cumplimiento de informes, y se describen los controles existentes y la frecuencia de los mismos.
Este documento presenta un mapa de riesgos de una entidad hospitalaria. Identifica 7 riesgos principales relacionados con la gestión de calidad y el cumplimiento normativo. Para cada riesgo describe su clasificación, causas, consecuencias, controles existentes y valoración del riesgo residual. El mapa incluye tablas con códigos de riesgos, responsables de cada área y tratamientos recomendados.
Este documento presenta un mapa de riesgos de la sección de Estadísticas de un hospital. Identifica 5 riesgos principales relacionados con la actualización de software, rotación de personal, aseguramiento de información, entrega de informes y copias de seguridad. Para cada riesgo describe las causas, consecuencias, nivel de riesgo y controles existentes para reducirlos.
El documento presenta un mapa de riesgos de la facturación en un hospital. Identifica 14 riesgos principales como falta de bases de datos actualizadas, falta de autorizaciones oportunas por parte de las EPS, demoras en el proceso de facturación y reporte extemporáneo de informes. Para cada riesgo describe su probabilidad, impacto, clasificación y causas. También propone controles y responsables para reducir o aceptar cada riesgo.
La resolución define el Sistema de Información para la Calidad en Colombia. Establece indicadores obligatorios que deben monitorear las instituciones prestadoras de salud y empresas promotoras de salud para evaluar la calidad del sistema. También requiere que las instituciones implementen indicadores internos de seguimiento y reporten eventos adversos para mejorar continuamente la atención al paciente.
El documento identifica varios riesgos en el área de gestión documental del hospital relacionados con la infraestructura, organización de archivos, seguridad de la información y comunicaciones. Se describen 6 riesgos principales como desorganización en los archivos, pérdida de historias clínicas, inadecuada infraestructura, pérdida de información en el sistema, falencias en las comunicaciones internas y externas, e inestabilidad del personal. Para cada riesgo se propone un tratamiento y controles para reducirlos.
El documento presenta un mapa de riesgos del banco de sangre de un hospital, identificando seis riesgos principales: 1) desabastecimiento del banco de sangre, 2) mala manipulación e identificación de muestras, 3) deterioro de equipos y reactivos por fallas eléctricas, 4) incumplimiento de procedimientos para la donación, 5) fallas en equipos biomédicos, y 6) incumplimiento de infraestructura requerida. Para cada riesgo se describe su probabilidad, impacto, causas,
Este documento presenta el Programa de Seguridad del Paciente de IPS Rehabilitar de la Unión S.A.S. Establece objetivos como mejorar la seguridad en la atención de salud, disminuir eventos adversos, y fomentar una cultura de reporte. Define responsabilidades del personal en la notificación y análisis de incidentes. También incluye términos, normatividad y lineamientos relacionados a la seguridad del paciente.
Presentación realizada por Pastora Pérez, del Observatorio para la Seguridad del Paciente, en la I Jornada de coordinación sociosanitaria, celebrada en la Escuela de Salud Pública de Andalucía.
Este documento presenta el Sistema de Notificación de Incidentes de Seguridad del Paciente del Hospital Nacional Docente Madre Niño San Bartolomé. Describe los conceptos clave de seguridad del paciente, riesgo, daño e incidentes. Explica el procedimiento para la identificación, notificación, análisis e intervención de incidentes, incluyendo eventos centinelas. También lista ejemplos comunes de incidentes con y sin daño. El objetivo es reducir riesgos y fortalecer la seguridad del paciente a través del apre
Gestión de riesgos y mejora de la seguridad del usuario por niveles de atenci...CICAT SALUD
Este documento trata sobre la gestión de riesgos y la mejora de la seguridad del paciente por niveles de atención. Define conceptos clave como error, incidente relacionado con la seguridad del paciente, evento adverso, y cultura de seguridad. También discute dónde ocurren comúnmente los eventos adversos y los errores más frecuentes en el proceso de hospitalización. Finalmente, ofrece sugerencias para reducir errores a través de la estandarización de procesos y mejora de la comunicación.
Las cuasifallas son eventos inseguros o peligrosos que pudieron haber causado daño pero que fueron evitados. Analizar cuasifallas permite identificar debilidades y fortalezas en el sistema de atención. Los eventos adversos causan daño al paciente y pueden prolongar su estancia. Los eventos centinela ponen en grave riesgo la vida del paciente o causan muerte no relacionada a su padecimiento.
El documento trata sobre la seguridad del paciente en la atención primaria. Explica que la seguridad del paciente es un aspecto prioritario en los sistemas de salud y tiene implicancias directas en la calidad de la atención. También define conceptos clave como eventos adversos, incidentes, efectos adversos graves y leves. Finalmente, discute sobre los ámbitos a considerar en la seguridad del paciente y algunos eventos adversos comunes en atención primaria como errores por medicación y eventos ligados a los cuidados.
Seguridad del paciente relacionada con los cuidadosMaría García
Este documento trata sobre la seguridad del paciente relacionada con los cuidados de enfermería. Discuten que la seguridad del paciente es una dimensión esencial de la calidad asistencial que implica gestionar riesgos y difundir buenas prácticas para proporcionar atención sin lesiones atribuibles a los cuidados. También mencionan varios estudios que analizan los efectos adversos ligados a la atención sanitaria y sus consecuencias socioeconómicas.
Gestion del riesgo en la politica de seguridad del pacienteaidangelito
El documento presenta información sobre la gestión del riesgo en la seguridad del paciente. Explica el Protocolo de Londres, que provee una guía para investigar incidentes clínicos de manera estructurada y sistemática. También resume los resultados del Estudio Iberoamericano de Efectos Adversos, que evaluó la prevalencia de eventos adversos en hospitales de América Latina. Finalmente, define conceptos clave como riesgo, peligro e incidente y explica los pasos para la gestión y evaluación del riesgo en segur
Gestion del riesgo en la politica de seguridad del pacienteaidangelito
El documento presenta información sobre la gestión del riesgo en la seguridad del paciente. Explica el Protocolo de Londres, que provee una guía para investigar incidentes clínicos de manera estructurada y sistemática. También resume los resultados del Estudio Iberoamericano de Efectos Adversos, que evaluó la prevalencia de eventos adversos en hospitales de América Latina. Finalmente, define conceptos clave como riesgo, peligro e incidente y explica los pasos para la gestión y evaluación del riesgo en la seg
SEMIOLOGIA MEDICA - Escuela deMedicina Dr Witremundo Torrealba 2024Carmelo Gallardo
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Alergia a la vitamina B12 y la anemia perniciosagabriellaochoa1
Es conocido que, a los pacientes con diagnóstico de anemia perniciosa, enfermedad con una prevalencia de 4% en países europeos, se les trata con vitamina B12, buscamos saber que hacer con los pacientes alérgicos a esta.
Patologia de la oftalmologia (parpados).pptSebastianCoba2
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APOYAR A ENTERRITORIO EN LA GESTIÓN TERRITORIAL DEL PROYECTO “AMPLIACIÓN DE LA RESPUESTA NACIONAL AL VIH CON ENFOQUE DE VULNERABILIDAD", EN LA CIUDAD DE CARTAGENA Y SU ÁREA CONURBADA, PARA EL LOGRO DE LOS OBJETIVOS DEL ACUERDO DE SUBVENCIÓN NO. COL-H-ENTERRITORIO 3042 SUSCRITO CON EL FONDO MUNDIAL.
Terapia cinematográfica (6) Películas para entender los trastornos del neurod...JavierGonzalezdeDios
Los trastornos del neurodesarrollo comprenden un grupo heterogéneo de trastornos crónicos que se manifiestan en períodos tempranos de la niñez y que, en conjunto, comparten una alteración en la adquisición de habilidades cognitivas, motoras, del lenguaje y/o sociales que impactan significativamente en el funcionamiento personal, social y académico. Tienen su origen en la primera infancia o durante el proceso de desarrollo y comprende a heterogéneos procesos englobados bajo esta etiqueta.
El Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales en su quinta edición (DSM-V) incluye dentro los trastornos del neurodesarrollo los siguientes siete grupos: Discapacidad intelectual, Trastornos de la comunicación, Trastorno del espectro del autismo (TEA), Trastorno de atención con hiperactividad (TDAH), Trastornos específico del aprendizaje, Trastornos motores y Trastornos de tics. Es importante tener en cuenta que en una misma persona puede manifestarse más de un trastorno del neurodesarrollo. Y, dentro de todos los trastornos del neurodesarrollo, el autismo adquiere una especial importancia, por lo que será considerado en el próximo capítulo de la serie “Terapia cinematográfica” de forma particular.
Y esta gran diversidad también la ha reflejado en la gran pantalla y en las historias “de cine” que el séptimo arte nos ha regalado. Y hoy proponemos un recordatorio de la amplia variedad y complejidad de los trastornos del neurodesarrollo en la infancia a través de 7 películas argumentales. Estas películas son, por orden cronológico de estreno:
- El milagro de Ana Sullivan (The Miracle Worker, Arthur Penn, 1962) 6, para valorar el milagro de la palabra, el milagro del lenguaje y de los sentidos.
- Forrest Gump (Robert Zemeckis, 1994) 7, para comprender el valor de la lucha por encontrar cuál es la meta de cada uno, una mezcla de destino y sueños propios.
- Estrellas en la Tierra (Taare Zameen Par, Aamir Khan, 2007) 8, para confirmar que cada niño y niña es especial, incluso con sus potenciales deficiencias psíquicas, físicas y/o sensoriales.
- El primero de la clase (Front of the Class, Peter Werner, 2008) 9, para demostrar el valor de la superación y como, a pesar de nuestras dificultades, somos merecedores de oportunidades.
- Cromosoma 5 (María Ripoll, 2013) 10, para entender la soledad del corredor de fondo ante los trastornos del neurodesarrollo.
- Gabrielle (Louise Archambault, 2013) 11, para intentar normalizar las relaciones afectivas y amorosas entre dos personas con enfermedades mentales y discapacidad.
- Línea de meta (Paola García Costas, 2014) 12, para interiorizar que la carrera de la vida es especialmente difícil para algunos.
Siete películas argumentales que el séptimo arte nos presenta con protagonistas afectos con diferentes trastornos del neurodesarrollo durante su infancia, adolescencia y juventud y que nos ayudan a comprender que cada persona es especial, diversa y con capacidades diferenciales que hay que respetar y potenciar.
Comunicació oral de les infermeres Maria Rodríguez i Elena Cossin, infermeres gestores de processos complexos de Digestiu de l'Hospital Municipal de Badalona, a les 34 Jornades Nacionals d'Infermeras Gestores, celebrades a Madrid del 5 al 7 de juny.
La predisposición genética no garantiza que una persona desarrollará una enfermedad específica, sino que aumenta el riesgo en comparación con individuos que no tienen esa predisposición genética.
La enfermedad de Wilson es un trastorno genético autosómico recesivo que impide la eliminación adecuada del cobre del cuerpo, causando su acumulación en órganos como el hígado y el cerebro. Esto provoca síntomas hepáticos (hepatitis, cirrosis), neurológicos (temblores, rigidez muscular) y psiquiátricos (depresión, cambios de comportamiento). Se diagnostica mediante análisis de sangre, orina, biopsia hepática y pruebas genéticas, y se trata con medicamentos quelantes de cobre, zinc, una dieta baja en cobre y, en casos graves, trasplante de hígado.
1. Calificación Valoración
Baja 1
Media 2
Alta 3
Calificación Valoración
Leve 5
Moderado 10
Catastrófico 20
Calificación Valoración
Aceptable
Tolerable
Moderado
Importante
Inaceptable
VALORACIÓN DE LA FRECUENCIA DE LOS
RIESGOS
NIVEL RIESGO INHERENTE
Probabilidad * impacto
Frecuencia- probailidad
Gravedad- impacto
VALORACIÓN DE IMPACTO DE LOS RIESGOS
2. Valor Clasificación
5 5 Menor o igual a 5 Aceptable
10 10
20 20
5 10
10 20
20 40
5 15
10 30
20 60 Mayor a 40 Inaceptable
Mayor o igual a 10 y
menor o igual 20
Mayor o igual a 30 y
menor o igual a 40
Probabilidad Impacto
Inherente
Mayor o igual a 5 y
menor o igual a 10 Tolerable
Valoración riesgo inherente
1
2
3
Moderado
Importante
3. Código
Versión
Fecha
Aprobado por
Líder del área / proceso
Prob/ Frec
Impact/
Gravedad
Nivel
B.1.2.1. R001 Pérdida del instrumental médico quirúrgico Pérdida del instrumental médico quirúrgico Riesgo operativo
Sustracción del instrumental médico
quirúrgico disponible en el servicio de
urgencias
Dificultad para la prestación del servicio /
detrimento del patrimonio de la institución.
Media Moderado Moderado
B.1.2.1. R002
Falta de vigilancia y control de visita en el servicio de
Urgencia Adulto.
Falta de vigilancia y control de visita en el
servicio de Urgencia Adulto.
Riesgo operativo
Descuido por parte del personal de seguridad
y vigilancia
Pérdida de pertenencias de los familiares de
los pacientes y del personal en servicio
Fuga de pacientes
Robo
Media Moderado Moderado
No adherencia o baja adherencia en la
aplicación de las guías clínicas o protocolos
básicos adoptados por la ESE Hospital San
Jerónimo de Montería.
Mala práxis que afecta la prestación del
servicio.
Afectación en la salud de los pacientes.
Baja Catastrófico
Falta de capacitación y/o desinterés por parte
del personal
Multas y/o sanciones por parte de los entes
de control
Baja Moderado
B.1.2.1. R004
Falta de apoyo psicoterapeutico en el procedimiento de
suministro de información a los familiares de los pacientes.
La mayoría de los familiares hacen negación a
la patología, evolución y o pronóstico del
paciente.
Riesgo operativo Incumplimiento a procedimientos
Maltrato verbal y/o fisico al personal asistencial.
Shock emocional
daños a la estructura física y equipos médicos.
Media Leve Tolerable
B.1.2.1. R005
Demora en los tiempos de espera de autorizaciones de
estudios, procedimientos y/o dispositivos médicos.
Se evidencia mucho tiempo transcurrido desde
la fecha en que se solicita la autorización de
estudios, procedimientos y dispositivos
médicos, hasta la fecha que se autorizapor
parte de la eps.
Riesgo de
cumplimiento
Demoras por parte de las eps
Estancias prolongadas, efectos adversos,
aumento d ela mostalidad, aumento de golsas,
retiro voluntario.
Media Catastrófico Importante
Falta de capacitación y/o desinterés por parte
del personal
Mala prestación del servicio / Afectación en la
salud de los pacientes
Baja Moderado
Media Catastrófico
Implementación de prácticas inseguras que no
son acordes con la política de seguridad del
paciente
Riesgo de
cumplimiento
Falta de conocimientos o de capacidad para
desarrollar el trabajo
Multas y/o sanciones por parte de los entes
de control
Baja
Mala práxis que afecta la prestación del
servicio
Multas y/o sanciones por parte de los entes
de control
Código del
riesgo
Nombre del riesgo Descripción Clasificación Causas Consecuencias
Enfermera jefe urgencia adulto
Mapa de riesgo - Matriz RAM
Hospital San Jerónimo de Montería
Vigencia 2018
Riesgo absoluto
Falencias en la implementación de los
protocolos y actividades de enfermería para
brindar una atención integral en el servicio
Riesgo operativo
Falta de capacitación y/o desinterés por parte
del personal
B.1.2.1. R006
Nombre del área / proceso Urgencia adulto
Falencias en la implementación de los protocolos y
actividades de enfermería
No adherencia o baja adherencia en la
aplicación de las guías clínicas o protocolos
básicos adoptados por la ESE Hospital San
Jerónimo de Montería.
Catastrófico
Moderado
B.1.2.1. R003
No implementación del protocolo de código azul para
brindar atención oportuna y segura al paciente.
No implementación del protocolo de código
azul para brindar atención oportuna y segura al
paciente.
Riesgo operativo Moderado
Media Catastrófico
Importante
B.1.2.1. R007 Incumplimiento de de la política de seguridad del paciente
4. Código
Versión
Fecha
Aprobado por
Líder del área / proceso
Prob/ Frec
Impact/
Gravedad
Nivel
Código del
riesgo
Nombre del riesgo Descripción Clasificación Causas Consecuencias
Enfermera jefe urgencia adulto
Mapa de riesgo - Matriz RAM
Hospital San Jerónimo de Montería
Vigencia 2018
Riesgo absoluto
Nombre del área / proceso Urgencia adulto
Los médicos no realizan la evolución en la
historia/ letra ilegible/ la incormación
diligenciada no es acorde a la realidad
Mala prestación del servicio / Afectación en la
salud de los pacientes
Alta Catastrófico
La notas de enfermería son incompletas no
reflejan toda la información que debería /
letra ilegible
Mutilación y/o muerte del paciente Alta Catastrófico
Fallas en el software dinamica gerencial
Multas y/o sanciones por parte de los entes
de control
Alta Moderado
Enfermedad o daño que amenace la vida
Multas y/o sanciones por parte de los entes
de control. Media Catastrófico
Condición que requiera una intervención
médica o quirúrgica para prevenir un daño
permanente de una estructura o función
corporal.
Deterioro serio de la salud del paciente /
estancias prolongadas
Media Catastrófico
Incapacidad permanente
parcial/hospitalización o una prolongación en
la hospitalización.
Pérdida de la vida del paciente Media Catastrófico
Incumplimiento del plan de mantenimiento
preventivo
Media Moderado
Falta de recursos para la ejecución del plan de
mantenimiento preventivo y/o correctivo
Media Moderado
B.1.2.1. R009 Riesgo operativo
B.1.2.1. R008
Riesgo de
cumplimiento
Falencias en el diligenciamiento de las historias
clínicas y/o notas de enfermería
Importante
Daño no intencionado al paciente que pudo
haber llevado a la muerte o al deterioro serio
de la salud del paciente
Posibles eventos adversos que se presenten en el servicio
Inaceptable
TolerableB.1.2.1. R010
Falla en los equipos biomédicos (monitor,
aspirador, ventilador, carro de paro) que
afecten la prestación del servicio
Fallas de los equipos biomédicos Riesgo operativo
Inoportunidad en la prestación del servicio que
puede afectar la salud de los pacientes.
Eventos adversos
Incremento en la mortalidad
Multas y/o sanciones por parte de los entes
de control
Falencias en el diligenciamiento de las historias clínicas y/o
notas de enfermería
5. Código
Versión
Fecha
Aprobado por
Urgencia adulto Líder del área / proceso
Nivel
B.1.2.1. R001 SI SI 75%
Control en la entrega de turnos mediante la firma del inventario del instrumental
recibido.
Protocolo de entrega de turno
Permanente / por cada turno
Enfermera jefe de urgencia / auxiliares de
enfermería
Aceptable Asumir el riesgo
B.1.2.1. R002 SI SI 75%
Se realizan rondas continuas por parte del personal de la empresa de vigilancia.
Se hace control de ingreso aunque falta más
Permanente / por cada turno
Enfermera jefe de urgencia / Coordinador
empresa de vigilancia
Aceptable Asumir el riesgo
SI SI 75% El área de gestión de calidad realiza la medición de adherencia de las guías clínicas Mensual
SI SI 75%
El área de gestión de calidad realiza capacitaciones en los diversos temas para el
aseguramiento de la calidad
Según se requiera
B.1.2.1. R004 SI NO 50% Se brinda apoyo terapeútico a los familiares de los pacientes cuando es requerido. Según se requiera Enfermera jefe del servicio Aceptable Asumir el riesgo
B.1.2.1. R005 SI SI 50%
Se lleva control en el software en donde se relaciona la fecha, hora de la solicitud del
estudio deprocedimientos y dispositivos médicos y la fecha de autorización de las
eps.
Permanente Enfermera jefe del servicio / Moderado Reducir el riesgo
SI SI 75% El área de gestión de calidad realiza la medición de adherencia de las guías clínicas Mensual
SI SI 75%
Existe un comité de seguridad del paciente / Se hacen reuniones permanentes entre
la jefe del área y las auxiliares de enfermería
Mensual
SI SI 75% El área de gestión de calidad realiza la medición de adherencia de las guías clínicas Mensual
SI SI 75% Evaluación periódica del personal de enfermería Según se requiera
SI SI 75%
Existe un comité de seguridad del paciente / Se hacen reuniones permanentes entre
la jefe del área y las auxiliares de enfermería
Mensual / permanente
El área de gestión de calidad realiza capacitaciones en los diversos temas para el
aseguramiento de la calidad
75%SI
Coordinador de calidad / enfermeras jefe de
servicio
Frecuencia del control Responsable
Coordinador de calidad / enfermeras jefe de
servicio
Aceptable Asumir el riesgo
Reducir el riesgoTolerable
Coordinador de calidad / enfermeras jefe de
servicio
Riesgo Residual
Tratamiento
Según se requiera
Control
documentado
Descripción del control
SI
Nombre del área
Hospital San Jerónimo de Montería
Mapa de riesgo - Matriz RAM
Vigencia 2018
Enfermera jefe Urgencia adulto
Valoración
control
Existe
control?
Código del riesgo
Aceptable Asumir el riesgoB.1.2.1. R007
B.1.2.1. R003
B.1.2.1. R006
6. Código
Versión
Fecha
Aprobado por
Urgencia adulto Líder del área / proceso
Nivel
Frecuencia del control Responsable
Riesgo Residual
Tratamiento
Control
documentado
Descripción del control
Nombre del área
Hospital San Jerónimo de Montería
Mapa de riesgo - Matriz RAM
Vigencia 2018
Enfermera jefe Urgencia adulto
Valoración
control
Existe
control?
Código del riesgo
SI SI 75%
Seguridad el paciente realiza rondas diarias/ se realiza comité de historias clinicas/ se
tienen auditores concurrentes por piso los cuales deben auditar las historias
Diario (cada cambio de turno)
SI SI 75%
Siempre que se recibe y entrega el turno la enfermera jefe revisa las historias clinicas
y las notas de enfermería, se verifica el diligiencimeinto de las notas
(procedimientos, aplicación de medicamentos)
Diario (cada cambio de turno)
SI SI 75% Se tiene un área de sistemas que brinda soporte al software. Según se requiera Ingeniero de sistemas
SI SI 75%
Seguridad el paciente realiza rondas diarias/ se realiza comité de historias clinicas/ se
tienen auditores concurrentes por piso los cuales deben auditar las historias
Diario
SI SI 75% Se tiene un formato para el reporte de eventos adversos y se le hace análisis Diario
SI SI 75% Seguridad del paciente realiza rondas diarias para identificar reporte de eventos Diario
SI SI 75%
Existe un plan de mantenimiento preventivo de equipos biomédicos y se le hace
seguimiento mensual por parte de la oficina de planeación
Mensual Ingeniero Biomédico
SI SI 75%
En el presupuesto se asigna un rubro para el mantenimietno de infraestructura y
equipos biomédicos.
Anual Gerente /
Aceptable Asumir el riesgo
B.1.2.1. R008
B.1.2.1. R009 Reducir el riesgoSeguridad del paciente/ jefes de enfermería /
Moderado
Tolerable
Reducir el riesgo
B.1.2.1. R010