Mapa de riesgo quirúrgica hsjm

1. Calificación Valoración
Baja 1
Media 2
Alta 3
Calificación Valoración
Leve 5
Moderado 10
Catastrófico 20
Calificación Valoración
Aceptable
Tolerable
Moderado
Importante
Inaceptable
NIVEL RIESGO INHERENTE
Probabilidad * impacto
Frecuencia- probailidad
Gravedad- impacto
VALORACIÓN DE IMPACTO DE LOS RIESGOS
VALORACIÓN DE LA FRECUENCIA DE LOS
RIESGOS

2. Valor Clasificación
5 5 Menor o igual a 5 Aceptable
10 10
20 20
5 10
10 20
20 40
5 15
10 30
20 60 Mayor a 40 Inaceptable
Mayor o igual a 10 y
menor o igual 20
Mayor o igual a 30 y
menor o igual a 40
Probabilidad Impacto
Inherente
Mayor o igual a 5 y
menor o igual a 10 Tolerable
Valoración riesgo inherente
1
2
3
Moderado
Importante

3. Código
Versión
Fecha
Aprobado por
Líder del área / proceso
Prob/ Frec
Impact/
Gravedad
Nivel
Mala prestación del servicio
Afectación en la salud de los
pacientes
Falencias en la implementación del
protocolo de código azúl
Mala prestación del servicio
Afectación en la salud de los
pacientes
Media Moderado
Multas y/o sanciones por parte
de los entes de control
Media Moderado
Falta de capacitación y/o desinterés por
parte del personal
Mala prestación del servicio /
Afectación en la salud de los
pacientes
Baja Moderado
Los médicos no realizan la evolución en
la historia/ letra ilegible/ la incormación
diligenciada no es acorde a la realidad
Mala prestación del servicio /
Afectación en la salud de los
pacientes
Alta Catastrófico
La notas de enfermería son incompletas
no reflejan toda la información que
debería / letra ilegible
Mutilación y/o muerte del
paciente
Alta Catastrófico
Fallas en el software dinamica gerencial
Multas y/o sanciones por parte
de los entes de control
Alta Moderado
No adherencia o baja adherencia en la
aplicación de las guías clínicas o
protocolos adoptados por la ESE
Hospital San Jerónimo de Montería.
Falencias en la implementación del
protocolo de código azúl
Riesgo
operativo
Moderado
Catastrófico
Mapa de riesgo - Matriz RAM
Hospital San Jerónimo de Montería
Vigencia 2018
Riesgo absoluto
Enfermera jefe Quirúrgica
No adherencia o baja adherencia en la
aplicación de las guías clínicas o
protocolos adoptados por la ESE
Hospital San Jerónimo de Montería.
Media Catastrófico
Falencias en la implementación de los
protocolos y actividades de
enfermería para brindar una atención
integral en el servicio
Riesgo
operativo
Falta de capacitación y/o desinterés por
parte del personal
Importante
Nombre del área / proceso Quirúrgica
Código del
riesgo
Nombre del riesgo Descripción Clasificación Causas Consecuencias
B.2.2.R004
Riesgo de
cumplimiento
Falencias en el diligenciamiento de las
historias clínicas y/o notas de
enfermería
Multas y/o sanciones por parte
de los entes de control
Media Catastrófico
Falencias en el diligenciamiento de las
historias clínicas y/o notas de
enfermería
Inaceptable
Moderado
B.2.2.R001 Falencias en la implementación de los
protocolos y actividades de enfermería
B.2.2.R003
Incumplimiento de de la política de
seguridad del paciente
Implementación de prácticas
inseguras que no son acordes con la
política de seguridad del paciente
Riesgo de
cumplimiento
Falta de conocimientos o de capacidad
para desarrollar el trabajo
Multas y/o sanciones por parte
de los entes de control
Baja
B.2.2.R002

4. Código
Versión
Fecha
Aprobado por
Líder del área / proceso
Prob/ Frec
Impact/
Gravedad
Nivel
Mapa de riesgo - Matriz RAM
Hospital San Jerónimo de Montería
Vigencia 2018
Riesgo absoluto
Enfermera jefe QuirúrgicaNombre del área / proceso Quirúrgica
Código del
riesgo
Nombre del riesgo Descripción Clasificación Causas Consecuencias
Enfermedad o daño que amenace la vida
Multas y/o sanciones por parte
de los entes de control. Media Catastrófico
Condición que requiera una intervención
médica o quirúrgica para prevenir un
daño permanente de una estructura o
función corporal.
Deterioro serio de la salud del
paciente / estancias prolongadas
Media Catastrófico
Incapacidad permanente
parcial/hospitalización o una
prolongación en la hospitalización.
Pérdida de la vida del paciente Media Catastrófico
Incumplimiento del plan de
mantenimiento preventivo
Media Moderado
Falta de recursos para la ejecución del
plan de mantenimiento preventivo y/o
correctivo
Media Moderado
B.2.2.R006
Falla en los equipos biomédicos que
afecten la prestación del servicio
Fallas de los equipos biomédicos
Riesgo
operativo
Mala prestación del servicio
Afectación en la salud de los
pacientes
Multas y/o sanciones por parte
de los entes de control
Tolerable
Importante
Daño no intencionado al paciente que
pudo haber llevado a la muerte o al
deterioro serio de la salud del paciente
B.2.2.R005
Riesgo
operativo
Posibles eventos adversos que se
presenten en el servicio

5. Código
Versión
Fecha
Aprobado por
Quirúrgica Líder del área / proceso
Nivel
SI SI 75%
El área de gestión de calidad realiza la medición de adherencia de las guías
clínicas
Mensual
SI SI 75%
Existe un comité de seguridad del paciente / Se hacen reuniones permanentes
entre la jefe del área y las auxiliares de enfermería
Mensual
SI SI 75%
El área de gestión de calidad realiza la medición de adherencia de las guías
clínicas
Mensual
SI SI 75%
El área de gestión de calidad realiza capacitaciones en los diversos temas para el
aseguramiento de la calidad
Mensual
SI SI 75%
El área de gestión de calidad realiza la medición de adherencia de las guías
clínicas
Mensual
SI SI 75%
El área de gestión de calidad realiza capacitaciones en los diversos temas para el
aseguramiento de la calidad
Según se requiera
SI SI 75%
Existe un comité de seguridad del paciente / Se hacen reuniones permanentes
entre la jefe del área y las auxiliares de enfermería
Mensual / permanente
SI SI 75%
Seguridad el paciente realiza rondas diarias/ se realiza comité de historias
clinicas/ se tienen auditores concurrentes por piso los cuales deben auditar las
historias
Diario (cada cambio de
turno)
SI SI 75%
Siempre que se recibe y entrega el turno la enfermera jefe revisa las historias
clinicas y las notas de enfermería, se verifica el diligiencimeinto de las notas
(procedimientos, aplicación de medicamentos)
Diario (cada cambio de
turno)
SI SI 75% Se tiene un área de sistemas que brinda soporte al software. Según se requiera
Ingeniero de
sistemas
Moderado
Reducir el riesgo
Código del
riesgo
Existe
control?
B.2.2.R001
Riesgo Residual
Tratamiento
Según se requiera
Control
documentado
Descripción del control
Nombre del área
Hospital San Jerónimo de Montería
Mapa de riesgo - Matriz RAM
Vigencia 2018
Enfermera jefe Quirúrgica
Valoración
control
SI
B.2.2.R004
Frecuencia del control Responsable
El área de gestión de calidad realiza capacitaciones en los diversos temas para el
aseguramiento de la calidad
75%SI
B.2.2.R003
Coordinador de
calidad /
enfermeras jefe de
servicio
Reducir el riesgo
Coordinador de
calidad /
enfermeras jefe de
servicio
Coordinador de
calidad /
enfermeras jefe de
servicio
Aceptable Asumir el riesgo
Reducir el riesgoTolerable
B.2.2.R002
Coordinador de
calidad /
enfermeras jefe de
servicio
Aceptable

6. Código
Versión
Fecha
Aprobado por
Quirúrgica Líder del área / proceso
Nivel
Código del
riesgo
Existe
control?
Riesgo Residual
Tratamiento
Control
documentado
Descripción del control
Nombre del área
Hospital San Jerónimo de Montería
Mapa de riesgo - Matriz RAM
Vigencia 2018
Enfermera jefe Quirúrgica
Valoración
control
Frecuencia del control Responsable
SI SI 75%
Seguridad el paciente realiza rondas diarias/ se realiza comité de historias
clinicas/ se tienen auditores concurrentes por piso los cuales deben auditar las
historias
Diario
SI SI 75% Se tiene un formato para el reporte de eventos adversos y se le hace análisis Diario
SI SI 75% Seguridad del paciente realiza rondas diarias para identificar reporte de eventos Diario
SI SI 75%
Existe un plan de mantenimiento preventivo de equipos biomédicos y se le hace
seguimiento mensual por parte de la oficina de planeación
Mensual Ingeniero Biomédico
SI SI 75%
En el presupuesto se asigna un rubro para el mantenimietno de infraestructura y
equipos biomédicos.
Anual Gerente /
B.2.2.R006 Aceptable Reducir el riesgo
Reducir el riesgo
Seguridad del
paciente/ jefes de
enfermería /
TolerableB.2.2.R005