epidemiologia

1. PRUEBAS DE TAMIZAJE
Dr. Paúl Alfaro Fernández

2. CRITERIOS PARA EL USO DE PRUEBAS
DIAGNÓSTICAS
⚫ Principio fundamental de las pruebas diagnósticas:
Individuos que tienen una enfermedad son distintos de
los que no la tienen y que las pruebas diagnósticas
permiten distinguir ambos grupos.
⚫ Pruebas diagnósticas perfectas:
⚫ Individuos sin la enfermedad tienen un valor uniforme de la
prueba.
⚫ Con la enfermedad valor uniforme y distinto en la prueba
⚫ Los resultados de las pruebas son consistentes con los del
grupo de enfermos y de sanos.

3. VARIACIONES QUE AFECTAN LAS
PRUEBAS DIAGNOSTICAS
⚫ Variabilidad de la prueba
⚫ Variabilidad de la población sin la
enfermedad
⚫ Variabilidad de la población con
la enfermedad.

4. EVALUACION DE LA VARIABILIDAD DE UNA
PRUEBA
⚫ EXACTITUD: Capacidad de producir resultados cercanos
a la verdadera medida del fenómeno anatómico, fisiológico
o bioquímico.
⚫ REPRODUCIBILIDAD: Capacidad de producir resultados
consistentes cuando se repite en las mismas condiciones.
Factores que influyen:
⚫ Las condiciones del paciente y laboratorio
⚫ Variabilidad interobservador
⚫ Variabilidad intraobservador

5. EXACTITUD
ALTA
ALTA
BAJA
BAJA

6. VALIDEZ DE UNA PRUEBA
⚫ La exactitud es una propiedad
necesaria de una buena prueba. No
obstante por sí sola no garantiza que la
prueba sea válida o útil para el
diagnóstico.
⚫ Para establecer la utilidad de una
prueba necesitamos valorar la
capacidad de discriminar entre las
personas sanas y enfermas.

7. EVALUACIÓN DE LA VALIDEZ
⚫ UNA PRUEBA DIAGNÓSTICA SERÁ VÁLIDA SI
ES CAPAZ DE MEDIR CORRECTAMENTE EL
FENÓMENO QUE PRETENDE ESTUDIAR
⚫ SE REQUIERE UN PATRÓN DE REFERENCIA O
“PATRÓN ORO”
( GOLD STANDARD )

8. VALIDEZ DE LAS PRUEBAS
DIAGNÓSTICAS
⚫ PATRÓN DE REFERENCIA
⚫ VALIDEZ ABSOLUTA
⚫ CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DISEÑADOS
POR EXPERTOS
⚫ PATRÓN ORO ( GOLD STANDARD)

9. PRUEBA DE ORO
⚫ Es la prueba o criterio utilizado para definir
inequívocamente una enfermedad Ej: biopsia,
angiograma, necropsia posterior
⚫ Se construye sobre el supuesto de que
aplicando ésta prueba es posible de tener el
100% de realizar un diagnóstico correcto
⚫ Hay que evaluar si es el mejor criterio para
definir a las personas con la enfermedad. Ej:
citología en cancer de vejiga.

10. PATRÓN DE REFERENCIA
+ -
+
VERDADERO
POSITIVO
(a)
FALSO
POSITIVO
(b)
-
FALSO
NEGATIVO
(c)
VERDADERO
NEGATIVO
(d)
PRUEBA
TABLA 2 x 2

11. SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD
⚫ Mide la exactitud de la prueba de tamizaje, teniendo
como referencia una prueba de oro.
⚫ Son características intrínsecas de una prueba de
tamizaje, debe ser idénticas aplicando a un grupo
de personas.
⚫ Sensibilidad es la proporción de detectados por la
prueba de tamizaje de todos los realmente
enfermos.
⚫ Especificidad es proporción de sanos detectados
por la prueba de tamizaje de todos los realmente
sanos (detectados por la prueba de oro).

12. PARA EL CALCULO DE LA SENSIBILIDAD
Y ESPECIFICIDAD
⚫ Seleccionar la prueba de oro para identificar
individuos enfermos y sanos.
⚫ Seleccionar un grupo de pacientes que según la
prueba de oro tienen enfermedad y otro que no
tiene.
⚫ Usar la prueba de evaluación para clasificar a
los individuos como positivos y negativos.
⚫ Usar la tabla de 2 x 2 para los cálculos

13. SENSIBILIDAD
⚫ Es la probabilidad de qué la prueba resulte
POSITIVA si el paciente tiene la condición o
enfermedad
⚫ Proporción de Verdaderos Positivos (VP)
⚫ Proporción de pacientes con la Enfermedad que
tienen resultado Positivo de la prueba
⚫ Pruebas con alta Sensibilidad tienen pocos
Falsos Negativos

14. ESPECIFICIDAD
⚫ Es la probabilidad de qué la prueba resulte
NEGATIVA si el paciente no tiene la enfermedad
⚫ Proporción de Verdaderos Negativos (VN)
⚫ Proporción de pacientes sin la Enfermedad que
tienen resultado Negativo de la prueba
⚫ Pruebas con alta Especificidad tienen pocos
Falsos Positivos

15. CÁLCULO DE SENSIBILIDAD Y
ESPECIFICIDAD
Sensibilidad = (a /a+c)100 Especificidad = (d /b+d)100
El número real de individuos que se identifican erróneamente como + o –
depende de la frecuencia relativa de la enfermedad
Enfermos Sanos
Positivos a b
Falsos positivos
Negativos c
Falsos negativos
d
Total a + c b + d

16. VALOR PREDICTIVO POSITIVO
⚫ Probabilidad de tener la enfermedad si la prueba
fue Positiva
⚫ Proporción de VP respecto al total de Pruebas
Positivas

17. VALOR PREDICTIVO NEGATIVO
⚫ Probabilidad de no tener la enfermedad si
la prueba fue Negativa
⚫ Proporción de VN respecto al total de
Pruebas Negativas

18. VALOR PREDICTIVO (VP) DE LAS PRUEBAS
DIAGNÓSTICAS
⚫ VP positivo es la proporción de individuos con enfermedad (por la prueba de
oro), de todos los que tienen prueba positiva.
⚫ VP negativo es la proporción de sanos de todos los que tienen la prueba
negativa.
⚫ Depende de la prevalencia de la enfermedad
⚫ La prevalencia corresponde a la mejor estimación de la probabilidad de
enfermedad antes de realizar la prueba.
Enfermos Sanos Total
Positivos a
Verdaderos Positivos
b a + b
Negativos c d
Verdaderos negativos
c + d
VPP = (a /a+b)100 VPN = (d /c+d)100

19. Valor Predictivo Positivo
⚫ Si el resultado de una Prueba es Positivo,
¿Qué probabilidad tiene el paciente de
sufrir la Enfermedad?
⚫ VPP = a / a+b

20. Valor Predictivo Negativo
⚫ Si el resultado de una Prueba es
Negativo, ¿Qué probabilidad tiene el
paciente de no sufrir la Enfermedad?
⚫ VPN = d / c+d

21. Prevalencia = 50%
Sensibilidad = 50%
Especificidad = 50%
VPP = 50%
Prevalencia = 20%
Sensibilidad = 50%
Especificidad = 50%
VPP = 20%
Prevalencia = 20%
Sensibilidad = 90%
Especificidad = 50%
VPP = 31%
Prevalencia = 20%
Sensibilidad = 50%
Especificidad = 90%
VPP = 56%
250 250 500
250 250 500
500 500 1000
100 400 500
100 400 500
500 500 1000
180 400 580
20 400 420
200 800 1000
100 80 180
100 720 820
200 800 1000

22. PROPIEDADES
⚫ Sensibilidad y Especificidad son
intrínsecas a la prueba
⚫ No dependen de la probabilidad pre-
prueba o Prevalencia de la enfermedad
⚫ La Sensibilidad considera la validez de la
prueba entre los Enfermos y la
Especificidad entre los Sanos

23. PROPIEDADES
⚫ Los Valores predictivos tienen utilidad
post-prueba.
⚫ Su validez está limitada porque depende
de la Prevalencia
⚫ Cuando la Prevalencia de la enfermedad
es baja, el VPP es bajo.

24. P 1% 10% 50% 90%
VPP 7.5% 47.1% 88.9% 98.6%
VPN 99.8% 97.6% 81.8% 33.3%
El Valor Predictivo depende
de la Prevalencia

25. Recuerde que la sensibilidad y la
especificidad varían con la gravedad de la
enfermedad, de forma que la sensibilidad
aumenta y la especificidad disminuye
cuanto más graves están los sujetos que
se estudian y cuanto más estrictos son
los criterios de definición de la
enfermedad que se utilizan.

26. En términos generales una prueba muy
sensible se elige cuando la enfermedad en la
que se aplica es grave pero curable o cuando
un resultado falso positivo no supone para el
individuo ningún perjuicio psicológico ni
económico.
Cuando elegir una prueba muy sensible

27. En cambio, una prueba muy específica se elige
cuando la enfermedad es grave y prácticamente
incurable, cuando interesa descartar la
enfermedad o cuando un resultado falso positivo
supone para el individuo un perjuicio económico
o psicológico grave.
Cuando elegir una prueba muy específica

28. DECISIONES
⚫ A > SENSIBILIDAD
⚫ MEJOR VPN
⚫ Es decir hay mas
seguridad de que no
exista la enfermedad
cuando el resultado es
negativo
⚫ A > ESPECIFICIDAD
⚫ MEJOR VPP
⚫ Hay mas seguridad de la
existencia de la
enfermedad cuando una
prueba es positiva

29. TEOREMA DE TOMAS BAYES
⚫ Nos permite calcular la proporción de enfermos entre
los positivos y negativos a la prueba.
⚫ La tasa de enfermedad global en la población.
⚫ PV+ = S x Prev / S x Prev + (1-E x Q)

30. Razón de Verosimilitud
⚫ Como los valores predictivos se modifican con la
prevalencia de la enfermedad y los valores que
ocasionalmente incluyen los fabricantes de las
pruebas provienen de estudios hechos en
pacientes de hospitales de referencia, no se puede
asumir que el rendimiento de la prueba sea igual
en otras poblaciones. La RV (Razón de
Verosimilitud) no es influida por la prevalencia de
la enfermedad y, por tanto, es la medida de
exactitud que se prefiere en la actualidad cuando
se interpretan los resultados de un paciente
individual.

31. Cálculo de la Razón de Verosimilitud
RV ó LR (+) =
SENSIBILIDAD
1 - ESPECIFICIDAD
RV ó LR (-) =
1 - SENSIBILIDAD
ESPECIFICIDAD

32. Conclusiones de la Razón de Verosimilitud
⚫ La RV es un método clínicamente útil para expresar la
exactitud de una prueba y no es influido por la
prevalencia de las enfermedades.
⚫ La magnitud de la RV indica la capacidad de una
determinada prueba para hacer o para excluir un
diagnóstico.
⚫ La costumbre de los clínicos de interpretar los
resultados de una prueba en términos de
probabilidades y no de odds, explica en parte que la
RV no se utilice tan frecuentemente en la literatura
médica (por ahora).
⚫ La RV (+) clínicamente útil debe ser mayor de 10 y, la
RV (-) menor de 0.1

33. EXAMEN DE MASA PARA DETECCION DE
ENFERMEDADES Y MANTENIMIENTO DE LA SALUD
⚫ La detección temprana es un enfoque del control de
enfermedades en grupos de población.(prevención
secundaria)
⚫ Esta se realiza dando atención a los primeros síntomas
y descubriendo la enf en individuos asintomáticos.
⚫ La selección es la identificación presuntiva de
enfermedad no reconocida, mediante la aplicación de
pruebas que pueden ser aplicadas a personas
aparentemente sanas.

34. ESTRATEGIAS PARA EL
DIAGNÓSTICO PRECOZ
⚫ CATASTRO: Búsqueda en público de
personas con mayores probabilidades de
enfermedad. Puede ser Catastro multifásico.
Cubre el 5 a 10 % de los ciudadanos.
(Campañas)
⚫ HALLAZGO DE CASO (estrategia de
oportunidades perdidas): Cualquier persona
que consulta a un médico por síndromes no
relacionados. Cubre una población mucho
mayor que el catastro.

35. PRINCIPIOS DE LOS PROGRAMAS DE SELECCION
⚫ Debe ser importante problema de salud
⚫ Debe haber tto aceptado para pacientes con la enf
⚫ Debe disponerse de medios para dx y tto
⚫ Debe haber una etapa latente o sintomática inicial
reconocible.
⚫ Debe haber una prueba o exámen apropiada
⚫ La prueba debe ser aceptable para la población
⚫ Política aceptada sobre a quienes tratar como
pacientes
⚫ El costo en buscar casos debe ser comparado con el
gasto en el cuidado médico.
⚫ Búsqueda de casos debe ser un proceso continuo y
no un proyecto de una vez y para siempre.

36. COMBINACIÓN DE PRUEBAS
⚫ Dos o más pruebas pueden combinarse para
realizar la sensibilidad o especificidad del
proceso de selección.
⚫ Existen dos formas: en Serie y en Paralelo.
⚫ En Serie (más común) : P1+ P2 - =negat
P1- = Negat P1+ P2+ = positivo. Aumenta la
especificidad. Ej diabetes: glicemia y tolerancia.
Glaucoma: Hipert ocular y exoftalm con campo v
⚫ Paralelo: P1+ P2- = positivo
P1- P2- = negat P1+ P2+ =positivo Ej:
Examen de mama y mamografía, luego es
biopsia
Aumenta la sensibilidad

37. FACTORES QUE INTERVIENEN EN EL
RENDIMIENTO DE LA SELECION
⚫ Sensibilidad de la prueba
⚫ Prevalencia (P) de la enf no reconocida:
alta P el rendimiento alto, la P depende
del nivel de asistencia médica.
⚫ Extensión de la selección anterior:
depende si es inicial o repetida.
⚫ Conducta sanitaria: factores psicológicos y
sociales que afectan la participación de la
población.

38. FACTORES QUE INTERVIENEN EN EL
RENDIMIENTO DE LA SELECION
⚫ Un problema de un programa de selección
es la relación entre la sensibilidad,
especificidad y la prevalencia de la enf
⚫ Cuando la Prev. Baja aún cuando la
especificidad es alta, dará un N° grande
de positivos falsos debido a muchas
personas no enfermas sometidas a la
prueba.
⚫ El programa de selección debe dirigirse
hacia grupos de alta prevalencia.

39. Clases de pruebas para el
diagnóstico de VIH
ELISAs
1° generación: lisados purificados de VIH. Sensiblidad y especificidad
disminuidas.
2° generación: proteinas reconvinantes o péptidos sintéticos para VIH
1 y 2
3° generación: elisa emparedado con Ag como conjugado. Alta
sensiblidad y redujeron el periodo de ventana considerablemente.
4°generación: detectan Ag y Ac.

40. Pruebas rápidas
Caracteristicas
• Rápida: se obtiene el resultado en menos de 30 minutos.
• Simple: se realiza en 3-4 pasos, requiere mínimo
entrenamiento y equipo.
• De fácil interpretación: formato de tarjeta o tirilla con reacción
visual.
• Conservación: menos de 30°C, no requieren refrigeración
• Bajo costo
TDR/SDI/DE/03.1 Laboratory-based evaluation of rapid syphilis diagnostic 2003

41. Clases de pruebas para el
diagnóstico de VIH
Pruebas rápidas
• Aglutinación
• Inmunofiltración
• Inmunocromatografia
• Dipstick
Lectura por mancha de color, linea o aglutinación de partículas
La mayoría se realizan en 20 minutos por lo que se conocen
como pruebas simples/rápidas
World Health Organization.HIV Assays: Operational Characteristics Report 14 /
Simple/Rapid tests. 2004

42. Terminología
⚫ Prueba diagnóstica: se realiza la prueba de VIH en personas
teniendo en cuenta sus manifestaciones clinicas (signos y
síntomas).
⚫ Prueba de tamizaje: se realizan la prueba de VIH en todas las
personas de una población definida.
⚫ Prueba blanco: se realiza la prueba de VIH en subpoblaciones de
personas de alto riesgo, basado este en sus conductas de riesgo o
características demográficas.
⚫ Opt-out tamizaje: realizar una prueba de VIH previa notificación
al paciente que la prueba se hará; el consentimiento se asume a
menos que el paciente lo rechace.

43. Impacto de las pruebas rápidas en la
Salud Pública
⚫ Alta tasa de personas que no reclaman sus resultados.
⚫ En el 2000 en USA, 31% de las personas no reclamaban
sus resultados.
⚫ Necesidad de un resultado inmediato para definir una
conducta.
⚫ Salas de parto.
⚫ Manejo de la exposición con y sin riesgo biológico.
⚫ Realizar tamizajes en poblaciones de alto riesgo.

44. Conocimiento del estadio serológico de
personas con VIH en USA
http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf13/hiv/hivfact.pdf 2.012
Número de personas
infectadas con VIH 1.2 millones
Número de personas que
desconocen su infección 252,000 - 312,000 (24%-27%)
Estimativo anual de nuevas
infecciones 50,000

45. ⚫ Cuatro prioridades:
1. Ofrecer de rutina la prueba de VIH en todos los sitios de
atención médica.
2. Implementar nuevos modelos de diagnóstico de infección
de VIH en lugares diferentes a los sitios médicos de
atención.
3. Prevenir nuevas infecciones, trabajando con personas
infectadas con VIH y sus compañeros.
4. Disminuir la transmisión perinatal.
Avances en la Prevención del VIH (AHP):
nuevas estrategias para cambiar la epidemia
MMWR April 18, 2003

46. Fuentes de pruebas para VIH y resultados
positivos
Pruebas VIH+**
Pruebas de VIH*
17%
44%
Consultorios privados
27%
22%
Hospital, ED, consulta externa
2%
6%
5%
9%
21%
0.7%
Clinicas de drogadictos
0.1%
Clínicas de ITS
0.6%
Cárceles
5%
Centros de consejeria para VIH
9%
Centros públicos
*National Health Interview Survey, 2005
**Suppl. to HIV/AIDS surveillance, 2001-2006
• 38% - 44% de adultos de 18-64 años fueron tamizados
• 16-22 millones de personas entre 18-64 años son tamizados
anualmente en USA

47. Cuatro pruebas rápidas para VIH,
aprobadas por la FDA
Sensiblidad
(95% C.I.)
Especificidad
(95% C.I.)
OraQuick Advance
- Sangre total
- fluido oral
- plasma
99.6 (98.5 - 99.9)
99.3 (98.4 - 99.7)
99.6 (98.5 - 99.9)
100 (99.7-100)
99.8 (99.6 – 99.9)
99.9 (99.6 – 99.9)
Uni-Gold Recombigen
- sangre total
- suero/plasma
100 (99.5 – 100)
100 (99.5 – 100)
99.7 (99.0 – 100)
99.8 (99.3 – 100)

48. Sensibilidad
(95% C.I.)
Especificidad
(95% C.I.)
Reveal G2
- suero
- plasma
99.8 (99.2 – 100)
99.8 (99.0 – 100)
99.1 (98.8 – 99.4)
98.6 (98.4 – 98.8)
Multispot
- suero/plasma
- HIV-2
100 (99.9 – 100)
100 (99.7 – 100)
99.9 (99.8 – 100)
Cuatro pruebas rápidas para VIH,
aprobadas por la FDA

49. OraQuick Advance VIH-1/2
⚫ CLIA-aprobada para sangre
del dedo, sangre total, fluido
oral; moderada complejidad
en plasma
⚫ Almacenada a temperatura
ambiente.
⚫ Tamiza para VIH-1 and 2.
⚫ Resultados en 20 minutos.

50. Muestra de sangre por punción de dedo…

51. Introducir el asa dentro del vial y sumergir

52. Recolectar la muestra de fluido oral, pasando el dispositivo entre
la encia y el labio.
Guantes opcionales; los desechos no son biopeligrosos

53. Insertar el dispositivo; esperar resultado en 20 minutos

54. Positive Negative
Control positivo
Positivo
HIV-1/2
Lectura del resultado en 20 – 40 minutos

55. Uni-Gold Recombigen
⚫ CLIA-Aprobada para sangre por
punción del dedo, sangre total;
moderada complejidad con
suero, plasma
⚫ Almacenar a temperatura
ambiente.
⚫ Tamiza para VIH-1.
⚫ Resultados en 10 minutos.

56. Agregar 1 gota de
muestra al pozo

57. Agregar 4 gotas de solución de lavado

58. Leer resultados en 10 -12 minutos
Positive Negative

59. Reveal G2
⚫ CLIA moderada complejidad con
suero, plasma
⚫ Reconstituir y refrigerar los
reactivos.
⚫ Tamizaje para VIH-1.
⚫ Realizar la prueba en 5 minutos.

60. Centrifugar para obtener suero o plasma

61. Agregar buffer para reconstituir el conjugado.
(Suficiente para 15 pruebas; refrigerar para almacenar)

62. Agregar 3 gotas de buffer para humedecer la membrana

63. Agregar una gota de suero o plasma,
seguidos de 3 gotas de buffer.

64. Agregar 4 gotas del agente revelador

65. Agregar 3 gotas del buffer de lavado

66. Leer resultados inmediatamente
Reactivo Negativo

67. Multispot VIH-1/VIH-2
⚫ CLIA moderada complejidad
con suero, plasma
⚫ Refrigerar los reactivos.
⚫ Diferencia VIH-1 de VIH-2.
⚫ Prueba en 15 minutos.

68. Dilución de plasma o suero

69. Remover y descartar el tapón

70. Varios tiempos de reactivos & lavados

71. Negativo HIV-1 & HIV-2 Positivo
Peptido VIH-2
Recombinante VIH-1
Peptido VIH-1
Control positivo

72. Ventajas y desventajas de las pruebas
rápidas para VIH
⚫ Buenas noticias: más personas positivas recibirán su
resultado.
⚫ Malas noticias: algunas personas recibirán un resultado
falso positivo antes de la prueba confirmatoria.

73. Interpretación de las pruebas rápidas
Para pruebas de laboratorio:
Sensibilidad: Probabilidad prueba=positiva si paciente=positivo
Epecificidad: Probabilidad prueba =negativa si patiente=negativo
Valor predictivo:
Probabilidad paciente=positivo si prueba =positiva
Probabilidad paciente =negativo si prueba =negativa

74. Ejemplo: Prueba 1,000 personas
VIH prevalencia = 10%
Verdaderos positivos: Falsos positivos:
Valor predictivo positivo: 100/104 = 96%
100 4
Especificidad = 99.6% (4/1000)

75. Ejemplo: Pruebas 1,000 personas
Especificidad = 99.6% (4/1000)
VIH prevalencia = 10%
Verdaderos positivos: 100 Falsos positivos: 4
Valor predictivo positivo: 100/104 = 96%
VIH prevalencia = 0.4%
Verdaderos positivos: 4 Falsos positivos: 4
Valor predictivo positivo: 4/8 = 50%