Este documento resume las principales pautas y estadísticas de la medicina transfusional en Panamá. Indica que se requieren alrededor de 56,000 donaciones de sangre al año pero en 2008 se obtuvieron solo 49,575 donaciones, cubriendo el 88.5% de la necesidad. Menciona los principales grupos sanguíneos en la población panameña, los componentes sanguíneos y sus indicaciones de uso, así como los procedimientos para asegurar la calidad y seguridad de la sangre donada.

1. MEDICINA TRANSFUSIONAL ACTUALIZACIÓN 2008 Dr. Heriberto Espino R. Jefe Medico – Banco de Sangre

2. La preparación técnica de la sangre tiene mandatos internacionales para poder llegar a la calidad optima y máxima seguridad. Nunca habrá sangre “cero riesgo” ni 100% segura. Por eso en los Bancos de Sangre es obligatorio trabajar como se DEBE y no, como se PUEDA.

3. Necesidades de Cada País – O.M.S. – Panamá = 2,800.00 Habitantes Ideal excesivo (5% / año) = 140,000 Ideal realista (2% / año) = 56,000 Donaciones en el año 2008= 49,575 – 88.5% de lo requerido – – 1.77% del total de la Población – Transfusiones en el año 2008= 74,580

4. Actualidad Nacional Calidad de las Donaciones Donante Comercial (50%) Donante de Reposición (45%) Donante Voluntario Altruista (5%) Bolivia y Panamá ocupan el Ier lugar en Donantes Comerciales, por arriba del 50%. Bolivia está trabajando para mejorar esto ¿y nosotros?

5. Frecuencia de los Grupos Sanguíneos en Nuestra Población Grupo O = 67.2% Donante universal de G.R.E. Grupo A = 17.9% Grupo B = 13.5% Grupo AB = 1.2% Receptor Universal de G.R.E.

6. República de Panamá - Bancos de Sangre 28 - 28 Bancos de Sangre en todo el país. 26 de ellos tienen Centros de acopio y procesamiento parcial o total de la sangre. 2 de ellos son Centros de Terapia Transfusional y transfunden sangre enviada por otro Banco de Sangre (Hospital Anita Moreno y Hospital Dra. Susana Jones).

7. República de Panamá - 2008 Bancos de Sangre que fraccionan Hospital Santo Tomás (Panamá)* ----------------- 9,221 Hospital Especialidades Pediátricas (Panamá) --- 1,148 Hospital del Niño (Panamá)* ----------------------- 3,005 Caja de Seguro Social (CHMAAM) (Panamá) -----13,343 Instituto Oncológico Nacional (Panamá) --------- 2,460 Hospital Cecilio Castillero (Chitré)* ---------------- 870 Hosp. Dr. Rafael Hernández (Chiriquí) ------------ 2,773 Hospital Dr. Rafael Estévez (Aguadulce) --------- 1,506 Clínica Hospital San Fernando (Panamá) --------- 1,536 Centro Médico Paitilla (Panamá) ------------------- 1,021 Hospital Santa Fé (Panamá) ------------------------ 199 Hospital Nacional (Panamá) ------------------------ 748 Hospital Punta Pacífica (Panamá)------------------- 482 38,312

8. República de Panamá-2008 Bancos de Sangre que no fraccionan Hospital Regional de Chepo (Panamá) ------------ 221 Hospital San Miguel Arcángel (Panamá) ----------- 393 Hospital Dionisio Arrocha (Puerto Armuelles) ------- 389 Hospital Nicolás A. Solano (Chorrera) -------------- 1,461 Hosp. Dr. Luis Chicho Fábrega (Santiago) --------- 1,210 Hospital Ezequiel Abadía (Soná) --------------------- 241 Hospital Aquilino Tejeira (Penonomé) --------------- 686 Hospital Joaquín Pablo Franco (Las Tablas) -------- 916 Hospital José D. de Obaldía (Chiriquí) --------------- 2,315 Hospital Regional de Changuinola (B. del Toro)---- 390 Hospital El Vigía (Chitré) ------------------------------- 861 Hospital Amador Guerrero (Colón) ------------------- 2,025 Hospital Chiriquí (Chiriquí) ----------------------------- 155 11,263

9. Pruebas Serológicas obligatorias en nuestra Región Serología Prevalencia Sífilis. ------------------------------------- 1.4% H.I.V. ------------------------------------- 0.06% HBV-AgS --------------------------------- 0.21% HBV-Anti core --------------------------- 2.2% Hepatitis C ------------------------------ 0.3% Chagas ----------------------------------- 0.38% Opcionales HTLV-I/II -------------------------------- 0.24% Citomegalovirus -------------------------- 0

10. República de Panamá - 2008 - Unidades vencidas Sangre Total ----------------------- 598 G. R. E. ------------------------------ 3,488 P. F. C. ------------------------------ 141 Concentrados de Plaquetas------- 5,009 (Manuales + Aféresis) Crioprecipitados ------------------ 122 9,358

11. Banco de Sangre HST (2008) Costo de procesamiento de 1 unidad de sangre B/.122.00

12. Artículo 17 Toda la serología positiva en los Bancos de Sangre, deberá ser confirmada en el Laboratorio Central de Salud Pública.

13. Ventana o Eclipse Inmunológico

14. Conservación de la Sangre C. P. D. A. Citrato Sódico Ácido Cítrico Glucosa Fosfato Adenina 63cc de esta solución por cada bolsa de sangre.

15. Soluciones Aditivas (mM) 2 150.00 70.00 154 Cloruro de Sodio 45.40 0 41.20 Manitol 0 23.00 0 Fosfato de Sodio Monobásico 2.22 2.22 2.0 Adenina 45.40 55.50 111.0 Dextrosa AS-S (Optisol) AS-3 (Nutricel) AS-1 (Adsol)

16. Duración de los Hemocomponentes en Almacenamiento Tiempo Temperatura G.R.E. 35 días 0 – 4ºC P.F.C. 1 año -18ºC Crioprecipitados 1 año -18ºC Plaquetas 5 días 20 – 25ºC

17. Nomenclatura de los Antígenos de Membrana de Glóbulos Rojos Sistema A-B-O (Glucolípidos) Sistema Rh (Glucoproteicos)

18. Antígeno del Sistema ABO Eritrocito Plasma Grupo A Anti B Grupo B Anti A Grupo AB No tiene Anticuerpos Grupo O Anti A – Anti B Anticuerpos Naturales

19. Transfusión con el grupo ABO adecuado G.R.E. – (Antígenos) A – B – O AB AB O B B O A A Ninguna O O 2a. Opción Ia. Opción Grupo del Paciente

20. Antígeno del Sistema Rh Grupos Rh (Positivos) No tienen anticuerpos Anti Rh Grupos Rh (Negativos) No tienen anticuerpos Anti Rh

21. Sensibilización Anti Rh Recibiendo sangre Rh positivo. Embarazos de madre Rh negativo y feto Rh positivo.

22. Urgencia Extrema Paciente Rh Negativo En una urgencia que compromete la vida del paciente y en ausencia de sangre Rh neg.; se procederá a efectuarle Coombs Indirecto al receptor; si fuera negativa, se procederá a administrarle sangre de Isogrupo Rh positivo. La sensibilización vendrá pero después de 10 días y en ése lapso el paciente puede haber salvado su vida. Esta posibilidad puede disminuirse inyectando 300 mcg IM de RHOGAM (Globulina Anti Rh) después de la 1ra transfusión.

23. Uso Inapropiado de la Sangre Anemias severas nutricionales. Violencia en la comunidad (Heridas de armas de fuego y de arma blanca). Corregir tiempos de coagulación, sin fenómenos hemorragiparos del paciente, y sin haber sido planificado para una cirugía. La transfusión se indica después de una evaluación clínica minuciosa.

24. Indicaciones de Componentes Sanguíneos Glóbulos Rojos Empacados Pérdida de sangre de más de 10% del volumen corporal (Hemorragias,traumatismo, shock hipovolémico). Anemias crónicas de la insuficiencia renal. Anemias severas nutricionales (< de 7gr%). Pacientes en Quimioterapia. Leucemias agudas. Anemia Aplástica.

25. Indicaciones de Componentes Sanguíneos Glóbulos Rojos Empacados Volúmen de la unidad 220cc Tiempo de transfusión = 2 horas ó menos, de acuerdo a necesidad. Nunca, más de cuatro horas. Aumento de hemoglobina por unidad: 1.3gr %.

26. Transfusiones Masivas Es el reemplazo del volumen corporal de sangre (5 litros). 20 unidades de G.R.E. – 10 unidades de sangre total – 24 horas. Hipotermia. Toxicidad por citrato. Depleción de factores de coagulación y plaquetas. Hipocalcemia. Coagulopatía dilucional .

27. Hipotermia En pacientes que reciben infusiones rápidas de grandes volúmenes de sangre fría, pueden producirse arritmias ventriculares, en especial si el paciente tiene catéter central cuya punta está cerca del Sistema de conducción cardiaca.

28. Hipotermia La hipotermia aumenta la toxicidad cardiaca de la hipocalcemia y de la hiperkalemia; puede causar arritmias ventriculares, con disminución del rendimiento cardiaco. También se empeora la hemostasia, con tendencia hemorragípara por aumento de la fibrinolisis.

29. Como Evitamos la Hipotermia El catéter central, debe quedar fuera de la aurícula. Reduciendo la velocidad de la infusión. Con el uso de calentadores de sangre de alto volumen. Agregando solución salina de 37º-40º de temperatura en la proporción de 40cc por cada unidad de G.R.E., o por cada unidad de P.F.C. preferiblemente en una camara de flujo laminar

30. Envejecimiento de la Sangre 0.7 -- -- -- 13.2 2.3 D.P.G. 703 521 423 280 82 Amonio Ug/dl 17.2 21.7 17.6 12.3 3.3 K Meq/L 35 21 14 7 0 Días

31. Norma de Medicina Transfusional La unidad de G.R.E., que sale del Banco de Sangre y no se transfunde, no debe tardar más de una hora en ser devuelta; más de ese tiempo el Banco de Sangre la aceptará para descartarla.

32. Plasma Fresco Congelado Contiene: Todos los factores de coagulación incluyendo los lábiles y de vida media corta (V-VII-VIII-IX). Contiene 220cc por unidad. Dosis 15cc x kg/de peso repetidas cada 8 hrs. Se transfunde en 1 hora.. Su efecto terapéutico no dura más de 8 hrs.

33. Plasma Fresco Congelado Indicaciones Revertir acción tóxica de anticoagulantes orales. Déficit congénito de factor VII. Hemofilia B Alteraciones del tiempo de protombina, en pacientes con hemorragias o preparación pre-operatoria. En cuagulopatía intravascular diseminada.

34. CRIO-PRECIPITADO Contiene: Factor Von Willebrand y sus polímeros Factor VIII coagulante (1-2% de factor - 80UI de factor VIII) por unidad. Fibrinógeno (250mg) Factor XIII Fibronectina

35. Crioprecipitado Indicaciones Hemofilia A Déficit cuanti y cualitativo de fibrinógeno Deficiencia congénita del factor XIII Enfermedad de Von Willebrand Insuficiencia renal crónica

36. Concentrado de Plaquetas Presentación - Descripción Una unidad de donante único contiene 55 x 10 9 plaquetas en un volumen de plasma no mayor de 60 ml Una unidad obtenida por Plaquetoféresis contiene entre 150 a 500x10 9.

37. Concentrado de Plaquetas Almacenamiento 20º a 24º en incubador, rotador o agitador de bandeja.

38. Concentrado de Plaquetas Contraindicaciones P.T.I. P.T.T. H.I.T.

39. Concentrado de Plaquetas Administración * Dosis: una unidad x c/10kg de peso. * Se transfunden en 20-30 min. * De ser posible se transfunden plaquetas ABO compatibles.

40. Concentrado de Plaquetas Indicaciones Disminución de plaquetas que produzcan hemorragias leves o severas y que no sean de etiología inmune. Septicemias Anemias Aplásticas Leucemias Agudas Pacientes en Quimioterapia Cuagulopatía Intravascular Diseminada Trombocitopatias Disfuncionales Trombocitopenias Tóxicas

41. Efectos indeseados, inducidos por los Leucocitos transfundidos Reacción febril no hemolítica Aloinmunización a antígenos H.L.A y Plaquetarios. Transmisión de enfermedades virales (C.M.V.). Inmunosupresión

42. Leucorreducción En el Banco de Sangre En la cama del paciente Niveles óptimos Para evitar reacciones febriles : 5x10 Para evitar aloinmunización y C.M.V.: 5x10 8 6

43. Complicaciones de la Transfusión Sanguínea Infecciosas Reacciones hemolíticas Reacciones alérgicas Reacción febril transfusional no hemolítica Enfermedad injerto contra huésped (G.V.H.D.) Inmunosupresión

44. Complicaciones Infecciosas 2005 H. I. V. = 1:1.500.000 Hepatitis Viral = 1:50.000 Infección Bacteriana = 1:2.500

45. Reacciones Hemolíticas Reacción hemolítica mortal = 1:600.000 Fiebre – hipotensión arterial – severo dolor en ambos flancos – urticaria – dolor torácico – vómitos – dolor lumbar – orina oligúrica y roja – plasma rojo – sangramiento por D.I.C.

46. Reacciones Hemolíticas Suspender transfusión Enviar la unidad al Banco de Sangre (tipificar nuevamente) screening de anticuerpos. Enviar nuevas muestras de sangre del receptor para: Repetir prueba cruzada Coombs Directo Urinálisis Fluidos y vasopresores Bilirrubina 5 – 6 hora

47. Reacciones Alérgicas Urticaria y Prurito: Se deben a hipersensibilidad a las proteínas plasmáticas contenidas en la sangre transfundida.

48. Reacción Anafiláctica Transferencia pasiva de anticuerpos séricos en la sangre transfundida (alergia a algún medicamento). Hipogamaglobulinemia A Estos pacientes desarrollan anticuerpos anti IgA, que reaccionan con la IgA de la sangre transfundida. Cantidad necesaria: alicuotas.

49. Reacción febril no Hemolítica Fiebre: Aumento de temperatura a más de 1º en la 4 horas siguientes a la transfusión. Leucoaglutininas y anticuerpos HLA (A.B.C.) en el suero del receptor. Liberación de citokinas: Interlukina 1 – Interferon – Factor de necrosis tumoral de los leucocitos del donante. Estimulación de la secreción de PG E 2 en el Hipotálamo.

50. Efectos Inmunomodulares de la Transfusión Homóloga Disminución de los linfocitos circulantes (T Helper Cells). Aumento de los linfocitos T supresores. Disminución en la regulación de las células presentadoras de antígeno.

51. Transfusión Related Acute Lung Injuri (T.R.A.L.I.) Edema Pulmonar no cardiogénico Fiebre – tos seca – disnea – hipotensión arterial. Radiográficamente: Nódulos peri hiliares. Cómo se produce: Antígenos H.L.A. del donante y anticuerpos específicos en el receptor. Lesión de neutrofilos y activación del C 5

52. G. V. H. D. Patogenia : Receptor inmunológicamente normal. El donante es homocigoto para un haplotipo H.L.A.; para el cual el receptor es heterocigoto. El componente a transfundir debe ser rico en linfocitos T viables. El linfocito del donante no es reconocido como extraño, y al no ser eliminado, prolifera lesionando los tejidos del húesped.

53. Irradiación Profiláctica para G.V.H.D. Rayos Gamma – Rayos X – no R.U.V. Dañan el linfocito produciendo cargas eléctricas o iones que alteran el DNA impidiendo su proliferación. Dosis = 1500 – 3000 Rads Cs – Co R.U.V. no penetran eficientemente el plástico de la bolsa.

54. Comparación Clínica y patológica de G.V.H.D. Moderados Severos Síntomas generales 90 – 100 % 10 – 15 % Mortalidad Ninguna 80 – 90 % Respuesta a la Terapia 0.1 – 1 % 70% Ocurrencia de G.V.H.D. Positiva Negativa Aplasia o Hipoplasia de M.O. Casi siempre Rara y mínima Pancitopenia + + Elevación de PFH + + Rash Cutáneos 2 – 30 días 35 - 70 días Incubación P.T – G.V.H.D. BMTA - GVHD Manifestaciones

55. Insuficiencia Hepática Disminución de sintesis de Factores de Coagulación. Aumento de consumo de factores de coagulación por disminución de la depuración, llevando a la activación de los factores adicionales. Trombocitopenia. Disfunción plaquetaria. P.D.F. y plasmina se ligan a los receptores de (GP IIIa / IIb) y (GP Ib)

56. Insuficiencia Hepática Aumento de fibrinolisis, porque los inhibidores: alpha 2 antiplasmina se encuentra disminuido y el activador tisular del plasminógeno aumenta. Disminución en la sistesis de AT III – Prot. C – Prot. S – (actividad compensadora).

57. I. R. C. Defectos de la función plaquetaria. Defectos del metabolismo Endotelial. Defectos en la interacción plaquetas – Vasos Sanguíneos. Anemia de la I.R.C.

58. I. R. C. Disminución de agregación plaquetaria con ADP y epinefrina. Disminución de Tromboxano A 2 (GP. III a / II b). Disminución de adhesividad (GP Ib). Aumento de oxido Nitrico en el Endotelio. Los factores de coagulación se mantienen en niveles normales.

59. Recursos Terapeúticos en la Hemorragia de I.R.C. Aguda : Dialisis agresiva Desmopressina (DDAVP) 0.3 mcg / kg Crioprecipitados Concentrados de Plaquetas Mantenimiento : Estrogenos conjugados Eritropoyetina

60. GRACIAS