Aferesis en medicina transfusional

AFERESIS EN
MEDICINA
TRANSFUSIONAL
HOSPITAL REGIONAL ISSSTE PUEBLA
BANCO DE SANGRE

DRA. GUILLERMINA GONZALEZ
CARRIÓN

DEFINICIÓN

 Proceso mediante el cual la sangre
es removida de un donador o
paciente y continuamente separada
en sus componentes, permitiendo la
separación de un hemoderivado
deseado para ser retenido, mientras
que el resto se regresa al donador.

 Elpropósito general del separador es
mediante centrifugación, separar la
sangre en sus diferentes componentes de
acuerdo a sus diferentes densidades.

FUNDAMENTOS
BIOFISICOS Y PRINCIPIOS
CINETICOS DE AFERESIS

La aféresis puede realizarse por
centrifugación o por filtración.
 La aferesis por centrifugación
puede realizarse por flujo
intermitente o flujo continuo.

FLUJO INTERMITENTE
 Flujointermitente (sistema Haemonetics)
consiste en la extracción intermitente de
un volumen determinado de sangre (125
ml en pediatría y 225-375 ml en adultos),
de una vena periférica, y la posterior
separación y eliminación del plasma
correspondiente.

 Un solo acceso vascular.

FLUJO CONTINUO
 La técnica por flujo continuo, consiste en
la extracción de sangre de forma
continua y su paso a través de un canal
de separación que consta de un tubo de
plástico semirrígido de forma rectangular
al que se le ha dado forma de anillo que
es el que gira, generando una fuerza
centrifuga, enviando el plasma a la
pared interna de dicho canal. (Sistema
Cobe SPECTRA).
 Dos accesos vasculares.

PROCEDIMIENTO DE AFÉRESIS
• La sangre es bombeada en una
cámara de rotación, en la que la
separación de componentes se va
dando de acuerdo a su densidad.
• La fracción deseada es separada y
los elementos restantes se regresan al
donador por flujo intermitente ó
contínuo.

ORGANISMOS REGULADORES
INTERNACIONALES

• AABB proporciona estándares de
aféresis de cumplimiento
voluntario
• FDA requerimientos especiales
• ASFA (Sociedad Americana de
Aféresis) pautas y
recomendaciones adicionales

PRINCIPIO DE HEMAFÉRESIS

• No dañar
• Prevenir efectos adversos
• Solucionar complicaciones
• Dar la dosis óptima
• Obtener resultados

PROCEDIMIENTOS TRANSFUSIONALES

 PLAQUETAFÈRESIS
 PLASMAFÈRESIS
 ERITROCITAFÈRESIS
 GRANULOCITAFÈRESIS
 CELULAS PROGENITORAS
HEMATOPOYÈTICAS

ASPECTOS TÈCNICOS
• En cuanto a la centrifugación, se
deben contemplar los siguientes
aspectos:
• Centrífuga
• Gradiente de densidad
• Flujo continuo
• Cámaras recolectoras
• Plástico 3104 en bolsas recolectoras de
plaquetas.

CENTRIFUGACIÓN

• La centrifugación se rige por
el principio de Adams: por
cada vuelta externa, da 2
vueltas internas.

ANTICOAGULANTE
• Cada 100 ml de anticoagulante contienen:
• CITRATO DEXTROSA FORMULA A:
• 2.45 g de Dextrosa monohidratada
• 2.2 g de citrato de sodio dihidratado
• 730 mg de ácido cítrico anhidro.
• Agua inyectable.
• FORMULA B:
• 1.32 g de citrato sódico.
• .44 g de ácido cítrico.
• Agua inyectable

ASPECTOS ESPECIALES INHERENTES AL
DONADOR EN EL DESARROLLO DE UN
PROGRAMA DE DONACIÓN DE AFÉRESIS

A) Selección del donador de aféresis.
B) Incidencia y naturaleza de reacciones
adversas a la donación.
C) Respuestas hematológicas a las donaciones
repetidas.
D) Efectos de los instrumentos en la sangre.
E) Naturaleza e incidencia de mal
funcionamiento del instrumento.
F) Efectos del donador a la movilización de gran
cantidad de plaquetas.

G) Efectos de captación de otras células, tales
como linfocitos durante la donación.
H) Seguridad en las donaciones frecuentes.
I) Naturaleza de la evaluación del donador,
necesaria para asegurar la seguridad en la
donación.
J) Control de calidad durante el procedimiento.
K) Control de calidad de los hemoderivados
obtenidos.

COMPLICACIONES DE LA
AFÉRESIS
 Aspectos éticos y legales.
 Hemólisis causada por el instrumento.
 Anticoagulación
 Toxicidad al citrato
 Reducción plaquetaria y trombocitopenia
 Expansores de volúmen.
 Embolo gaseoso
 Reducción de linfocitos

Aspectos éticos
y legales

 Se debe demostrar que el instrumento
puede capturar un número suficiente de
plaquetas
 Que las plaquetas son efectivas cuando
son transfundidas.
 Que las transfusiones benefician al
paciente.

Hemólisis causada
por el instrumento

 Determinaciones de haptoglobina
demostraron que el instrumento no
causa suficiente daño a los
eritrocitos para interferir con la
sobrevida de las células normales.
 La hemólisis no es una
complicación por el paso de
grandes volúmenes de sangre del
donador a través de los
instrumentos de aféresis.

Anticoagulación
 El sangrado causado por Citrato, no
es un aspecto importante por la
fijación de calcio, ya que la dosis
utilizada es muy baja.
 Con el uso de la celltrifuge, se
combinó heparina con citrato y se
administraron de 2000 a 4000
unidades de heparina; causando
aumento del tiempo de
tromboplastina parcial a 1.5 veces
mayor a lo normal.
 Se implementaron instrumentos que
no usan heparina.

Toxicidad al Citrato
 La elevación de citrato en la sangre puede
causar: parestesias, arritmias cardíacas,
calambres musculares, tetania y otros síntomas
relacionados a la disminución de calcio en
sangre.
 El ACD causa una disminución de 22.32% del
calcio ionizado en sangre, citrato sérico a
niveles de 22 a 26 mg/dL y prolongación de
0.04 segundos del intervalo QT.
 Se ha establecido que una dosis de citrato de
1 mg/kg/minuto puede mantener los niveles
de calcio iónico, a niveles de 3 mg/dL ó
mayor es bien tolerado.

Toxicidad al Citrato
 Disminución de CA++ 5.5% + 6%
 Disminución de Mg (40 50%)
 Disminución de potasio 11% a 20 %
 Aumento de pH, alcalosis metabólica leve
pH 7.35 a 7.43
 Aumento del bicarbonato plasmático de
27.48+/-2.21
a 32.44+/- 2.52mmol/L8

Reducción de plaquetas
y trombocitopenia
 Se ha demostrado que con el
procedimiento de aféresis se
movilizan las plaquetas y las que
son eliminadas de la circulación,
son reemplazadas por plaquetas
movilizadas del lecho esplénico.
 Generalmente se produce una
disminución de 20 a 35% de las
plaquetas originales.
 La cuenta plaquetaria regresa a
la línea base 3 a 4 días después
de la donación.

Expansores de volúmen

 Son utilizados en procedimientos de
leucaféresis.
 Pueden ocasionar hipertensión arterial ó
falla cardíaca, sin embargo, el volúmen
administrado a una dosis de 200 a 400 ml y
combinada con la eliminación de
aproximadamente 50 a 200 ml de
concentrado granulocitario, no ocasiona
complicaciones como resultado del exceso
de volumen.

Embolia gaseosa

 Los primeros instrumentos utilizados,
particularmente Aminco Celltrifuge,
llevaban la posibilidad de que
entrara aire al sistema y éste fuera
bombeado al donador.
 Se insertó una cámara de aire, que
acumula cualquier cantidad de aire
que se genere en el sistema y se
capture, de forma que no ingrese al
donador.

Reducción de Linfocitos

 La cuenta de linfocitos cae cerca de 25%
después de los primeros 3 procedimientos y
permanece estable por aproximadamente
la segunda semana en pacientes sometidos
a aféresis terapéutica, no así en donadores.
 La reducción de linfocitos puede ocurrir con
linfaféresis repetidas, sin embargo en una
plaquetaféresis rutinaria, no representa un
riesgo clínico en donadores sanos

CIRCULACION
• Reduce la circulación
EXTRACORPOREA de Ca++

• Reduce el pH en la
DONADOR sangre
PACIENTE • Inhibe la agregación
plaquetaria

• Condiciones de
PRODUCTO almacenamiento

PLAQUETAFÉRESIS

• La cantidad de plaquetas
obtenidas dependen del tipo de
separador y de las
características del donador,
como son:
• peso, talla, número de plaquetas.

PLAQUETAFÉRESIS
• Actualmente, existen
separadores que obtienen de
3.0-7.0x10(11) plaquetas (lo que
equivale de 3-14 concentrados
plaquetarios), sin contaminación
de eritrocitos y pueden
obtenerse productos
leucorreducidos.

• Ventajas en usar los
concentrados plaquetarios de
aféresis:

1. El número de donadores a quien
el paciente es expuesto es menor,
por lo tanto, se reduce la
transmisión de enfermedades
virales y bacterianas transmitidas
por transfusión.

2. Dependiendo de la tecnología
de los separadores celulares, son
obtenidos concentrados
plaquetarios leucorreducidos, la
recomendación nacional actual
de un producto leucorreducido es
que contenga <1x10(6) leucocitos
en el 100% de los productos
obtenidos.

• Para promover la hemostasia
in vivo, las plaquetas
transfundidas deben de
mantener una función
apropiada.
• La mejoría en los métodos de
obtención y preservación de
las plaquetas, han permitido
un tiempo mayor de
almacenamiento.

• Los cambios que ocurren
cuando una plaqueta se
activa, son:
• adhesión plaquetaria
• cambio de la forma a esférica
• agregación
• degranulación
• producción de actividad
procoagulante.

• La prevención de reacciones
febriles ocasionadas con la
transfusión de CP
contaminados con leucocitos
requiere un nivel menor de
5x10(8)/producto sanguíneo.
• Para prevenir la
aloinmunización primaria por
HLA se requiere una cantidad
de leucocitos menor a 5x10(6).

• Las plaquetas que se dañan
con el frío, la acidez o la
contaminación bacteriana
generalmente pierden su
forma discoide y se tornan
esféricas, limitando sus
funciones específicas en los
sitios de hemorragia.

PLAQUETAFÈRESIS
• En plaquetaféresis se aplican los
siguientes criterios:
1. Vigilancia estrecha del donador
durante todo el procedimiento.
2. Pérdidas sanguíneas
relacionadas al procedimiento,
incluyendo muestras colectadas
para estudio, no deben exceder
25 ml por semana y no más de
200 ml en 8 semanas.

3. Si no se le pueden regresar los
eritrocitos al donador, durante el
procedimiento, la donaciòn debe
diferirse durante 8 semanas
4. En procedimientos manuales, en los
que el donador pesa entre 50 y 80
kg, debe removerse una cantidad
de sangre que no exceda de 500 ml
por ciclo, ò 1000 ml durante la sesiòn.

5. Al menos debe esperar 72
horas entre los
procedimientos, los
donadores no deben
someterse a màs de 2
procedimientos en un
perìodo de 7 dìas.
6. El tabaquismo reduce la
cantidad de plaquetas en
el donador.

6. Debe realizarse Citometrìa
hemàtica completa a los
donadores, antes de cada
procedimiento de
plaquetafèresis:
• Cuenta plaquetaria por
arriba de 150,000.

 Los protocolos aprobados por la
AABB y FDA permiten la extracción
automatizada de dos unidades de
eritrocitos alogénicos o autólogos
cada 16 semanas.
 Para minimizar la depleción del
volúmen se emplea solución salina
y el procedimiento solo se lleva a
cabo en personas con mayor masa
corporal y hto.

ERITROCITAFÉRESIS
 La recolección de multicomponentes
incluyendo doble dosis de plaquetas,
eritrocitos y plasma se ha empezado a
realizar en diferentes países,
 La utilización de hemoderivados de un
donador mejora y el costo de la
transfusión disminuye.

ERITROCITAFÉRESIS

 Recientemente, se han
comercializado separadores
celulares que pueden obtener de
uno hasta dos concentrados
eritrocitarios leucorreducidos, sin
incrementar el riesgo en el
donador.

ERITROCITAFÉRESIS
 Los requisitos del donador son los
mismos que se aplican para obtener
sangre total.
 El hematocrito de la bolsa es de 80%,
con un tiempo de recolección de 30
minutos, la proporción de sangre/ACD es
de 8:1, y de acuerdo al peso se obtienen
450 ml en menores de 76 Kg y en
mayores de 76 kg, se obtienen 600 ml.
 HTO final 34%.

Ventajas de obtener doble
concentrado eritrocitario por aféresis

 Mayor número de componentes
sanguíneos
 Buena aceptación del
donador/paciente
 Menor riesgo de enfermedades
transmitidas por transfusión
 Menor aloinmunización
 Con sistema de leucorreducción se evita
la transmisión de CMV

 Menor costo de las pruebas
serológicas
 Menor carga de trabajo
 No hay diferencias en las
reacciones de la donación,
comparado con la donación de
sangre total

Elcontrol de la anticoagulación
mejora la calidad del producto
Mejor recuperación in vivo (24
horas).
Menor riesgo hemorreológico.

Indicaciones de recolección de
doble concentrado eritrocitario

 Rh negativo y Fenotipos
especiales
 Politransfundidos

 Programa de donación autóloga

ERITROCITAFÈRESIS

 Los
Standards de la AABB y
FDA han aprobado protocolos
para remoción de eritrocitos
autólogos ò alogénicos por
aféresis, cada 16 semanas con
un equipo automatizado

ERITROCITAFÈRESIS

La infusiòn de solución salina es
utilizada para minimizar la
depleciòn de volùmen.
El procedimiento está limitado
a personas que tienen
hematocritos de al menos 40%
en ambos sexos.

CONSIDERACIONES TÉCNICAS

El procedimiento de eritrocitaféresis
es esencialmente crítico, debido a
que cualquier forma de reacción
transfusional inmediata, puede
confundirse con reacciones
intrínsecas al procedimiento de
aféresis automatizada.

Granulocitos
 Esun componente sanguíneo
obtenido de un sólo donador, que
consiste principalmente en obtener
granulocitos suspendidos en
plasma.
 Su función principal es la fagocitosis
de las bacterias.

Requisitos del Producto
Debe buscarse la
compatibilidad ABO si la
contaminación eritrocitaria es
mayor a 2 ml.
En el paciente no
aloinmunizado no es
necesaria la compatibilidad
HLA.

Requisitos del Producto
 En el receptor aloinmunizado es
recomendable realizar prueba de
compatibilidad leucocitaria.
 Se deberá seleccionar a un
donador CMV negativo en caso de
que el receptor sea CMV negativo.

Con el objetivo de lograr estas
dosis terapéuticas de
granulocitos, se recomienda
que el donante sea estimulado
12 horas previas a la
recolección con esteroide:
dexametasona 8 a 12 mg o
prednisona 60 mg.

Factor estimulante de colonias
(FEC-G) a dosis de 5 µg por kg de
peso o entre 300 y 600 µg/dosis

Procesar entre 7 y 10 litros
de sangre utilizando
agentes sedimentadores
(hidroxietilalmidón o
pentahidroxietilalmidón)

Se sugiere transfundir
inmediatamente después
de su extracción hasta que
el recuento de neutrófilos
totales en la sangre
periférica sea mayor a 0.5 x
10(10) o el proceso
infeccioso se resuelva.

Indicaciones
Puede ser aceptable en los
siguientes casos:
Pacientes con neutropenia
grave con sepsis sin respuesta
al tratamiento antimicrobiano
específico o al uso de factores
estimulantes de colonias.
Sepsis neonatal.
Disfunción de granulocitos.

 La experiencia en pacientes con
trasplante medular, con infecciones
por hongos, ha sido desalentadora.
 Un meta - análisis de estudios al
azar, controlados de transfusión de
granulocitos, indica que la
efectividad depende de una dosis
adecuada (>1 x 10 10 granulocitos x
día).

Complicaciones
 Losconcentrados de granulocitos
pueden inducir aloinmunización
HLA, pueden transmitir infección
por citomegalovirus y si no están
irradiados, pueden causar
enfermedad injerto vs huesped en
pacientes susceptibles.

Complicaciones

 Los receptores aloinmunizados
pueden secuestrar granulocitos HLA
incompatibles en sus pulmones y
subsecuentemente, desarrollar
distress respiratorio.

 Las transfusiones profilácticas en
adultos no se realizan por toxicidad
pulmonar y carece de eficacia.
 Se ha observado cierto éxito en el
tratamiento de niños sépticos, ya
que la dosis es relativamente mayor
en éstos receptores, porque la
aloinmunización HLA está ausente.

Efectos adversos
 Reacciones transfusionales como fiebre,
escalofrío y urticaria en el 10% de las
transfusiones.
 Inmunización HLA y antígenos específicos
de los granulocitos.
 Transmisión de agentes patógenos:
 CMV, Epstein Baar, protozoarios y
bacterias.
 Enfermedad injerto contra huésped.

DOSIS
10
 Una dosis diaria de al menos 1 x 10
granulocitos es necesaria para tener
un efecto terapéutico.
 El consentimiento del donador debe
incluir el permiso específico para la
aplicación de medicamentos ò
agentes de sedimentación.

Hydroxyethyl Starch (HES)

 Agente de sedimentación.
 Causa que los eritrocitos se
agreguen y la sedimentación es
mas completa.
 Favorece que los granulocitos se
concentren y se obtenga un
producto con un mínimo contenido
de celulas rojas.

 Puede detectarse en los donadores
hasta un año después de la
infusión, facilitando efectuar una
mayor cantidad de eventos de
recolección de granulocitos.
 Es un coloide, actúa como
expansor de volumen, los
donadores pueden cursar con
cefalea ò edema periférico.

Debe llevarse a cabo un proceso
de control en cuanto a la dosis
máxima acumulativa de
cualquier agente de
sedimentación administrado al
donador, dentro de un intervalo
otorgado.

Corticosteroides
 Los corticosteroides pueden
duplicar el número de granulocitos
circulantes al movilizarlos desde el
depósito marginal.
 Protocolo con 20 mg de prednisona
oral en 17, 12 y 2 horas antes de la
donación, otorga concentraciones
elevadas de granulocitos, con una
mínima actividad esteroide
sistémica.

Antes de la administración de
corticosteroides, el donador debe
ser interrogado acerca de
cualquier antecedente de
síntomas de hipertensión,
diabetes y úlcera péptica.

Factores de Crecimiento
Hematopoyético
 Específicamente factor estimulador
de colonias de granulocitos,
pueden incrementar la
concentración y obtención de
granulocitos de manera eficiente.
 Pueden incrementar la colección
por arriba de 10 X 10 granulocitos
por procedimiento de aféresis.

 Evidencia preliminar sugiere que la
recuperación in vivo y sobrevida de
los granulocitos puede ser
excelente y los factores de
crecimiento ser bien tolerados por
los donadores.
 El uso de factores de crecimiento
para estimulación de granulocitos
para uso alogénico no está
aprobado por la FDA.

Estudios de laboratorio

Determinación de Grupo
ABO y Rh.
Rastreo de anticuerpos
irregulares.
Marcadores de infección

Estudios de laboratorio
Contenido de eritrocitos; si el
contenido eritrocitario (+ de 2
ml) es importante e inevitable,
deben realizarse pruebas de
compatibilidad eritrocitaria.
Los receptores Rh negativos
deben recibir concentrados de
granulocitos de donadores Rh
negativo.

Almacenamiento y Transfusión
 La función de los granulocitos se deteriora
durante el almacenamiento, por lo que
debe ser transfundido lo más pronto
posible después de la recolección.
 Los Standards de la AABB recomiendan
un almacenamiento a temperatura de
entre 20 y 24º C, por un tiempo de no más
de 24 horas.

 Se requiere irradiación antes de la
administración de receptores
inmunodeficientes y estará
posiblemente indicada para todos
los receptores, en base a
enfermedad primaria.
 Se contraindica la transfusión a
través de filtros de
inmunoagregados.

Obrigado!!!

gngonzalez@issste.gob.mx

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