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MENINGITIS
- 1. Meningitis Juan Sebastian Ramirez Juan Diego Sanchez Leon Maria Alejandra Salazar Laura Tatiana Sanchez Juan Sebastian Sanchez Nicolas Villada Fernández Profesor: Dr. Gerald Bode VII semestre Medicina 2020
- 3. DEFINICIÓN ● Es la forma más común de meningitis ● Se localiza en el espacio subaracnoideo ● Disminución del nivel de conciencia ● Convulsiones ● Aumento de la PIC ● Apoplejías
- 5. ETIOLOGÍA La importancia de identificar el agente etiológico influye en la elección precoz de antibioticoterapia, y como resultado limita las complicaciones y secuelas
- 6. Presentación Clínica Triada de la meningitis 75%
- 7. Presentación clínica Hiponatremia Anoxia Cerebral Tóxicos microbianos
- 8. Dx de laboratorio 1. Sangre para cultivo e inicio Tto empírico + Corticoide “ Dexametasona” 1. Estudio LCR 1. Estudio imagen RM, TAC --- Pre punción Inmunocomprometidos---- Edema, isquemía 1. Retraso toma, inicio Tto empírico 1. Antibioticoterapia inicial --- NO altera RTDO -- [ ] leuco glucosa , Tinción Gram , PCR 6. ADMON de glucosa * glucosa LCR baja, pero en punción puede no aumentar, hasta horas
- 9. Dx de laboratorio RTADO Leucocitos + 100 Cel / uL ALTA Glucosa - 40 mg / 100 mL BAJA Proteínas + 45 mg / 100 mL ALTA Presión + 180 mm H2O AUMENTA Otros Cultivo Tinción Gram ➔ Hemorragia Subaracnoidea ➔ Meningitis química * ruptura de neoplasia -- LCR ➔ Fármacos ➔ Sarcoidosis, LES
- 10. Tratamiento
- 12. Meningitis meningocócica sensible a la penicilina resistente a la penicilina Amp 1.000.000 y 5.000.000 UI Amp. 500 mg polvo para sol. inyectable Amp. 1 g polvo para sol. inyectable Amp. 500 mg y 1 g polvo para sol. inyectable x 7 días Rifampicina 600 mg c/12 h x 2 días O azitromicina 500 mg dosis única O ceftriaxona 250 mg IM dosis única
- 13. Meningitis neumocócica sensible a la penicilina CMI ≤0.5 μg/mL sensibilidad intermedia a la penicilina CMI 1 μg/mL Amp 1.000.000 y 5.000.000 UI Amp. 1 g polvo para sol. inyectable Amp. 500 mg y 1 g polvo para sol. inyectable Amp. 500 mg, 1g y 2g polvo para sol. inyectable +resistente a penicilina CMI ≥2 μg/mL Amp. 500 mg polvo para sol. inyectable x 2 semanas
- 14. Meningitis por Listeria Amp. 500 mg polvo para sol. inyectable + Amp. 20 mg/2ml, 80 mg/2ml, 160 mg/2ml más común en niños y embarazadas
- 15. Meningitis estafilocócica Amp. 500 mg polvo para sol. inyectable Amp. 1 g, 2 g, 10 g polvo para sol. inyectable sensible a la meticilina resistente a la meticilina
- 16. Meningitis por bacilos gram negativos Amp. 1 g polvo para sol. inyectable Amp. 500 mg y 1 g polvo para sol. inyectable Amp. 500 mg, 1g y 2g polvo para sol. inyectable Amp. 1 g y 2 g polvo para sol. inyectable Amp. 500 mg y 1 g polvo para sol. inyectable pseudomona aeruginosa
- 17. Tratamiento complementario 20 mins antes de la primera dosis de antibiótico 10 mg IV c/6 h x 4 días en modelos experimentales a largo plazo mayor daño de neuronas del hipocampo → disminución de aprendizaje
- 18. Pronóstico el riesgo de muerte aumenta con: ● disminución del nivel de conciencia en el momento de ingreso hospitalario ● aparición de convulsiones en las primeras 24 h del ingreso ● signos de hipertensión intracraneal (cefalea, tinnitus, vision borrosa) ● edad temprana (lactantes) o >50 años ● presencia de otros trastornos simultáneos como choque, necesidad de ventilación asistida, o ambos factores a la vez ● retraso en el comienzo del tratamiento. ● decremento de la concentración de glucosa en el LCR [<2.2 mmol/L (<40 mg/100 mL)] ● incremento de la concentración de proteínas en el LCR [>3 g/L (>300 mg/100 mL)].
- 19. Meningitis viral
- 20. Manifestaciones clínicas Frontal Retroorbitaria Fotofobia Dolor ocular Rigidez de nuca leve Letargo leve Somnolencia Mialgias Anorexia Náusea Vómito Dolor abdominal Diarrea Estupor Coma Confusión → Sugiere encefalitis Duración de los síntomas entre 7-10 días
- 21. Etiología Común Menos común ❏ Enterovirus → Virus coxsackie, virus ECHO, enterovirus humano 60-71 ❏ Virus de la varicela zóster ❏ Virus del herpes simple 2 ❏ Virus del Epstein- Barr ❏ Virus transmitidos por artrópodos ❏ VIH ❏ Virus del herpes simple 1 ❏ Herpesvirus humano 6 ❏ Citomegalovirus ❏ Virus de la coriomeningitis linfocítica ❏ Parotiditis Transmisión primariamente vía fecal-oral y respiratoria
- 22. Epidemiología ❏ Es una enfermedad de reporte obligado ❏ Incremento durante los meses de verano ❏ Incidencia → 60.000 a 75.000 casos por año ❏ Incidencia mensual máxima → 1/1000.000 habitantes
- 23. Dx de laboratorio Líquido Cefalorraquídeo Pleocitosis linfocítica [25-500/ML] → Nota* Proteínas elevadas [0.2-0.8 g/L] Concentración normal de la glucosa Pr de abertura normal o ligeramente elevada [100-300 mmH2O]
- 24. Ampliación de Ác. Nucleico PCR Importante para HSV Meningitis aséptica Herpes virus
- 25. Serología Virus del Nilo Occidental También es útil en los virus con seroprevalencia baja Fase aguda Convalecencia 2-4 semanas Duran 1 mes aprox.
- 26. Dx Diferencial M. Bacteriana no tratada o parcialmente tratada M. temprana por hongos, micobacterias, T. pallidum M. Mycoplasma, Listeria, Brucella, Coxiella, Leptospira y Rickettsia Inf. parameníngeas Meningitis neoplásicas Meningitis secundarias a enfermedades inflamatorias no Infecc.
- 27. CAUSAS VIRALES ESPECÍFICAS Enterovirus Causa más frecuente En niños <15 años ● Exantema ● Enfermedad de mano-pie-boca ● pleurodinia ● miopericarditis ● conjuntivitis hemorrágica LCR→ pleocitosis con predominio de linfocitos glucosa y proteínas normal PCR con transcriptasa reversa Arbovirus VIrus del Nilo Occidental LCR→ pleocitosis con predominio de linfocitos , en algunos casos neutrófilos Demostrar la seroconversión en LCR con IgM específica para el virus
- 28. CAUSAS VIRALES ESPECÍFICAS M.HERPÉTICA más común en adultos Meningitis no complicada→ HSV- 2 PCR para HSV EPSTEIN BARR puede producir meningitis aséptica con o sin mononucleosis infecciosa LINFOCITOS ATÍPICOS→ en LCR o en sangre periferica ● Anticuerpos IgM contra la cápside viral ● anticuerpo contra antígenos tempranos HSV-1 causa el 90% de los casos de encefalitis
- 29. CAUSAS VIRALES ESPECÍFICAS Virus de las paperas Por cultivo del virus en LCR o al detectar anticuerpo IgM ● Parotiditis ● orquitis ● ovaritis ● pancreatitis ● aumento de la lipasa y amilasa sérica LCR→ pleocitosis de mas de 1000 cell /ul, predominio de linfocitos hipoglucorraquia en ocasiones
- 30. Tratamiento ❏ Análgesicos ❏ Antipiréticos ❏ Antieméticos ❏ Inmunodepresión ❏ Alteración del estado de conciencia ❏ Convulsiones ❏ Perfil atípico LCR
- 31. HSV-1 HSV-2 EBV VZV Aciclovir VO o IV Enfermedad grave Aciclovir IV (15 a 30 mg/kg/día en 3 dosis divididas) Continuar VO con: Aciclovir 800 mg 5 veces al día Famciclovir 500 mg c/8 h Valaciclovir 1000 mg c/8 h → Durante 7 a 14 días
Notas del editor
- La tríada clásica de la meningitis incluye fiebre, cefalea y rigidez de la nuca, pero a veces no aparece dicha tríada. En >75% de los pacientes disminuye el nivel de conciencia y varía desde el letargo hasta el coma.
- Otras manifestaciones frecuentes son náusea, vómito y fotofobia. Convulsiones de un 20 a 40% por isquemia o infarto focal por trombosis hemorrágicas de venas corticales Convulsiones generalizadas debidas a hiponatremia anoxia cerebral y efectos tóxicos de antimicrobianos
- *Se pueden evidenciar miles especialmente cuando hay infección por virus de coriomeningitis linfocítica (LCMV) o parotiditis Usualmente linfocitos. PMN en V. Nilo, ECHO 9, Enc Equina Oriental. CMV genera elevación de PMN sin alteraciones en la glucosa, en individuos inmunosuprimidos.
- *Se pueden evidenciar miles especialmente cuando hay infección por virus de coriomeningitis linfocítica (LCMV) o parotiditis Usualmente linfocitos. PMN en V. Nilo, ECHO 9, Enc Equina Oriental. CMV genera elevación de PMN sin alteraciones en la glucosa, en individuos inmunosuprimidos.
- --El objetivo es comenzar la antibioticoterapia en los primeros 60 min de la llegada del paciente al servicio de urgencias --tratamiento antimicrobiano empírico antes de conocer los resultados de la tinción de Gram y de los cultivos del LCR --N. meningitidis y S. pneumoniae son los microorganismos que con mayor frecuencia producen las meningitis extrahospitalarias. --Por el surgimiento de S. pneumoniae resistente a penicilina y cefalosporinas, el tratamiento empírico de la meningitis bacteriana sospechosa de haber sido adquirida extrahospitalariamente en niños y adultos debe incluir una combinación de: dexametasona una cefalosporina de tercera o cuarta generaciones (p. ej., ceftriaxona, cefotaxima o cefepima) vancomicina + aciclovir, porque la encefalitis por HSV es la principal enfermedad que debe incluirse en el diagnóstico diferencial, así como la administración de doxiciclina durante la temporada de garrapatas. --ceftriaxona o cefotaxima (3ra generacion) → buen espectro para: S. pneumoniae susceptible estreptococo del grupo B H. influenzae espectro adecuado para N. meningitidis. --cefepima (4ta generacion) → amplio espectro con actividad in vitro similar a la de la ceftriaxona o cefotaxima contra S. pneumoniae y N. meningitidis y mayor actividad contra el género Enterobacter y Pseudomonas aeruginosa --ampicilina → para cubrir L. monocytogenes --metronidazol se agrega para combatir anaerobios gramnegativos en sujetos con otitis, sinusitis o mastoiditis. En las meningitis intrahospitalarias, sobre todo en las que se producen tras las intervenciones neuroquirúrgicas, estafilococos y bacterias gramnegativas son los agentes causativos más frecuentes, incluida P. aeruginosa
- Aunque ceftriaxona y cefotaxima proporcionan empíricamente cobertura adecuada contra N. meningitidis, la penicilina G continúa siendo el antibiótico más adecuado para la meningitis meningocócica producida por cepas sensibles a él. Es necesario probar la susceptibilidad a la penicilina y a la ampicilina de las cepas de N. meningitidis aisladas en el LCR, y si se encuentra resistencia, la penicilina debe sustituirse por cefotaxima o por ceftriaxona --El caso inicial y todos los que han mantenido un contacto estrecho (Se entiende por relación estrecha con el paciente haber tenido contacto con las secreciones bucofaríngeas, sea por besos o por compartir juguetes, bebidas o cigarrillos) con él deberían recibir quimioprofilaxia, con un régimen de dos días de rifampicina (600 mg c/12 h durante dos días en adultos y 10 mg/kg c/12 h por dos días en niños mayores de un año). Como alternativa, los adultos pueden tratarse con una dosis de azitromicina (500 mg), o una dosis IM de ceftriaxona (250 mg)
- La terapia antimicrobiana de la meningitis por neumococos comienza con el uso de una cefalosporina (ceftriaxona, cefotaxima o cefepima) y vancomicina todas las cepas de S. pneumoniae aisladas en LCR se evaluará la sensibilidad a penicilina y cefalosporinas Para la meningitis por S. pneumoniae, se considera que un aislado de dicha bacteria es susceptible a la penicilina con concentraciones inhibidoras mínimas (MIC) <0.06 μg/mL y que resisten cuando la MIC es >0.12 μg/mL. Las cepas de S. pneumoniae que tienen MIC para las cefalosporinas ≤0.5 μg/mL se consideran sensibles a las cefalosporinas (cefotaxima, ceftriaxona, cefepima). Se considera que aquellas cepas con MIC de 1 μg/mL tienen resistencia intermedia, y las que tie- nen una MIC ≥2 μg/mL son consideradas resistentes Para MIC >1 μg/mL, el antibiótico que debe emplearse es la vancomicina. La rifampicina puede asociarse a la vancomicina debido a su acción sinérgica, pero no se recomienda su uso en monoterapia por- que aparecen rápidamente resistencias. se aconseja un tratamiento de dos semanas con antibiótico intravenoso. Para confirmar la esterilización del LCR, a los pacientes que sufren una meningitis por S. pneumoniae hay que repetirles la punción lumbar cuando hayan transcurrido 24 a 36 h desde el comienzo del tratamiento antibiótico. Si tras 24 a 36 h de tratamiento antibiótico el LCR no se ha esterilizado, debe interpretarse como un signo de resistencia al antibiótico Los pacientes con cepas de S. pneumoniae resistentes a la penicilina y a las cefalosporinas que no responden al tratamiento intravenoso con vancomicina sola pueden beneficiarse de añadir vancomicina por vía intraventricular
- se trata con ampicilina durante al menos tres semanas. Suele añadirse gentamicina (2 mg/kg de dosis de carga seguidos de 7.5 mg/kg/día administrados c/8 h y ajustados según los valores séricos y la función renal) La combinación de trimetoprim (10 a 20 mg/kg/día) y sulfametoxazol (50 a 100 mg/kg/día) administrados c/6 h constituye una alternativa en los pacientes alérgicos a la penicilina.
- La meningitis por cepas sensibles de S. aureus o estafilococos coagulasa negativos se trata con nafcilina La vancomicina es el fármaco que debe emplearse contra los estafilococos resistentes a la meticilina y para aquellos pacientes alérgicos a la penicilina En estos pacientes deben hacerse controles del LCR durante el tratamiento. Si después de 48 h de tratamiento con vancomicina intravenosa el LCR no se ha esterilizado, puede añadirse vancomicina intratecal o intraventricular, en una dosis de 20 mg diarios.
- En el tratamiento de éstas resultan igual de eficaces las cefalosporinas de tercera generación: cefotaxima, ceftriaxona y ceftazidima, con la excepción de la meningitis producida por P. aeruginosa, que debe tratarse con ceftazidima, cefepima o meropenem se recomienda un régimen de tres semanas de antibióticos intravenosos.
- La liberación de componentes de la pared celular bacteriana por los antibióticos bactericidas da lugar a la producción de las citocinas inflamatorias IL-1β y TNF-α en el espacio subaracnoideo. La dexametasona ejerce su efecto beneficioso inhibiendo la síntesis de IL-1β y de TNF-α a nivel del mRNA, disminuyendo la resistencia a la reabsorción del LCR, y estabilizando la barrera hematoencefálica El fundamento para administrar dexametasona 20 min antes del tratamiento antibiótico se basa en que inhibe la producción del TNF-α por los macrófagos y la microglia, pero sólo si se administra antes de que estas células sean activadas por las endotoxinas. La dexametasona no altera la producción del TNF una vez que ésta ha sido ya inducida. beneficia aún más en la meningitis neumocócica. Se administraron 10 mg de dexametasona IV 15 a 20 min antes de la primera dosis de un antimicrobiano y se repitió la misma dosis c/6 h durante cuatro días. Es poco probable que se obtenga beneficio significativo si se emprende el uso del corticosteroide después de 6 h de haberse iniciado la administración del antimicrobiano. La dexametasona puede disminuir la penetración de vancomicina en el LCR y retrasa la esterilización de éste en modelos experimentales de meningitis por S. pneumoniae. Como consecuencia, para asegurar la penetración fiable de la vancomicina al líquido cefalorraquídeo, los niños y adultos se tratan con vancomicina en dosis de 45 a 60 mg/kg por día. Otra posibilidad es administrar vancomicina por vía intraventricular. Uno de los problemas con el uso de dexametasona en adultos con meningitis bacteriana es que en modelos experimentales de la enfer- medad la administración de dicho glucocorticoide incrementó el daño de neuronas del hipocampo y disminuyó la capacidad de aprendizaje, situación que no se ha repetido en series clínicas (de seres humanos).
- Las meningitis producidas por H. influenzae, N. meningitidis o estreptococos del grupo B tienen mortalidad de 3 a 7% las producidas por L. monocytogenes, de 15%, y las debidas a S. pneumoniae, de 20% En algunas series se han considerado como factores predictivos de mayor mortalidad y de peor pronóstico el decremento de la concentración de glucosa en el LCR [<2.2 mmol/L (<40 mg/100 mL)] y un marcado incremento de la concentración de proteínas en el LCR [>3 g/L (>300 mg/100 mL)]. --Las secuelas más frecuentes consisten en disminución de la capacidad intelectual, alteración de la memoria, crisis epilépticas, hipoacusia y mareo, y trastornos de la marcha.
- Los pacientes con meningitis viral por lo general presentan cefalea, fiebre y signos de irritación meníngea asociados con un perfil inflamatorio del LCR. La cefalea de la meningitis viral suele ser frontal o retroorbitaria y se le asocia con fotofobia y dolor con el movimiento de los ojos. En la mayor parte de los casos se observa rigidez de nuca pero ésta puede ser leve y presentarse sólo cerca del límite de la anteflexión del cuello. Las manifestaciones generales incluyen malestar, mialgias, anorexia, náusea, vómito, dolor abdominal, diarrea o combinaciones de éstos. Los pacientes a menudo tienen letargo leve o somnolencia; sin embargo, en la meningitis viral es poco común la presencia de alteraciones profundas de la conciencia como estupor, coma o confusión notable y sugiere la presencia de encefalitis u otros diagnósticos alternativos.
- Los agentes más importantes son los enterovirus (incluidos los ecovirus y coxsackievirus, además de los enterovirus mencionados), virus de varicela-zóster (VZV), HSV (HSV-2 >HSV-1) y arbovirus los enterovirus representan el mayor porcentaje de agentes responsables de la meningitis viral. Existen alrededor de 70 tipos diferentes de enterovirus, de los cuales los más probables causantes de meningitis son el polio, coxsackie (tipos A y B) y los virus ECHO (enteric-citopathogenic-humanorphan) Los arbovirus y los virus del herpes simple son también importantes agentes de meningitis La transmisión es primariamente por vía fecal-oral y respiratoria y puede detectarse en las heces por varias semanas después de la infección.
- La meningitis viral es una enfermedad de reporte obligado; sin embargo, se calcula que la incidencia es cercana a 60 000 a 75 000 casos por año. En climas templados hay un incremento sustancial de los casos durante los meses de verano, con incidencia mensual máxima aproximada de un caso declarado por cada 100 000 habitantes.
- *Se pueden evidenciar miles especialmente cuando hay infección por virus de coriomeningitis linfocítica (LCMV) o parotiditis Usualmente linfocitos. PMN en V. Nilo, ECHO 9, Enc Equina Oriental. CMV genera elevación de PMN sin alteraciones en la glucosa, en individuos inmunosuprimidos.
- La PCR del HSV también es un método diagnóstico importante en personas con episodios recurrentes de meningitis “aséptica”, muchos de los cuales tienen DNA de HSV amplificables en el LCR, a pesar de la negatividad de los cultivos virales.
- En seroprevalentes altos tiene importancia si se demuestra la síntesis de IgG o IgM (VZV o HSV)
- 2) es común la pleocitosis con predominio de linfocitos, los cultivos pueden crecer con lentitud o ser negativos y podría no haber disminución de las concentraciones de glucosa en LCR en etapas iniciales.
- Los pacientes presentan fi ebre de inicio súbito, cefalea, rigidez de nuca y a menudo manifestaciones generales como vómito, anorexia, diarrea, tos, faringitis y mialgias. La exploración física debe incluir una búsqueda cuidadosa de estigmas de infección enteroviral, lo que incluye exantema, enfermedad de mano-pie-boca (se caracteriza por la presencia de llagas en la boca y una erupción cutánea en las manos y los pies Erupción cutánea de color rojo y sin picazón, pero a veces con ampollas, en las palmas de las manos, en las plantas de los pies), herpangina, pleurodinia (enfermedad causada por el virus Coxsackie,fiebre,cefalea, dolor toracico de caaracter pleuritico) miopericarditis y conjuntivitis hemorrágica. El perfi l del LCR por lo común muestra pleocitosis con predominio de linfocitos (100 a 1 000 células/μL) con glucosa normal y concentración proteínica normal o ligeramente elevada. El método diagnóstico más indicado es PCR con transcriptasa inversa en LCR (RT-PCR), y muestra sensibilidad (>95%) y especifi cidad (>100%). La PCR de LCR muestra la máxima sensibilidad si se practica en término de 48 h de haber comenzado los síntomas
- En adultos, la mayor parte de los casos de meningitis no complicada son causados por HSV-2, mientras que HSV-1 causa 90% de los casos de encefalitis por HSV. Las meningitis por HSV afecta 25 a 35% de mujeres y 10 a 15% de varones El diagnóstico de meningitis por HSV suele establecerse con PCR para HSV en LCR porque los cultivos pueden ser negativos, en especial en pacientes con meningitis recurrente. El antecedente de lesiones genitales de HSV o su presencia es un indicio diagnóstico importante, pero muchos pacientes con meningitis por HSV no tienen antecedentes y no hay indicios de herpes genital activo al momento de la presentación
- El tratamiento de casi todos los casos de meningitis viral es sobre todo de tipo sintomático e incluye el uso de analgésicos, antipiréticos y antieméticos Es necesario hospitalizar a los pacientes con inmunodepresión, aquellos con alteración significativa del estado de conciencia, con convulsiones o con la presencia de síntomas y signos focales que sugieran la posibilidad de encefalitis o de afección del parénquima cerebral y en aquellos pacientes que tienen perfil atípico del LCR. El aciclovir PO o IV puede ser beneficioso en pacientes con meningitis causada por HSV-1 o HSV-2 y en casos de infección grave por EBV o VZV. Los pacientes con enfermedad grave deben recibir aciclovir IV (15 a 30 mg/kg/ día en tres dosis divididas), lo cual puede continuarse con el fármaco PO con aciclovir (800 mg cinco veces al día), famciclovir (500 mg c/8 h) o valaciclovir (1 000 mg c/8 h) para un tratamiento total de siete a 14 días. Los pacientes con meningitis por VIH deben recibir tratamiento antirretroviral de gran actividad
- El aciclovir PO o IV puede ser beneficioso en pacientes con meningitis causada por HSV-1 o HSV-2 y en casos de infección grave por EBV o VZV. Los pacientes con enfermedad grave deben recibir aciclovir IV (15 a 30 mg/kg/ día en tres dosis divididas), lo cual puede continuarse con el fármaco PO con aciclovir (800 mg cinco veces al día), famciclovir (500 mg c/8 h) o valaciclovir (1 000 mg c/8 h) para un tratamiento total de siete a 14 días. Los pacientes con meningitis por VIH deben recibir tratamiento antirretroviral de gran actividad