2. Salud publica
Invierno- primavera
2 meses- 2años
2/3 partes ocurren en menores de 5 años
Pico: 6-8 meses ( inmunidad pasiva)
México con la inclusión de la vacuna neumococo e H
influenza disminuyo infecciones por estos
microorganismos.
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3. Factores de riesgo
Para meningitis
bacteriana por
neumococo:
Neumonía
Otitis media aguda
Sinusitis aguda
grupo de mayor riesgo:
Fumadores
Diabéticos
Alcohólicos
Fractura de la base de
cráneo
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4. Patogenia
Bacteremia primaria
Focos parameningeos
Pérdida de la
continuidad entre el
SNC- medio externo
Cuadro fases:
1. Invasión bacteriana
2. Multiplicación
bacteriana en LCR
3. Progresión de la
inflamación
4. Desarrollo de daño
neuronal
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7. Etiología bacteriana
Grupo de edad Microorganismo probable
Neonatal (< 1 mes) Estreptococo del grupo B, E. coli
Neumococo
Listeria monocytogenes
1-23 meses .
Hasta los 4 años*
Neumococo (S pneumoniae)
Meningococo (N meningitidis)
Haemophilus influenzae del grupo B ↓
2-18 años Meningococo
Neumococo
H. influenzae
19 – 59 años Neumococo
Meningococo
H. influenzae
> 60 años Neumococo
L. monocytogenes
8. Etiología
Grupo de edad Microorganismo probable
Meningitis con
derivación
ventricuoperitoneal
Estafilococo coagulasa- negativo
corinebacterias
Defectos del tubo
neural
S. Aureus
Bacterias entericas
Inmunodeprimidos con
defectos de las células T
Criptococos
L. monocytogenes
Fracturas sinusales
Nado en aguas
estancadas o río
Neumococo
Enterobacterias
TCE penetrante Estafilococos
9. Cuadro clínico
Edad:
Neonato
0-3 meses
3-18 meses
> 18 meses
Tríada clásica para
neumococcica (95%):
Fiebre
Rigidez de cuello
Alteraciones en el estado
mental
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11. Síndrome meníngeo
Rigidez de nuca
Rigidez del raquis
Brudzinski.
Kernig.
Signo de Lasague
Signo de Lewinson
Actitud de gatillo de
escopeta
Signo de la nuca plantar
de Marañon
13. Diagnóstico
historia clínica y estudios de LCR.
Medición de presión.
Estudio citoquímico.
Tinción Gram.
Cultivo.
Exámenes inmunológicos
TAC e IRM se debe utilizar en pacientes con una
evolución clínica desfavorable.
14. tinciones
Tinción Gram
Meningitis tuberculosa: Ziehl- Nielsen
Meningitis fúngica: Tinta india
Meningitis por criptococo: Tinta china
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16. Estudio del LCR.
Etiología Aspecto Leucocitos
Predominio
celular
Glucosa Proteínas
Normal
Agua de roca
Relación glucosa
LCR/plasma 0.6
0-5
Neutrofilos
0-15%
45-81 15-45
Bacteriana
Turbio
Relación: < 0.3
1000-
10000
PMN
Neutrofilos
> 60%
< 45
20
50
1000
Viral
Agua de roca
Relación:> 0.5
< 5-1000 Linfocitos Normal <100
Tuberculosa
Xantocrómico
Relación: <0.5
< 500 Linfocitos 15 - 30 > 500
17. Recomendaciones para repetir la
punción lumbar
Todos los neonatos
Meningitis resistente a S
pneumoniae
Causada por bacilos
gramnegativos
Fiebre prolongada
Meningitis recurrente, recaía o
recrudecencia
inmunocompromiso
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Quincke 1891, técnica de punción lumbar
18. Aglutinación de latex
H influenzae tipo b
Streptococco pneumoniae
Neisseria meningitidis
E Coli
Streptococo agalactiae
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19. Pruebas diagnosticas complementarias dx
meningitis aguda bacteriana
Determinación de PCR sérica
Procalcitonina sérica
> 5.0 ng/mL niveles muy altos
>10 ng/mL exclusivos de sepsis y choque
séptico
Reacción de cadena de polimerasa
21. valor del líquido cefalorraquídeo en niños
pretérmino y a término
Pre termino Termino Niño
Células 20-25 la mitad
neutrófilos rango
0-112
5-10
rango
0-130
0-7
Glucosa -------- 50-80
Rango 24-100 mg/ml
40-80
Glucosa
LCR/glucosa
sangre
55%-105% 44%-127% 50%
Proteínas 100 mg
Rango 50-290 mg
60 mg
Rango 30-240 mg
15-45
Isaacs D. Current Pediatrics 200;10:96-103
22. Estudio del LCR.
Etiología Aspecto Leucocitos
Predominio
celular
Glucosa Proteínas
Normal
Agua de roca
Relación glucosa
LCR/plasma 0.6
0-5
Neutrofilos
0-15%
45-81 15-45
Bacteriana
Turbio
Relación: < 0.3
1000-
10000
PMN
Neutrofilos
> 60%
< 45
20
50
1000
Viral
Agua de roca
Relación:> 0.5
< 5-1000 Linfocitos Normal <100
Tuberculosa
Xantocrómico
Relación: <0.5
< 500
mononucle
ares
15 - 30 > 500
23. Esquema de quimioprofilaxis
contactos: meningitis meningocóccica
1. Rifampicina: 10mg/kg cada 24 horas 2
días, 600 mg cada 12 horas por 2 días
2. Ceftriaxona: 125 mg < 15 años, > 15 años
250 mg a 1 g intramuscular o
endovenosa dosis única
3. Ciprofloxacino: 500mg VO DU, solo> 18
años
24. Tratamiento meningitis bacteriana
Microrganismo Primera elección Drogas alternativas
Streptococcus.
pneumoniae
Ceftriaxona. 10-14 días
Cefotaxima
Alérgicos: vancomicina
DEXAMETASONA
Ceftriaxona y rifampicina*
cloranfenicol
N. meningitidis Penicilina G 7 días Cefotaxima, ceftizoxima,
ceftriaxona
H. influenzae Ampicilina y Cefotaxima, 7-
14 días
Cloranfenicol
Pseudomonas Ceftazidima y gentamicina,
21 a 28 días
Gentamicina
Listeria meningitis Ampicilina, 21 días Trimetoprim-sulfametoxazol
S. aureus Oxacilina o Nafcilina Vancomicina
25. Tratamiento: adquirida en la comunidad
MENINGITIS AGUDA
comunidad
Primera elección Drogas alternativas
PRIMERA
ELECCION
Ceftriaxona,
cefotaxima
Meropenem
cloranfenicol
ALERGICOS Vancomicina
cloranfenicol
RESISTENTE A
PENICILINA
Ceftriaxona ó
cefalexima +
vancomicina
Listeria Amoxicilina
Ampicilina 2 g IV
cada 4 hrs
Trimetoprim-sulfametoxazol
Tratamiento
empirico adultos
Ceftriaxona 2 g cada 12
O cefotaxima 2g cada 8
26. Tratamiento: adquirida en la comunidad
tratamiento Dosis
Manitol 20% 1g/kg 10-15 minutos cada
4-6 horas
Mantener
osmolaridad 315-
320mOsm/L
Fenitoina Impregnación:15-20
MG/kg/día
Mantenimiento:7 mg/kg/día
Son frecuentes
Incrementan la
mortalidad
Heparina de
bajo peso
molecular
40 UI cada 24 horas
subcutánea
Tromboprofilaxis
pacientes con alto
riesgo tromboembólico
venoso
* Trombosis seno venoso
monitoreo de la coagulación y
estudios de imágen
27. Síndrome de Austrian es una complicación:
Meningitis, endocarditis, neumonia.
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28. Indicaciones de tomografía de cráneo en
meningitis bacteriana ANTES punción
lumbar
VIH- SIDA
Antecedentes de enfermedades SNC (tumor, EVC)
Crisis epilépticas de reciente inicio
Exploración neurológica anormal:
Alteraciones del estado de conciencia
Papiledema
Déficit focal
Pupilas dilatadas arreflexicas
Alteraciones pares craneales
Sospecha de complicaciones
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32. Caso clínico
Una adolescente de 14 años previamente sana que acudió en estado
comatoso. Tres días antes había comenzado con tos, fiebre, rinorrea y cefalea
ocasional, siendo diagnosticada de catarro y tratada con antitérmicos y
antihistamínicos. Unas horas antes del ingreso presentó varios episodios de
pérdida de fuerza de los 4 miembros, cefalea intensa y fiebre de 38 °C. En el
momento previo al ingreso la madre la había encontrado apoyada en la
pared realizando movimientos incoordinados de las 4 extremidades, sin
respuesta a estímulos verbales, mirada pérdida y después caída al suelo,
pérdida de conciencia y relajación de esfínteres. Temperatura, 37 °C; presión
arterial, 130/70 mmHg; frecuencia cardíaca, 110 lat./min; frecuencia
respiratoria, 19 resp./min; saturación de oxígeno, 100 %; coloración normal de
piel y mucosas; desconectada del medio; Glasgow de 8; hipotonía
generalizada; reflejos osteotendinosos normales; pares craneales normales;
pupilas midriáticas pero reactivas, y signos meníngeos negativos. El resto de la
exploración física fue normal. Líquido cefalorraquídeo: proteínas, 53 mg/dl;
glucosa, 60 mg/dl; leucocitos, 5/ ml.
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33. caso clínico
Cual es el agente etiológico mas frecuente considerando la edad y el
cuadro clínico.
RESPUESTA
a.- Streptoccoco del grupo B, E. coli ó listeria.
b.- Haemophilus influenzae, Straptococo pneumoniae ó E. coli.
c.- Streptococcus pneumoniae ó neisseria meningitidis.
d.- Haemophilus influenzae, neisseria meningitidis ó streptococcus
pneumoniae.
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34. Caso clínico
Lactante de 8 meses. En la última semana presentaba cuadro febril de
hasta 39°C en el contexto de una gastroenteritis aguda. Tras presentar
respiración superficial y bradicardia, precisa intubación y conexión a
ventilación mecánica. Se practica TAC craneal en el que destaca
hidrocefalia tetraventricular por lo que se decide colocación de
derivación ventricular externa con salida de líquido turbio con glucosa
ligeramente disminuida (0,35g/l) y proteínas elevadas (0,57g/l). La citología
muestra un perfil bacteriano más por la fórmula que por el número total de
células (240 células nucleadas con 80% de segmentados y 20% de
linfocitos).
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35. Destaca la emisión de abundante orina transparente en una niña con
deshidratación leve (3%) hasta ese momento y cuadro diarreico de una
semana de evolución, que se intensifica a la vuelta de quirófano llegando
a presentar poliuria de 30cc/kg/h. Destacan hipernatremia de 153mEq/l,
hiponatriuria de 11,9mEq/l, densidad urinaria de 1003, osmolaridad urinaria
de 110mosmol/kg, osmolaridad plasmática de 318mosmol/kg y poliuria
con acentuación de la deshidratación a pesar de reposición horaria de la
diuresis.
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36. Cual es la complicación mas probable.
RESPUESTA
a.- Falla renal.
b.- Síndrome de secreción inapropiada.
c.- Diabetes insípida central.
d.- Necrosis hipofisaria.
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37. complicaciones
Diabetes insípida central:
Poliuria intensa> 250ml/mlSC
Polidipsia
Osmolaridad urinaria < 200
mosm/l
Densidad urinaria < 1005
Hipernatremia
Prueba de restricción hidrica
sin respuesta en osmolaridad
urinaria
Síndrome de secreción
inapropiada de hormona
antidiuretica
Hiponatremia
Osmolaridad sérica baja
Excreción renal de sodio >
20meq/L
Ausencia clínica de deplesión de
volumen
Osmolaridad urinaria usualmente
alta
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42. Cuadro clínico
Exantemas: virus Coxsackie y Echo
Inflamación parotídea orquitis: parotiditis epidémica
Adenopatía linfática y esplenomegalia: CMV, VIH, VEB
Petequias: fiebre manchada de las montañas rocosas
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43. Cuadro clínico
Triada clásica de encefalitis viral
Fiebre
Cefalea
Alteraciones estado de conciencia
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44. Pronostico encefalitis
Se pueden recuperar sin secuelas
VHS, rabia, M pneumoniae se asocian a mal pronóstico.
Mal pronóstico: Menor de 1 año, coma , encefalitis
equina oriental.
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46. PATOGENIA
Infección primaria: diseminación trasneural
retrógrada a lo largo del trigémino.
(LATENCIA)
Infección recurrente: reactivación de la
infección ganglionar latente.
Conduce a encefalitis: corteza temporal,
sistema límbico.
VHI: tallo x VHS1
49. LCR: más útil
Anormal 90-97% de los casos
PMN linfocitos
Celularidad: 1000/mm3 – 2000 /mm3
Hipoglucorraquia 5 -25%
Elevación de proteínas 50 -90% casos.
Signo característico es la presencia de eritrocitos.
50. Estudios de imagen
TAC CRANEO
Hiperdensidad en
sustancia gris cortical
Hipodensidad en
sustancia blanca.
Infartos hemorrágicos
Secuelas a largo
plazo: atrofia difusa,
encefalomalacia.
51. Estudios de imagen
IRM CRANEO
Difícil detectar edema
en sustancia blanca.
Realce con medio de
contraste
parenquimatoso.
52. Tratamiento
Encefalitis herpética:
Acyclovir : 30 mg /Kg /día IV cada 8 hrs por 10- 14 días.
Menor 10mg
500mgm2sc cada 6 u 8.
Efectos colaterales: exantema, diarrea, flebitis e
hiperazoemia.
Vidarabina 15-30mg/ Kg/ día cada 12 hrs por 10 -14
días.
53. Pronostico
En el RN en infección diseminada o SNC el pronostico es
grave: mortalidad 60-80%.
El 50% de los sobrevivientes tiene secuelas.
55. Niño de 24 meses, inicia padecimiento:
2 a 4 semanas previas con fatiga, malestar, mialgias,
fiebre. Acude a urgencias el día de hoy con:
Cefalea, confusión mental, náuseas, vómitos,
cambios de carácter y crisis epiléptica tónico clónica
generalizada.
Exploración: estupor, signos meníngeos, hipertensión
endocraneana, hemiparesia, Babinski
Afectación VI
56. Manifestaciones clínicas
Estadío I (temprano)
Presencia de signos y síntomas inespecíficos,sin alteración de conciencia,
ni evidencia de signos neurológicos de focalización.
Estadío II (intermedio)
Somnolencia o alteraciones conductuales asociado con signos de
irritación meníngea y afección de nervios craneales.
Estadío III (tardío)
Estupor o coma, presencia de crisis convulsivas y hemiparesia.
57. Liquido cefalorraquideo
Presión inicial
elevada
Pleocitosis discreta
por debajo de 500
células/ml
Predominio de
linfocitos (fases
iniciales PMN)
Hiperproteinorraquia
entre 100-500mg/dl
Albúmina elevada
entre 1 y 3 g/l
• Glucosa disminuida
entre 15 y 35 mg/dl o
menor al 50% de la
glucemia
• Tinción Ziehl-Neelsen
detecta bacilos en
un 25%, 4 muestras
seriadas incrementan
hasta un 87%.
58. • TAC o IRM:
Hidrocefalia 78%,
reforzamiento
meníngeo 60 %,
infartos cerebrales
28%, granuloma,
tuberculoma
• Angiografía datos
de vasculitis
59. Tratamiento
FASE INTENSIVA: diaria L
a S. 72 dosis
Isoniaciada: 15mg/kg
Rifampicina: 15-
20mg/kg
Pirazinamida: 25-
30mg/kg
Etambutol: 20-20
mg/kg mayores 8a
(estreptomicina)
• FASE DE SOSTEN: 3 veces
por semana
• L, M, V. 108 dosis.
– Isoniacida: 15 mg/kg
– Rifampicina: 15-
20mg/kg
– Etambutol: 50 mg/kg ó
estreptomicina 20-
30mg/kg. DM 0.5 g
diarios.
60. Esteroides:
Disminuye el índice
de mortalidad y
secuelas
neurológicas a
largo plazo.
Disminuye la
vasculitis,
inflamación y
presión intracraneal.
61. MENINGITIS TUBERCULOSA
Pronóstico:
Mortalidad en países en
vías de desarrollo del
45%, 20% desarrollados
Secuelas en un 20-70%
de los casos
déficit neurológico
Trastorno de la
marcha
Hemiplejia,
• complicaciones:
• Infartos isquémicos: 25-
40%
• SIHAD
• Aracnoiditis crónica.
• ceguera
63. Infecciones por hongos:
pacientes inmunocomprometidos, uso
indiscriminado de medicamentos
inmunosupresores, transplantados.
En SNC se da secundario a infecciones
sistémicas, y por diseminación
hematogena.
2% de los cultivos positivos son por hongos,
candida abarca el 95.5%.
64. INFECCIONES POR HONGOS: factores de
riesgo
Neonatos Niños Mayores
Prematurez Antimicrobianos
Bajo peso Infecciones bact
Antimicrobianos Enf crónicas
Onfaloclisis Cateterización
SDR (intubado)
NPT
65. Criptococosis:
Infección de SNC más
frecuente,
Heces de pájaros,
pichones.
Ingresa por inhalación, y
antes de la afección
pulmonar, hay
diseminación a SNC.
Características clínicas:
Nausea, vómito, cefalea y
fiebre, el curso es fluctuante,
puede haber parálisis ocular,
cambios en la conducta.
La afección en SNC se
caracteriza por cefalea (70%),
meningismo, fotofobia,
alteraciones focales.
66. criptococosis:
Rx de tórax (neumonitis intersticial).
SNC: meningitis, abscesos y granulomas, dando efectos
de masa, (papiledema, neuropatias, y hemiparesia).
La mortalidad es elevada si no se da tratamiento.
Tratamiento:
Anfotericina B y flucitosina IV c6 hrs en meningitis.
Fluconazol VO mejor opción en casos de recidivas.
67. histoplamosis:
Crece como saprofito en la tierra se encuentra en
lugares con aves, cuevas, etc, son inhaladas, al
sistema reticuloendotelial, macrofagos y leucocitos,
llega a pulmón, y se disemina a otros órganos.
SNC: diseminación linfática o hematógena. Una
tercera parte de los casos con diseminación presentan
afección a SNC dando granulomatosis
parenquimatosa, meningitis, histoplasmoma,
histioplasmosis histiocistica.
La biopsia muestra granulomas.
68. histoplasmosis:
Cuadro clínico:
IVA, muchos asintomaticos. Inicia a los 5-15 días, hay
fiebre, escalosfrios, tos productiva, dolor en tórax,
disnea y postración.
Rx: inflitrado nodular, y calcificación en nodulos
linfaticos y en la periferia pulmonar.
Tratamiento:
Itraconazol - Anfotericina B.
69. Actinomices israelii
Afección pulmones y región cervicofacial, en infecciones
crónicas o inmunocompromiso, diseminación a otros
órganos.
SNC: vía hematógena o extensión directa.
SNC: <2% meningitis o abscesos, (cerebelo, quiasma óptico,
espacio subdural),
Los abscesos tienen una capa a vascular, tratamiento es
quirúrgico.
Tratamiento: Penicilina o cefotaxima
Cirugía en caso de abscesos.
70. Aspergilosis:
Aspergillus fumigatus.
Vía de entrada: inhalación afecta pulmón, diseminación en
inmunocomprometidos.
SNC: rara, leucemia, VIH y trasplantados
Cuadro clínico:
Hay 3 tipos de afección:
a)forma rinocerebral por afección de senos o por afección
de cráneo.
b) presentación intracraneal similar a una lesión ocupativa.
c)forma vascular como “accidente vascular”.
71. Aspergilosis:
Meningitis, meningoencefalitis, abscesos, necrosis
isquémica o hemorrágica, granulomas solitarios, arteritis.
En 86% alteración en el estado mental, 41% crisis, déficit
focal 32%.
Cultivo de LCR o biopsia.
Se diagnostica por ELISA o por PCR.
Estudios de imagen: sinusitis maxilar o etmoidal, lesiones
hipodensas (abscesos), se pueden ver zonas hipodensas
en ganglios basales.