Este documento presenta el caso de un paciente varón de 63 años con artritis reumatoide que desarrolló pancitopenia, fiebre, melena, náuseas y vómitos. El paciente tenía antecedentes de artritis reumatoide tratada con metotrexate sin suplemento de ácido fólico. Los exámenes revelaron anemia, neutropenia severa, trombocitopenia moderada y falla renal aguda, sugiriendo toxicidad por metotrexate. El diagnóstico final fue artritis reumatoide

1. PACIENTE VARON CON
PANCITOPENIA, FIEBRE, MELENA,
NAUSEAS Y VÓMITOS
MR3 JORGE HUARINGA MARCELO
Universidad Nacional Mayor de San
Marcos
Hospital Nacional Arzobispo Loayza

2. Sexo: Masculino
Edad: 63 años
Natural: Sullana
Procedente: Ate
Religión: Católica
Ocupación:
Soldador
E. Civil: Soltero
Grado de
Instrucción:
Secundaria
Paciente: H.H.C.

3. ANTECEDENTES
• Paciente vivía en casa de material noble, contaba con agua,
desagüe, luz.
• Niega crianza de animales domésticos
ANTECEDENTES
GENERALES
• Paciente con antecedente AR en el 2009, en tratamiento con
• Metotrexate 20 mg por 24 horas, Meloxican 15 mg día, acido
fólico 1 tableta cada 24 horas
• HTA hace 1 año en tto con bisprolol y losartan
• IMA 2013 hospitalizado en Sullana
ANTECEDENTES
PATOLOGICOS
• Madre falleció no sabe la causa
• Padre fallecido no sabe la causa
• Hijos aparentemente sanos
ANTECEDENTES
FAMILIARES

4. • Refiere tomar cerveza los fines de semana
• Niega consumo de tabaco
• Niega consumo de drogas
HABITOS NOCIVOS
• Metotrexate 5 mg 3 tab 3 veces por semana desde hace +/- 1
mes
• Bisoprolol 1/2 tableta de 5mg cada 24 horas
• Losartan 50 mg cada 24 horas
• Atorvastatina
• Aspirina
MEDICACION
ACTUAL

5. Funciones Biológicas

6. Enfermedad actual
TE: 15 días
Inicio:
Insidioso
Curso:
Progresivo

7. Refiere
disminución del
volumen
urinario,
astenia
Dolor articular,
aumento de
volumen y
eritema en
todillo, rodilla
derecha. Nota
ulcera oral
Tos con
expectoración
blanquecina,
disnea a leves
esfuerzos y
SAT, además
nauseas,
vómitos
Paciente
presente
deposiones
negras,
aumento de
dolor articular,
RELATO
15 días 10 días 07 Días 1 Día

8. Funciones vitales:
PA: 90/60 FC: 90x FR: 20 x
Tº: 36.3ºC
Aspecto general: Paciente en
AMEG,AMEN,AREH
PIEL: tibia, poco elástica,
hidratada, llenado capilar < 2
seg. Palidez ++.
CARDIOVASCULAR: RCR,
regular intensidad, no soplos,
pulsos periféricos presentes
Cav oral. Lesiones orales tipo
aftas
CUELLO: No adenopatías, no IY,
no RHY. Tiroides no palpable
TORAX: MV pasa bien en AHT,
no rales.
ABD: globuloso, RHA++,
blando, depresible, no
doloroso, borde hepático 1 cm
debajo del reborde costal, no
se palpa punta de bazo, no se
palpan masas. Rebote (-)
GU: PL -, PRU -
SOMA: aumento de volumen de
ambas muñecas, IFP del 1 – 5
dedos bilateral, rodillas bilateral,
tendinitis bilateral a nivel de
tobillo.
NEUROLOGICO: Despierto, no
signos meníngeos, ni
focalización, fuerza muscular
disminuida bilateral,
sensibilidad conservada,
Babinsky -

9. FECHA 21/03 22/03 24/03 29/03 01/04 07/04 09/02
Hb 6.9 5.5 6.7 8.8 7.8 7.4 7.2
Hto 21.8 16.7 20.7 27.4 23.2 22.8 21.9
VCM 86 82
HCM 27.8 27
CHCM 32.3 33.5
Leucocitos 200 140 240 22 730 30 890 14 240 10 230
Abast 0% 0% 10% 7% 15% 6%
Segm 0% 0% 75% 85% 54% 72%
Linfoc 0% 0% 11% 4% 16% 7%
Eosin 0% 0% 0% 0% 1% 1%
Basof 0% 0% 0% 0% 0% 1%
Monoc 0% 0% 4% 4% 10% 10%
Plaq x103 32 000 40 000 33 000 73 000 368 000 341 000
TP 14.5 14.6 Meta 4% Meta 4
INR 1.1 1.26 Mielo 10% Mielo 6
TTPa O positivo 34.9
TSH 2.25
T4L 1.51
AFP 1.1
PSA 0.141
VSG 50 100

10. FECHA 21/03 22/02 01/04 05/04
Glucosa 140
Urea 260 36
Cr 5.85 1.83
Ac Urico
TGO 53 48 22
TGP 61
PT 7.18 7.6
Alb 3.35 3.2
Glob 3.83 4.4
BT 0.76 0.36
BD 0.62 0.25
BI 0.14 0.11
FA 318 350 176
DHL 388 282
B2 microglobulina 12.3
CPK total 88
ANA Negativo
FR 160
Anti DNA ds Negativo
ANCA Negativo

11. FECHA 29/03 02/04 10/04
Reticulocitos 0.44 1.28
Hierro sérico 128 56
Sat Trasnferrina 43
Acido fólico 4.2 20 40
Vitamina B12 413 2000
Ferritina 2545
VDRL NR
ELISA VIH NR
Ag superficie VHB NR
 Anisocitosis: +
 Macrocitosis: +
 Poiquilocitosis: +
 Esferocitos: +
 Policromatofilia: +
 Normoblastos: +
 Plaquetas:
disminuidas
 Leucocitos:
incrementados
 Linfocitos atípicos: +
 Otro: promielocitos
LAMINA PERIFERICA 29-03-2014

12. FECHA 17/02
Color Amarillo
Aspecto Transparente
Glucosa
Proteinas
Cetonas
Urobilinogeno
Bilirrubinas
Sangre Oculta
Nitritos
Ph Acido
Densidad 1020
Leucocitos 2 a 4 x C
Hematíes 0 por campo
Células Epiteliales 1 a 3 x C
Cristales -
Gram
Otros
EXAMEN DE ORINA

13. PROBELMAS PLANTEADOS
1.- Pancitopenia: Anemia normocitica
Neutropenia severa
Trombocitopenia moderada
2.- Poliartritis
3.- Falla Renal Aguda vs ERC
4.- Netropenia Febril
5.- Inmunosuprimido
6.- Intoxicación por MTX?

14. ARTRITIS REUMATOIDEA
 Enfermedad sistémica, inflamatoria,
poliarticular periférica simétrica, de etiología
no conocida.
 AR lleva a la destrucción deformidad de las
articulaciones por erosión del cartílago y
hueso
 Afecta al 1% de la población, entre los 40 y 60
años y más frecuente en mujeres

19. METROTEXATE
 Antimetabolito
 Administración: VO, SC, IM, EV
 Metabolismo: Renal
 Interacciones Medicamentosas: AINEs, TMP-
SMX, Probenecid, OH (riesgo de
hepatotoxicidad)
 Unión 50% a proteínas
 Las comidas no interfieren con la absorción
 A mayor dosis Oral menor biodisponibilidad

21. MECANISMO DE ACCIÓN
 Inhibe competitivamente la unión del ac.
Dihidrofolico a la enzima DHFR: disminución del
FH4
 Aumenta la concentración de adenosina
extracelular
 Inhibe la metilación
 Depleción clonal de células T activadas
 Disminución de la producción de citoquinas
producidas por las células T
 Supresión de IL – 1B producidas por monocitos
 Aumenta la producción de IL – 10
 Disminuye el crecimiento clonal de las células B y
T en periferie y sinovia

35. METOTREXATE
 Dosis 3 tabletas 3 veces por semana, sin
suplemento de acido fólico: toxicidad por MTX
 Hematológica: pancitopenia
 Hepática: nauseas, vómitos, melena
 Pulmonar: dificultad respiratoria
 Dermatológica: ulceras orales
 Renal: uremia

36. PANCITOPENIA
A.- CENTRAL
1. Aplasia o hipoplasia:
 Infecciones
 Inmune: LES, AR, FE
 HPN
 Timoma
 Drogas: MTX
 Toxinas
2. Mieloptisis
3. NM hematológicos
4. Sarcoidosis
5. Anemia
megaloblástica
6. Sx Hemofagocítico
7. Embarazo
B.- PERIFÉRICA
1. Hiperesplenismo
2. Inmune – periférico
3. Hipertiroidismo

37. PANCITOPENIA
ANEMIA
 Enfermedad crónica se correlaciona con VSG
y actividad
 Déficit de Hierro
 Anemia hemolítica inmune y no inmune
 Aplasia pura de células rojas
 Hipoplasia de MO por AR
 Déficit de B9, B12
 Metotrexate

38. PANCITOPENIA
LEUCOPENIA
 Síndrome de Felty
 Leucemia linfocítica granular grande
 Metrotexate
 Déficit de B9, B12
LEUCOCITOSIS
 Flare de la AR
 Sepsis
 Filgastrim

39. PANCITOPENIA
TROMBOCITOPENIA
 Raro en AR
 Metrotexate
 Déficit de B9, B12
TROMBOCITOSIS
 Correlaciona con la actividad de la
enfermedad
 Asociado a manifestaciones extra articulares

45. NEUTROPENIA FEBRIL
Un episodio de
Fiebre
T ≥ 38,3°c oral
ó
T ≥ 38°c durante
1hora
PMN < 500/mm3
ó
PMN < 1000/mm3
que se espera que
llegue a <
500/mm3 durante
las siguientes 48
horas

46. CSF
 La vía de administración SC
 No administrar el mismo día que la QT: aumento de NF y
efectos adversos (mayor toxicidad hematológica, mayor
duración de la neutropenia, mayor días con ATB)
 Interrupción de tratamiento de CSF luego de la recuperación
de los neutrófilos puede ir acompañado de una caída de PMN
hasta 50%, retornando a la línea base en 5 días
 Iniciar otro ciclo de QT luego de 24 de la ultima dosis de CSF
 Mantener hasta que PMN ≥ 1500 cel/m3
 Administrar por 5 a 7 días vs ≥ 7 días
 No retrasar el inicio de CSF más de 72 horas: aumento de la
intensidad, duración de la neutropenia

47. FILGASTRIM

48. FALLA RENAL…?
 Sepsis: Neutropenia Febril
 Metrotrexate: Precipitación en tubulis y
constricción de la arteriola aferente y también
de las células mesangiales
 AINEs
 Artritis Reumatoidea: GMN
Mesangioproliferativa, GNM Membranosa,
Vasculitis reumatoide, Amiloidosis secundaria
 UPO?

49. RECUPERACIÓN…?
 Pancitopenia: Acido fólico
 Neutropenia: filgastrim
 Empeoramiento de síntomas articulares
 Fiebre: infección
 B2 microglobulina elevada

50. POLIARTRITIS – DX
DIFERNCIAL
 VIRAL: Parvo B19, VHB, VHC, VIH, HTLV, rubeola
 BACTERIANA: Enfermedad de Lyme, endocarditis bacteriana, gonococo,
meningococo,
 LES
 Sx Sjogren
 Dermatomiositis
 Reumatismo palindrómico
 Enfermedad de Still
 Fibromialgia
 Artritis Reactiva: asimétrica
 Artritis psoriásica: simétrica
 Artritis por cristales
 Osteoartritis
 Paraneoplásico: NM pulmón, Sx Mielodisplásico
 Sarcoidosis: Aguda o crónica, simétrica
 Reticulohistiocitosis multicéntrica: altamente destructiva

51. CARACTERISTICAS
CLINICAS

52. DX FINAL: AR…? vs…?
 Artritis Reumatoidea activa vs …?
 Pancitopenia por Metrotexate +/- otros
factores
 Inmunosuprimido
 Toxicidad por Metotrexate

61. Señor, ayúdame a decir la verdad delante de los fuertes
y a no decir mentiras para ganarme el aplauso de los
débiles.
Si yo faltara a la gente, dame valor para disculparme
Y si la gente faltara conmigo dame valor para perdonar.
Señor, si yo me olvido de ti, no te olvides de mi.