Este documento resume diferentes aspectos de las enfermedades glomerulares. Describe la anatomía del glomérulo renal, los síndromes nefróticos y nefríticos, y clasificaciones de las glomerulonefritis. Explica las causas, fisiopatología y manifestaciones clínicas de las glomerulonefritis, incluyendo las rápidamente progresivas y las crónicas.

1. GLOMERULONEFRITIS CESAR GARCIA C. QF MD Msc

2. PARED CAPILAR ENDOTELIO ESTA FORMADO CELULAS ENDOTELIALES ENTRE UNA Y OTRA HAY HENDIDURAS DE 100 MICRONES LAS HENDIDURAS ESTAN CUBIERTAS POR FINOS DIAFRAGMAS DE 100 NANOMETROS (milimicrones) LOS FINOS DIAFRAGMAS PREVIENEN EL CONTACTO DE LA SANGRE CON LA MEMBRANA BASAL G.R .

3. MEMBRANA BASAL CAPA INTERNA rica en Glucoproteinas DENSA de Colágeno CAPA EXTERNA rica en Glucoproteinas FIBRAS PERPENDICULARES PENETRANTES Unen la Capa Externa con los Pedicelos de los Podocitos E P MB

4. EPITELIO (podocitos) *LAS CELULAS EPITELIALES O PODOCITOS TIENEN EXPANSIONES O PIES pedicelos *CANALICULOS O HENDIDURAS ENTRE PODOCITOS *FINAS LAMINAS CITOPLASMATICAS CUBREN LAS *HENDIDURAS *COBERTURA DE ACIDO SIALICO R.E.

5. ANATOMIA RENAL

6. GLOMERULONEFRITIS CLINICA CLINICA CAUSA PROTEINURIA PARED CAPILAR PERMEABLE HEMATURIA PERDIDA INTEGRIDAD PARED CAPILAR AZOEMIA DAÑO EN LA FILTRACION DE NITROGENADOS OLIGURIA O ANURIA DISMINUCION EN LA TFG EDEMA DISMINUCION PRESION ONCOTICA HTA RETENCION Y REGULACION RENAL ALTERADA

7. Célula Presentadora Ag Celula T receptor RECONOCIMIENTO Y UNION MHC Célula B CONTACTO ANTICUERPOS Ej:IC Ac Nefritogénicos C3Nef AUTOACTIVACIÓN LINFOQUINAS + + + + Helper T efectoras + Med.de Inflamación Citotoxicidad Hipers. Retardada INJURIA Ag-Ac Complem. Macrófagos PMN Plaq Cel.mes Cel.Interstic.renales y residentes glomeru lares Quemotactinas, Citoq.moduladoras Mitógenos Factores de crecimiento inmunomodulación (-) (-) (-)

8. Inmunocomplejos circulantes Exogenos Antidrogas Antisuero heterólogo Vacunas Ag Alimentarios Antimicrobios Micoplasma Antihongos Antiparásitos Antivirus Endógenos DNA Ribonucleoproteínas Ig Ag Tumorales Ag Tiroideos Ag de Gl Rojos Beta 2 micro

9. complemento Ag Ig C1Q C1 C1r C1rAct C1s C1s esterasa C4 C 4.2 convertasa C2

10. complemento C4.2 Convertasa C3 (Beta 1 C) C5 C3b C3a C5b+C6C7C8C9 C5a Prop.Act PC3 C3B PC3B C3b inactivador C3c (Beta 1 a),C3d Precursor de properdina Inulina Zimosán IgA C3PA (Factor B) C3A Factor D Activ (C3Pase) Factor D plasm Caminos Alternativos sin requerir C 4.2 para activar Properdina Activa, C3B, PC3B, C3PA (FactorB), C3PAse (Factor D Activ) C3litic factor que procede del C3Nef con

11. Complementemia Normal Minimal G.N.Focal Membranosa Idiopática H.S y F G.E.F P.S.H Goodpasture G.N.Rpmente Evolutiva A veces LES A veces Crioglobulinas

12. Complemento Bajo G.N.M.P Activación Clásica (raro) Alternativa, más frecuente Puede con C3Nef Puede con baja Properdina Puede con Bajo C3PA G.N Poststreptocócica Activación Clásica Activación Alternativa Puede Properdina Baja Puede C3PA bajo Lupus Crioglobulinemia (a veces) G.N. Mesangial

13. macrofagos TNF IL PDGF Eicosanoides (PG, Tx, Leucotrienos,Hidroxiácidos) proteasas ROS,anión superóxido, H2O2, HO radical PAF Proteínas catiónicas Factores de crecimiento e inhibidores

14. Polimorfonucleares Lisozima PAF ROS Histamina Proteínas catiónicas Serinoproteasas Catepsinas Hidroxilasa proteasa Mieloperoxidasa Plasminógeno activador

15. Plaquetas PDGF Heparatinasa Histamina Serotonina Factor IV Tx

16. Células mesangiales PG Proteasas ROS Factores de Crecimiento Plasminógeno Activador TNF IL

17. Patología

18. DAÑO A BARRERA MECANICA DAÑO A BARRERA ELECTRICA

19. Enfermedades Glomérulares Clasificación Inmunológica Histológica Clínica

20. Clasificación Inmunológica 1. Enfermedades por inmunocomplejos 2. Enfermedades por Ac. Antimembrana basal glomerular S. De Goopasture GNRP idiopática 3. Enfermedades mediada por células GN a cámbios mínimos Glomerulonefritis focal y segmentaria 1.1. Por inmunocomplejos circulantes Nefropatía IgA (E. De Berger) Púrpura de Schonlein-Henoch Nefritis LES Endocarditis bacteriana 1.2. Por inmunocomplejos “in situ” GN post-estreptocócica GN membranosa

21. Clasificación Histológica Glomerulonefritis Idiopáticas Cámbios mínimos Focal y segmentaria Mesangioproliferativa (IgA) Mesangioproliferativa (IgM) Aguda proliferativa Membranoproliferativa Membranosa Con células en semiluna Glomeruloesclerosa crónica

22. Grandes Síndromes Glomerulares (Clasificación Clínica) Anomalías glomerulares asintomáticas Síndrome nefrótico Síndrome nefrítico Glomerulonefritis rápidamente progresiva Glomerulonefritis crónica

23. GLOMERULONEFRITIS CLINICA SINDROMES NEFROTICO PROTEINURIA >3.5g/24h EDEMA HIPOALBUMINEMIA HIPERLIPIDEMIA LIPIDURIA GNRP HEMATURIA OLIGURIA FRA NEFRITICO HEMATURIA HIPERTENSION AZOEMIA PROTEINURIA VAR

24. GLOMERULONEFRITIS CLINICA CLINICA SINDROME NEFROTICO SINDROME NEFRITICO ENFERMEDAD DE CAMBIOS MINIMOS +++++ - GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA ++++ + GLOMERULOESCLEROSIS FOCAL Y SEGMENTARIA ++++ + NEFROPATIA IgA +++ ++ GN MEMBRANO PROLIFERATIVA ++ +++ GN POSTINFECCIOSA + ++++ GN GOODPASTURE + ++++

25. Síndrome Nefrótico Es el resultado de una gran alteraciòn de la permeabilidad glomerular debido a un daño estructural de los capilares glomerulares por pèrdida de sus cargas negativas. Proteinuria > 3-3.5 g/24 horas Hipoalbuminemia Edemas Hiperlipemia

26. Síndrome Nefrótico Etiopatogenia 1. Glomerulopatías idiopáticas 2. Glomerulopatías secundarias 2.1. Enfermedades multisistémicas (LES, amiloidosis, etc.) 2.2. Enfermedades metabólicas (diabetes mellitus,...) 2.3. Neoplasias 2.4. Fármacos 2.5. Infecciónes

27. Síndrome Nefrótico Fisiopatología Permeabilidad glomerular aumentada Hipovolemia IRA Malnutrición Normovolemia/hipervolemia PROTEINURIA Albuminuria Hipoalbuminemia Presión oncótica Volumen vascular Retención renal de Na Edema Ig Infecciónes Hipercoagulabilidad (tromboembolia) Inhibidores coagulación (Antitrombina III) Síntesis hepática Procoagulantes (fibrinógeno) Catabolismo protéico Síntesis hepática Síntesis hepática LDL Hiperlipemia

28. Síndrome Nefrótico Fisiopatología Posibles mecanismos de formación de edemas EDEMA Permeabilidad Glomerular Proteinuria Hipoalbuminemia Desplazamiento de agua ADH Activación simpática Activación sistema Renina-angiotensina Retención renal secundaria de H 2 O e Na + Retención primaria de Na + Hipervolemia Inhibición sistema Renina-angiotensina Presión arterial Alteración Fuerzas F-Starling tisulares

29. SINDROME NEFROTICO DEFINICION PROTEINURIA > 3.5 g/DIA, EDEMA, HIPERLIPIDEMIA, HIPERLIPIDURIA E HIPOALBUMINEMIA ORINA EN ESPUMA DISNEA ASCITIS INFECCIONES TVP TEP SINTOMAS

30. SINDROME NEFROTICO CAUSAS MINIMOS CAMBIOS NIÑOS IDEOPATICA MEMBRANOSA NEFROPATIA MAS COMUN EN ADULT COMPLEJOS INMUNES FOCAL Y SEGME SINTOMAS INFECCION EVENTOS TROMBOTICOS IDIOPATICA MEDICAMENTOS HIV HTA TIPICO NEFROTICO HOMBRE BLANCO JOVEN HEPATITIS B SIFILIS MALARIA FUSION EPITELIAL CORTEZA LIPIDICA LAB-HISTOLO TTO HEMATURIA MUCOSCOPICA BIOPSIA ESCLEROSIS YUXTAGLOM EXCESO DE MEMBRANA BASAL DEPOSITO IgG Y C3 SOPORTE PREDNISONA CITOTOXICOS P: REFRACTARIOS PREDNOSONA CITOTOXICOS P:RECAIDAS ESTEROIDES P: BUENO

31. Síndrome Nefrítico Proceso renal agudo que se manifiesta por: Hematuria + cilindros hemàticos Proteinuria moderada (< 2.5 g/24 horas) Insuficiencia renal (oliguria, azoemia) HTA Edemas

32. Síndrome Nefrítico Etiopatogenia Glomerulonefritis idiopáticas GN aguda proliferativa GN mesangioproliferativa (IgA) GN membranoproliferativa Glomerulomefritis infecciosa GN post-estreptocócica Endocarditis bacteriana Abscesos Hepatitis B e C Asociadas a enfermedades sistémicas LES S de Goodpasture Vasculites sistémicas Carcinomas, linfomas, fármacos

33. Síndrome Nefrítico Fisiopatología Inflamación aguda del glomérulo Hematuria Cilindros GR Proteinuria Retención H 2 O e Na + Oliguria Azoemia HTA Edemas Daño capilar Perdida de carga aniónica Aumento diámetro poro de MB Hipercelularidad gomerular Contracción del mesangio Alteración de la permeabilidad RFG

34. SINDROME NEFRITICO DEFINICION MANIFESTACION CLINICA DE UNA INFLAMACION AGUDA GLOMERULAR OLIGURIA HEMATURIA MACROSCOPICA (SMOKY-BROWN URINE) HIPERTENSION ARTERIAL EDEMA EN ZONAS DE BAJA PRESION SINTOMAS

35. SINDROME NEFRITICO CAUSAS GLOM POSTINFX INFECCION STREPTOCOCCUS OTRAS INFX WEGENER INFLAMACION GRANULOMATOSA TR Y VASCULITIS NECROTIZANTE PEQ Y MED VASOS IgA BERGER SINTOMAS OLIGURIA EDEMA HTA SMOKY-BROWN URINE INFX URI O GI DESCONOCIDA GLOMERULONEFRITIS MAS COMUN HEMATURA FIEBRE PERDIDA PESO HEMATURIA SINTOMAS TR LESIONES NODULARES CAVITADAS C3 BAJO ASTOS INMUNOFLUORES LAB-HISTOLO TTO IgA BIOPSIA RENAL cANCA RTA INMUNE MEDIADA POR CEL GLUCOCORTICOIDES P: 20% FR CORTICOIDES CITOTOXICOS P:RECAIDAS SOPORTE P: BUENO

36. SINDROME NEFRITICO CAUSAS GOODPASTURE GLOMERULONEFRITIS HEMORRAGIA PULMON HOMBRES JOVENES SINTOMAS HEMOPTISIS DISNEA FALLA RESPIRATORIA ANEMIA FERROPENICA MACROFAGOS EN ESPUTO INFILTRADOS PULMONARES LAB-HISTOLO TTO TRANSFUSION ESTEROIDES P:VARIABLE

37. Enfermedades Glomérulares Glomerulonefritis Rápidamente Evolutiva Deterioro rápido (días-semanas) de la función renal (>50%), acompañado de características de S. nefrítico. Con frecuencia asociado a oliguria extrema (dialisis!!). El sustrato histològico muestra proliferación de las células epiteliales (o extracapilares), en forma de semiluna, glomerular, afectando a más del 50% de ellos.

38. Glomerulonefritis Rápidamente Progresiva Etiopatogenia Por Ac. Antimembrana basal glomerular (20%) Idiopática tipo I S. de Goodpasture Por inmunocomplejos (40%) Idiopática tipo II Nefropatía IgA GN mesangiocapilar Asociada a enfermedades sistémicas LES, E. Shölein-Henoch Asociada a enfermedades infecciosas Sin depósitos glomerulares (40%) Idiopática tipo III pauciinmune Asociada a vasculitis

39. Glomerulonefritis Crónica Deterioro lento y progresivo de la función renal por afectación primaria del glomérulo Vía final común de muchas glomerulopatías agudas Evoluciona a una IRC terminal Clínica: azoemia, anemia, HTA y proteinuria. Riñones pequeños Histología: Hialinización y esclerosis glomerular Atrofia tubular Esclerosis arteriolar Inflamación y fibrosis intersticial

40. Enfermedades Glomérulares Síndrome nefrítico GNRP Síndrome nefrótico GN crónica Anormalidades asintomáticas

41. Enfermedades Glomérulares Síndrome Nefrótico Síndrome Nefrítico Proteinuria Hematuria HTA Edemas Hiperlipemia Azoemia > 3.5 g/d < 2.5 gd Si Si Si No Variable Variable

42. MUCHAS GRACIAS

43. SINDROME NEFROTICO

44. GLOMERULONEFRITIS CLASES ANTICUERPOS INTERACTUAN CON : MEMBRANA BASAL GLOMERULAR ANTIGENOS SOBRE LAS CEL GLOMERULAES ANTIGENOS EXOGENOS DEPOSITADOS EN EL GLOMERULO DEPOSITOS DE COMPLEJOS INMUNES CIRCULANTES SOBRE EL GLOMER GN MEDIADAS POR ANTICUERPOS : GN MEMBRANOSA NEFROPATIA IgA GN MEMBRANO PROLIFERATIVA GN POSTINFECCIOSA ENFERMEDAD MEMBRANA BASAL ANTIGLOMERULAR MEDIADA POR ANTICUERPOS MEDIADA POR CEL

45. GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA COMPELJOS INMUNES SUBEPITELIALES IN SITU:Ag INTRINSECOS Y EXTRINSECOS ASOCIACION (25-30%) : LES MEDICAMENTOS:ORO, PENICILAMINA, AINES HEPATITIS B, MALARIA, ESQUISTOSOMIASIS CA, MELANOMA, LEUCEMIA, LINFOMA NO HODGKIN

46. GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA ADULTOS, > 30 AÑOS 30-35% DE LOS SIND. NEFROTICOS EVOLUCION 30% REMISIÓN COMPLETA 25% REMISIÓN PARCIAL 20-25% PERSISTEN CON SID NEFROTICO Y DETERIORO LEVE 25% PROGRESAN A FALLA RENAL CRONICA DESPUÉS DE 20 AÑOS TTO CAUSA

47. GLOMERULONEFRITIS IgA GN PRIMARIA MAS COMUN. ANTICUERPOS EN MESANGIO: IN SITU, CIRCULANTES ? CLINICA : HOMBRE, ADULTO JOVEN HEMATURIA MACRO + IRA HEMATURIA MICROSCOPICA ASINTOMATICA PURPURA HENOCH-SCHOLEIN: NIÑOS, SINTOMAS: GI,PIEL, ARTICU

48. GLOMERULONEFRITIS IgA ADULTOS, JOVENES SIND. NEFROTICO: POCO COMUN EVOLUCION 40% SE DETERIORAN: 50% FRC EN 20 AÑOS 30% BENIGNA, HEMATURIA MICROSCOPICA, PROTEINURIA < 1g 5% HTA MALIGNA SECUNDARIA A: ENF HEPATICA CRONICA DERMATOLOGICO EII CARCINOMA HIV

49. GLOMERULONEFRITIS MEMBRANORPOLIFERATIVA GN CRONICA PROGRESIVA EN ADOLESENTES Y ADULTOS. COMPLEJOS INM CIRCULANTES: 50%, ACTIVACION COMPLEMENTO CON HIPOCOMPLEMENTEMIA CLASIFICACION TIPO I: DEPOSITOS INMUNES SUBEPITELIALESY MESANGIALES TIPI II: DEPOSITOS EN LA MEMBRANA BASAL TIPO III: DESTRUCCION MEMBRANA BASAL

50. GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOPROLIFERATIVA HIPERCEL MESANGIAL, EXPANSIÓN DELA MATRIZ, FORMACION DOBLES CONTORNOS SINDROME NEFROTICO, HIPOCOMPLEMENTEMIA EVOLUCION TIPO I 30-40% ESTABLE A PESAR DE PROTEINURIA EN RANGO NEFROTICO ESTABLE POR 10-12 AÑOS SECUNDARIA A: ASOCIADA CON ENF SISTEMICAS, INFX Y CA HEP C EVOLUCION TIPO II NEFRITIS AGUDA O HEMATURIA MACROSCOPICA RECURRENTE HOMBRE JOVEN, C3 DISM, NEFRITIS ESTABLE POR 5-10 AÑOS

51. GLOMERULONEFRITIS POSTESTREPTOCOCICA ES LA GN MAS COMUN EN NIÑOS: INFX PIEL Y FARINGEA. STRPTOCOCCUS PYOGENES ALTERACIONES IgG Y GLOMERULO COMPLEJOS INMUNES IN SITU

52. GLOMERULONEFRITIS POSTESTREPTOCOCCICA PROLIFERACION MESANGIAL DIFUSA, PROLIFERACION ENDOCAPILAR POR INFILTRACION PMN, MONONUCLEAR CLINICA HEMATURIA EDEMA HTA OLIGURIA TTO A/B EVITA EPIDEMIA NO PREVIENE PERO ATENUA EVOLUCION AUTOLIMITADO 6 SEMANAS RETORNO NIVEL COMPLEMENTO HEMATURIA: 6 MESES PROTEINURIA: 2-3 AÑOS NIÑOS FAVORABLE ADULTOS DESFAVORABLE: FUNCION RENAL PROTEINURIA, SINDR NEFROTICO

53. GLOMERULONEFRITIS ANTUCUERPOS ANTIMEMBRANA BASAL CLINICA DISNEA HEMPOTISIS FALLA RESPIRATORIA HEMATURIA, CILINDROS GR PROTEINURIA VAR TTO PLASMA INMUNOSUPRESION EVOLUCION CR <7 RESPONDEN MEJOR AL TTO GN Y HEMORRAGIA PULMONAR: SD GOODPASTURE ANTICUERPOS ANTIMEMBRANA BASAL DESTRUCCION MEMBRANA BASAL, DEPOSITOS DE FIBRINA, INFILTRADO CEL INF SEGMENTOS NORMALES NO DEPOSITOS INMUNES

54. GLOMERULONEFRITIS DAÑO MEDIADO POR CELULAS: ACTIVACION LINFOCITOS T, MONOCITOS Y MACROFAGOS REACCIONES LOCALES: HIPERSENSIBLIDAD TIPO IV CITOTOXICIDAD: CD8 ENFERMEDAD DE CAMBIOS MINIMOS GLOMEROLOESCLEROSIS FOCAL Y SEGMENTARIA

55. GLOMERULONEFRITIS DE CAMBIOS MINIMOS CLINICA EDEMA PERIORBITARIO LEVE PROTEINURIA SELECTIVA: ALB HEMATURIA MICRO: 10-30% HTA: RARA TTO ESTEROIDES: 8 SEMANAS AG CITOTOXICOS EN RESISTENTES FRC RARA RECAIDAS FRECUENTES PPAL CAUSA DE SD NEFROTICO EN NIÑOS 10-30% EN ADULTOS SD NEFROTICO+IRA O INMUNIZACIONES CAMBIOS MINIMOS EN PODOCITOS

56. GLOMERULONEFRITIS FOCAL Y SEGMENTARIA SECUNDARIO A AGENESIA RENAL SICKLE CELL DISEASE OBESIDAD MORBIDA HEROÍNA HIV TTO ESTEROIDES: 20-40% ADULTOS: FRC EN 2-3 AÑOS (15-20%) ADULTOS: FRC: 10-12 AÑOS 10% EN NIÑOS 15-20% EN ADULTOS SD NEFROTICO IDIOPATICO HIPERFILTRACION, AUMENTO DE LA PRESION INTRACAPILAR: IDIOPATICA ESCLEROSIS, COLAPSO CAPILAR, DEPOSITO HIALINO Y LIPIDICO