se aborda electrocardiograma, ecocardiograma, spect y pet.

1. ElectrocardiografíaEcocardiografíaMedicina Nuclear Rogelio Domínguez Moreno

2. Electrocardiograma«ECG»

3. Definición Es el registro gráfico de las variaciones del potencial eléctrico producidas por la actividad del corazón, las cuales son detectadas desde la superficie corporal en forma de ondas cíclicas en relación con la actividad electromecánica del corazón; el registro es obtenido por el electrocardiógrafo que censa, amplifica e imprime en papel.

5. 1. Canales rápidos de sodio

6. 2. Canales lentos de calcio (Ca/Na)

7. Potencial de reposo generado por:

8. 1. Cierre de canales de Ca/Na

9. 2. Incremento de la permeabilidad al KMembrana de la célula en reposo

10. reposo - + - + dipolo - + La propagación del dipolo a lo largo de la célula es susceptible de ser registrada mediante un electrodo. - + - + despolarización

11. Registro de la actividad eléctrica celular

15. Distancia del electrodo.

16. Tamaño de la célula.

18. Alteraciones cardíacas.

20. Electrocardiograma (EKG)

21. Papel de inscripciónVelocidad: 25mm/s termosensible 1 seg 1 mm 5 mm 1cm: 1 mV 1 mm: 0,1 mV 0.04 s 0.20 s

22. Características Velocidad de registro a: 12,5 mm/seg; 25 mm/seg, y 50 mm/seg. Amplitud del registro a: 0,5 cm/mV, 1cm/mV y 2cm/mV. Filtros de registro: 25 Hz y 50 Hz.

23. Estándar Conocido también como talón, es un pulso eléctrico de 1 mV que aparece al inicio del registro, por defecto corresponde a 1 cm (la altura de 2 cuadrados grandes).

24. DERIVACIONES ELECTROCARDIOGRÁFICAS Los potenciales son recogidos de la superficie por dos polos (+ y -)= Derivación es directa si esta sobre el corazón, indirecta sino y semidirecta si esta en cercanía. Plano frontal/horizontal

25. Derivaciones del EKG: 12 DE LOS MIEMBROS Del plano FRONTAL I II III AVR AVL AVF PRECORDIALES Del plano horizontal V1 V2 V3 V4 V5 V6 BIPOLARES UNIPOLARES

26. Derivaciones indirectas o periféricas bipolares se obtienen aplicando los electrodos en la porción distal de la extremidad (o en la porción más distal en los amputados) DI - Polo positivo en brazo izquierdo, polo negativo en brazo derecho. DII - Polo positivo en pierna izquierda, polo negativo en brazo derecho. DIII - Polo positivo en pierna izquierda, polo negativo en brazo izquierdo. La terminal aplicada sobre la pierna derecha actúa como un electrodo indiferente

28. Triángulo de Einthoven UNA DERIVACIÓN BIPOLAR REGISTRA LA ACTIVIDAD DE L ÁREA COMPRENDIDA ENTRE 2 ELECTRODOS

29. DERIVACIONES DEL PLANO FRONTAL

30. Ley de Einthoven: Si se conocen 2 de las 3 derivaciones, se puede determinar matemáticamente la tercera: DI + DIII = DII DII – DIII =DI DII – DI = DIII

31. SISTEMA TRIAXIAL DE BAILEY Desplazó 3 lados del  de Einthoven al centro Sistema de 3 ejes en el plano frontal

32. SISTEMA HEXAXIAL DE BAILEY Sistema de 6 porciones de 60º Sirve para calcular el eje eléctrico en el plano frontal Es la combinación de las derivaciones monopolares y bipolares

33. DERIVACIONES UNIPOLARES DE LOS MIEMBROS

34. Derivaciones precordiales Electrodos que “rodean” al corazón

35. DERIVACIONES DEL PLANO HORIZONTAL O PRECORDIALES

36. Incrementa el registro de la actividad del Ventrículo IZQ

38. Las derivaciones V1 y V2 están más cerca del ventrículo derecho, V3 y V4 del septum interventricular, y V5-V6 del ventrículo izquierdo. AGRUPACION ANATOMICA II,IIIy aVF se suelen denominar derivaciones inferiores o diafragmáticas.Suelen tener alteraciones simultáneas(necrosis inferior...).Puede asociarse a alteraciones en V1 V2 I y aVLson derivaciones izquierdas laterales altas y suelen tener también cambios simultáneos.Suelen aparecer alteraciones también en V5 y V6 aVRes una derivación especular que sirve para indicar la colocación correcta de los electrodos.

39. Nomenclatura de las Ondas Despolarización ventrículos Repolarización ventrículos Despolarización aurículas

40. Nomenclatura de las ondas ventriculares Onda P: Representa la despolarización y contracción de ambas aurículas. Onda Q: Se denomina así a toda onda negativa que procede de una onda positiva. Onda R: Corresponde a la primera onda positiva. Onda S: Es toda onda negativa que sigue de una positiva. Onda T: Representa la repolarización ventricular.

41. Ritmo sinusal - Ondas P positivas en las derivaciones DI-DII y aVF. - Intervalo P-R entre 0,11 y 0,20 seg. - Toda onda P seguida de un complejo QRS. - Frecuencia cardiaca regular entre 60 y 100 lpm.

43. Intervalos: comprenden ondas y segmentos

45. ONDA P Primer onda Despolarización auricular Redonda Duración: 0.60-0.11 seg (2.5 mm) Voltaje máx: 0.25mV (2.5 mm) Negativa en aVR (dextrocardia o inversión de los electrodos sup), bifásica en V1 d i

48. Intervalo P-R inicio de la onda P hasta el inicio del complejo QRS isoeléctrico y dura de 0,11 a 0,20 seg tiempo de conducción Auricular Su duración disminuye con el aumento de la frecuencia cardiaca

49. Complejo QRS Despolarización ventrículos Onda Q: primera deflexion negativa Onda R: « «»»»»»»positiva Onda S: la onda negativa que sigue a una positiva Duración: 0.07-0.10 seg Debe ser tomado en donde dure mas En precordiales hay un progresivo crecimiento de la onda R desde V1 a V5 y una disminución del voltaje de la onda S. Altamente variable

50. Progresión normal del QRS en precordiales. La onda R más alta habitualmente es la de V5. Se aprecia una normal disminución del voltaje de la onda S.

51. Variabilidad del complejo QRS

52. Segmento ST del complejo QRS-onda T está supradesniveladoO infradesnivelado ---linea base Valor patológico si hay desniveles mayores a 1 mm El punto J: unión entre el fin de la onda S y el inicio del segmento ST

53. Intervalo QT inicio del complejo -fin de la onda T duración de 0,38 a 0,44 seg…. varía de acuerdo con la frecuencia cardiaca

55. Observable en derivaciones precordiales

56. Le sigue a la T

57. no visible a FC >85 lpm

58. Repolarización músculos papilaresRepolarización ventrículos Positiva en casi todas las derivaciones Excepto en: aVR, donde es negativa

59. EKG normal

60. FrecuenciaCardíaca60-100 lpm Si el ritmoes regular -> regla de los 300 Si el ritmoes irregular -> regla de los 10 segundos

61. FrecuenciaCardíaca Regla de los 300: Contar el número de “cuadros grandes” entre complejos QRS Dividir 300 entre ese número

63. Frecuencia Cardíaca Regla de los 10 segundos: Para ritmosirregulares En la mayoría de páginas de ECG hay 10 segundos Contarcuántoscomplejos QRS hay en unapágina, y multiplicar x 6 Contar los complejos QRS que hay en 15 cuadros de 5 mm (3 segundos), el cual se multiplica por 20 (cantidad de 3 segundos en un minuto), el resultado es la frecuencia cardiaca

65. FC por minuto = 1500 / cantidad de cuadros de 1 mm entre dos ondas R. FC por minuto = 60 / R-R (expresado en segundos)

66. Ritmosinusal Ritmo sinusal: Presencia de ondas P Ondas P preceden a cada complejo QRS P positiva en I, II y aVF, y negativa en aVR Frecuencia entre 60 y 100 lpm Ritmo regular

67. Vectores

68. Uso de vectores La corriente cardiaca fluye con dirección en un momento El vector es la flecha que la señala esta dirección Su longitud en relación al voltaje Cabeza hacia +

69. En sentido horario Vector QRS medio

70. Eje de la derivación X es Yº De - a + =2 electrodos

71. Análisis vectorial

76. Eje del QRS Representa la dirección general de la actividadeléctrica del corazón Escercano a los 60º El eje normal del QRS en el plano frontal es de -30° a +100° -30° a -90° -> Desviación a la izquierda +100° a +180° -> Desviación a la derecha

77. Eje del QRS: Método de cuadrantes -90° 0° I -180° +90° aVF

78. Eje del QRS: Método de cuadrantes Si el eje es izquierdo, ver la derivación II: Si II es positivo -> desviación izquierda fisiológica Si II es negativo -> desviación patológica a la izquierda

79. Eje del QRS: Método de derivación isoeléctrica Buscar derivación de las extremidades más isoeléctrica El eje se encuentra en la derivación perpendicular a la más isoeléctrica

83. Causas de ÂQRS desviado a la derecha: - Corazón vertical. - Hipertrofia ventricular derecha. - Hemibloqueo posterior izquierdo. - Corazón pulmonar agudo. - Tromboembolismo pulmonar. - Vía accesoria izquierda. - CIA – CIV.

84. Causas de ÂQRS desviado a la izquierda: - Corazón horizontal. - Infarto de miocardio de cara inferior. - Hipertrofia ventricular izquierda. - Hemibloqueo anterior izquierdo. - Vía accesoria derecha. - Marcapaseo desde el VD. - Hiperkalemia severa. - Algunas TV.

85. Lectura del ECG Frecuencia cardiaca Ritmo cardiaco Onda P Intervalo PR Complejo QRS (eje, anchura, voltaje, morfología, progresión de onda R en precordiales) Repolarización (segmento ST, onda T, intervalo QT)

87. Formato 6x2.

88. Velocidad 25 mm/s.

89. Voltaje1 mv (10 mm).

91. Electrodo rojo MSD.

92. Electrodo amarillo MSI.

93. Electrodo verde MII.

95. Posteriores izquierdas: V7 (rojo): 5º espacio intercostal, línea axilar posterior. V8 (amarillo): 5º espacio intercostal, línea escapular media. V9 (verde): 5º espacio intercostal, línea paravertebral.

96. Derechas: V3R (rojo): Simétrico a V3 en el lado derecho: en medio de la línea rectaque va de V2R a V4R V4R (amarillo): 5ºespacio intercostal derecho, línea clavicular derecha media. V5R (verde): 5ºespacio intercostal derecho, línea axilar anterior.

98. Rasurar la zona de colocación de los electrodos y, en caso de mal contacto, frotar con una gasa con alcohol para limpiar la grasa de la piel.

99. En el caso de niños o ancianos con piel “flotante”, en lugar de ventosas, es aconsejable usar electrodos autoadhesivos (tipo monitor) mediante el acople con un conector especifico.

100. Registrar el ECG pulsando la tecla AUTO + F1 ó 2 veces AUTO.

102. En pacientes coronarios:

103. Con derivaciones derechas y posteriores al ingreso y en los ECG posteriores, si se han objetivado alteraciones.

104. 2h tras la fibrinólisis.

105. Lasprimeras 24h: c/8h.

106. >24h: por la mañana.

107. Si reaparición del dolor y/o arritmias.

108. Marcapasos temporales:

111. Introducción El ecocardiograma es el estudio de imagen mas usado en afecciones cardiovasculares, el cual por medio de ultrasonido de alta frecuencia es capaz de obtener imágenes de estructuras de corazón y grandes vasos así como de flujo sanguíneo. Puede usarse contraste

112. ecocardiografía Ecocardiografía transtorácica. Ecocardiografía transesofágica. Ecocardiografía fetal.

113. Eco bidimencional:Vistas ortogonales: Plano del Eje largo Plano de eje corto Plano de Las 4 Camaras.

119. Modalidades Unidimensional o modo M: evalúa el movimiento de la aorta y mitral, tamaño de cavidades, grosor parietal, rendimiento contráctil. Mas frecuentemente para evaluar al VI

120. La distancia o profundidad desde el transductor se representa en eje vertical, mientras que el tiempo se representa en el eje horizontal. 1000 imágenes/seg

123. Evaluación del ventrículo izquierdo Dimensiones internas: Se obtienen con el eje corto paraesternal. Como alternativa el eje corto subcostal.

125. Bidimensional 2D: produce una imagen animada mas ampliada del corazón, modalidad mas usada permite objetivar: Actividad contráctil ventricular Tamaño de cavidades cardiacas Función valvular Pericardiopatia

126. compromiso mitral reumático por engrosamiento de los bordes así como del cuerpo de ambas valvas, obsérvese el orificio restringido, con dilatación de la AI con desplazamiento del tabique interauricular hacia la AD.

127. Doppler: evalúa la dirección y velocidad de flujo sanguíneo útil en Lesiones obstructivas Insuficiencia valvular Cortocircuitos intracardiacos

128. Ecocardiograma o ultrasonido Doppler

130. Modo 3D:Realiza una reconstrucción tridimensional de las estructuras cardiacas.Sin utilidad en la práctica habitual a gran escala.

131. Ecocardiograma transesofágico Proporciona información que el transtoracico no Da imágenes mas precisas y definidas del corazón También se puede hacer e esfuerzo o medicamentoso Útil para agujero oval permeable, comunicaciones intracavitarias, vegetaciones valvulares, trombos auriculares

132. Utilidad

133. Indicaciones

134. Limitaciones Es operador dependiente de: habilidad, experiencia, conocimientos, paciencia, etc… Difícil tomarlo en obesidad, EPOC, lesión torácica o cirugía La ETE es cruenta con riesgo de perforación esofágica y aspiración de contenido gástrico Además, es necesaria la sedación e intubación esofágica

135. Medicina Nuclear

136. Introducción técnicas de imagen de perfusión miocárdica Utilizan radiofarmacos IV para cuantificar irrigación coronaria (Tecnesio, Talio) La captación miocardica esta en relación a la perfusion Se compara en reposo vs esfuerzo o farmacologico Lo normal es que capte homogéneo en ambos

137. PET vs SPECT tomografía por emisión de fotón único, SPECT: información perfusión radiofármaco (radioisótopo) vía IV o inhalatoria dura entre 20 y 30 minutos Xenón 133 y 127 (133Xe, 127Xe), Tecnecio 99 (99mTc), Yodo 123 (123I) y Talio 201(201Tl) tomografía computarizada por emisión de positrones, PET: Información metabolismo 2-[18F]fluoro-2-deoxy-D-glucose (FDG): tasa de consumo de Glucosa proporciona imágenes y medidas de las concentraciones tisulares de un trazador inyectado

139. Ávila & Alva. Radiofármacos para PET, una nueva perspectiva de la medicina nuclear molecular en México. El Residente 2010;5(3):103-10.

141. Interpretaciones Los defectos de perfusión en esfuerzo que mejoran en reposo se relacionan con isquemia miocárdica Los que defectos de perfusión tanto en reposo como en esfuerzo mas defecto focal del movimiento parietal ventricular se asocian a IM cicatrizal Lo anterior pero con movimiento parietal normal, se liga a artefacto por mama o diafragma La ventriculogamagrafia evalua la fracción de eyección miocárdica en sustitución del ecocg

142. Limitaciones Aparte del costo En personas obesas o con implantes de mama es difícil obtener buenas imágenes Altas dosis de radiación Periodos largos de adquisición Se puede usar dipiridamol y adenosida para estudio de la EC Dobutamina si se contraindican los vasodilatadores

143. ausencia tanto de perfusión como de metabolismo en la región antero-septal, indicando la ausencia de viabilidad del miocardio, y por tanto descartando la posibilidad de un tratamiento mediante revascularización

144. Gracias…