MONITORIZACION.pptx

ELABORA: R3A BRENDA VERÓNICA PÉREZ PLATA.
MÓDULO NEUROANESTESIOLOGÍA 2023.
PROFESOR TITULAR: DR. MIGUEL ÁNGEL LÓPEZ OROPEZA.
MONITORIZACION
ENNEUROANETESIOLOGIA
25 DE MARZO DEL 2023.
C.M.N. del Noreste

INTRODUCCIÓN
Gropper MA, Eriksson LI, Fleisher LA, Wiener-Kronish JP, Cohen NH, Leslie K. Miller, Anestesia. Elsevier; 2021.
.
Las técnicas de monitorización se agrupan en dos grandes
categorías:
• Técnicas para valorar la integridad metabólica del sistema
nervioso.
• Técnicas que valoran la integridad funcional.

BASES NEUROFISIOLÓGICAS
DEL ELECTROENCEFALOGRAMA
Carrillo R, Castelazo JA. Neuromonitoreo en medicina intensiva Y anestesiología. Editorial Alfil, S.A. de C.V; 2011. .
• EEG es el registro de la actividad eléctrica y de
las respuestas evocadas del encéfalo que se
efectúan a partir de la superficie del cuero
cabelludo.
• Cada electrodo del EEG proporciona una visión
continua de una región esférica de cerca de 2 a 3
cm de diámetro; esta área consta de células
piramidales superficiales, fundamentalmente en
las capas piramidales corticales 3, 5 y 6, zonas
sumamente sensibles a la isquemia.

El EEG es un gráfico representado por ondas de
morfología diferente y se distinguen dos tipos de onda:
las ondas sinusoidales y las no sinusoidales.
Ondas sinusoidales:
Las frecuencias de 0.5 a 3 Hz se llaman delta
Las de 4 a 7 Hz son theta
Los ritmos de 8 a 13 Hz son alfa
Los que sobrepasan los 14 Hz se llaman beta.

El EEG es un gráfico representado por ondas de
morfología diferente y se distinguen dos tipos de onda:
las ondas sinusoidales y las no sinusoidales.
Ondas no sinusoidales:
Ondas lambda observadas en la vigilia
Ondas agudas del vértex (ondas V) observadas durante
el sueño
Ondas agudas positivas occipitales apreciadas en el
sueño.

Frecuencias características:
Beta: por encima de 14 ondas/seg. Son rápidas y de
menor amplitud que el ritmo alfa, constituyendo ambos
los ritmos propios del adulto normal despierto en estado
de reposo absoluto. Desaparece durante el sueño igual
que el ritmo alfa. No son bloqueadas por excitaciones
visuales
Alfa: de 8 a 12 ondas/seg.
Es el ritmo de reposo
sensorial, motor e intelectual.
Es el ritmo por excelencia
del adulto en estado de
vigilia y con los ojos
cerrados: se bloquea con la
apertura de los párpados o
estímulos visuales.
Delta: son las más lentas, con un
ritmo de 1 a 3 ondas/seg. Se
presentan en niños menores de tres
meses de edad. Fase III de sueño
fisiológico. Su presencia en el
adulto debe considerarse anormal.
Theta: de 4 a 7 ondas/seg.
Su presencia en el adulto
despierto es patológica. Se
asocian con frecuencia a
ondas delta en los tumores
cerebrales. Pueden aparecer
en forma regular o con un
curso irregular, que en
ocasiones da una impresión
de desorganización de
trazado.

El EEG cortical de un individuo normal despierto se caracteriza por una
actividad rápida de amplitud baja.
La administración de la mayor parte de los anestésicos, da lugar inicialmente
a aumento de la amplitud seguida de dosis más altas, de descenso de la
frecuencia y de incremento de la regularidad para, finalmente y a niveles muy
profundos, aparecer periodos de EEG isoeléctrico entremezclado con rachas
de actividad EEG ondulante

ÍNDICE BIESPECTRAL - BIS
Saboya Sánchez S, Martín Vivas A, Silva Obregón JA, Romera Ortega MÁ, Chamorro Jambrina C, La Torre Marco I,
et al. Monitorización de la Sedación profunda. El monitor BIS®. Enfermería Intensiva. 2009;20(4):159–66. .
• El índice biespectral (BIS) es una escala propuesta en
1994 para verificar la profundidad anestésica.
• Ofrece un valor numérico o índice biespectral (BIS)
que oscila entre 0 (silencio eléctrico cerebral) y 100
(paciente despierto).
• La monitorización con el Monitor BIS® se inicia con la
adquisición de múltiples parámetros electro-
encefalográficos.

MONITOR Y DSC

SENSOR
Sensor Bilateral®
consta de 6 electrodos con los que se
monitorizan ambos hemisferios cerebrales.
Nos informará de la asimetría en la actividad
entre uno y otro hemisferio cerebral
Permite ver la representación de la matriz de
densidad espectral

PARÁMETROS IMPORTANTES
• Índice biespectral (BIS).
• Índice de calidad de la señal (ICS)
indica el porcentaje de segmentos de
EEG medidos en los últimos 60 segundos.
• Electromiograma (EMG).
no hay una proporcionalidad entre el
artefacto electromiográico y la elevación del
BIS
• Tasa de supresión (TS).
BIS comienza a descender hacia
0 a medida que la TS va aumentando
hasta 100

PREPARACION Y COLOCACION DEL SENSOR
• Es imprescindible elegir bien la zona donde situar el sensor.
• En caso de lesión cerebral unilateral, el sensor debe colocarse
siempre en el lado sano.
• Se limpia suavemente la zona de colocación con una gasa
mojada en alcohol y se deja secar.
• Se sitúa el electrodo número 4 con la curvatura paralela a la ceja
y, posteriormente, los electrodos 2 y 1, de tal forma que este
último quede aproximadamente 5 cm sobre el puente de la nariz.
Finalmente, se pone el electrodo número 3, a la altura de la línea
imaginaria que une ambos ojos.
• El sensor debe quedar oblicuo y no paralelo a las cejas.
• inicialmente se aplica presión en el centro del mismo, durante 2-5
segundos.
• Posteriormente, conectaremos el sensor a la unidad DSC y ésta
al monitor.

• Existe un retraso de 20-30 s entre el momento en el que se
observa el EEG y el cálculo del valor correspondiente del BIS.
• Se considera que los pacientes con valores de BIS < 40 están
sobresedados.
• Recordar que silencio eléctrico equivale a BIS 0 y TS 100%.
El BIS no está aceptado como prueba complementaria en
el diagnóstico legal de la muerte encefálica*
• Status epilepticus “ no convulsivo“: En estos pacientes, la
monitorización con BIS® puede mostrar una disociación entre la
situación clínica (baj o nivel de conciencia-coma) y el BIS,
apreciando un valor del BIS elevado (> 60), y sin embargo, el
paciente no responder a estímulos intensos
• La presencia de demencia senil puede ser un factor de confusión
en la interpretación del valor BIS
USO CLINICO

ENTROPÍA
• El monitoreo de la entropía se basa en la
adquisición y el procesado de señales de
electromiografía frontal (FEMG) y EEG sin
procesar.
• Cuanto más regular sea el registro, mayor será la
profundidad anestésica.
• El monitor traduce la regularidad/desorden de
ondas en dos valores numéricos entre 0 y 100.
• Indicado en pacientes adultos y pediátricos a partir
de los 2 años de edad.

Entropía de estado (SE).
Es aquella en la que se incluyen los valores del
dominio frecuencial asociados al EEG (0.8 a 32 Hz).
Es un reflejo directo de la actividad cortical.
Aporta los resultados con una ventana de tiempo de
15 a 60 seg.
Oscilando entre 0 (isoelectricidad) y 91 (despierto).
Es un parámetro sólido y estable para la evaluación
del efecto hipnótico de los fármacos anestésicos en el
cerebro.

Entropía de Respuesta (RE)
Es aquella que incluye (0.8 a 47 Hz) frecuencias tanto
de EEG como de EMG.
Es sensible a la activación de los músculos faciales.
Valora los componentes corticales y subcorticales.
Tarda tan sólo 1.92 seg en mostrar los resultados,
dando los valores casi en tiempo real.
Oscila entre 0 y 100.
Es un parámetro de reacción rápida para la detección
de la activación de los músculos faciales.

General electric company. Entropia. 2016. Ge Healthcare
Si un paciente cuenta con un valor
SE y RE elevado, eso indica que el
plano hipnótico es insuficiente.
Si cuenta con un SE dentro del
rango normal, pero RE es 5 a 10
unidades mayor, eso implica un
plano analgésico insuficiente por
una elevación de EMG.

Solo se tiene que fijar el sensor de Entropía a la frente del paciente.
De forma automática, el módulo comprueba que las impedancias de los
electrodos estén dentro de un margen aceptable y empieza a medir.
La medición seguirá activa hasta que se retire el sensor

Entropía mostrada en el
campo de forma de
onda

SedLine
El monitor SedLine, que utiliza 4 canales de
información, mide los efectos de la anestesia y la
sedación mediante la monitorización de la actividad
eléctrica de ambos lados del cerebro para permitir un
ajuste más individualizado y mejorar la atención de los
pacientes bajo anestesia o sedación.
Monitorización de la función cerebral. Obtenido de: https://www.masimo.es/technology/brain-monitoring/sedation/

SedLine
Sensor que se coloca en la región frontal del cuero cabelludo.
Este sensor es una tira adhesiva fronto-temporal bilateral que consta
de seis electrodos (un frontal superior, tres frontales inferiores, un
temporal derecho y un temporal izquierdo) dispuestos de acuerdo con
el sistema internacional 10–20 de colocación de electrodos del EEG.

SedLine – Algoritmo PSi
El dispositivo SedLine utiliza un algoritmo multivariado
para evaluar los datos de EEG y determinar el valor del
índice de estado del paciente (PSi™) como una medida
de la profundidad anestésica.
El PSI se corresponde con el nivel actual de sedación/anestesia de un
paciente en una escala de 0 a 100, donde 100 representa estar
completamente despierto.

SedLine – Algoritmo PSi
Los valores de PSi reflejan la pérdida/recuperación de la conciencia,
las agitaciones y los despertares, además de las respuestas a
estímulos nocivos.
Los datos de EEG en tiempo real de 4 canales se presentan como
formas de onda y como un conjunto de densidad espectral (DSA)
para permitir una confirmación rápida y sencilla de los valores de PSi

POTENCIALES EVOCADOS
Graban los potenciales eléctricos producidos
después de la estimulación de tractos específicos
motores o sensoriales.
La respuesta evocada es grabada como un diagrama
de voltaje vs tiempo.
Cottrell JE, Patel P. Cottrell and Patel’s Neuroanesthesia. 2017; 6th edition. Elsevier

El potencial evocado más común
es el potencial evocado
somatosensorial (SSEP).
Nervio mediano C6-T1
Nervio ulnar C8-T1
Nervio tibial posterior L4-S2.

El SSEP ha sido usado para detectar zonas isquémicas en el
tejido cortical por la reducción de la amplitud.
El SSEP se vuelve anormal a un FSC de 20ml/100g/min y se
pierde a los 15-18 ml/100g/min.
Usado en cirugías de ACM y carótida interna

Respuesta auditiva del tronco
encefálico
Es un potencial evocado sensorial que es
producido cuando el sonido activa la via
auditiva.
El sonido activa la cóclea y el impulso
nervioso viaja por el VIII par craneal, núcleo
acústico del tronco encefálico, vías del
lemnisco para eventualmente activar la
corteza cerebral

Potenciales evocados visuales
Producidos en respuesta a
estímulos visuales de luz.
Corteza occipital.

Potenciales
evocados motores
El MEP es producido por
estimulación eléctrica
multipulso transcraneal de la
corteza motora utilizando
electrodos en escalpe.

Potenciales evocados motores

Potenciales
evocados

MONITOREO DE LA PIC
La hipertensión intracraneana (HIC) se define como la
condición clínica con elevación persistente de la PIC por
encima de 20 mmHg, durante más de 5 min en un
paciente que no esté siendo estimulado.
El monitoreo de la PIC, aunque no es esencial, sí es
de utilidad en patologías que cursan con hipertensión
intracraneal.

MONITOREO DE LA PIC
 Trauma encefálico
 Hemorragia subaracnoidea
 Evento vascular cerebral
 Hematoma intracerebral
 Meningitis
 Falla hepática aguda
 Hidrocefalia
 Fístula espontánea de líquido
cefalorraquídeo
 Craneosinostosis
 Pacientes en riesgo de desarrollar HIC que son candidatos a que se
les monitoree la PIC

MONITOREO DE LA PIC
Se define como PIC la presión medida en el interior del cráneo y es
resultado de la interacción del contenido y el continente rígido

Los sistemas de transducción de presión pueden
tener localización: epidural, subdural,
subaracnoidea, en el parénquima o
intraventricular
MONITOREO DE LA PIC

MONITOREO DE LA PIC

Ondas de la PIC
 El patrón de la curva de la PIC es el resultado de la transmisión de las
ondas de presión arterial y venosa a través del LCR y del parénquima
cerebral.
 El patrón normal de la curva se asemeja a la curva
de presión arterial; tiene tres o más picos o
elevaciones identificadas como P1, P2 y P3.
P1: llamada onda de percusión, corresponde a la
presión sistólica.
P2: denominada onda de marea, de rebote o tidal, es
el resultado de la presión
en el LCR, refleja la distensibilidad intracraneal.
P3: onda dicrota, representa la pulsación venosa.

Ondas de la PIC
 El patrón de la curva de la PIC es el resultado de la transmisión de las
ondas de presión arterial y venosa a través del LCR y del parénquima
cerebral.
 Cuando aumenta la PIC esta onda presenta
dos cambios:
1. La intensidad de toda la onda aumenta.
2. La intensidad de los componentes P2 y P3 se
hace mayor a la de percusión
—P1—, esto con elevación de la escotadura
dicrota.

Ondas de Lundberg
Ondas A u ondas plateau: se
caracterizan por presentar un inicio
súbito a partir del cual la PIC asciende
hasta valores elevados, habitualmente
entre 60 y 80 mmHg, manteniéndose en
este nivel de 5 a 20 min, para volver a
descender de forma rápida; acompañan
con frecuencia a signos de disfunción
neurológica aguda grave.
Su patogenia es la vasodilatación
intracraneana en el punto de la curva
presión–volumen cercano al punto de la
curva donde se inicia la elevación
exponencial.

Ondas de Lundberg
Ondas B: aparecen antes de las ondas
plateau y presentan una frecuencia de
entre 0.5 y 2 ondas por minuto.
Algunas causas de estas ondas son dolor,
globo vesical, rotar el tubo endotraqueal y
aspirar la tráquea a través de él; se
presentan
también en pacientes en quienes la
respiración se hace del tipo Cheyne–
Stokes, en estados de somnolencia y
durante la fase REM del sueño.
Ondas C: son ondas rápidas (habitualmente entre
4 y 8 min) y de menor amplitud, que no se
distinguen por sus características si no se utiliza un
sensor capaz de detectar cambios rápidos de la
PIC y una adecuada velocidad de registro; no son
cínicamente significativas, corresponden a la
transmisión intracraneal de las ondas del reflejo
Traube–Hering–Mayer u ondas vasomotoras de la
tensión arterial

SATURACIÓN DE OXÍGENO DEL BULBO
DE LA YUGULAR
La saturación de oxígeno del bulbo de la yugular (SvyO2) mide la relación entre el flujo
sanguíneo cerebral (FSC) y los requerimientos metabólicos del cerebro.
El bulbo de la yugular es una dilatación de la vena yugular en la base del cráneo y es el
sitio de elección para obtener las muestras venosas.
El 70% del flujo sanguíneo del bulbo de la yugular se deriva del hemisferio cerebral
ipsilateral y el 30% del contralateral.
Se acepta que en la mayoría de los pacientes el drenaje derecho es el dominante.
Carrillo-Esper R, Carrillo-Córdoba LD. Saturación de oxigeno del bulbo de la yugular. Rev Med Anest.
2007; 30(4): 225-232

DE LA YUGULAR
El bulbo yugular puede puncionarse directamente con una aguja insertada un centímetro por
debajo y un centímetro anterior al proceso mastoideo.
Se puede colocar un CVC de manera retrógrada a través de la vena yugular interna hasta el
bulbo de la yugular.
La yugular dominante suele ser la derecha.
2007; 30(4): 225-232

Técnica de Goetting
La punción deberá realizarse en el ángulo superior del triángulo de
Sedillot que está formado por el borde posterior del fascículo
esternomastoideo, el borde anterior del fascículo cleido-occipital y el
borde superior de la clavícula.
• El grado de inclinación de la punción deberá ser de 45 grados.
• La aguja debe dirigirse de manera ascendente al pabellón auricular
ipsilateral.
• Una vez localizada la vena y al obtener flujo venoso libre, se introduce
una guía metálica para proceder a la colocación del catéter con técnica
de Seldinger
2007; 30(4): 225-232

Técnica de Goetting
2007; 30(4): 225-232

2007; 30(4): 225-232
• Cuando la demanda excede el aporte, el cerebro extrae más oxígeno, lo
que resulta en desaturación de la sangre venosa yugular.
• Cuando el aporte de oxígeno cerebral excede al consumo, la saturación
venosa del bulbo de la yugular aumenta.
Da-yO2= CMRO2/FSC
La Da-yO2 en condiciones fisiológicas es de 4 a 8 mL O2/ 100 mL. Si el
CMRO2 es constante, los cambios en la Da-yO2 reflejan modificaciones en
el FSC. Si la Da-yO2 es < 4 mL O2/ 100 mL, el aporte de oxígeno es mayor
que el consumo (perfusión de flujo). Una Da-yO2 > 8 mL O2/100 mL
sugiere que el consumo es mayor que el aporte (isquemia).
DE LA YUGULAR

Carrillo-Esper R, Carrillo-Córdoba LD. Saturación de oxigeno del bulbo de
la yugular. Rev Med Anest. 2007; 30(4): 225-232
Determinantes de la
SvyO2 y su interrelación con
el CMRO2 y el FSC.
DE LA YUGULAR
Algoritmo terapéutico basado
en el monitoreo de la saturación
venosa del bulbo de la yugular
(SvyO2) y la presión
intracraneana

MONITORIZACIÓN DE LA PRESIÓN PARCIAL
DE OXÍGENO TISULAR
A.J. Marín-Caballos, F. Murillo-Cabezas, J.M. Domínguez-Roldan, S.R. Leal-Noval, M.D. Rincón-Ferrari, M.Á. Muñoz-Sánchez. Monitorización de
la presión tisular de oxígeno (PtiO2) en la hipoxia cerebral: aproximación diagnóstica y terapéutica. Medicina Intensiva. 2008; 32(2): 81-90.
La difusión de las moléculas de oxígeno a través de una membrana
permeable hacia una solución electrolítica causa una corriente
eléctrica que es proporcional a la Po2.
• Actualmente disponemos de
electrodos que se colocan en la
sustancia blanca subcortical por
medio de catéteres,
proporcionando condiciones de
registro estables durante
períodos prolongados

MONITORIZACIÓN DE LA PRESIÓN PARCIAL
DE OXÍGENO TISULAR
Normales: >25-30 mmHg
Hipoxia leve: 20 mmHg
Hipoxia moderada: 15-20 mmHg
Hipoxia grave: 10-15 mmHg
Hipoxia crítica: <5 mmHg
En la práctica clínica habitual las dos causas más frecuentes de hipoxia son:
• La hipoxia por baja extracción secundaria a hipocapnia por
hiperventilación.
• Hipoxia isquémica debida a descenso de la PPC.

BIBLIOGRAFIA.
• Gropper MA, Eriksson LI, Fleisher LA, Wiener-Kronish JP, Cohen NH, Leslie K. Miller,
Anestesia. Elsevier; 2021.
• Carrillo R, Castelazo JA. Neuromonitoreo en medicina intensiva Y anestesiología. Editorial
Alfil, S.A. de C.V; 2011.
• General electric company. Entropia. 2016. Ge Healthcare
• Monitorización de la función cerebral. Obtenido de:
https://www.masimo.es/technology/brain-monitoring/sedation/
• .J. Marín-Caballos, F. Murillo-Cabezas, J.M. Domínguez-Roldan, S.R. Leal-Noval, M.D.
Rincón-Ferrari, M.Á. Muñoz-Sánchez. Monitorización de la presión tisular de oxígeno
(PtiO2) en la hipoxia cerebral: aproximación diagnóstica y terapéutica. Medicina Intensiva.
2008; 32(2): 81-90.
• Cottrell JE, Patel P. Cottrell and Patel’s Neuroanesthesia 2017: 6 th edition.. Elsevier

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