manejo anestesico en tumores supratentoriales e infratentoriales

2. Tumores primarios del sistema nervioso
central (TPSNC)
Mayor presencia de
tumores embrionarios
11.4%
méduloblastomas
15.5%
astrocitoma
pilocítico
5.2% tumores
ependimarios
36.4%
meningiomas
25.2% tumores
neuroepiteliales
15.5% glioblastoma y
tumores pituitarios
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3. Brain Tumor Registry of the United States (CBTRUS) 2007–2011, la incidencia de
tumores cerebrales primarios y del sistema nervioso central (SNC) : 21,42/100
000 por año.
59 años
34% tumores son
malignos.
Edad media de
diagnóstico
(>80%) tumores
supratentoriales
metástasis cerebrales más
comunes (mama, colorrectal, riñón,
pulmón y melanoma)
mortalidad global es de
4,26/100.000
01
02
03

4. Clasificación de
Tumores
Cerebrales

5. Tumores circunscritos, de
lento crecimiento y bajo
potencial de conversión a un
tumor de mayor malignidad.
1979, la Organización Mundial de la Salud desarrolló un sistema de clasificación de
los TPSNC basado en la célula de origen del proceso tumoral y características
morfológicas asociadas al pronóstico. Considerando estos fenómenos los TPSNC se
estratifican entre tumores6:
0MS G3
Tumores infiltrantes con
células atípicas o
anaplásicas y mayor
número de mitosis.
Tumores de borde difuso,
lento crecimiento y, algunos,
con tendencia a progresar a
tumores de mayor
malignidad.
Tumores de rápido
crecimiento con alta tasa
mitótica, pudiendo presentar
vasos de neoformación y
áreas de necrosis.
0MS G2 0MS G4
0MS G1
removidas en su totalidad a través de la
neurocirugía
requieren seguimiento imagenológico, tratamiento
de carácter oncológico como radioterapia y
quimioterapia
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9. Clasificación Edad
60% INFRATENTORIALES
PEDIATRICOS
40% SUPRATENTORIALES
1. Astrocitomas de bajo grado:
2. Tronco cerebral
o Cerebelo
3. Meduloblastomas
4. Ependimomas del IV ventrículo
5. Quistes Dermoides/Epidermoides
1. Craneofaringiomas
2. Tumores de la Región Pineal
3. Astrocitomas (Mayor proporción de
bajo grado que en el Adulto)
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10. 80-
85%
SUPRATENTORIALES
15 –
20%
INFRATENTORIALES
Astrocitomas de alto grado
Meningiomas
Metástasis
Adenomas de Hipófisis
Oligodendrogliomas
Craneofaringiomas
Neurinoma
Metastasis
Meningioma
Hemangioblastoma
Quistes Dermoide/Epidermoide
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11. Localización
En cuanto a los compartimentos en los que se puede
localizar un tumor, se diferencian cuatro zonas principales:
A) Supratentorial. Se afecta fundamentalmente las estructuras cerebrales
corticales y subcorticales.
B) Infratentorial. Hay afectación del tronco cerebral, cerebelo y pares
craneales (III en adelante).
C) Intraventricular. Cursan con hidrocefalia obstructiva.
D) Tumores de Línea Media. Es otra posible clasificación en cuanto a la
localización.
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12. LOCALIZACIÓN
Región
Pineal
SUPRATENTORIALES
Hemisféricos
Región
Selar/Paraselar
1.- Adenoma de
Hipófisis
2.- Craneofaringioma
3.- Glioma del Nervio
Optico
4.- Meningioma
5.-
Dermoides/Epidermoid
es
1.- Tumores de
células germinales
2.- Tumores no
germinomatosos
3.- Teratomas
4.- De células
pineales
a) Intraparenquimatosos
1.- Astrocitomas: alto y bajo
grado
2.- Oligodendrogliomas
3.- Metástasis
4.- Linfoma
5.- Otros
b) Extraparenquimatosos
1.- Meningiomas
2.- Dermoide/Epidermoide
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13. LOCALIZACIÓN
INTRAVENTRICULARES
1.- Ependimoma
2.- Papiloma/Carcinoma de
Plexos Coroides
3.- Quiste Coloide del III
Ventrículo
4.- Meningioma
5.- Otros: Germinoma,
Teratoma, Craneofaringioma
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14. LOCALIZACIÓN
INFRATENTORIALES
O de fosa posterior
B.- Extraparenquimatosos
1.-Neurinoma/Neurofibroma
2.- Meningioma
3.- Quiste
Dermoide/Epidermoide
Intraparenquimatosos
1.- Metástasis
2.- Hemangioblastoma
3.- Meduloblastoma
4.- Astrocitoma de Cerebelo
5.- Astrocitoma de Tronco
Cerebral
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15. 1.- Tumores de la region selar/paraselar
Adenomas de hipófisis (adultos)
craneofaringiomas
glioma del nervio optico
meningioma del tubérculo de la silla turca
(adultos)
quistes dermoides/epidermoides
2.- Tumores del III ventriculo
Quiste coloide
TUMORE LINEA MEDIA
3.- Tumores de la Región Pineal
4.- Tumores del IV Ventrículo
Ependimoma
Papiloma de Plexos Coroides (Adultos
jóvenes)
5.- Tumores del Tronco Cerebral
Astrocitomas (Bajo Grado)
6.- Tumores del Vermis Cerebeloso
Meduloblastoma
Astrocitoma (También en Hemisferios
Cerebelosos)
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16. CONSIDERACIONES GENERALES
Problemas con
presión local y
generalizada.
This is the ringed planet.
It’s a gas giant,
composed mostly of
hydrogen and helium
Exposición quirúrgica,
cerebro susceptible
al daño por
retracción y
movilización
SATURN
Anestesiología Cirujano 03
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17. 01 02
Objetivo:
isquemia resulta en niveles de FSC por debajo de 20 ml/ 100 g/min a menos que se restablezca la PPC
(aumentando la PAM o disminuyendo la PIC) o se reduzca la demanda metabólica cerebral (mediante
anestesia profunda o hipotermia).
Autorregulación normal CPP de 50 a 150 mmHg
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18. Evaluación
Preoperatoria

19. 01
Evaluación
neurológica
Estado neurológico y
general del paciente, la
intervención planificada y la
integración holística de
estos factores.
Determinación
de la estrategia
anestésica
evaluar cuánto daño
neurológico permanente y
reversible ya está presente
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20. ● Presencia de enfermedad
cardiovascular, pulmonar o, en
el caso de metástasis,
fenómenos paraneoplásicos y
los efectos de la quimioterapia
o la radioterapia.
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21. pérdida significativa de sangre,
y la hipovolemia y la
hipotensión.
Supratentoriales doxorrubicina o ciclofosfamida
y la inhibición de la actividad
de la colinesterasa plasmática
QT + RT =
MIOCARDIOPATIA
Demandas sistemas
respiratorio y
cardiovascular
Posición operativa 21% el 1er año
posQx
Alt. coagulación -
Tromboembolismo
01 02
03
04
05
05
Hipercalcemia
Tumor cerebral por
metastasis
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22. diuréticos y
cambios
posteriores en los
electrolitos
plasmáticos,
diabetes insípida,
disminución de la
ingesta de líquidos
adenoma
hipofisario, o por
fármacos
terapéuticos =
glucocorticosteroid
es sobre la
hiperglucemia y la
isquemia cerebral
esteroides en
las mucosas,
efectos sobre la
motilidad de la
PIC elevada
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23. Abordaje quirúrgico
QX Largas +
exigentes
Abordaje bifrontal
riesgo de hemorragia y
embolia gaseosa
venosa
Quistes coloides 3er
ventrículo y T.
epidermoides
Hidrocefalia + PIC alta
en la inducción de la
anestesia.
Masas
supratentoriales
craneotomías
tentorial o
temporal y frontal
Gliomas
< sangrado, acceso Qx
facil
Meningiomas
> Sangrado y sitio qx
complicado
gran tamaño,
ubicación difícil y el
deseo de una
escisión radical
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24. Premedicación Desventajas Ventajas
0,5 a 2 mg de
midazolam y/o 25 a
100 μg de fentanilo o 5
a 20 μg desufentanilo
hipertensión (aumento
de CBF,edema
vasogénico con alt.
autorregulación)
evitar el estrés
(aumento de CMR,
CBF)
aumento de la PIC
desenmascarar o
empeorar un déficit
neurológico
compensado
hipercapnia, hipoxemia
y obstrucción parcial de
las vías respiratorias
superiores
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25. Apoyo respiratorio
según sea necesario.
esteroides deben
continuarse en la
mañana de la
operación
agentes procinéticos
gástricos para contrarrestar
el vaciamiento gástrico
reducido y la mayor
secreción de ácido asociada
con el aumento de la PIC
pacientes con parálisis
de los nervios craneales
(IX, X) (deterioro o
ausencia de reflejos
nauseosos)
anticonvulsivos,
antihipertensivos y
medicamentos
cardiovasculares.
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26. ● Dos vías intravenosas periféricas de gran calibre –
Craneotomía completa
● Una línea - biopsia estereotáctica
● Colocación de CVC: Indicaciones
● Embolia gaseosa venosa
● Sangrado considerable (p. ej., un tumor vascular grande,
proximidad arterias principales o senos venosos, o resección
ósea extensa)
● Compromiso cardiovascular importante
● Fármacos vasoactivos
● Canulación arterial: monitorización y un
● control muy estrictos de la CPP
● Muestras de sangre frecuentes para medir la PaCO2
● Glucosa plasmática, potasio, osmolalidad y otras
mediciones
Acceso vascular

27. Monitorización: Estrecha
Monitorización presión arterial
Electrocardiograma  isquemia miocárdica y arritmias.
Pulsioximetría (detección hipoxia sistémica)
Etco2 (como un tendencia monitor de paco2, metabolismo del aire
venoso)
Temperatura (p. Ej., Esofágica o de la vejiga urinaria).
Catéter urinario  orina
Monitorear el bloqueo neuromuscular: extremidades
hemipléjicas resistencia a los miorrelajantes no
despolarizantes
Monitorización
estándar
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28. Monitorización
EXTRACRANEAL.
Valorar enfermedades
cardiovasculares y renales.
(anticipar el manejo de la
embolia gaseosa venosa).
Monitoree el sangrado con
dispositivos de punto de
atención como
ROTEM®.TEG® y
Multiplaca®.
INTRACRANEAL.
, neurofisiológicas (EEG,
potenciales evocados),
metabólicas (oxigenación del
bulbo venoso yugular,
oximetría transcraneal) y
funcionales (ultrasonografía
Doppler transcraneal).
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30. ELECCIÓN DE LA TECNICA ANESTESICA
Agentes
volátiles
Anestesia
intravenosa
total
para procedimientos
“simples” con bajo riesgo de
problemas de PIC, isquemia
y necesidad de relajación
cerebral
para procedimientos más complejos con
previsión de problemas de PIC, riesgo
significativo de isquemia cerebral y
necesidad de relajación cerebral
excelente.
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31. INDUCCIÓN ANESTESICA
↑PIC
↓PPC
Control Ventilación: EVITAR hipercapnia,
hipoxemia.
Control simpático: TA, profundidad anestésica,
antinociceptivos, evitar activación del SNC.
Obstrucción del flujo venoso craneal (posición
cabeza)
Pacientes frágiles: etomidato 0.2-0.4mg /kg
Succinilcolina aumento de CMR, CBF y PIC
Aumento de dosis 50-60% BNM en uso de
fenitoína largo plazo o carbamazepina (>7 días)
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32. MANTENIMIENTO
Objetivos
Control de la tensión cerebral a
través del control de CBF y
CMR (retractor cerebral químico)
Neuroprotección mediante el
mantenimiento de un entorno
intracraneal óptimo.
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33. FLUIDOTERAPIA
NaCl 0.9% Hto >28%
Opciones:
Cristaloides
isotónicos
EVITE
líquidos
hipoosmolares
(ringer lactato)
sol. Glucosa -
hiperglucemia
(exacerba la lesión
cerebral
isquémica)
Coloides
para
reemplazar
las pérdidas
de sangre
Normovolemia/
normotensión
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34. VENTILACIÓN INTRAOPERATORIA
normocapnia o leve
hipocapnia, hiperoxia leve
y presiones
intratorácicas bajas (para
mejorar el retorno
venoso cerebral).
Protección pulmonar
Volúmenes corrientes bajos
Presión positiva al final de la espiración (PEEP
Mejores resultados cirugía mayor
Efectos mínimos sobre el FSC o la PIC para niveles de
PEEP inferiores a 10 cm H2O en pacientes
neuroquirúrgicos
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35. Posición
Mayfield Analgesia (opioides), anestesia profunda (bolo propofol), infiltración de
herida, bloqueo de cuero cabelludo.
Atención a lesiones por presión, abrasión o movimiento como caída de
extremidades.
Cabeza debe haber al menos dos dedos de espacio entre el mentón y el
hueso más cercano.
Rodillas ligeramente flexionadas – lesione lumbosacras
Cabeza lateral  hombro contralateral debe elevarse con una cuña o un
rodillo, evitar lesiones plexo braquial.
Ojos deben cerrarse – lesiones en cornea.
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36. Schlichter R.A., Smith D.S Neuroanesthesia Cottrell and Patel´s, 2017 Elviser, sixth edition, Cap. 11-12. Supratentorial masses:Anesthetic considereations, anestethic management for posterior fossa surgery

37. Schlichter R.A., Smith D.S Neuroanesthesia Cottrell and Patel´s, 2017 Elviser, sixth edition, Cap. 11-12. Supratentorial masses:Anesthetic considereations, anestethic management for posterior fossa surgery

38. Schlichter R.A., Smith D.S Neuroanesthesia Cottrell and Patel´s, 2017 Elviser, sixth edition, Cap. 11-12. Supratentorial masses:Anesthetic considereations, anestethic management for posterior fossa surgery

39. Schlichter R.A., Smith D.S Neuroanesthesia Cottrell and Patel´s, 2017 Elviser, sixth edition, Cap. 11-12. Supratentorial masses:Anesthetic considereations, anestethic management for posterior fossa surgery

40. CRITERIOS DE EXTUBACIÓN
CRANEOTOMIA AFECTA
LA AUTORREGULACIÓN.
EXTUBACION se
asocia al 60-80%
aumento CBF
Adecuada
analgesia
(hipotermia,
escalofríos)
Esmolol, opioides
Limitar liberación
de catecolaminas
y alteraciones
hemodinámicas
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41. Schlichter R.A., Smith D.S Neuroanesthesia Cottrell and Patel´s, 2017 Elviser, sixth edition, Cap. 11-12. Supratentorial masses:Anesthetic considereations, anestethic management for posterior fossa surgery

42. Extubación temprana
• No suficiente despierto 20-30
min después.
• Considerar (TC o RNM) o descartar
causas:
•convulsiones, edema cerebral, hematoma
intracraneal, neumoencéfalo, oclusión de vasos
e isquemia, así como alteraciones metabólicas
o electrolíticas. Si se sospecha una sobredosis
de opioides
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43. Extubación Tardía
Alteración de
glasgow
previo
Control
inadecuado
de vias
respiratorias
Alto riesgo
de edema
cerebral
↑PIC
Alt.
Hemostasia u
homeostasia
Qx >6 hrs
Extensa
(sangrado)
Re-intervención
Glioblastoma
(Cx Mayor)
Cirugía en
áreas vitales
(infratentoriales)
Isquemia
cerebral
significativa
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44. Riesgo hemorragia
cerebral
Primeras 6 hrs
posqx
FACTORES RIESGO
Ubicación tumor,
efecto de masa,
desplazamiento
línea media
↑ perdida sanguínea
↑ fluidos
intraoperatorios
Cx > 7 hrs
Ventilación posoperatoria
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45. MANEJO DE LA PRESIÓN
INTRACRANEAL
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46. GRACIAS!