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Manejo perioperatorio hipertensión arterial
Este documento discute la epidemiología, fisiopatología y manejo de la hipertensión arterial perioperatoria. Resalta que la hipertensión afecta a alrededor de una quinta parte de la población mayor de 25 años y es un importante factor de riesgo cardiovascular. También destaca que la hipertensión sistólica aislada puede asociarse con mayor riesgo de isquemia miocárdica y eventos adversos cardiovasculares durante la cirugía. El documento concluye enfatizando la importancia del control adecuado de la
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- 1. ELIANA CASTAÑEDA MARÍN RESIDENTEDE ANESTESIOLOGÍA Y REANIMACIÓN UDEA
- 2. • Epidemiología • Definiciones •Fisiopatología • Riesgo anestésico • Caso clínico y manejo: HTA preOP IntraOP POP • Conclusiones
- 3. PREVALENCIA HTA >25AÑOS 1/5 población 13-23% 30% no diagnóstico Primera causa muerte no 59% tratamiento violenta 35% buen control PORCENTAJE <35% 35-39,9.% 40-44.9% OMS, WHO; 2011 INTERHEART study: Lancet 2004; 364 (9438): 937-52.
- 4. Importancia: Riesgo CV Exceso de muertes Riesgo relativo Asociación con: • Enfermedad coronaria • Accidente cerebrovascular • Enfermedad renal BJA 2004; 82: 570-83 J Am Coll Cardiol 2011 57: 2037-2114
- 5. HTA PERIOPERATORIA • 13,6-28% >40 años • HTA severa: 11% Cx • 55.5% cancelaciones causa médica • Mayor frecuencia: Cx abdominal, vascular, cardiaca BJA, 86 (6), 2001: 789-93 Rev Col. Anest . 33: 269, 2005
- 6. HTA SISTÓLICA AISLADA HTAPERIOPERATORIA: Aumento PAS >140 mm Hg con PAD <90 mmHg Presión de pulso >6020% presión habitual. sostenido PA > mmHg HTAPERIOPERATORIAhistoria HTA crónica o sin Clasificación de la presión arterial Categoría Presión sistólica Presión diastólica (mmHg) (mmHg) Óptima < 120 y <80 Normal 120-129 y/o 80-84 Normal Alta 130-139 y/o 85-89 HTA Estadio 1 140-159 y/o 90-99 HTA Estadio 2 160-179 y/o 100-109 HTA Estadío 3 ≥180 y/o ≥110 Journal of Hypertension 25(9), 2007, 1751–1762 Rev Col. Anest . 33: 269, 2005
- 7. Flujo simpático inapropiadamente alto Venoconstricción Remodelamiento- anormal. rigidez Redistribución Aumento de la resistencia vascular periférica Barorreceptores Hipovolemia relativa diastólica Disfunción Activación SRA Liberación de renina Manejo renal anormal inapropiadamente alta de sal y agua Anesthesiology Clinics North America , 17 (3), 1999, 507-528 Hypertensión. 2005;22 (2):73-85
- 8. Autorregulación Remodelación 100 HTA concéntrica Hipertrofia concéntrica Flujo sanguíneo 50 Normal Hipertrofia excéntrica 50 100 150 Presión arterial media Hipertrofia VI Curr Opin Anesthesiol 1998, 11:29-35 Hypertensión. 2005;22 (2):73-85
- 9. Hipertensión sistólica aislada Frecuencia Normal HSA Sístole Diástole Sístole Diástole Aorta PP Braunwald's Heart Disease: cap 45 J Am Coll Cardiol, 2011; 57:2037-2114 elevada
- 10. • Controversial • Difícil evaluar impacto HTA Edema pulmonar Falla renal aislada ECV Arritmias Dehiscencia suturas Isquemia miocárdica Curr Opin Anaesthesiol 19:315–319, 2006 Hypertension. 2007;50:630-635 Current Hypertension Reports 2008, 10:480–487
- 11. Preoperative and IntraoperativePredictors of Cardiac Adverse Events after General, Vascular, and Urological Surgery 7740 Cx Edad ≥68 a Eventos cardiacos: ICC activa 1.1% Cx urgente Factor de riesgo Hipertensión arterial 1.7 (1.0-2.9) para eventos Duración Cx ≥3.6 h cardiacos adversos Transfusión GR ≥1 U 30 días POP 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 HR ajustado (IC 95%) Anesthesiology 2009; 110:58–66
- 12. Labilidad hemodinámica Intubación: 200 Normotensos: Aumenta PA Presión arterial (mmHg) 20-30 mmHg, pulso: 15-20 150 lat/min Hipertensos no controlados: 100 PA: 90 mmHg, pulso: 40 50 lat/min 0 Anestesia 0 2 5 10 Mayor Cp de catecolaminas Tiempo después de laringoscopia (min) Normotensos BJA 1998: 80: 106-122 Hipertensos Anaesthesia 52:107-111, 1997 ASA Refresher Courses in Anesthesiology: 1998 (26): 125-135
- 13. Isquemia miocárdica Mayor asociación con HTA sistólica HSA Normotensos 148.4 aislada- labilidad hemodinámica-HVI 65.2 19.7 18.8 6.8 4.7 312 pacientes: 150 HSA, 162 normotensos % IsquemiaEventos isquémicos/pac episodios (min) # Duración Can J Anaesth. 2011 May;58(5):428-35
- 14. Disfunción renal periOP Predictor Puntos Edad >75 7 a Presión de Cirugía cardiaca pulso, mmHg 0 40 4 Validación: Cohorte 2420 40-60 8 pacientes 60-80 80-100 12 4,9% compuesto renal >100 Presión de pulso 16 Factor de riesgo factor Historia de 9 independiente: ↑ presión Historia ICC de independiente para 6 disfunción/falla de pulso preOP IAM Historia de 13 enf renal renal 0 5 10 15 20 25 Riesgo para disfunción renal POP/diálisis Circulation. 2007;115:733-742
- 15. Accidente cerebrovascular Edad ≥62 a IM 6 m Incidencia ACV periOP 0,1% Falla renal aguda Validación: Cohorte Historia de ACV 173.028 pacientes Diálisis Población bajo riesgo Hipertensión arterial 2.0 (1.6-2.6) HTA factor predictor Historia de AIT independiente EPOC Tabaquismo IMC 35-40 0.1 1 10 Anesthesiology 2011; 114 (6), 1289-1296 OR ajustado (IC 95%)
- 16. Paciente de 60años Antecedente de HTA y dislipidemia Colelitiasis Programado para colecistectomía Tratamiento: enalapril 5 mg c/12h, HCTZ 25 mg c/día, metoprolol 50 mg cada 12 horas En evaluación preanestésica: PA: 200/100, pulso 67 Yao & Artusio's Anesthesiology: Problem-Oriented Patient Management, chap 12
- 17. • Duración-tratamiento • Aplazar o no cirugía? • HTA secundaria • Suspender medicamentos? • Comorbilidades • Exámenes prequirúrgicos? • Lesión de órgano blanco BJA 92 (4), 2004: 570-83 Anesthesiol. Clin. North Am. 17(3),1999, ,529-548
- 18. Medición PA Valorar lesión órgano blanco Cirugía Cirugía electiva urgente Estadío I Estadío II PA <160/100 PAS 160-180 y Estadío III Hipertensión de Riesgo de la PA ≥180/110 PAD 100-110 bata blanca cirugía ¿Lesión de órgano blanco? No Sí CIRUGÍA: Estudiar y aplazar Tratamiento preOP? Proceder a cirugía Cx 4-6 snas Líquidos Monitoría Hipertens riesgo vasc. 2009;26(5):218–228 Cleve Clin J Med. 2006 Sep;73 1:S5-6.
- 19. Droga Uso periOP Precauciones Diuréticos Precaución Hipokaliemia, depleción de volumen β-bloqueadores No suspender, no cambiar Broncoespasmo, bradicardia, hipotensión BCC No suspender Nifedipina: taquicardia refleja Clonidina No suspender, Supresión: Hipertensión de propiedades analgésicas rebote IECAs/ARAII Controversial Reiniciar paciente euvolémico J Anesth (2010) 24:81–95 Curr Opin Anesthesiol 2010, 23:687–690 ESH: Update on Hypertension Management 2010; 11: No. 47
- 20. IECAs Acción dual AT II: 1- Vasoconstricción 2- Restauración de la volemia Presión arterial Sistema renina Inhibe ATII Activación del SRA angiotensina: En bloqueo Bloqueo del SRA Mantenimiento PA- simpático: retorno venoso estrés Disminución PA (anestesia) marcada Normovolemia Anesth Analg 1999; 89: 1143–55 Anesth Analg 2001;92:26–30 Hipovolemia Volemia Postgrad Med J 2011; 87: 472 e481
- 21. IECAs Probabilidad de hipotensión moderada RECOMENDACIONES: A favor de • Suspender 24 h antes suspenderlos: • Suspender si: Hipovolemia • Hipotensión intraOP • Vasoplejía Reiniciar paciente euvolémico • • Aumento mortalidad Cx cardiaca Horas desde la última dosis de IECA a la Cx Hypertension Research (2011) 34, 15–22 Postgrad Med J 2011; 87: 472 e481 Can J Anesth (2010) 57:736–744
- 22. IECAs A favor de mantenerlos: RECOMENDACIONES: • Neuroprotección • HTA no controlada,Menor respuesta • falla cardiaca presora a intubación • Euvolemia- ¡Ojo Ayuno! periOP • ↓ HTA • Vasopresores • ↓ Incidencia FA • Protección renal Hypertension Research (2011) 34, 15–22 Postgrad Med J 2011; 87: 472 e481
- 23. EKG Electrolitos Ecocardiografía Función renal Circulation 2007;116;e418-e500 Preoperative Electrocardiograms. Patient Factors Predictive of Anesthesiology 2010; 112:1316 –24 Abnormalities. Anesthesiology 2009; 110: 1217-22
- 24. • Tenía paraclínicos:Hct: 38%, Na+: 140, K+: 2,7 • Se decidió aplazar cirugía por 6 semanas • Se presenta a quirófano con PA: 180/100 • Se debe aplazar la cirugía? • Monitoria? • Técnica anestésica?
- 25. HTA bata blanca?:premedicar Manejo agudo? Tratamiento inmediato: 989 pacientes: 400 control, 589 Hipovolemia estudio Hipotensión ortostática Retrasar cirugía no mejor que Inestabilidad manejo preOP inmediato J Clin Anesth 2003; 15:179–183 No diferencia eventos CV periOP Circulation 2007;116;e418-e500
- 26. Atenuar respuesta laringoscopia Remifentanil Esmolol Nicardipina Journal of Clinical Anesthesia (2006) 18, 34–40; (2010) 22, 190–195
- 27. • Causas? • Límites • Se decide llevar a seguros? cirugía • Luego de intubación presenta PA 220/110
- 28. • Plano anestésico Causas de hipertensión: • Líquidos Anestesia, analgesia o relajación inadecuadas Laringoscopia-intubación orotraqueal Hipoxemia, hipercapnia Hipotermia Fármacos (efedrina, ketamina) Tipo de cirugía: cardíaca, aorta y carótida Causas de hipotensión Anestésicos Hipovolemia-ayuno Bloqueo simpático Relacionadas con la cirugía: posición semisentada, decúbito prono, tracción mesentérica, cementación. Curr Opin Anaesthesiol 19:315–319, 2006
- 29. Complicaciones POP 254 pacientes No permitir fluctuaciones ≥20% ↓ 20% ≥ 1 h o de ↑ 20% ≥15 min y ↓ 20% basal <1 h predictores de complicaciones Intraoperative blood pressure: what patterns identify patients at risk for postoperative complications? Ann Surg 1990; 212:567–580. Anesth Analg 2002; 95:273–277
- 30. 3 RCT CABG- Reemplazo PAS: Variabilidad por fuera del rango de 75- valvular 135 mmHg intraOP y 85-145 mmHg pre y Pacientes HTA 1512 POP se asoció con mortalidad a 30 días periOP Asociación con mortalidad a 30 días Anesth Analg July 2011; 113(1):19-30
- 31. • Causas? Ala hora en • Manejo? recuperación presenta PA: 230/110
- 32. PAS: > 20%basal ≥ 15 min PAD >110 2 lecturas Frecuencia de HTA POP por procedimiento quirúrgico Procedimiento Frecuencia (%) Endarterectomía 9-64 carotídea Factores predisponentes: Cx cardiaca 22-54 Dolor, ansiedad Cx Aorta abdominal 33-75 Hipovolemia Disección radical cuello 10-20 Hipotermia Neurocirugía 57-91 Distensión vesical Cx general electiva 3-9 Compromiso neurológico Am J Health Syst Pharm, 61, 2004 Current Hypertension Reports 2008, 10:480–487
- 33. Dosis Indicación Esmolol 0.5–1 mg/kg, 50–500 μg/kg/min Intubación Labetalol 5–10 mg bolo c/5-10 min hasta 80 mg o Susp. Medicamentos 0.2–2 mg/min Nicardipina Bolo 5-15 mg/h, máx 15 mg/h Falla renal, Cx cardiaca Clevidipina 0.4-3.2 µg/kg/min Cirugía cardiaca Enalaprilat Bolo 1.25 mg-5 mg en 5 min máx 20 Falla cardiaca mg/día Nitroglicerina Bolo 40–80 μg, infusión 5–100μg/min Cx cardiaca, Isquemia miocárdica Nitroprusiato 20–40 μg bolo, 0.25-5 μg/kg/min Disección Ao Fenoldopam 0.01–0.06 μg/kg/min Falla renal Urapidil Bolo 12,5–25mg, infusión 5-40 mg/h NeuroCx, Cx cardiaca Fentolamina Bolo 0.5-15 mg c/5-10 min, infusión Fecromocitoma 0,5mg/min Am J Health Syst Pharm, 61, 2004 Drugs 2007; 67 (14): 2023-2044 Current Hypertension Reports 2008, 10:480–487
- 34. • Problema frecuente,cancelación cirugía • HTA periOP riesgo real de complicaciones • Riesgo aumenta con HTA sistólica aislada- PP alta • Cx electiva diferir si PA ≥180/110 o lesión de órgano blanco
- 35. • Sopesar riesgo-beneficio suspender IECAs • HTA: Mayor labilidad hemodinámica intraOP • No permitir variaciones >20% basal • Monitoría, manejo de líquidos, medicamentos