Sustento de trabajo monográfico para optar el diplomado de AUDITOR MÉDICO

1. MONOGRAFÍA AUDITORÍA MÉDICA DE CASO UNIVERSIDAD RICARDO PALMA- FACULTA DE MEDICINA HUMANA Academia Iberoamericana de Altos Estudios DIPLOMADO EN AUDITOR Í A M É DICA EN LOS SERVICIOS DE SALUD P Ú BLICA Y PRIVADA 1.- ANTECEDENTES 2.- ORIGEN DE LA AUDITORÍA 3.- ALCANDE DE LA AUDITORÍA 4.- INFORMACIÓN CLÍNICA 5.- OBSERVACIONES 6.- CONCLUSIONES 7.- RECOMENDACIONES

2. 1.- ANTECEDENTES Paciente L.CH.A. mujer de 80 años. Fue internada el 22/02/2009 y falleció estando internada el 24/03/ 2009. 2.- ORIGEN DE LA AUDITORÍA A petición del interesado Sr. J. C.A (hijo) por escrito. Historia Clínica de la paciente Nº 211888 constituido por 319 páginas. Señala que su madre falleció por atención médica negligente. 3.- ALCANDE DE LA AUDITORÍA Análisis de la calidad de atención médica registrada en la historia clínica. Incluyendo los antecedentes, diagnósticos, terapéuticas, evoluciones, procedimientos, análisis clínicos. Determinando si los actos médicos realizados reflejan el cumplimiento de las normas establecidas.

3. 4.- INFORMACIÓN CLÍNICA Antecedentes de enfermedades Padecía de anemia, plaquetopenia, hipertensión arterial, diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica, amiloidosis, hipotiroidismo, dolor en miembro inferior izquierdo. Ingreso a la clínica el 22/02/ 2009 Por el servicio de emergencia por cuadro de acentuación de dolor en miembro inferior izquierdo. La médico neurocirujano M. E. L. CH. (no registra hora de atención) diagnostica fractura por aplastamiento D12-L1, L2, L4 indica tratamiento Quirúrgico de vertebroplastía por el que interna a la paciente. Interconsultas Cardiología, endocrinología, hematología, nefrología. El 12 de marzo 2009, la médico tratante M.E.L.CH. plantea cirugía mínima de foraminotomía y que en 48 horas del postoperatorio se le dará de alta con corset semirígido.

4. Entre el ( 25/02 al 15/03 2009) Prescripción del medicamento ketorolaco La Dra. M. E. L. CH. prescribió a la paciente durante 16 días ketorolaco en una cantidad total de 2,820 miligramos. Que se aplicó en dosis diarias entre 120 a 180 miligramos endovenosa. (16/03/2009) Registros de hemorragia digestiva alta (HDA) y shock hipovolémico A las 01 horas l Médico Internista J. M. registra sangrado digestivo bajo. Presión arterial 70/40. Shock hipovolémico /anemia aguda indica transfundir 2 unidades de sangre. A las 06 horas anota hemoglobina 3.2. Interconsulta a Gastroenterología. (16/03/2009) Informe de esofagogastroduodenoscopía : (No se encuentra en la historia clínica el Consentimiento Informado) Realizado por el gastroenterólogo J. F. P. S. (No está registrado la hora). Hallazgos en el estómago: ANTRO: se observa múltiples úlceras , menores de 10 mm., se observa un vaso sanguíneo protruido, se realiza inyección submucosa de adrenalina diluida 1:10000 y se aplican dos clips hemostáticos. DUODENO.- BULBO: se observan múltiples úlceras menores de 12 mm. II PORCIÓN: Se observan lesiones similares a las del bulbo, en una de las cuales se ve un vaso sanguíneo protruido; se realiza inyección submucosa de adrenalina diluida 1:10000, y se aplican tres clips hemostáticos. DIAGNÓSTICO ENDOSCÓPICO: 1. ÚLCERAS GÁSTRICAs 2. ÚLCERAS DUODENALES 3. ESCLEROTERAPIA ENDOSCÓPICA 4.- COLOCACIÓN DE CLIPS HEMOSTÁTICOS.

5. Registros de continuación de la hemorragia digestiva 16/03/2009 (18 horas) enfermera registra 3 episodios de deposiciones con sangre. 17/03/2009 (01 horas) deposición tipo melena. (05.00 hs) deposición melena en gran cantidad. 18 /03/2009 Médico registra: úlceras sangrantes que se activan por AINES. 20 /03/ 2009 , (24 horas) enfermera registra deposición con sangre aproximadamente 700 cc. 21/03/ 2009 (12 hs) hematoquezia 200 cc . (16 horas) hematoquezia 200 cc. 21/03/2009 (23.30 hs) médico registra deposiciones melénicas aproximadamente 600 cc). 22 /03/ 2009 ( 08 am) melena, hematoquezia. (13 hs) melena. (16 hs) melenas frecuentes . 23 /03/ 2009 ( 7.30 am) médico Indica reevaluación por gastroenterología. 23/03/2009 (8 am) el Gastroenterólogo J. F. P. S. indica endoscopia alta anota que paciente se negó al procedimiento.

6. 23/03/2009 Registro de JUNTA MÉDICA (no se indica la hora) “ paciente con sangrado por vía digestiva alta y baja . negándose la paciente a endoscopía diagnóstica y/o tratamiento quirúrgico posterior se acuerda realizar gammagrafía con glóbulos rojos marcados . Debe recibir soporte médico conforme la ética profesional. Firmas de: Médico Neurocirujano, Gastroenterólogo, Internista, Hematólogo y del Auditor médico” 23/03/2009 Registro de procedimiento de panangiografía abdominal (No se encuentra el Consentimiento Informado para la realización de este procedimiento). Realizado por radiólogo intervencionista Dr. J. T. K. (no registra hora ) Informe: “no se ha demostrado signos de hemorragia digestiva aguda en los diferentes segmentos del intestino al momento del examen”. 24/03/ 2009 (8 am). El médico M. S. registra paciente con múltiples problemas de sumación, hemorragia digestiva. En mal estado general, palidez severa, respiración boqueante, con oxígeno suplementario, pulso arterial no palpable. Continuar soporte. Pronóstico malo. A horas ( 8.25 am.) constata fallecimiento. Se comunica a médico tratante.

7. Registros de resultados de an á lisis de hemoglobina , hematocrito, plaquetas, creatinina. FECHA HEMOGLOBINA gr/dl HEMATOCRITO % PLAQUETAS mm 3 CREATININA mg/dl HORA PÁGINA 21/01/09 9.8 27.9 79.000 1.46 101 24/02/09 5.1 14.5 85.000 2.46 204 04/03/09 4.1 11.6 40.000 06.00 227 06/03/09 8.8 25.0 57.000 06.09 231 14/03/09 5.6 17 41.000 1.94 06:00 233 16/03/09 3.2 8.5 43.000 01:22 237 16/03/09 7.2 21.9 1.97 19.20 239 16/03/09 6.9 19.7 09:31 241 17/03/09 6.0 18.1 113.000 1.75 07:14 244 17/03/09 8.3 25 17.51 247 18/03/09 8.4 25.7 90.000 06.51 248 19/03/09 8.7 26 30.000 1.24 06.00 249 21/03/09 6.9 21.1 1.19 12.15 251 21/03/09 4.2 12.8 43.000 01.23 253 22/03/09 7.7 23.5 39.000 06.00 256 22/03/09 5.5 16.8 25.000 19:37 257 23/03/09 6.2 18.9 22.000 06.00 265 23/03/09 3.8 11.3 1.14 17:29 258 Depuración de Creatinina 20.63 ml/min (V.N. 70-120 ml/min) del 01 /03/ 2009 (quinto día de prescripción de ketorolaco)

8. 5.- OBSERVACIONES Observación Nº 1 Sumilla Prescripción y administración de dosis excesivas del medicamento ketorolaco. Condición La médico neurocirujano M.E.L. CH. prescribió la cantidad total de 2,820 miligramos del antiinflamatorio ketorolaco. Dosis excesiva y tóxicas que produjo el previsible efecto adverso de hemorragia digestiva.

9. 5.- OBSERVACIONES Criterio El informe Técnico Nº 39-2005 de la DIGEMID sobre el KETOROLACO indica que la dosis máxima en ancianos es de 60 mg x día y que la duración máxima de tratamiento parenteral es de dos días. El Informe Técnico Nº 09-2010 de la DIGEMID advierte que el Ketorolaco puede producir hemorragias por úlceras y perforaciones gastrointestinales, en ocasiones mortales en particular en ancianos. El riesgo es mayor si se emplean en periodos de tiempo prolongados a los autorizados. Pacientes con insuficiencia renal importante no deben ser tratados con ketorolaco. El Manual de buenas prácticas de prescripción médica del Ministerio de Salud- 2005, r ecuerda que el prescriptor asume la responsabilidad legal por las implicancias de la prescripción. La Ley General de Salud Ley Nº 26842 en el artículo 26º señala que a l prescribir medicamentos el médico debe conocer el período de administración . El Reglamento de Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de apoyo en el Artículo 26º indica que los médicos al prescribir medicamentos están obligados a informar los riesgos. El Código de Ética del Colegio Médico en el Artículo 79° que el médico es responsable de lo que le prescribe . En el Artículo 80° debe informar los riesgos. El Diccionario de Especialidades Farmacéuticas (PLM) . Entregado el 2008 (edición 20) aporta una visión panorámica con el objeto de revertir las prescripciones irracionales que dan lugar a los eventos no deseados y sobre todo previsibles .

10. 5.- OBSERVACIONES Causa La médico tratante M. E. L. CH. al prescribir ketorolaco no tuvo en cuenta las recomendaciones contenidas en las normas indicadas en todas la principal recomendación es conocer los riesgos y efectos adversos del medicamento que se prescribe. Al prescribir ketorolaco no se tuvo en cuenta que la paciente era una anciana de 80 años y que además padecía de anemia, plaquetopenia, hipertensión arterial, diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica, amiloidosis, hipotiroidismo, dolor en miembro inferior izquierdo . Enfermedades debilitantes que obligan a tener mucha precaución al prescribir medicamentos. No se ha tenido en cuenta el padecimiento de Insuficiencia renal crónica severa. La paciente no ha debido ser tratada con ketorolaco. Los metabolitos del ketorolaco se eliminan principalmente por el riñón

11. 5.- OBSERVACIONES Efecto La prescripción sin sustento técnico científico de dosis excesiva de ketorolaco produjo las lesiones en la mucosa gastro intestinal caracterizadas por múltiples úlceras en el estómago y duodeno evidenciadas en la endoscopía realizada por el gastroenterólogo en la fecha del 16/03/2009. Hemorragia digestiva que se presentó, persistió y agravó hasta producir la muerte de la paciente por shock hipovolémico. El mecanismo farmacodinámico por el cual se produce las lesiones a nivel gastrointestinal es porque los anti inflamatorios no esteroideos AINES como el ketorolaco, producen la inhibición sistemática de las prostaglandinas.

13. Observación Nº 2 Criterio Ley General de Salud N° 26842 en el artículo 4º señala la que ninguna persona puede ser sometida a tratamiento médico o quirúrgico, sin su consentimiento previo. La Ley de los derechos de los usuarios de salud N°29414 indica que los pacientes deben recibir información sobre pronóstico, riesgos, entre otras informaciones relevantes para que el paciente pueda tomar decisiones razonables. El Comité Nacional de Bioética del Consejo Nacional de Salud-29 de noviembre de 2009. Indica que El Consentimiento Informado (CI) es una obligación legal indispensable para realizar Endoscopia diagnóstica y/o terapéutica. La Norma Técnica de Historia Clínica N.T. Nº022-MINSA/DGSP-V.02 En su definición N° 4 señala que: El consentimiento informado es la conformidad expresa del paciente…debe ser registrado y firmado en el documento, por el paciente o su representante legal y el profesional responsable. Las recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento de la hemorragia digestiva alta aguda (Guía de Práctica Clínica del Servicio Gastroenterología. Hospital Clinic. España-2002) considera que cuando no es evidente el sangrado gastrointestinal por hematemesis, melena y hematoquezia, se debe buscar la hemorragia realizando un tacto rectal a fin de detectar la presencia de sangre en las heces. Es útil la colocación de una sonda nasogástrica cuya aspiración permite confirmar la presencia de sangre y valorar la actividad de la hemorragia.

14. Observación Nº 2 Causa El médico gastroenterólogo J. F. P. S. no tuvo en cuenta las normas legales y técnicas de profesión que indican la obligatoriedad de realizar el Consentimiento Informado antes de realizar la endoscopía digestiva. No realizó la asistencia con acuciosidad para prever y detectar la recidiva de la hemorragia después de la endoscopía. Efecto La inobservancia de las normas indicadas permitió la persistencia y continuación de la hemorragia digestiva de la paciente después de realizada la endoscopia digestiva en la fecha del 16/marzo/2009. En los días posteriores sólo se realizaron repetidas transfusiones sanguíneas (hasta 10 paquetes globulares). Sin tener en cuenta dado el alto riesgo de la paciente, de la inminente repetición del sangrado digestivo de origen gastroduodenal demostrado en la endoscopía. La diligencia promedio exigible era la de realizar una nueva endoscopía de control apenas se hizo evidente que la paciente continuaba sangrando en la tarde del 16/marzo/2009. El sangrado continuo durante la madrugada del 17 de marzo 2009. Y continuo durante los días posteriores sin que se haya realizado una endoscopía de control.

15. 6.- CONCLUSIONES Los registros de la atención médica en la historia clínica Nº 211888 de la anciana paciente de 80 años debilitada por varias enfermedades , evidencian que fue expuesta al efecto adverso gastrolesivo del medicamento ketorolaco. Los registros demuestran que por indicación de la Dra. M. E. L. CH. Se prescribió y administró dosis excesiva del medicamento ketorolaco que le produjo el previsible efecto adverso de hemorragia digestiva que pudo y debió evitarse si se hubiera observado el deber de cuidado promedio al prescribir el ketorolaco . La norma técnica indica que la dosis máxima de ketorolaco en ancianos es de 60 mg por día y que la duración máxima de tratamiento parenteral es de dos días. A la paciente se le aplicó dosis diarias de 120 a 180 mg de ketorolaco durante 16 días, acumulando una dosis total de 2,820 mg. El procedimiento de endoscopía digestiva ( 16/03/ 2009) por el médico gastroenterólogo J. F. P. S. fue realizada sin consentimiento informado sustenta que no se informó los riesgos, beneficios y la finalidad del procedimiento de detener el sangrado y de considerar la previsible recidiva de sangrado dada las condiciones de riesgo de la paciente . Evidencia la pérdida del deber de cuidado médico promedio de seguimiento y vigilancia de la previsible continuación del sangrado digestivo dado el alto riesgo de la anciana paciente, objetivado en que no se realizó una nueva endoscopía digestiva ante la continuidad del sangrado.

16. 6.- CONCLUSIONES Los registros de médicos y enfermeras evidencian que el sangrado digestivo persistió de manera intermitente después de la endoscopía digestiva del 16/03/09 evidenciados en reiteradas melenas y hematoquezias agravándose el sangrado hasta causar el fallecimiento de la paciente por Shock Hipovolémico el 24 de marzo 2009. El procedimiento de panangiografía abdominal del 23/03/09 por el médico radiólogo intervencionista Dr. J. T. K. fue realizada sin consentimiento informado y sin respetar el derecho a la información de la finalidad, objetivos, riesgos, ventajas del procedimiento, y sin considerar que una limitación del procedimiento es la desaparición temporal de la hemorragia por excesiva pérdida de sangre traducido en la hemoglobina de 3.8 gr/dl y hematocrito 11.3% justo antes de realizarse el procedimiento. Deficiencias de muchos de los registros efectuados en la historia clínica que dio lugar a que no se acredite adecuadamente los previsibles riesgos . En la historia clínica se evidencia: Anotaciones ilegibles, inconclusas, escuetas. No registro de la hora de la atención. Falta de anotación de fechas. Evaluación focalizada y no integral. Comentarios, sin precisar detalles clínicos relevantes. Ausencia de Guía de Práctica Clínica (endoscopía, panangiografía) No registro de antecedentes de enfermedad de la paciente. Orden de hospitalización sin registrar el diagnóstico. Atención médica sin historia clínica. Falta de sello y firma en las atenciones médicas. Falta del formato de consentimiento informado para procedimiento de endoscopía digestiva. Falta de formato de consentimiento informado para procedimiento de Panangiografía.