2. Catedrático a cargo del postgrado de Cirugía General
Dr. Rigoberto Velásquez Paz
Especialista invitado:
Dr. Danilo García
Residente IV-2023
Dr. Gerardo Rafael Rodas Revolorio
4. Datos Generales
Masculino
70 años
Iniciales FJLA
Trabajador de un
carwash
Viudo
Cristiano, evangélico
Originario de Zacapa y
residente de la ciudad
capital
5. Antecedentes
Médicos:
Hipertensión arterial diagnosticado hace 20 años en
tratamiento actual con Exforge 1tab al día.
Registro clínico no. 2010-2590 archivo general del Hospital General San Juan de Dios.
6. Antecedentes
Quirúrgicos:
Apendicectomía a los 16 años sin complicaciones.
Hernioplastia inguinal derecha a los 45 años.
Registro clínico no. 2010-2590 archivo general del Hospital General San Juan de Dios.
7. MOTIVO DE CONSULTA
Dificultado para micción de 6 meses de
evolución
Registro clínico no. 2010-2590 archivo general del Hospital General San Juan de Dios.
8. Historia de la enfermedad
Paciente refiere que hace aproximadamente 6 meses
presenta dificultad para la micción necesitando hacer
mucho esfuerzo para lograr la misma, refiere
levantarse en la noche varias veces para ir al baño,
incluso llegando a levantarse hasta 7 veces paciente
presento cuadro de retención aguda de la orina por lo
que consultó.
9. Examen físico de ingreso
Presión arterial: 140/80mmHg
Frecuencia cardíaca: 80 latidos por minuto
Frecuencia respiratoria: 16 respiraciones por
minuto
Saturación: 98%
Temperatura: 36.9°C
Registro clínico no. 2010-2590 archivo general del Hospital General San Juan de Dios.
10. EXAMEN FISICO
Abdomen: Cicatrices de Apendicectomía y hernioplastia abierta en
pared anterior del abdomen, resto del abdomen de aspecto normal,
ruidos gastro intestinales presentes, abdomen blando, depresible no
doloroso a la palpación superficial o profunda, no masas o adenopatías
palpables.
Tacto rectal: Leve dolor a la evaluación, se palpa próstata aumentada
de tamaño (grado III), no se palpan masas o lesiones, adecuado tono.
Registro clínico no. 2010-2590 archivo general del Hospital General San Juan de Dios.
11. ESTUDIOS DE LABORATORIO
Hematología
Glóbulos
blancos
6.80K/Ul
Neutrófilos 58%
Hemoglobina 15 mg/dl
Hematocrito 41.39 %
Plaquetas 328 K/Ul
Tiempos de Coagulación
Tiempo de
protrombina
12.5 seg
Tiempo parcial
de trombina
31 seg
INR 1.1
Registro clínico no. 2010-2590 archivo general del Hospital General San Juan de Dios.
12. ESTUDIOS DE LABORATORIO
Química sanguínea
Glucosa 89 mg/dl
Nitrógeno de urea 26 mg/dl
Creatinina 1.20 mg/dl
Calcio 8.9 mg/dl
Sodio 143.0 mmol/l
Potasio 4.0 mmol/l
Registro clínico no. 2010-2590 archivo general del Hospital General San Juan de Dios.
13. ESTUDIOS DE LABORATORIO
Orina Simple
Color Amarillo claro Nitritos Negativo
Aspecto Limpido Glucosa Negativo
Leucocitos 0-3 x campo Sangre Negativo
Eritrocitos Negativo Cilindros No se observa
Bacterias escasas Cetonas Negativo
Moco No se observa
Registro clínico no. 2010-2590 archivo general del Hospital General San Juan de Dios.
14. ESTUDIOS DE LABORATORIO
Pruebas especiales
Antígeno Prostático 2.1 ng/ml
Aantígeno prostático libre 1.1 ng/ml
Registro clínico no. 2010-2590 archivo general del Hospital General San Juan de Dios.
15. Estudios de imagen
Ultrasonido Prostático:
Próstata de bordes regulares con dimensiones de 6.4 x 6.0 x
4.6cm y un peso aproximado de 95gms.
Registro clínico no. 2010-2590 archivo general del Hospital General San Juan de Dios.
16. Estudios de imagen
Impresión radiológica:
Hiperplasia prostática grado III
Registro clínico no. 2010-2590 archivo general del Hospital General San Juan de Dios.
17. Estudios de imagen
Uretrocistoscopía:
Meato uretral normal
Uretra peneana bulbar y membranosa norma, uretra prostática
con lóbulos contactantes.
Vejiga abundantes detritos meatos ortotópicos no evidencia de
litos o masas intra vesicales.
Registro clínico no. 2010-2590 archivo general del Hospital General San Juan de Dios.
18. Estudios de imagen
Impresión clínica:
Hiperplasia prostática grado III
Registro clínico no. 2010-2590 archivo general del Hospital General San Juan de Dios.
19. IMPRESIÓN CLÍNICA
1. Hiperplasia prostática benigna Grado III
2. Hipertensión arterial por antecedente
Registro clínico no. 2010-2590 archivo general del Hospital General San Juan de Dios.
20. Plan terapéutico
1. Ingresa a servicio de urología para programar para resección
transuretral de la próstata.
2. Medicamentos: -Omeprazol 20mg IV STAT
–Enalapril 20 mg vía oral c/24 horas
- Exforge 1tab vía oral c/24 horas
Registro clínico no. 2010-2590 archivo general del Hospital General San Juan de Dios.
21. Anatomía de la
próstata
Moore KL, Dalley AF, Agur AM. Anatomía con orientación clínica. 7ª ed. Barcelona: WoltersKluwer; 2013
22. PRÓSTATA
Dimensiones de 3cm de largo, 4cm de ancho y
2cm de profundidad
Mayor glándula accesoria del aparato
reproductor masculino
Rodea la uretra prostática
Moore KL, Dalley AF, Agur AM. Anatomía con orientación clínica. 7ª ed. Barcelona: WoltersKluwer; 2013
23. PRÓSTATA- CONSTITUCIÓN
Glandular 2/3 y fibromuscular 1/3.
Dimensiones
Transversalmente entre 30-40mm
Longitudinalmente 40-60 mm
Anteroposteriormente 20-30mm
Peso de18-20 gramos
Moore KL, Dalley AF, Agur AM. Anatomía con orientación clínica. 7ª ed. Barcelona: WoltersKluwer; 2013
24. PRÓSTATA- CONFIGURACIÓN
Base: relacionada con
el cuello de la vejiga
urinaria
Vértice: En contacto
con la fascia en la cara
superior del esfínter de
la uretra y los m.
perineales profundos
Cara anterior: separada
de la sínfisis del pubis
por grasa retroperineal
(espacio retropúbico o
prevesical)
Cara posterior:
relacionada con la
ampolla del recto
Caras inferolaterales:
se relacionan con el
elevador del ano
Moore KL, Dalley AF, Agur AM. Anatomía con orientación clínica. 7ª ed. Barcelona: WoltersKluwer; 2013
25. Próstata
Moore KL, Dalley AF, Agur AM. Anatomía con orientación clínica. 7ª ed. Barcelona: WoltersKluwer; 2013
26. Próstata-CONFORMACIÓN
Istmo prostático: anterior a la uretra, fibromuscular,
continuación superior del esfínter externo de la uretra
hasta el cuello vesical.
Lóbulos derecho e izquierdo: pueden subdividirse en
lobulillos (según uretra y conductos eyaculadores)
Inferoposterior
Inferolateral
Superomedial
Anteromedial
Moore KL, Dalley AF, Agur AM. Anatomía con orientación clínica. 7ª ed. Barcelona: WoltersKluwer; 2013
28. Zona Periférica
Contiene el 70% del tejido glandular
prostático
La HPB no se desarrolla en este sitio
Sitio predilecto para el cáncer
prostático (80%)
Sitio mas frecuente para prostatitis
crónica
CAMPBELL-WALSH UROLOGY, ELEVENTH EDITION, CAP 103
29. Zona Central
Contiene el 25% del tejido glandular
prostático
No suele presentar cáncer prostático
CAMPBELL-WALSH UROLOGY, ELEVENTH EDITION, CAP 103
30. Zona de
Transición
Contiene el 5 % del tejido glandular de
la próstata
Zona donde ocurre la hiperplasia
prostática
Puede presentar cáncer prostático
(20%)
CAMPBELL-WALSH UROLOGY, ELEVENTH EDITION, CAP 103
31. Vascularización
de la próstata
Arterias prostáticas ramas de la ilíaca interna, pudenda
interna y rectal media
Plexo venoso prostático las venas se unen alrededor de la
base y a los lados de la próstata, el cual drena en las venas
ilíacas internas. Se continúa superiormente con el plexo
venoso vesical y posteriormente con el vertebral interno.
Moore KL, Dalley AF, Agur AM. Anatomía con orientación clínica. 7ª ed. Barcelona: WoltersKluwer; 2013
32. FISIOLOGÍA PROSTÁTICA
Conductillos prostáticos se abren en los senos
prostáticos en la pared posterior prostática. El
liquido prostático-20% del semen y desempeña un
papel en la activación de los espermatozoides.
Moore KL, Dalley AF, Agur AM. Anatomía con orientación clínica. 7ª ed. Barcelona: WoltersKluwer; 2013
34. Epidemiología
Tumor benigno mas común en población masculina mayor de 40
años
Relación directa con la edad. 50% a los 50 años y hasta el 100% a
los 90.
Hasta un 33% requiere cirugía 5 años después del diagnóstico
Dieta
Obesidad y patrones sedentarios
Volumen prostático y niveles de PSA
CAMPBELL-WALSH UROLOGY, ELEVENTH EDITION, CAP 103
35. Etiología
La HPB histopatológicamente se caracteriza
por el incremento no maligno en el numero
de células epiteliales y estromales en el área
periuretral de la próstata y por alteración en
la apoptosis.
CAMPBELL-WALSH UROLOGY, ELEVENTH EDITION, CAP 103
36. Etiología
La hiperplasia de dicho epitelio es estimulada
por andrógenos, estos son requeridos para la
proliferación y diferenciación de estas células
y juegan un papel importante en la inhibición
de la muerte celular programada.
CAMPBELL-WALSH UROLOGY, ELEVENTH EDITION, CAP 103
37. Aunque los andrógenos no causan de
manera directa la HPB, en desarrollo de la
misma requiere de andrógenos testiculares
durante el desarrollo de la próstata en la
pubertad y el envejecimiento.
CAMPBELL-WALSH UROLOGY, ELEVENTH EDITION, CAP 103
Etiología
38. Se ha observado un riesgo 42% mayor de
HPB en pacientes con un ratio más alto de
conversión de testosterona a
dihidrotestosterona.
En la próstata en la membrana nuclear de
las células, la 5 alfa- reductasa transforma
la testosterona a dihidrotestosterona, este
es el principal andrógeno en el tejido.
CAMPBELL-WALSH UROLOGY, ELEVENTH EDITION, CAP 103
39. Componentes
Aumento en la proliferación celular mediado
por andrógenos
Aumento en la expresión de antiapoptósicos
Gen BCL-2
Andrógenos y estrógenos
Señalización neural alfa adrenérgica (alfa 1a y 1d)
Enfermedad de células madre
Envejecimiento (B-galactosidasa)
CAMPBELL-WALSH UROLOGY, ELEVENTH EDITION, CAP 103
40. Andrógenos en la HPB
Disminución de testosterona periférica
Aumento de relación estradiol /testosterona
5 alfa reductasa tipo 2 transforma testosterona en
dihidrotestosterona
Efecto miogénico en células estromales
Aumento de la síntesis proteica lo cual disminuye la
apoptosis.
CAMPBELL-WALSH UROLOGY, ELEVENTH EDITION, CAP 103
43. Complicaciones
Infecciones del tracto urinario (0.1%)
Deterioro del tracto urinario superior
(2.4%)
Hematuria (2-5%)
Retención urinaria aguda
CAMPBELL-WALSH UROLOGY, ELEVENTH EDITION, CAP 103
44. Diagnóstico
Adecuada historia clínica
Antecedentes médicos
Neurológicos
Uso de fármacos y drogas
Estilo de vida
Cirugías previas relacionadas
Función sexual actual
CAMPBELL-WALSH UROLOGY, ELEVENTH EDITION, CAP 103
45. IPSS: International Prostate Symptom Score
Instrumento ideal para objetivizar la gravedad de los síntomas,
respuesta al tratamiento y evaluación de la progresión
CAMPBELL-WALSH UROLOGY, ELEVENTH EDITION, CAP 103
48. Limitaciones
No es especifica para síntomas prostáticos
No evalúa incontinencia
No evalúa síntomas después de la micción
No evalúa las molestias de los síntomas de
manera individual
Se recomienda acompañar de un diario
miccional
CAMPBELL-WALSH UROLOGY, ELEVENTH EDITION, CAP 103
49. Diario Miccional
Puede llevarse de 3 a 5 días
Se debe anotar frecuencia y volumen
Índice de poliuria > 2.8 L/día
Poliuria Nocturna 1/3 del volumen diario total o > 6.4 ml
/Kg/noche
CAMPBELL-WALSH UROLOGY, ELEVENTH EDITION, CAP 103
50. Diagnóstico Clínico
Se debe realizar examen físico completo
Evaluar genitales externos
Realizar tacto rectal y evaluación neurológica
Tono del esfínter anal Tamaño de la próstata
Sensibilidad Límites
Consistencia-mucosa
rectal
Movilidad
CAMPBELL-WALSH UROLOGY, ELEVENTH EDITION, CAP 103
51. Datos paraclínicos
Uroanálisis
Hematuria, piuria, nitritos, glucosa
Creatinina
Si esta elevada es indicación de realizar estudios
de la vía urinaria superior
Hasta el 7.6% pueden presentar hidronefrosis y
hasta un 33% de estos pacientes Insuficiencia
renal
CAMPBELL-WALSH UROLOGY, ELEVENTH EDITION, CAP 103
52. Antígeno prostático específico
Es órgano especifico
Elevado hasta 4ng/dl
28% de HPB se presenta con > 4ng/dl
Valores correlacionados con la edad: (>40ml)
50 años > 1.6ng/ml
60 años > 2 ng/ ml
70 años > 2.3 ng /ml
CAMPBELL-WALSH UROLOGY, ELEVENTH EDITION, CAP 103
53. Antígeno prostático específico
Proteína producida casi exclusivamente en
las células epiteliales de la próstata
Su función es la de la disolución del
coagulo seminal para facilitar la motilidad
espermática.
Sus niveles están directamente
relacionados con el tamaño de la próstata
o con procesos inflamatorios de la misma.
CAMPBELL-WALSH UROLOGY, ELEVENTH EDITION, CAP 103
54. Tiempo de duplicación
Hiperplasia prostática benigna = 10 años
Cáncer prostático= 4 años
<0.75ngml /año
CAMPBELL-WALSH UROLOGY, ELEVENTH EDITION, CAP 103
55. Inhibidores de la 5 alfa reductasa
Su uso durante al menos 6 meses disminuye el
valor de PSA en 40-50%
Factores que incrementan la PSA
Eyaculación
Toma de biopsia
ITU
Manipulación prostática
CAMPBELL-WALSH UROLOGY, ELEVENTH EDITION, CAP 103, EAU 2017
56. Pruebas diagnósticas
Síntomas leves o moderados con malestar mínimo
= no más pruebas
Síntomas moderados – graves
Velocidad de flujo urinario (uroflujometría)
Residuo de volumen postmiccional
Urodinamia
Cistoscopia no recomendada de rutina
CAMPBELL-WALSH UROLOGY, ELEVENTH EDITION, CAP 103
57. Uroflujometría
Estudio que consiste en la medición del volumen
de orina eliminado, la velocidad en que se elimina
y el tiempo que toma.
Un umbral Q máximo de 10ml/s tiene una
especificidad del 70 %, una sensibilidad del 47% y
un valor predictivo positivo del 70% para
obstrucción de la vejiga.
CAMPBELL-WALSH UROLOGY, ELEVENTH EDITION, CAP 103
62. Uretrocistoscopía
Útil en hematuria macro y micro
Estrechez uretral
Cáncer vesical
Útil para planificar un abordaje adecuado
La presencia de trabéculas confirma
obstrucción
CAMPBELL-WALSH UROLOGY, ELEVENTH EDITION, CAP 103
65. Inhibidores de la 5 alfa reductasa
Recomendada para pacientes con próstatas mayores a 40cc
Reducen 25% la probabilidad de ca de próstata
Finasteride
Al menos 6 meses de tratamiento (reducción del 20% del tamaño de
la próstata
5mg al día
Reduce antígeno prostático especifico hasta en un 50%
Dutasteride
Efectos similares
Dosis 0.5mg al día
CAMPBELL-WALSH UROLOGY, ELEVENTH EDITION, CAP 103
66. Indicaciones de cirugía
Retención urinaria refractaria al tratamiento
Infecciones del tracto urinario recurrentes
Hematuria recurrente
Cálculo vesical
Insuficiencia renal
Divertículos vesicales gigantes
CAMPBELL-WALSH UROLOGY, ELEVENTH EDITION, CAP 103
CAMPBELL-WALSH UROLOGY, ELEVENTH EDITION, CAP 103
67. Técnicas convencionales
Resección transuretral de la próstata
(RTUP)
Incisión transuretral de la próstata (TUIP)
Prostatectomía abierta simple
CAMPBELL-WALSH UROLOGY, ELEVENTH EDITION, CAP 103