Nervios periféricos y músculo esquelético

1. Nervios perifèricos y
mùsculos esquelèticos

2. Estructura y funciòn
Funciòn motora somàtica
● Unidad motora (Motoneurona inf, axòn y uniones neuromusculares)
Funciòn sensitiva somàtica
● Terminaciones nerviosas y segmento del axòn distal/proximal
Fibras nerviosas autònomas
● Transmiten las funciones motoras y sensitivas viscerales

3. Funciòn normal de la mielina
Cèlulas de Schwann
Internòdulo
Nòdulos de Ranvier

4. Tips generales de lesiòn del
nervio perifèrico
Nefropatìas axònicas
● Grupo de neuropatías periféricas
los daños se concentran en los
axones

5. Patrones de lesiòn
lesión axónica aguda→
degeneración del axón distal y
de su vaina de mielina asociada,
con atrofia de las miofibrillas
desnervadas
enfermedad desmielinizante
aguda→degeneración
segmentaría aleatoria de
internódulos de mielina
individuales, sin afectar a los
axones

6. regeneración de los axones
después de la lesión →la
reinervación de las miofibrillas
remisión de la enfermedad
desmielinizante →
remielinización, pero los
nuevos internódulos también
son más cortos y tienen vainas
de mielina más delgadas

7. Neuropatías desmielinizantes
● Aquellas anomalías donde los daños se
concentran en las células de Schwann con sus
vainas de mielina, los axones están
conservados
● Generalmente se dañan en un patrón aleatorio
● Las células de Schwann y precursoras
empiezan la reparación mediante la formación
de vainas de mielina nuevas
● El signo electrofisico distintivo de las
neuropatías desmielinizantes es la velocidad de
conducción lenta

8. Neuronopatías
● Destrucción de neuronas y prolongaciones axónicas (secundaria a la
destrucción de las neuronas)
● Hay infecciones como el herpes zóster, toxinas, como los compuestos de
platinos

9. Patrones anatómicos de las neuropatías
periféricas
Pueden separarse en varios grupos, cada uno con sus posibles conjuntos de causas
subyacentes
Mononeuropatías
● Afectan un solo nervio con una distribución restringida
● Sus causas son traumatismos, compresión e infección
Polineuropatías
● Afectan a varios nervios, los daños dependen de su longitud
● Tiene una distribución de guante y calcetín
Mononeuritis múltiple
● Afectan nervios individuales de manera aleatoria
● La vasculitis es una causa frecuente
Polirradiculoneuropatías
● afectan raíces nerviosa y nervios periféricos, producen síntomas
simétricos

10. Neuropatías periféricas específicas
● Los pacientes de neuropatías
periféricas refieren
entumecimiento, sensación
dolorosa de “hormigueo” y
debilidad
● Se observan en procesos de
enfermedades inflamatorias,
infecciones, cambios
metabólicos, intoxicaciones,
traumatismos, enfermedades
paraneoplásicas y defectos
genéticos hereditarios

11. Neuropatías inflamatorias
Síndrome de Guillain-Barré
● Neuropatía periférica desmielinizante mediada inmunológicamente
● Produce una parálisis respiratoria y su incidencia es de 1/100 000
personas
● Empieza en la región distal de las extremidades y avanza hasta
afectar la función muscular proximal → parálisis ascendente
Patogenia
● Secundario a enfermedad aguda seudogripal por patógenos como
Campylobacter jejuni, CMV, VEB, Mycoplasma pneumoniae

12. Morfologia
● Inflamación de los nervios periféricos
● Infiltración perivenular y endoneural de los linfocitos, macrófagos y algunas
células plasmáticas
● Se observan daños en los axones y las vainas de mielina
Características clínicas
● El cuadro clínico está dominado por parálisis ascendente y arreflexia.
● Hay pérdida de sensibilidad dolorosa y velocidades de conducción lenta
● LCR alto
Tratamiento con plasmaféresis y tratamiento con Ig intravenosas, 2-5% de los
pacientes mueren por parálisis respiratorias

13. Polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica
● Neuropatía periférica inflamatoria adquirida crónica más frecuente y se
caracteriza por una polineuropatía sensitivomotora mixta que persiste 2 meses
o más
● La enfermedad tarda años para evolucionar, con recaídas y remisiones
● Los pacientes presentan polineuropatías sensitivomotoras mixta
El tratamiento es la plasmaféresis y glucocorticoides, además de
inmunosupresores
Patogenia
● están implicados linfocitos T y Ac, se detectan IgG e IgM, hay signos de
remielinización en exceso despues del daño→ bulbos de cebolla

15. Neuropatías infecciosas
Procesos infecciosos que afectan nervios periféricos
Lepra (enfermedad de Hansen)
● Se ven afectados tanto en la lepra tuberculoide como en la lepromatosa
● Lepra lepromatosa —} C. de Schwann están invadidas por Mycobacterium leprae,
que prolifera e infecta otras células
● Lepra tuberculoide —} RI celular activa contra M. leprae que se manifiesta por
nódulos cutáneos con inflamación granulomatosa
Enfermedad de Lyme
● Causa manifestaciones neurológicas en 2da y 3ra fase —} polirradiculoneuropatía
y parálisis nerviosa facial unilateral o bilateral

16. VIH/sida
● Presentan tipos de neuropatía periférica poco conocidos —} todos están
relacionados con la alteración inmunitaria
Difteria
● Disfunción del nervio periférico causada por efectos de la exotoxina diftérica
● Produce neuropatía periférica aguda asociada a disfunción muscular
respiratoria y bulbar —} muerte o incapacidad a largo plazo.
Virus de la varicela-zóster
● Una de las infecciones víricas más frecuentes del sistema nervioso periférico
● Produce erupción cutánea vesicular dolorosa con distribución en dermatomas
sensitivos
● Los NP muestran degeneración de axones pertenecientes a neuronas sensitivas
muertas

17. Neuropatías metabólicas, hormonales y
nutricionales
Diabetes
● causa más frecuente de neuropatía periférica
● 80% por más de 15 años —} signos clínicos de neuropatía periférica. Tipos 1 y 2
Patogenia
● Se cree que los cambios metabólicos y vasculares secundarios contribuyen al
daño de axones y de las C. de Schwann
Morfología
● Las arteriolas endoneurales presentan engrosamiento, hialinización e intensa
positividad con ácido peryódico de Schiff

18. Características clínicas
● La polineuropatía diabética simétrica
distal presenta síntomas sensitivos,
como hormigueo, disminución de la
sensibilidad dolorosa, dificultad de
equilibrio y parestesias o disestesias

19. Otras neuropatías metabólicas, hormonales y
nutricionales
Neuropatía urémica —} Las personas con insuficiencia renal tienen una neuropatía
periférica
Disfunción tiroidea —} Puede causar mononeuropatías por compresión, como Sx del
túnel carpiano o polineuropatía simétrica distal de predominio sensitivo
Deficiencia de vitamina B12 (cianocoba/amina) —} Produce degeneración combinada
subaguda que daña vías largas en la médula espinal
Deficiencias de vitamina B1 (tiamina), vitamina 86 (piridoxina), folato, cobre y cinc —}
Todas están asociadas a neuropatía periférica.

20. Neuropatías tóxicas
Pueden aparecer después de una exposición a sustancias químicas industriales o
ambientales, toxinas biológicas o fármacos.
Las causas más importantes son:
● Alcohol (independiente de las deficiencias nutricionales asociadas)
● Metales pesados (plomo, mercurio, arsénico y talio)
● Disolventes orgánicos

21. Neuropatías asociadas a cáncer
Pueden estar causadas por :
● Infiltración directa o la compresión de N. periféricos.
● Neuropatías paraneoplásicas: Neuropatía sensitivomotora, polineuropatía
desmielinizante inflamatoria crónica.
● Neuropatías asociadas a gammapatías monoclonales

22. Neuropatías causadas por fuerzas físicas
Los nervios periféricos se lesionan con frecuencia por traumatismos por
compresión:
● Desgarros por lesiones cortantes
● Avulsión de un nervio al aplicar tensión
● Neuropatía por compresión: sometido a un aumento de presión durante mucho
tiempo
○ Sx. del túnel carpiano.

23. Neuropatías periféricas hereditarias
Grupo de trastornos genéticamente diversos con fenotipos clínicos solapados que
afectan con más frecuencia a personas adultas.
Tipos principales:
● Neuropatías motoras y sensitivas hereditarias (Ex Charcot-Marie-Tooth).
● Neuropatías motoras hereditarias.
● Neuropatías sensitivas hereditarias con o sin neuropatía autónoma.
● Otros trastornos hereditarios (amiloidosis familiar).

24. Neuropatía motoras y sensitivas hereditarias/Ex.
de Charcot-Marie-Tooth
Ex. hereditaria asociada a atrofia muscular distal, pérdida sensitiva y deformidades
del pie.
4 tipos:
● CMT tipo 1: grupo de neuropatías desmielinizantes autosómicas dominantes
○ CMT de tipo 1A 55%: duplicación en cromosoma 17 del gen PMP22.
● CMT de tipo X engloba las formas ligadas al cromosoma X.
● CMT de tipo 2: neuropatías AD asociadas a lesión axónica en lugar
desmielinizante.

25. Neuropatía sensitiva hereditaria
con o sin neuropatía autónoma
Grupo de ex con pérdida de sensibilidad y
alteraciones autónomas.
● Síntomas: Pérdida de sensibilidad de
dolor y a la temperatura.
Polineuropatías
amiloideas familiares
Trastornos hereditarios con depósito
amiloide en interioir de N. periféricos.
● Causado por mutación en línea
germinal del gen de la transtiretina.

26. Enfemedades de la uniòn neuromuscular
● Uniòn neuromuscular→ estructura especializada compleja localizada en el
límite entre los axones de un nervio motor y el músculo esquelético que regula
la contracción muscular
● Lesiòn→ Debilidad y fatiga indolora
● Autoac que reconocen proteìnas clave de uniòn neuromuscular
● Defectos hereditarios en proteìnas especializadas
● Trastornos causados por toxinas

27. Enfermedades de la unión neuromuscular
causadas por anticuerpos
Miastenia grave
● enfermedad autoinmunitaria que se asocia a autoanticuerpos dirigidos contra
los receptores de ACh
● Jòvenes→ Mujeres
● Mayores→ Hombres

28. Patogenia
● 85% → Ac contra los receptores de ACh postsinápticos (Disminuye la
capacidad de las miofibrillas para responder al ACh)
● Ac contra la proteína del sarcolema del receptor tirosina cinasa específico del
músculo (Disminuyen la funciòn del receptor de ACh)
● 10% → Timoma Timectomìa)
● 30% →Anomalìa tìmica (Hiperplasia tìmica)

29. Caracterìsticas clìnicas
● Receptor de ACh→ debilidad fluctuante que empeora con el esfuerzo y a
menudo a lo largo del día (Ventilaciòn mecànica)
● Receptor tirosina-cinasa→ afectación muscular focal (músculos del cuello, del
hombro, faciales, respiratorios y bulbares)
● DX→ anamnesis, exploración física, identificación de autoac y los resultados
electrofisiológicos
● tx→ inhibidores de la acetilcolinesterasa que aumentan la semivida de la ACh,
plasmaféresis y los fármacos inmunodepresores

30. Sìndrome miastènico de Eaton-Lambert
● trastorno autoinmunitario causado por
ac que bloquean la liberación de ACh
mediante inhibición de un canal de
calcio presináptico
● Debilidad en las extremidades
● Càncer subyacente (++) o Vitìligo/ex
tiroidea
● Tx: Fàrmacos que aumentan la liberciòn
de ACh o inmunosupresores

31. Síndromes miasténicos congénitos
Trastornos poco frecuentes ligados a AR asociados a pérdida de función del receptor
de ACh
Presentan tonos musculares bajos, debilidad y dificultad para respirar en el periodo
perinatal, aunque suelen pasar desapercibidos en la edad adulta

32. Trastornos causados por toxinas
Exposición a neurotoxina (botox) producida por clostridium botulinum, que bloquea
la liberación de ACh por las neuronas presinápticas
Hay medicamentos con funciones similares llamados “Curare” (se usaba en puntas
de flecha)

33. Enfermedades del músculo esquelético
Atrofia del músculo esquelético
● Característica común de muchos trastornos, pérdida de inervación, desuso,
caquexia, edad avanzada y miopatías
● Ciertos tipos de atrofia apuntan a una causa subyacente específica
● Conglomerados o grupos de fibras atróficas en enfermedades neurológicas
● Atrofia perifascicular en dermatomiositis
● Atrofia de fibras de tipo II por tratamiento corticoideo prolongado

35. Cambios neurógenos y miopáticos en el músculo
esquelético
Pueden estar causados por lesión directa de las fibras musculares (lesión miopática)
o por alteración de la inervación (lesión neurógena)
En las lesiones neurológicas….
● La reinervación restablece el tamaño y la forma de la fibra
● Una miofibrilla denervada puede cambiar de unidad motora por axones
motores residuales

36. En las lesiones miopáticas hay un grupo diferente de cambios morfológicos como los
siguientes
● Si la necrosis solo afecta a una parte de la miofibrilla habrá una degeneración y
regeneración segmentaria ( los macrofagos engloban lo dañado y lo desecharan,
se formarán miofibrillas nuevas, pueden verse atróficas)
● La hipertrofia de la miofibrilla puede verse como adaptación fisiológica
asociada a enfermedades miopáticas crónicas
● Inclusiones citoplasmáticas de vacuolas y proteínas, características de varias
formas de miopatía

37. Miopatías inflamatorias
tres miopatías inflamatorias primarias principales
● Dermatomiositis —} Ex que afecta a la piel y a los músculos esqueléticos
● Miositis por cuerpos de inclusión —} Ex de progresión lenta asociada a inclusiones
diferenciadas denominadas “vacuolas festoneadas”
● Polimiositis —} Ex autoinmunitaria mediada por linfocitos T que afecta músculos
esqueléticos

38. Dermatomiositis
Ex autoinmunitaria sistémica que produce debilidad muscular proximal y cambios
cutáneos
Patogenia
El daño en los vasos sanguíneos pequeños contribuye a la lesión muscular
Ciertos Ac en la circulación están asociados a características clínicas:
● Ac anti-Mi2 —} Pápulas de Gottron prominentes y exantema en heliotropo
● Ac anti-Jo1 —} Neumopatía intersticial, artritis no erosiva y exantema cutáneo
“manos de mecánico”
● Ac anti-P155/P140 —} Dermatomiositis paraneoplásica y juvenil

39. Morfología
● Patrón distintivo en el que la atrofia de la miofibrilla es más intensa en los
bordes de los fascículos, atrofia perifascicular
Características clínicas
● Debilidad muscular progresiva, simétrica y acompañada de mialgias
● Coloración lila de los párpados superiores —} exantema en heliotropo
● Erupción eritematosa descamativa o parches de color rojo oscuro sobre los
nudillos, los codos y las rodillas —} pápulas de Gottron

41. Miopatía necrosante inmunomediada (MNIM)
● Ex autoinmunitaria a menudo asociada a diferentes Ac
● Px debilidad muscular subaguda, relacionada con concentraciones elevadas de
creatina cinasa

42. Polimiositis
Miopatía inflamatoria de inicio en el adulto, comparte mialgia y debilidad con
dermatomiositis, sin características cutáneas distintivas
Patogenia
● Patogenia dudosa, pero se cree que tiene un fundamento inmunitario
Morfología
● Infiltrados de células inflamatorias mononucleares, pero, a diferencia de la
dermatomiositis, habitualmente se localizan en el endomisio.

43. Miositis por cuerpos de inclusión
Ex de edad adulta avanzada, afecta a Px mayores de 50 —} miopatía inflamatoria
más frecuente en mayores de 65
Morfología
● Infiltrados dispersos, a menudo endomisiales
● Aumento de la expresión de antígenos
● Invasión focal por células inflamatorias
● Mezcla de miofibrillas en degeneración y regeneración
● Inclusiones citoplásmicas anómalas “vacuolas festoneadas”
● Inclusiones tubulofilamentosas en las miofibrillas
● Inclusiones citoplásmicas con proteínas asociadas a Ex neurodegenerativas
● Fibrosis endomisial y sustitución grasa

45. Miopatías tóxicas
Causadas por fármacos o por drogas ilegales, o por ciertos desequilibrios
hormonales.
● Complicación más frecuente de las estatinas..
● Miopatía de UCI: trastorno neuromuscular observado en el transcurso del tx de
un ex en estado crítico con corticoesteroides.
● Disfunción tiroidea → miopatía hipertiroidea → debilidad muscular proximal
aguda o crónica.

46. Ex. hereditarias del músculo esquelético
● Miopatías congénitas
● Distrofias musculares: daño muscular progresivo.
● Distrofias musculares congénitas: se manifiestan en la lactancia, se asociaa
anomalías del desarrollo del SNC.
● Ex. con defectos en la MEC que rodea las miofibrillas.
● Ex. con anomalías en receptores de la MEC.

47. Distrofias musculares
Son muchos trastornos hereditarios del músculo esquelético que tienen en común
un daño muscular progresivo que normalmente se manifiesta entre la infancia y la
edad adulta.

48. Distrofia muscular ligada al cromosoma X con
mutación de la distrofina
Caiusadas por mutaciones que alteran la función de una proteína estructural grande
denominada distrofina.
● Niños con distrofia muscular de Duchenne parecen normales al nacer.
● Debilidad comienza en cintura pélvica y despúes a cintura escapular.
● Caracterizados por seudohipertrofia.
● Dependen de silla de ruedas aprox. 9.5 a.
● Media de vida 25-30 a.

49. Distrofia miotónica
Trastorno multiorgánico AD asociado a debilidad del músculo esquelético,
cataratas, endocrinopatía y miocardiopatía.
● Causada por expansiones de repeticiones del triple CTG en la región 3´no
codificadora del gen DMPK.

50. Distrofia muscular de Emery-Dreifuss
Causada por mutaciones en genes que codifican proteínas de la lámia muclear.
Tríada:
● Debilidad humeropereonal lentamente progresiva.
● Miocardiopatía asociada a defectos de conducción.
● Contracturas tempranas del tendón de Aquiles, columna vertebral y codos.
DME tipo 1 y 2, causadas por mutaciones en genes que codifican la emerina y la
laminina A/C.

51. Distrofia facioescapulohumeral
Asociada a un patrón característico de afectación muscular que consiste en
debilidad intensa en los músculos faciales y de los músculos de la cintura escapular.
● Sobreexpresión de un retrogén llamado DUX4.

52. Enfermedades del metabolismo de los lípidos o
del glucógeno
● px solo están sintomáticos con el
ejercicio o el ayuno
● calambres musculares, dolor intenso
y rabdomiólisis
● produce un daño del músculo
lentamente progresivo, sin
manifestaciones episódicas
Ejemplos
● deficiencia de carnitina
palmitoiltransferasa II
● deficiencia de miofosforilasa
(enfermedad de McArdle)
● deficiencia de maltasa ácida

53. Miopatìas mitocondriales
● trastornos sistémicos complejos que pueden afectar a muchos sistemas de
órganos
● mutaciones causales pueden empeorar la capacidad de las mitocondrias para
formar h·ifosfato de adenosina (ATP)
● debilidad, aumento de la concentración sérica de creatina cinasa o
rabdomiólisis
● oftalmoplejía externa progresiva crónica

54. Caracterìsticas clìnicas
● Dependen de la mutaciòn puntual
● ARNt lecucina mitocondrial→encefalopatìa
miopatía mitocondrial con acidosis láctica
y episodios parecidos a accidentes
cerebrovasculares
● ADNmt→Oftalmoplejìa aislada, sx de
Kearns-Sayre, epilepsia mioclónica con
fibras rojas rasgadas y la neuropatía óptica
hereditaria de Leber

55. Atrofia muscular espinal y diagnóstico
diferencial de un lactante hipotónico
● trastorno neuropático en el que la
pérdida de motoneuronas produce
debilidad y atrofia muscular
● hipotonía del lactante→ ex primarias
del músculo esquelético, anomalías
encefálicas y neuronopatía
● atrofia muscular espinal→mutaciones
con pérdida de función en el gen SMN1

56. Miopatías de los canales iónicos (canalopatías)
Grupo de enfermedades AD hereditarias causadas por mutaciones en los canales iónicos,
Manifestaciones clínicas son: epilepsia, migraña, trastornos del movimiento, aumento o
disminución de excitabilidad, hipotonía o hipertonía,
Está asociada a los siguientes genes
● KCNJ2 mutaciones del canal de K (Sx de Andersen-Tawil)
● SCN4A causa trastornos autosómicos como la miotonía y la paralisis periodica
● CACNA1S causa mutaciones del aminoácido del canal de Ca, causando parálisis
hipopotasémica
● CLC1 mutaciones en el canal de cloro
● RYR1 que regula la liberación de Ca en el retículo sarcoplásmico

57. Tumores de la vaina del nervio periférico
Presentan diferenciación en célula de schwann
Los tipos más frecuentes son el schwannoma, el neurofibroma y el tumor maligno de
la vaina del nervio periférico
Schwannomas
● Tumores benignos con diferenciación en células de Schwann que se
originan en los nervios periféricos
● Mutación del gen NF2 que afectan al citoesqueleto de la actina
Morfología
● Masas encapsuladas bien circunscritas unidas de forma laxa al nervio
asociado
● Producen sintomas por compresión

58. Neurofibromas
Tumores de la vaina del nervio, son células neoplásicas de Schwann mezcladas con
células perineurales, fibroblastos, mastocitos y CD34+
Según su crecimiento pueden ser
● Neurofibromas cutáneos superficiales
● Neurofibromas difusos
● Neurofibromas plexiformes
Patogenia
● Pérdida complet}a del producto del gen NF1 que inhibe la actividad RAS por
estimulación de una GTPasa

59. Morfología
El neurofibroma cutáneo localizado es una lesión nodular pequeña bien delimitada y
encapsulada, su celularidad es escasa
Neurofibroma difuso tiene características similares a los neurofibromas cutáneos
localizados, el tumor se infiltra a la dermis y al tejido conjuntivo subcutáneo, atrapando
grasa y estructuras anexas
Tiene conglomerados similares a corpúsculos de Meissner (pseudo corpúsculos de
Meissner o cuerpos pseudo táctiles)
Neurofibroma plexiforme crece en el interior de los fascículos nerviosos y los expanden,
comprimiendo los axones asociados, produce un aspecto como bolsa de gusanos, y
contiene colágeno parecido a “zanahoria rallada”

60. Tumores malignos de la vaina del nervio
periférico
85% son tumores de grado alto, pero también hay variantes de grado bajo
La mitad afectan a pacientes con NF1 y se supone que están causados por la
transformación maligna de un neurofibroma plexiforme
Morfología
● Masas tumorales mal delimitadas que infiltran el eje del nervio de origen e
invaden tejidos blandos cercanos
● Patrón característico presenta células fusiformes organizadas en fascículos
● Frecuentes las mitosis, la necrosis y la anaplasia nuclear
● Si hay morfología rabdomioblástica, se denomina tumor Tritón

61. Neurofibromatosis de tipo 1
Ex. sistémica asociada a manifestaciones no neoplásicas y a distintos tumores, como
todo tipo de neurofibromas, TMVNP, gliomas del N. óptico, etc.
● Discapacidad intelectual, convulsiones, defectos óseos, nódulos de Lisch,
manchas café con leche.
● Mutaciones de pérdida de función enel gen NF1, localizado en 17q11.2, codifica
la neurofibromina.

62. Neurofibromatosis 2
Muchas personas con NF2 presentan lesiones no neoplásicas, schannosis,
meningoangiomatosis y hamartosis glial.
● Gen NF2 se localiza en el cromosoma 22q12 y también está mutado con
frecuencia en los shwannomas y en los meningiomas esporádicos.