1) El documento describe la neumonía adquirida en la comunidad, incluyendo su definición, agentes etiológicos comunes, factores de riesgo, hallazgos clínicos, exámenes complementarios, tratamiento y pronóstico. 2) Se detallan diferentes sistemas de clasificación de gravedad como el PSI score y CURB-65 para guiar el tratamiento. 3) Se especifican las opciones de tratamiento para pacientes ambulatorios y hospitalizados, considerando factores de riesgo para resistencias.

1. Neumonìa Adquirida en la Comunidad
DefiniciònIDSA 2007: Infiltradoradiológiconuevo + signosintomatologìa+/-rescate
microbiológico. Noasociada a cuidados de la salud.
Considera5 pilaresdiagnósticos:RXTòrax+tos +fiebre+leucocitosis+semiología.
Agentesetiológicosmàs frecuentes: neumococo(el màsfrecuente), H.
influenzae,M.catarralis,M.pneumoniae,C.pneumoniae,S.
aureus,virus(influenza,parainfluenza,adenovirus,VRS). Solo enel 20% de loscasos se obtiene
diagnòsticoetiológico.
Factores de riesgo: extremosde lavida,tabaquismo,enolismo,deteriorodel
sensorio,EPOC,diabetesMellitus,Neoplasiapulmonar,Bronquiectasias,Fibrosis quística.
Hallazgos clìnicos:
Sìntomas:disnea,dolortorácico.
Signos:toscon o sinexpectoración,fiebre,taquipnea,ralescrepitantes,disminucióndel
murmullovesicular,aumentode lasvibracionesvocales,soplotubario,pectoriloquiacomúny
àfora.
Exàmenescomplementarios:
1) RXTX: frente yperfil.Esencialenel diagnòsticode NAC
2) Laboratorio:Hemograma(evaluarleucocitosis).Urea(parámetroenscoresde
severidad),creatinina(evalúaimpactode sepsisenfunción
renal),glucemia(disglucemiasenpacientessépticos),
3) EAB: Esencial enpacientesinternados(hipoxemia,hipercapnea,hipocapnea,alcalosis
respiratoria,acidosismetabólicaenpacientesconsepsissevera)
4) Hemocultivosx 2: opcional conambulatorios,se debensolicitarenpacientes
internados.Positivosen15-20 %. Método costo-efectivo.Gérmenes
micoplasma,clamydiacrecenenmediosespeciales.
5) Muestra respiratoria: utilidadenpermanente discusión,innecesariaenpacientesque
requierentratamientoambulatorio.NeumococoyHaemophilluscrecimientolimitado
enmuestrarespiratoria,surescatasuele sersignificativo.StaphylococcusyBGN,de “
fácil crecimiento”,suausenciaesunelementodestacadoala horade descartardichas
etiologías. El esputoesde valorlimitado,mayorréditoen neumoníascavitadas,
inmunocomprometidos.Aspiradotraqueal,enpacienteconIOT,útil comométodo
diagnósticoinicialyante fallode tratamiento. MiniBALyBALante fallode
tratamiento,considerarcomoestudioinicialeninmunocomprometidos.
6) TC de tórax: no es estudiocostoefectivo.Útil evaluación de complicaciones
7) Antigenuriade Neumococoy Legionella:mayorsensibilidadyespecificidadque el
esputo.Puede resultarpositivahastaendía 3 de iniciadaantibioticoterapía.
8) Serologíamicoplasma
9) PCR virales:útil ensospechade Influenza.Puede sobrestimark,colonizaciónde
pacientessanos

2. Categorizacióndel Paciente
El paciente es mayor de 50 años
Comorbilidades:
1) ic
2) IRC
3) Insuf hepática
4) ACV
5) Neoplasia
Algunas de estas condiciones.... 1} Confusón
2) Fe >125
3) TA < 90
4) FR > 30
5) T C <35 0 > 40
Paciente de clase de riesgo 1
Factores de riesgo
Edad de hombre Edad en años
Edad de mujer Edad en años -10
Residente de geriátrico Sumar 10 puntos
Enfermedad neoplásica activa Sumar 30 puntos
Enfermedad hepática crónica Sumar 20 puntos
Falla cardiaca Sumar 10 puntos
ACV Sumar 10 puntos
Enfermedad renal crónica Sumar 10 puntos
Encefalopatía Sumar 20 puntos
FR > 30 Sumar 20 puntos
TA sistólica < 90 Sumar 20 puntos
Temperatura < 35 >40 C Sumar 15 puntos
Fe > 125 Sumar 10 puntos
pH arterial < 7,35 Sumar 30 puntos
BUN > 30 Sumar 20 puntos
Sodio < 130 Sumar 20 puntos
Glucosa > 250 Sumar 10 puntos
Hematocrito < 30 Sumar 10 puntos
Presión parcial de oxígeno Sumar 10 puntos
Derrame pleural 10 puntos Sumar 10 puntos
No puntuable <70 ■71-90 91-130 >130
Mortal. 0,1 0,6 0,9 9,3 27
i II III IV V
ambulatorio ambulatorio Ambulatorio/hosp Hospitalización Hosp (un)
Paciente conhipoxemiase debe internar,másalládel score.Clase 111 se puede indicar
tratamientoambulatorio
si Clase II a V
NO
NO
NO

3. 2) CURB-65: considera5 variablesde gravedad:Confusión,elevaciónde urea,FR>30, TA
<90/60, edad> 65 años
0-1
2
3-5 (4-5)
Baja gravedad Moderada Grave Muy grave
ambulatorio Ambulatorio/Ho
SP
Hospitalización un
Define severidaddelcuadroyopcionesde tratamiento:
1) PSI Score: con evidenciamasfuerte de apoyo.Presidemortalidad.Indicaámbitode
tratamiento.El primerpasoesde identificaral grupode pacientesde clase de riesgo
I….
CRB-65: cuando no tenemosdisponibilidadde pruebascomplementarias,con1 o máspuntos
se deberíainternar.
PSI tiene mayor grado de evidencia!
Ingresoen UTI
Criteriosmayores:Requerimientode ARM,necesidadde vasopresores
Criteriosmenores:FR> 30 ,PAFI< 250, infiltradoMultilobar,confusión,
Leucopenia/trombocitopenia,hipotermia,hipotensión.
1 criteriomayoro 3 menoressonsuficientesparalainternaciónenUTI
Tratamiento en pacientesde manejoambulatorio
-Pacientessincomorbilidadesni factoresde riesgoparagérmenesresistentes:
Claritromicina500 mg c/12 hs o Amoxicilina500 mg c/ 8 hs; por 7 días
-Pacientesconcomorbilidadesy/ofact de riesgo:1)Amoxicilina-clavulánico1gr cada 12 hs
+ claritromicina500 mg cada 12 hs; o 2)Levofloxacina750 mg/d;por 7 dias.
Factoresde riesgode resistenciade neumococoapenicilina:usoaATB en3 mesesprevios,
enolismo,inmunosupresión,comorbilidades,>65 años.
Tratamiento en pacientes que requieren hospitalización
1) Sala general
TratamientoEV : 1)Ampicilina-sulbactam(AMS)1,5gr.Cada 6 hs+claritromicina500 mg cada
12 hs; o Levofloxacina750 mg/d
2) UTI
1) AMS + levofloxacinaociprofloxacina(400mg cada 8 horas, para focorespiratorio)

4. Sospechade SAMR: Neumoníacavitada,necrotizante,neumoníamoderada/severaenpaciente
con colinizaciónporSAMR,usoprolongadode ATB, empiema.Enneumoníagrave laindicación
de tratamiento empírico de SAMR es muy discutida. 1) Linezolid 2) Vancomicina
3)Vancomicina+clindamicina (antitoxina P-V). No Daptomicina, se inactiva con surfactante.
Sospecha de BGN: Factores de riesgo: Inmunosuprosión, Bronquiectasias, Diabetes
Mellitus,enolismo,EPOCconinternacionesfrecuentesconrequerimientosde GCsistémicos.B-
lactámicoantineumococoyantipseudomona( piperacilinatazobactam),imipenem, meropenem
cefepime) + quinolona (levofloxacina, ciprofloxacina).
TratamientoempíricocontraH1N1: Laindicaciónde iniciodeoseltamivirempíricoenNACgrave
depende de lascircularesministerialesanualesde acuerdoalaepidemiología.De todosmodos,
la decisión suele depender del criterio de los servicios tratantes.
El tratamiento debe iniciarse en las primeras 6 horas de la admisión hospitalaria.
Tratamiento 7-14 dias.
Evolución y pronóstico
Como parámetros de mejoría clínica se encuentra la desaparición de la fiebre, de la disnea, la
disminuciónde la tos, el descenso del recuento de G. blancos, la corrección de las variables
alteradasde laboratorio.EncuantoalaRXTX , enel 53% de loscasosse observamejoríaal mes,
por lo que no se debe utilizar para evaluar una correcta evolución clínica.
Cambio a tratamiento VO: afebril, descenso de glóbulos blancos, mejoría de clínica, VO
disponible. Habitualmente se administra, como mínimo, tres días EV. Antes de suspender
terapia antibiótica el paciente debe presentar ´por lo menos 72 hs afebril, estable
hemodinámicamente y sin requerimiento de 02 suplementario.
El tratamientose debe prolongarsi… 1) infección extrapulmonar(endocarditis,meningitis),2)
AgentescomoSAMR, Pseudomona3) NAC necrotizante,abceso, empiema4) Si el tratamiento
iniciado empírico no cubre el germen hallado.
“No respondedores” (6-15%): 1) Neumonía progresiva o deterioro clínico:ARMo shock(en las
primeras72 hs,luegoel deterioroclínicose deberíaatribuiraunaintercurrencianosocomial)2)
NAC persistente: no responde a las 72 hs
Factores de riesgopara fracaso temprano( < 72 hs) :1) NAC multilobar2) SAMR/ Pseudomona
3) PSI> 90 4) Resistencia al agente antimicrobiano elegido.
Mortalidad estimada según agente etiológico:alta (BGN, SAMR); intermedia (neumococo,
clamidia,H1N1), baja ( micoplasma)
Derrame paraneumónico
El 40% de las NAC bacterianas presentan derrame pleural asociado. El derrame se puede
evidenciar con RXTX o ecopleura, más allá de la sospecha semiológica. Se deben punzar los

5. derrames pleurales significativos (> 10 mm en RXTX). El estudio del líquido pleural permitirá
diferenciar aquellos derrames de resolución tan sólo con tto antibiótico, de aquellos que
requerirán además drenaje pleural.
RXTX: esencial en el diagnóstico. 1) < 1,5 cm derrame leve, 2) 1,5 cm a 4,5 cm derrame
moderado, 3) > 4,5 cm derrame masivo. Se sospecha empiema si no fluye libremente con los
cambios de decúbito o presenta borde irregular.
Ecopleura: útil para marcación previa a la punción o para la guía del procedimiento.
Permite detectar derrame tabicado.
TAC: permite evaluar engrosamiento pleural (sugestivo de empiema),y tabicaciones.
Toracocentesis: se debe solicitar :PH (jeringa de gases), Recuento celular( tubo
violeta),proteínas,glucosa,LDH( tuboverde),ADA( tuboseco,ante sospechade TBC),citológico
(muestra heparinizada),Cultivo ( BACTEC o tubo cónico estéril).
Criterios
1)LDH pleural/plasmática > 0,6
2) LDH pleural > 200
3)Proteinas pleural /plasmática > 0,5
Con un criterioes suficiente parahacerdiagnósticode exudado.Si no presentaningunode los
3 , se trata de un trasudado.
Exudado complicado: LDH > 1000; ph< 7,2; glucosa < 50% de la glucemia ( < 60 mg/dl).
Empiema: pus franco en toracocentesis o crecimiento bacteriano en el cultivo del líquido
pleural.
Tratamiento
A) Exudado simple: Antibioticoterapia
B) Exudado complicado: antibioticoterapia + tubo de avenamiento pleural: 2-4
semanas
C) Empiema antibioticoterapia + tubo de avenamiento pleural: 4-6 semanas.
Considerar debridamiento toracoscópico o decorticación quirúrgica
Neumonía intrahospitalaria
NIH: Neumonía desarrollada luego de las 48 hs de la admisión hospitalaria, y hasta 15 días del
egreso. La acontecida de los primeros 7 días se la denomina “ temprana”; luego de ese corte
arbitrario, “tardia”

6. Representael segundotipomásfrecuente de infeccionesenel ámbitohospitalario,sinembargo
es la principal causa de mortalidad en las infecciones nosocomiales (20 a 50% de mortalidad).
Con respectoalospacientesenARM,la NIH esuna complicación que afectaentre el 10 -27%.
Representa el 25% de las infecciones en UTI.
“Neumonía asociada al cuidado de la salud”: no vinculada a la hospitalización, pero si existe
“contacto” del paciente con el sistema de salud: Infusión de ATB o quimioterapia en 30 días
previos;hemodiálisisen30 días previos,residenciaengeriátricos. Se excluye de estacategoría
a aquellos que requirieron internación por dos días o más en los últimos 90 días.
Factores de riesgo: internación mayor a 5 días, recibir ATB en los 90 días previos, terapia
inmunosupresora, deterioro del sensorio,disfagia, edad avanzada, uso de IBP, SNG, EPOC,
transportes frecuentes.
Diagnóstico
NUEVO INFILTRADO O PROGRSIÓN RADIOLÓGICA
+ (2 de estas tres condiciones)
1)FIEBRE 2)LEUCOCITOSIS O LEUCOPENIA 3) BRONCORREA
Se solicitara: laboratorioconEAB,HMCx2,RXTX (frente yperfil).Eventual TAC(importanteenla
evaluación de NAC cavitadas-SAMR,anaerogios, abceso, derrame paraneumónico)
A diferencia de la NAC, en la neumonía intrahospitalaria el cultivo de muestra respiratoria
adquiere unvalormássignificativo.Se recure a aspiradotraqueal,miniBAL,BAL.Si el cultivoes
negativo en una muestra con 72 horas sin ATB, el valor prdictivo negativo es alto.
Agentes etiológicos:
Cada centro hospitalario presenta flora prevalente, por lo cual el esquema empírico debe
ajustarse a dicha particularidad
Prevalencia etiológica general…
Pseudomona Acinetobacter Neumococo Stenotrophomona
resistente
SAMR Anaerobios SAMS Klebsiella

7. La ARMincrementaenformasignificativael riesgode NIH. A su vezenpacientes enARM es
mucho más frecuente hallar gérmenes como Pseudomona, Acinetobacter, en cambio en
Neumonías no asociadas a ARM, Klebsiella y SAMR prevalecen.
Neumonía aspirativa en pacientes internados.
El principal mecanismofisiopatológicodelaNIHeslamicroaspiracióndecontenidofaucial( cuya
flora se modifica radicalmente en el paciente hospitalizado).
El desarrollo de Neumonía aspirativa depende del disbalance entre inóculo bacteriano y
mecanismo de protección (tos,glotis,etc).
Factoresde riesgo: Cabeceraen180 grados(atención!!!! ),deteriorodel sensorio,SNG,edad>
70 años, uso de IBP.
En todos los pacientes internados evaluar deglución de forma clínica o, eventualmente, con
videodeglución antes de iniciar alimentación vía oral.
Prevenciónde Neumoníaaspirativa:Cabecera30-45grados,dietaasistida ousode espesantes,
medir residuo gástrico, decontaminación del tracto digestivo (ver más adelante).
Fases de proceso de broncoaspiración en pacientes internados
A) Neumonitisquímica:ácidaobiliar. Iniciosúbito,malamecánicaventilatoria,febrícula,
EAB: hipoxemia, hipocapnia, alcalosis respiratoria. Se evidencia infiltrado en RXTX en
lasprimerasdoshoras. El cuadro clínicopuede evolucionarhaciaala resoluciónclínica
y radiológica, infección bacteriana (30%), o desarrollo de SDRA y posterior fibrosis.
Tratamiento: aspirar secreciones, corticoides (controvertido), ATB (hasta descartar
infección)
B) Infección bacteriana. Bacterias de tracto digestivo superior. A diferencia de los
pacientesambulatorios,losanaerobiosnosonlosagentesmásfrecuentes,sinoaquellos
que colonizan las fauces durante la internación (BGN, SAMR, luego, anaerobios)
Se recomiendaantibioticoterapiade amplioespectro(piperacilinatazobactam,
Imipenem).AMS+ Metronidazol/clindamicina,segundalínea. Duración7-10 días
Prevenciónde NIH:
1) Uso racional de ATB
2) Evitar broncoaspiración:evaluaradecuadamentesensoriodel paciente,
alimentaciónenposiciónsemisentada,descansoen30-45 grados,
3) Decontaminaciónfaucial (clorhexidina).
4) Respetarmedidasde aislamientode contactoy respiratorio
5) Lavado de manos previoyposteriorala examinacióndelpaciente
6) Uso racional de inhibidoresde bombade protones.

8. Tratamiento de Neumoníasintrahospitalarias.
 En laNIH la correcta elecciónde laantibioticoterapiaempíricacondicionael
pronósticode lapatología. Siendomayorla mortalidadenloscasosque requiere
modificacióndel esquema.
 No hayun esquemaempíricopreestablecido,laeleccióndependeesencialmente de
losagentesprevalentesde cadaservicio.
 Se debenusarantibióticosadosisóptimas.
 Se propone monoterapiaconpiperacilinatazobactam(4,5gr cada 6 hs EV),
imipenem(500mgcada 6 hs),meropenem(1gr cada 8 hs). En Neumoníasgravesse
debe considerarcombinaciónde ATBsegúnsospechade agente etiológicoparticulary
prevalenciaensala….
a) Sospechade SAMR: combinarcon linezolid,vancomicina(fracasoenel 40%) o
vancomincina/clindamicina
b) Sospechade Pseudomona:combinarconfluorquinolonas(levofloxacina,
ciprofloxacina) ocolistín

9. Crisisasmática
Las crisisde asma son episodiosde aumentoprogresivosde faltade aire,tos,
sibilanciasy/o opresióntorácicaouna combinaciónde estossíntomas,que se pueden
producirenforma periódicaenunpaciente asmático.
Factoresdesencadenantesde lacrisisasmáticas:
 Exposiciónaalérgenos(polvocasero,animales,cucarachas,ácarosy
polen)
 Exposiciónocupacional;infeccionesrespiratorias;ejercicio;estadode
ánimo;irritantesquímicosymedicamentosos(aspirana-
betabloqueantes).
Pacientesconriesgode muerte relacionadoal asma:
 Con historiade cuadrosde asma grave,requirieronintubacióny/o
ventilación
 Han sidohospitalizadosoacudidooUrgenciasa causa del asmaen el
últimoaño
 Quienesrecibenohanrecibidorecientementeglucocorticoidesorales
 Quienesnoestánrecibiendoglucocorticoesteroidesinhalados
 Quienesseandependientesde b2agonistaninhaladosde acción
rápida,especialmenteaquellosque utilizanmásde uninhaladoral
mesde salbutamol
 Con antecedentesde problemaspsiquiátricosopsicosociales,
incluyendousode sedantes
 Con historiade incumplimientodel plande tratamientodel asma
Los pacientes deben buscar asistencia médica inmediata si:
 El ataque es grave:
 El paciente está disneico en reposo, inclinado hacia delante,habla con
palabrasentrecortadasmásque con frases;estáagitado,adormecidoo
desorientado;tienebradicardiaounafrecuenciarespiratoriasuperiora
30 x min
 Las sibilancias son muy fuertes o ausentes
 El pulso es mayor a 120 / min
 El PEF es inferioral 60% del valor predictivoodel mejorvalor personal
al inicio del tratamiento.
 El paciente está exhausto o cansado
 La respuesta al tratamiento broncodilatador inicial no es rápida ni
mantenida al menos durante 3 horas.
 No hay mejoría en el plazo de 2 a 6 hs posteriores al inicio de
glucocorticoides orales
 Si hay deterioro posterior

10. Los ataqueslevesde asmaestándefinidosporunareducciónenel picoflujode menos
de un 20%, síntomas nocturnosque ocasionanque el paciente se despiertedurante la
noche y un aumentoenel usode b2 agonistasde acciónrápida;estospuedenser
manejadosusualmente enel hogar si el paciente estápreparado ytiene unplande
tratamientopersonal parael asmaque incluye lospasosde acción.
Los ataque moderados puedenrequerir,y losseverosrequierenmanejo
hospitalarios.
Los ataquesde asma precisanuntratamientoinmediato:
 b2 agonista de acción rápida endosisadecuadassonesenciales(iniciarcon 2-
4 Inhalacionescada20 minen laprimerahora; enlas exacerbacioneslevesse
van a requerirde 2 a 4 inhalacionescada3 o 4 hsy en lasmoderadasde 6 a 10
cada 1 a 2 hs).Si se cuentacon nebulizador,15-20 gotas de soluciónde
salbutamol 0,5gr en3 ml de SFpor 15 minutoscada 4hs enformareglada
más lasvecesque el paciente demande.
Ojocon hipopotasemiasecundariaa los beta-2!!
 Glucocorticoides:orales(0,5mg a 1 mg de prednisona/kg)obienendovenosos
(hidrocortisona300 a 400 mg pordía EV enforma de 100 mg cada 6 mg.U 8
hs).
 El oxígenoesdadoenun centro hospitalariosi el paciente estáhipoxémico
(alcanzaruna sat 02 de 95%)
 La combinaciónde b2/anticolinérgicos se asociacon una disminuciónenla
hospitalizaciónymejoríaenel PEFy FEV1.
 Las metilxantinasnoestánrecomendadassi se utilizanaltasdosisde b2
agonistasinhalados. Sinembargolateofilinase puede usassi losb2no están
disponibles.
 Pacientesconexacerbaciónde asmaseveraque noresponde a
broncodilatadoresyglucocorticoidessistémicos,laadministración de 2 gr de
sulfatode Mg IV reduce lanecesidadde hospitalización.
Los tratamientos norecomendados para losataquesde asma incluyen:
 Sedantes
 Drogas mucolitícas(puedenempeorarlatos)
 Terapiade tórax/fisioterapia
 Hidratacióncon grandesvolúmenes de líquidos
 Antibióticos(notratanlosataques,aunque si estánindicadosenpacientesque
tambiénpresentenunainfecciónrespiratoria)
 Epinefrina(adrenalina)
En la sala o guardia
 Controlarsignosvitales
 Sentaral paciente
 Administrar02 máscara de Venturi,si existedesaturación
 Nebulizarenérgicamenteconbeta-2,antagonistascolinérgicos,oambos
 Administrarcorticoidesendovenosos

11.  Controlarsaturaciónde 02 y gasesarterialesenformaperiódica
 Evaluarposiblesdesencadenantes(porej, infecciones) ytratar
Derivacióna UTI
 Mala mecánicaventilatoria
 Deteriorodel sensorio
 Mal manejode secreciones
 Disneasevera
 Acidosisrespiratoriamoderada/severa(ph<7,30), hipoxemiasevera(PO2 menora60
mmhg),hipercapniamoderada/severa(PCO2mayora45 mmhg)
 Inestabilidadhemodinámica
 Signosde paro respiratorioinminente:bradicardia,silencioauscultatorio,pulso
paradoja!
Monitoreode la respuestaal tratamiento
Evaluarlos síntomasy el flujoespiratoriomáximo.
En el hospital,evaluarlapresenciade disnea,lamecánicaventilatoria,saturaciónde oxígeno,
gasesensangre arterial.