Este documento presenta la historia clínica de un paciente masculino de 68 años que ingresó al hospital por un cuadro de dolor torácico. El paciente tiene antecedentes de hipertensión arterial e hipercolesterolemia. Al examen físico se encontró taquicardia sin otros hallazgos significativos. Se ordenaron exámenes de laboratorio y se diagnosticó intoxicación por fármacos (benzodiacepinas) e intento de suicidio. El plan de tratamiento incluye observación, suero fisiológico, ome

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HISTORIACLÍNICA
ANAMNESIS
DATOS DE FILIACIÓN
NOMBRE:
EDAD: 68 años
SEXO: MASCULINO
FECHA NACIMIENTO:14/11/1953
LUGARPROCEDENCIA:CALLAO
DOMINICILIO:
ESTADOCIVIL:
GRADODE INSTRUCCIÓN:SEC.COMPLE
OCUPACION:CESANTE
P.RESPONSABLE:DIEGOABEL(Hijo)
FECHA DE INGRESO AL HOSPITAL:
16/04/2019 04:25 A.M.
FECHA DE INGRESO AL SERVICIO:
17/04/2019
HISTORIA:70329
INGRESAPOR:EMERGENCIA
TIPO DE HISTORIACLINICA: MIXTA
ENFERMEDAD ACTUAL
TIEMPODE ENFERMEDAD: +-7HORAS FORMADE INICIO.: BRUSCO
CURSO:PROGRESIVO
SIGNOS Y SINTOMAS PRINCIPALES: DOLORTORACICO
RELATO:
Paciente de 68 años,quieningresaporcuadro clínicode aprox.7 horas,de evolución(21:00P.M.)
de evoluciónque consisteendolortorácicoretroesternal,tipoopresivo,de intensidad10/10
segúnEVA,asociadoa diaforesis,náuseasydisnea,sensaciónde muerte inminente el cual se
autolimitaluegode 30minutos.A las 2 am presentanuevoepisodioconcaracterísticassimilares
por loque decidenasistirporemergenciaal Hospital SanJosé.
FUNCIONES BIOLÓGICAS.
APETITO:CONSERVADO
SED: CONSERVADO
ORINA: CONSERVADO
DEPOSICIONES:CONSERVADO
SUEÑO: CONSERVADO

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ANTECEDENTES
PERSONALES FISIOLÓGICOS:
Desarrollo Psicomotriz:adecuado para la edad Inmunizaciones: Completas
PATOLÓGICOS: Hipertensión Arterial (hace 8 años), Diabetes ( ),TBC ( ), RAM (NO),
Epilepsia (),Infecciosas: (), Tumores ( ) , Otros: Artrosis (Hace 12 años)
Hospitalizaciones:QXReemplazo decadera(hace10años)
Trasfusiones: NO
Med.Habitual:Losartan50mg dia,diclofenaco ocasional,Nimesulide.
HABITOS NOCIVOS:ALCOHOL:SI, 5 veces por semana desde hace 8 años) FUMA:SI, 2
cajetillas diarias desde hace 11 años.
GENERALES:
Vivienda: De material noble
Mascotas: No refiere
TRAUMATICOS: Niega
FAMILIARES: Madre HTA (fallecida)
EXAMEN CLÍNICO
FUNCIONES VITALES
PA:90/60 FC:78x´ FR: 18x´ T°:37°C SAT:99% PESO:50kg
TALLA:1.50cm IMC:23.92
EXAMENGENERAL
1. ECTOSCOPIA:AREG,AREN, AREH
2. PIELY FANEREAS: Tibia, elástica, hidratada, conllenado capilar <2”, no cianosis.
3. TCSC: No edemas
4. SISTEMA MUSCULAR: Tonomuscular y fuerzadisminuido.
5. SISTEMA GANGLIONAR:No adenopatías.
6. COLUMNA VERTEBRALY EXTEMIDADES: Móvil,centrada,moviliza las cuatro
extremidades.
7. CABEZA: Normocéfalo,simétrica.
8. GLOBOSOCULARES: Pupilas cilíndricas, isocóricas, reactivas a la luz y acomodación.
9. NARIZ: Fosas nasales permeables.
10. BOCA: Simétrica, mucosa oral húmeda, sin lesiones.
11. OIDOS:Conducto auditivo permeable
12. CUELLO:Cilíndrico, móvil.

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13. TORAX Y PULMONES:Murmullovesicular pasa bien en ambos campos pulmonares,
sin estertores.
14. CARDIOVASCULAR: Ruidos cardiacosrítmicos, sin soplos audibles.
15. ABDOMEN:globuloso, RHA++/+++, B/D no doloroso a la palpación profunda,
Mc Burney (-) Blumberg (-)
16. GENITOURINARIO: No se evidencia globo vesical.
PRU: (-) PPL: (-)
17. LOCOMOTOR:Movilizalas cuatro extremidades
18. T.C.S.C.: aparentemente adecuado para la edad.
19. SNC: semidespierta, EG:13/15, no focalización.
20. TR: Diferido
DIAGNÓSTICOS:
1. Intoxicaciónpor fármacos(Benzodiacepinas) (F15.0)
2. Intento de suicidio (Z91.5)
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
LABORATORIO
 HEMOGRAMA
 BILIRRUBINAS TOTAL Y FRACCIONADA
 PELFIL HEPATICO
 UROANALISIS

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PLAN DE TRABAJO:
- Pasa a Observación
- NaCl 0.9% 1000cc (30 gotas)
- Omeprazol 40mg EV C/24 HRS
- Flumazenil1grEV STAT
- Ondansetrón60mg EV condicional anauseas
- NPO+ Lavadogástrico
- Control de FuncionesVitales+Balance Hidro-Electrolítico
< NOTA DE INGRESO>
Paciente mujerde 25 añoscon diagnóstico:
1. Intoxicaciónpor fármacos(Benzodiacepinas) (F15.0)
2. Intento de suicidio (Z91.5)
Tiempode Enfermedad: 30min
Antecedentes Patológicos:No Antecedentes Quirúrgico:HerniaInguinal RAM: Niega
Al Examen Fisicio: AREG, AREN,AREH,Ventila espontáneamente.
Piel: tibia, elástica, hidratada, llenado capilar menor de 2”
HyP:Murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares, no ruidos agregados.
CV: Ruidos cardiacos ritmicos, no soplos.

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Abdomen:
Inspeccion: globuloso constitucional, se evidencia herisda operatoria, transversa en fosa iliaca
derecha de bordes afrontados sin signos de flogosis, ni secreción, con presencia de dren
tubular y dren Penrose en flancoderecho con secreción serosa de aprox 100cc.
Auscultacion: Ruidos hidroaéreos ++/+++
Palpacion:blando, depresible, leve dolor a la palpación superficial en zona de herida
operatoria. No signos peritoneales.
Percusión: timpanismo conservado.
A.Genitourinario: genitales externos de acuerdo a edad y sexo. No globo vesical.PPL(-)
SNC Localizadaen tiempo, espacio y persona, no signos meníngeos, no signos de focalización.
EXAMENES AUXILIARES
LABORATORIO
HEMOGRAMA
Hemoglobina: 13.3gr/Dl
Leucocitos:9.68
Abastonados: 0.19%
Glucosa: 82ug/Ml
Urea: 15ug/mL
Creatinina: 0.53 ug/Dl
EX.DE ORINA
Leucocitos:52 x campo
Cel.Epiteliales:2x campo

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Hematies:59 x campo
Paciente mujer de 27 años con diagnostico:
1. POSTOPERADADE APENDICECTOMÍAABIERTA+DRENTUBULR+ DREN PENROUSE
(Z48.8)
2. PERITONITISLOCALIZADA´+PLASTRÓNAPENDICULARPORAPENDICITISAGUDA
PERFORADA(K35.9)
3. SOBREPESO(E66)
Paciente afebril, hemodinamicamente estable, conbuena tolerancia oral, herida operatoria
transversa, en fosa iliaca derecha, tipo de herida sucia, según escala de NNIS, tiene
probabilidad de infecciónde sitio operatorio de 3% y según tipo de herida es 40%. Evolucion
lenta favorable,de contenido de 85cc de secreción serohemática por bolsa colectorade
colostomía por DPR.Con flujourinario de 1.7cc/kg/Hr.
PLAN:
Tolerancia Oral
Antibioticoterapia
Analgesia
Control de Drenaje
Curación de herida conagua y jabón
Control de Funciones Vitales y Balance Hidro-Electrolitico