Este documento describe el caso de un obrero de 36 años que presenta síntomas respiratorios agudos como tos, disnea y dolor torácico izquierdo, así como fiebre. El examen físico revela matidez a la percusión y disminución de los sonidos respiratorios en el pulmón izquierdo. Los análisis del líquido pleural muestran un exudado con linfocitos elevados y ADA elevada, sugiriendo tuberculosis pleural.

1. SEMINARIO
DERRAME
PLEURAL

2. HISTORIA CLINICA
 FILIACION:
 Varón, 36 años, procedente de San Juan de Lurigancho,
trabajador de construcción civil.
 Antecedentes:
 Niega: Historia de TBC, Contacto TBC, Dx previo de HIV,
DM, Enfermedad renal, Cáncer, Cirrosis, EPOC, Asma y
consumo de drogas.
 Refiere consumo moderado y frecuente de alcohol.
 Antecedente de “Gastritis Crónica” sin tratamiento actual.
 Enfermedad actual:
 Tiempo de enfermedad: 15 días
 Signos y síntomas: Sintomático respiratorio (TOS SECA
por más de 15 días), SENSACION FEBRIL, pérdida de peso
no cuantificada, astenia, anorexia, DISNEA, DOLOR
TORACICO IZQUIERDO.
 Niega hemoptisis.
 Funciones biológicas: conservadas.

3. EXAMEN FISICO
PA: 110/80 FC: 92 x’ FR: 20 x’ T: 37.5 ° C
GLASGOW 15, Consciente y orientado, sudoroso, bien
hidratado
TÓRAX:
Auscultación cardiaca rítmica sin soplos.
Pulmonar: matidez a la percusión, disminución del
murmullo vesicular y de las vibraciones vocales en dos
tercios inferiores del pulmón izquierdo.
ABDOMEN: blando depresible sin masas ni megalias,
ruidos hidro aéreos normales
EXTREMIDADES: no edemas ni signos de trombosis
venosa profunda, pulsos positivos. No arañas vasculares
ni eritema palmar.

4. Obrero de 36 años
No ATCD notable,
- Sd General
- Sd Febril
-
- Sd Respiratorio agudo:
tos, disnea y dolor torácico
agudo, MV +  VV
DERRAME PLEURAL
Alcoholismo moderado

5. •PANCREATITIS
•Pericarditis
•Absceso sub-frénico…
•Pyogenes
•Tuberculosis
•Virus
Otras
RESPIRATORIAS
 INFECCIÓN
Iº Pulmón - Pleura
IIº Pulmón - Pleura: Mama, Ovario, tiroides
Hematopatia: linfoma
 Neoplásia
 CIRROSIS
 insuficiencia cardiaca descompensada
 HIPOALBUMINENIA: Sd NEFROTICO, malnutrición
TRASUDADOS

6. DP, fiebre, síndrome
general
Tuberculosis
Dolor, No edemas, no
proteinuria
DPSd NEFROTICO
Dolor, DP izqdo, Edad,
no signos d’IC
DPIC descompensada
NEOPLASIA
Pyogenes
Pancreatitis
DP, fiebre
Dolor, DP izqdo, No
signos d’IHC
Edad salvo Neo Iº
pulmón
CONTRA
DP, OH?CIRROSIS
Sd general, DP,
tabaquismo pasivo
Dolor con irradiación
dorsal, DP izqdo, fiebre
A FAVOREtiologías

7. Tuberculosis
Sd NEFROTICO
IC descompensada
NEOPLASIA
Pyogenes
Pancreatitis
CIRROSIS






8. Semiología Radiológica
Semiología
Radiológica

10. Pruebas
complementarias.
PPD: (+) 22 mm. Hemograma: No leucocitosis
Bioquímica urinaria: No proteinuria
EKG: Normal Bioquímica sanguínea:
Amilasa. Normal
LDH: 325 U/L
Proteínas totales: 6.7 g/dL
Líquido Pleural
Color anaranjado. Proteínas: 5 g/dL
Aspecto turbio LDH: 905 U/L
Citológico: Colesterol: 106 mg/dL
Leucocitos: 3000 /mm3 ADA: 67 U/L
PMN: 20%
MN: 80%
Microbiológico
BK Directo en LP: (-)
Cultivo de BK en LP: Pendiente

11. DP, fiebre, Sd generalTuberculosis
No edemas,
no proteinuria
DPSd NEFROTICO
DP izqdo, Edad, radio,
no signos insuficiencia
clínica, ECG n
DPICC descompensada
NEOPLASIA
Pyogenes
Pancreatitis
No leucocitosisDP, fiebre
DP izqdo, No signos
d’IHC clinico
Edad salvo Neo Iº
pulmón
Amilasa normal
CONTRA
DP, OH?CIRROSIS
Sd general, DP,
tabaquismo pasivo
Dolor con irradiación
dorsal, DP izqdo, fiebre
A FAVOREtiologías

12. Resultados de toracocentesis.

13. ≤ 1000/mm3
> 1000/mm3
Aspecto microscópico:
leucocitos
≤ 45 mg/dl> 45 mg/dlColesterol
≤ 300 ml3
> 300 ml3
Células
≤ 0.6> 0.6LDH LP/suero
≤ 200 ó ≤ 2/3 límite superior
normalidad en suero
>200 ó >2/3 límite superior
normalidad en suero
LDH
≤ 0.5> 0.5Proteínas LP/suero
≤ 2.9> 2.9 g/dLProteínas
Ligeramente amarillo
Limpio
+ oscuro
+ turbio
Aspecto macroscópico
TRASUDADOEXUDADO
Anaranjado
5 g/dL
5/6.7= 0.75
905 U/L
905/325= 2.78
106 mg/dl
3000/mm3

14. Microbiología del líquido
Mx: LIQUIDO PLEURAL
GRAM: No se observan
microorganismos.
Cultivo aerobio y
anaerobio: Negativo
BK Directo: No se
observan BAAR.
Cultivo BK: Positivo (+)

15. DP, fiebre, Sd general,
Mantoux +
Exudado con
linfocitosis, ADA
Tuberculosis
Edad No cardiopatía
ECG N, dolor no agudo,
Dolor toracico,
AOs+tabaquismo pasivo
IAM
No edemasDPSd NEFROTICO
DP izqdo, Edad, radio, no signos
insuficiencia clínica, ECG n
DPICC descompensada
NEOPLASIA
Pyogenes
Pancreatitis
No leucocitosisDP, fiebre, PCR
DP izqdo, No signos d’IHC clinico y bio
No FR de TVP (AOs?)
ECG N, dolor no agudo
Edad salvo Neo Iº
pulmón
Amilasa normal
CONTRA
DP, OH?
CIRROSIS
DP izqdo, dolor toracico
lat, AOs+tabaquismo pasivo
TEP
Sd general, DP,
tabaquismo pasivo
Dolor con irradiación
dorsal, DP izqdo, fiebre
A FAVOREtiologías

16. Derrame Pleural
Derrame
Pleural

17. Derrame Pleural
El Laboratorio en el Diagnostico Clínico, Jhon Bernard Henry.Editorial Marban. 2005
P.hidrostatica: 35 cms
H2O
P.hidrostatica: 16 cms H2O
Presión oncótica del plasma: 26 cms
H2O
Pleura
parietal
Pleura
visceral
>Presión neta de filtración
< Presión neta de reabsorción
Liquido pleural normalmente
Aumenta con el ejercicio
Patológicamente: Aumenta cuando
Inflamación de la
pleural
> formación
< reabsorción

18. CLASIFICACIÓN
•NEnglJMed 2002,346:1971-1977/June 20 2002

19. Trasudado:
• Desequilibrio de las
presiones sin compromiso
directo de la pleura
* Generalmente Bilaterales
* ↑ Presión hidrostática
cardiovascular o pulmonar
• ↓ Presión Oncótica:
hipoalbuminemia
* Diagnóstico y tratamiento de
enfermedades subyacentes
El Laboratorio en el Diagnostico Clínico, Jhon Bernard Henry.Editorial Marban. 2005
Etiología
ICC.
Cirrosis hepática
Hipoproteinemia
(Sd. Nefrótico)

20. Exudado:
* Compromiso directo de la
pleura
Generalmente Unilaterales
permeabilidad capilar
salida de proteínas
presión oncótica
Derrame pleural
El Laboratorio en el Diagnostico Clínico, Jhon Bernard Henry.Editorial Marban. 2005
Etiología
Infecciones: Bacterianas,
TBC, virales
Neoplasias: carcinomas,
mesoteliomas, linfomas
Enf. Reumática: AR, LES.

21. 1.- El cociente entre el valor de las proteínas en el Liquido pleural
y su valor en suero mayor de 0,5
2.- El cociente entre la Lactato Deshidrogenasa (LDH) pleural
y la LDH sérica es mayor de 0,6
3.- El valor absoluto de LDH en el liquido pleural mayor de
200 UI/L.
Criterios Light
El Laboratorio en el Diagnostico Clínico, Jhon Bernard Henry.Editorial Marban. 2005

22. Sensibilidad del test para distinguir exudado de
trasudado
Test Sensibilidad
para exudado
Especificidad para
Exudado
Criterios de Light:
Si se cumple UNO o mas
98% 83%
Relación Colesterol en Liq
pleural/ Colesterol en suero
mayor a 0.3
89%% 81%
Clínica de Trasudado y Criterios
de Light exudado se debe medir
Albumina sérica menos
albumina del Liq. Pleural
Si es menor o igual a 1.2 g/dl
87% 92%
•NEnglJMed 2002,346:1971-1977/June 20 2002

23. Estudio Bioquímico útiles en diagnostico
diferencial etiológico:
• Glucosa
• Lactato
• Enzimas:
- Amilasa
- Deshidrogenasa Láctica
- Adenosina Deaminasa
• Lípidos
•NEnglJMed 2002,346:1971-1977/June 20 2002

24. Estudio Bioquímico útiles en diagnostico
diferencial etiológico: Glucosa
Causas de derrame pleural con niveles bajos de glucosa
< 60 mg/dl ó 3.33 mmol/l
Artritis reumatoide
Paraneumónico complicado o empiema
Neoplasia
Tuberculosis en pleura
Rotura esofágica
Fundamento Fisiopatológico:
Consumo por metabolismo celular o bacteriano.
•NEnglJMed 2002,346:1971-1977/June 20 2002

25. Estudio Bioquímico útiles en diagnostico
diferencial etiológico: Lactato
Causas de derrame pleural con niveles de Lactato alto:
> 90 mg/dl ó 10 mmol/l
Infecciones Bacterianas.
Tuberculosis Pleural
Valor predictivo (+)de pleuritis infecciosas: 94%
Valor predictivo (-): 100% para pleuritis infecciosa.
•NEnglJMed 2002,346:1971-1977/June 20 2002

26. Estudio Bioquímico útiles en diagnostico
diferencial etiológico:
Causas de derrame pleural con niveles altos de Enzimas:
Amilasa: 1.5 a 2 veces mayor o mas:
Pancreatitis
Rotura esofágica
Neoplasia
Deshidrogenasa Láctica:
Disminución: resolución del proceso inflamatorio
Incremento: mal pronóstico
Isoforma salivar
•NEnglJMed 2002,346:1971-1977/June 20 2002

27. Estudio Bioquímico útiles en diagnostico
diferencial etiológico:
Causas de derrame pleural con niveles altos de
Adenosina deaminasa:
• Enzima que interviene en la diferenciación de las células linfoides y
maduración de los monocitos-macrófagos
•Valores > 45 U/L: sensibilidad para TBC del 97%
También se eleva:
Empiemas Linfomas
Leucemias Mesoteliomas
Fundamento Fisiopatológico: Patología con componente celular linfoide que
tiene alta concentración de la enzima.
Valor predictivo negativo ALTO para TBC
•NEnglJMed 2002,346:1971-1977/June 20 2002

28. Examen Microscópico: Recuento celular diferencial:
Clase Tipo Celular Etiología
EXUDADO Polimorfo nucleares > 50%
Componente de respuesta
inflamatoria
Derrame paraneumónico
Absceso Subfrenico
TBC en fase inicial
Lupus eritematoso Sistémico
Pancreatitis
Neoplasia en fase inicial
Linfocitos Tuberculosis - Neoplasia
Lupus Eritematoso Sist.
Artritis reumatoidea
Eosinófilos Parasitosis, Hongos, asbestosis,
Infarto, reacción medicamentosa,
neumotórax
Clase Tipo Celular Etiología
Trasudado
Mismo tipo celular
que en Liquido
Pleural normal
Linfocitos 100%
10% de trasudados tienen
predominio de PMN: sin
significado clínico.
Insuficiencia Cardiaca Congestiva
Hipoproteinemia

29. Estudios Microbiológicos:
Tinción de Gram: Sensibilidad del 50%
•Tinción de Ziehl Neelsen: 10%
•Cultivos para Mycobacterias 30% + Biopsia pleural 75%
•Cultivos para Hongos (Histoplasma)
Aún después de todos los estudios
20% se quedan sin Dx etiológico.
•NEnglJMed 2002,346:1971-1977/June 20 2002

30. ESTUDIO DEL LIQUIDO PLEURAL