COMPLICACIONES NEUMONIA PEDIATRIA

1. NEUMONIA COMPLICADA
MR2 ROXANA VERONICA JESUS GONZALES

2. NEUMONIA COMPLICADA SE REFIERE A LA NEUMONIA CON CUALQUIER COMPLICACION,
INCLUIDO EL DERRAME PARANEUMONICO, EMPIEMA; O MAS RARAMENTE,
NEUMOTORAX, NEUMONIA NECROSANTE O ABSCESO PULMONAR.

3. DERRAME PARANEUMONICO Y EMPIEMA

4. DEFINICIONES
• DERRAME PARANEUMONICO: Se define como un derrame pleural exudativo asociado con una
infección pulmonar (neumonía)
• EMPIEMA: Se define como la presencia de organismos bacterianos en la tinción de Gram y/o liquido
purulento macroscópico en la cavidad pleural

5. EPIDEMIOLOGIA
• Se da en el 2-12 % de los niños con neumonía y hasta en el 28 % de los niños que requieren
hospitalización.
• Es mas común entre los niños pequeños; las tasas son de 3.7, 3.9 y 1.3 casos por 100000
habitantes entre los niños < 2 años, de 2 a 4 años y de 5 a 17 años, respectivamente.
• El derrame/empiema paraneumonico es más frecuente en primavera e invierno que en verano y
otoño, tal vez debido a una asociación entre la influenza estacional y las neumonías bacterianas.

6. ETIOLOGIA
• BACTERIANA:
 STREPTOCOCO PNEUMONIAE
 STAPHILOCOCCUS AUREUS
 STREPTOCOCCUS PYOGENES, STREPTOCOCCUS VIRIDANS Y ESPECIES DE
ACTINOMYCES
• OTROS PATOGENOS:
 VIRALES
 MICOPLASMA
 TUBERCULOSIS PULMONAR
 INFECCIONES FUNGICAS: COCCIDIOIDOMICOSIS

7. FISIOPATOLOGIA
DERRAME SIN
COMPLICACIONES
• EL DERRAME SE DEBE AL
AUMENTO DEL LIQUIDO
INTERSTICIAL PULMONAR
QUE PASA LA PLEURAL
VISCERAL AL ESPACIO
PLEURAL Y AUMENTO DE
LA PERMEABILIDAD DE
LOS CAPILARES AL
ESPACIO PLEURAL
• DURA
APROXIMADAMENTE 24 A
72 HORAS
FIBRINOPURULENT0
• SE DESENCADENA POR
LA INVASION BACTERIANA
DEL ESPACIO PLEURAL,
CAUSANDO EMPIEMA.
• SE ACUMULAN GRANDES
CANTIDADES DE CELULAS
POLIMORFONUCLERAES
AN EL LIQUIDO PLEURAL,
EL DEPOSITO DE FIBRINA
EN LAS SUPERFICIES
PLEURALES PROVOCA EL
ESPESAMIENTO DEL
EXUDADO Y LA
FORMACION DE
LOCULACIONES, LO QUE
DIFICULTA EL DRENAJE
• DURA HASTA 7 A 10 DÌAS
ORGANIZACIONAL
• LOS FIBROBLASTOS
CRECEN EN LA
SUPERFICIE PLEURALES
PARIETAL Y VISCERAL,
FORMANDO UNA
CASCARA PLEURAL DE
MENBRANA INELASTICA
QUE RESTRINGE LA
REEXPANSION
PULMONAR, ALTERA LA
FUNCION PULMONAR Y
CREA UN ESPACIO
PLEURAL PERSISTENTE
CON POTENCIAL
CONTINUO DE INFECCION
• ENTE ETAPA OCURRE DE
2 A 4 SEMANAS DESPUES
DEL DESARROLLO INICIAL
DEL EMPIEMA

8. MANIFESTACIONES CLINICAS
FIEBRE PERSISTE DURANTE MAS DE 48 HORAS DESPUES DE INICIAR EL TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
DE UNA NEUMONIA
• FIEBRE PERSISTENTE.
• MALESTAR GENERAL-
• DISMINUCION DEL APETITO.
• TOS .
• DOLOR TORACICO.
• DISNEA.

9. DIAGNOSTICO
EL ESTUDIO DEL PACIENTE CON SOSPECHA DE DPP INCLUYE: HEMOGRAMA, PCR, BIOQUIMICA
SANGUINEA, PROTEINAS TOTALES Y DHL, HEMOCULTIVO, TECNICAS DE IMÁGENES,
TORACOCENTESIS Y VALORAR SI SE REALIZA PPD.
RX DE TORAX:
• OBLITERACION DEL SENO COSTOFRENICO ES EL SIGNO MAS PRECOZ DE DERRAME PLEURAL
• SIGNO DEL MENISCO

11. ECOGRAFIA TORACICA
DETECTA COLECCIONES A PARTIR DE 10 ML
PUEDE AYUDAR EN LA SIGUIENTES SITUACIONES:
• CASO DE DUDA DE LA SIGNIFICACION DEL DPPN EN DECUBITO LATERAL.
• IDENTIFICACION DE LA LOCALIZACION ADECUADA PARA LA REALIZACION DE UNA
TORACOCENTESIS, O COLOCACION DE DRENAJE TORACICO EN CASO DE DUDAS.
• IDENTIFICACION DE TABICACIONES DEL LIQUIDO PLEURAL,
• DIFERENCIACION ENTRE LIQUIDO PLEURAL Y ENGROSAMIENTO PLEURAL.
• CONTROL EVOLUTIVO DEL DERRAME.

12. TEM DE TORAX
• Los hallazgos de la TC carecen de precisión para caracterizar la naturaleza del líquido y la presencia de
empiema y generalmente no afectan las decisiones de manejo.
• La TC no debe realizarse de forma rutinaria en la evaluación de niños con derrames paraneumónicos. Sin
embargo, la TC puede ser útil para evaluar el tipo y la extensión de la enfermedad del parénquima o para
descartar otras causas de derrame, si está clínicamente indicado.

13. TORACOCENTESIS
LA TORACOCENTESIS DIAGNOSTICA ESTA INDICADA EN LOS DPP SIGNIFICATIVOS CON EL FIN DE
IDENTIFICAR EL AGENTE ETIOLOGICO Y DISTINGUIR LOS DERRAMES NO COMPLICADOS DE LOS
COMPLICADOS.
PARA EL ESTUDIO Y DIAGNOSTICO DIFERENCIAL SE ACONSEJA: PH, GLUCOSA, LDH, PROTEINAS,
RECUENTO CELULAR, PARA EL ESTUDIO MICROBIOLOGICO:TINCIONES DE GRAM Y ZIEHL,
CULTIVOS AEROBIOS, ANAEROBIOS, LOWESTEIN Y HONGOS.
CRITERIOS DE LIGHT:
1. PROTEINAS LIQUIDO PLEURAL/SANGRE > 0.5
2. LDH LIQUIDO PLEURAL/LDH SANGRE > 0,6
3. LDH EN LIQUIDO PLEURAL SUPERIOR A DOS TERCIOS DE LOS VALORES MAXIMOS
CONSIDERADOS NORMALES
CONTRAINDICACIONES:
DIATESIS HEMORRAGICA.
ENFERMEDAD CUATNEA EN EL PUNTO DE ENTRADA.
VENTILACION MECANICA CON PRESIONES MUY ELEVADAS.

16. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
• TUBERCULOSIS.
• NEOPLASIA MALIGNA.
• OTROS: INSUFICICENCIA CARDIACA CONGESTIVA, ENFERMEDADES VASCULARES DEL
COLAGENO.

17. TRATAMIENTO
Las estrategias se indican dependiendo en la etapa en la que se encuentre:
1 era etapa
Niños con pequeños derrames sin dificultad respiratoria se trata de manera ambulatoria con ATB de
amplio espectro + observación.
2da etapa
Hay incremento de tamaño y compromiso pulmonar lo que requiere hospitalización para ATB EV +
drenaje y seguimiento ecográfico.
3era etapa
Se indica terapia agresiva como fibrinolíticos o drenaje quirúrgico del espacio pleural

20. TRATAMIENTO

23. TORACOCENTESIS
La toracocentesis simple rara vez se usa para el tratamiento del derrame paraneumonico en niños. Sin
embargo en ocasiones se utiliza para obtener liquido pleural con fines diagnósticos.
Cuando la toracocentesis se utiliza terapéuticamente se extrae lentamente la mayor cantidad de liquido
posible (hasta 10 a 20 ml/kg)

24. TUBOS TORACICOS
INDICACIONES:
• Grandes cantidades de liquido pleural de flujo libre
• Función pulmonar comprometida.
• Derrame loculado.
• Ausencia de mejoría clínica
Por lo general, se obtiene una radiografía de tórax después de la inserción del tubo torácico para asegurarse
de que no haya neumotórax y para verificar la posición
Los derrames grandes deben drenarse gradualmente. En niños grandes y adolescentes, no se deben drenar
más de 1500 ml de líquido a la vez porque el drenaje muy rápido del líquido pleural ocasionalmente causa
edema pulmonar

25. El tubo torácico se puede retirar una vez que haya una resolución clínica y un drenaje mínimo del tubo
torácico (menos de 10 a 15 ml cada 24 horas)
Las complicaciones de los tubos torácicos son raras y pueden incluir sangrado, infección de la herida en el
sitio de salida, desarrollo de fístula broncopleural, atelectasia persistente y laceración del pulmón

26. El uso de fármacos fibrinolíticos para lisar las hebras fibrinosas son la uroquinasa, alteplasa (tPA) o
estreptoquinasa.
FIBRINOLITICOS
Alteplasa
4 mg en 40 ml de solución salina al 0,9 % , intrapleural, con
tiempo de permanencia de una hora; repetir cada 24 horas
durante tres días
0,1 mg/kg (máximo 3 mg) en 10 a 30 ml de solución
salina al 0,9 % , intrapleural, con un tiempo de
permanencia de 45 minutos a una hora, cada ocho horas
durante tres días

27. Uroquinasa
40 000 unidades en 40 ml de solución salina al 0,9 % para niños mayores de un
año
10 000 unidades en 10 ml de solución salina al 0,9 % para niños menores de un
año.

28. la terapia fibrinolítica no debe realizarse en pacientes que tienen fístula broncopleural o tubos torácicos
que están burbujeando (sugestivo de una fuga de aire), ya que pinzar el tubo torácico en dicho paciente
podría provocar neumotórax a tensión.
Los efectos adversos de la terapia fibrinolítica incluyen fiebre, molestias, hemorragia intrapleural y
anafilaxia

29. ABSCESO PULMONAR Y NEUMONIA NECROTIZANTE

30. DEFINICION
El absceso pulmonar se caracteriza por ser un área de supuración en la cual se desarrolla necrosis central y
cavitación del parénquima pulmonar, causada por una infección microbiana. Puede tener contenido liquido y
aéreo.
La Neumonía Necrotizante, a diferencia del Absceso pulmonar se caracteriza por la perdida de la
arquitectura normal del parénquima pulmonar, el cual tiende a gangrenarse.
La Gangrena Pulmonar ocurre como una complicación de la Neumonía Necrotizante, por obstrucción
bronquial y de la circulación, con tendencia a la licuefacción del tejido pulmonar, con presencia de necrosis
pulmonar.

31. ETIOLOGIA
• Los gérmenes más frecuentemente implicados son las bacterias anaerobias.
• Los microorganismo mas comunes son: Staphylococcus áureos, Streptococcus pneumoniae y bacterias
gran negativas como Klebsiella pneumoniae y Pseudomona aureginosa.
• Paciente inmunodeprimidos pueden presentar abscesos fúngicos (Aspergillus spp) o parasitarios
(Entamoeba histolytica). No olvidar algunos virus como adenovirus y el virus influenza A H1 N1.

32. CLINICA
• Debemos sospechar complicaciones en la NAC ante una neumonía lobar con evolución clínica y
radiológica desfavorable. En las siguientes circunstancias:
• Fiebre y tos persistente.
• La existencia de factores de riesgo asociados a posibles complicaciones
• Drenaje espontaneo del material purulento (vómica) es muy raro también, aunque no así el vomito

33. DIAGNOSTICO
LABORATORIO Y MICROBIOLOGIA
Leucocitosis (> 18000) con neutrofilia, junto con una discreta anemia e hipoalbuminemia
Reactantes de fase aguda como el PCR y la procalcitonina (PCT) suelen estar elevados
En el caso de poder analizar el liquido pleural suele existir un PH > 7.08 con descenso de la
glucosa y aumento de los PMN neutrófilos.
RADIOGRAFIA DE TORAX
La Rx de tórax es menos sensible que la TC en determinan necrosis cavitada

35. ECO DOPPLER
El grado de vascularización de las neumonías puede valorarse mediante la ecografía Doppler, en la
cual pueden observarse tres tipos de patrones:
• Neumonías bien vascularizadas
• Neumonías mal vascularizadas
• Neumonías mal vascularizadas con áreas de necrosis
La ecografía pulmonar es muy útil en el diagnostico del Absceso pulmonar, observándose zonas de
hipoflujo, que se correlacionan con las zonas de baja captación del contraste en la TC

36. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Es importante distinguir si el Absceso pulmonar o la Neumonía Necrotizante forman parte de la evolución de
una NAC que se ha complicado o bien existe una patología de base local, como una malformación pulmonar
como el quiste broncogenico infectado, una malformación adenomatoidea quística, un secuestro pulmonar,
cuerpo extraño bronquial, caverna tuberculosa.

37. TRATAMIENTO
• Debemos emplear antibióticos que cubran al Neumococo, al Estafilococo y a gérmenes anaerobios.
• De forma empírica podemos utilizar PENICILINA + METRONIDAZOL o PNC o CEFALOSPORINA DE
TERCERA GENERACION + CLINDAMICINA o AMPICILINA-SULBACTAN.
• La duración del tratamiento dependerá de la evolución clínica, pero generalmente suele ser necesario
de 2 a 3 semanas de tratamiento endovenoso, seguido de antibioticoterapia oral, hasta completar las 4
semanas.
• En caso que se asocie un empiema a una NN o una AP no se recomienda el tratamiento con
fibrinolíticos ya que se puede favorecer la aparición de una fistula broncopleural.

38. TRATAMIENTO QUIRURGICO
La necesidad de cirugía no es frecuente en la actualidad y suele emplearse en caso de:
• Mala evolución y compatibilidad con fistula broncopleural.
• Abscesos periféricos que se acompañan de empiemas y/o ante un cuadro séptico.
• Crecimiento del absceso con compresión de las estructuras vecinas.
• Deterioro clínico, con empeoramiento radiológico, a pesar del tratamiento medico-
• Fallo respiratorio agudo.
• En algunos casos en niños inmunosuprimidos.
La complicación postoperatoria mas frecuente es la persistencia de fistula broncopleural