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- 1. Manejo Anestesico en Neurocirugía Pediátrica. Dra. Cessia Nathalie Cruz Sánchez Residente de tercer año de Anestesiología
- 2. NEUROANATOMÍA • El peso del cerebro al Nacer es de 300 a 350gr • El 10% de su peso, alcanza el 50% del tamaño del adulto en el 1er año y el 80% a los 2 años. • La bóveda craneal se encuentra en un estado de cambio, la cabeza del lactante representa un gran porcentaje de la superficie corporal y del volumen sanguíneo. Pediatric Neuroanesthesia and critical care, chapter 20, Cottrell J. Patel P. 6th edition.
- 3. Huesos craneales • Las fontanelas y suturas abiertas da como resultado un espacio intracraneal adaptable. • Fontanelas anterior cierran de los 2 a 3 meses. • Fontanelas posterior cierran 7 a 19 meses Pediatric Neuroanesthesia and critical care, chapter 20, Cottrell J. Patel P. 6th edition.
- 4. • 1. Sutura anterior cierra a las 13-24 semanas • 2. Sutura esfenoidal cierra a los 6 meses • 3. Sutura Mastoidea cierra de 6 a los 18 meses. • 4. Sutura Posterior cierra de 6 a 8 semanas Smith`s Anesthesia for Infants and Childrens. 8ht edition
- 5. Fisiologia Cerebrovascular • El Flujo sanguíneo Cerebral esta estrechamente acoplado al metabolismo y demanda. • El FSC alcanza su punto máximo entre 2 y 4 años de edad, se estabiliza a los 7-8 años. • El FSC es del 10 al 20% del GC durante los primeros 6 meses y alcanza un máximo del 55% entre 2 y 4to año. Pediatric Neuroanesthesia and critical care, chapter 20, Cottrell J. Patel P. 6th edition.
- 6. • FSC: 100ML/100g/min • Consumo metabolico de 5.2ml/100g/min • Neonatos: 2.3 ml/100g/min • Consumo Metabolico de Glucosa: 6.8/100g/min Smith`s Anesthesia for Infants and Childrens. 8ht edition
- 7. • El rango de autorregulación en un RNT es de entre 20- 60mmHg. • La autorregulación cerebral está intacta en RNT sanos. • Prematuros criticamente enfermos existe una correlación lineal entre el FSC y la presión arterial sistémica. • Se requiere un control estricto de presión sanguínea en el manejo de los RN para minimizar isquemia cerebral y evitar hemorragia intraventricular. Pediatric Neuroanesthesia and critical care, chapter 20, Cottrell J. Patel P. 6th edition.
- 8. PPC: Lactantes y menores de 2 años: 45-50mmHg 2 a 8años: 50-55 mmHg Niños mayores de 8años: 55-60mmHg • PIC RNT: 2-6 mmHg Lactantes y niños mayores: 6-11mmHg Escolares y Adolescentes: 13-15mmHg
- 9. LCR: Se produce 20-30ml/día velocidad: 4ml/kg Tasa de recambio o producción : 0.35- 0.4ml/min Total : 500-650ml/dia PPC: Lactantes y menores de 2 años: 45-50mmHg 2 a 8años: 50-55 mmHg Niños mayores de 8años: 55-60mmHg Pediatric Neuroanesthesia and critical care, chapter 20, Cottrell J. Patel P. 6th edition.
- 10. Desarrollo sistemico • Los RN y Bebés tienen sistemas de órganos funcionalmente inmaduros. • El sistema renal se caracteriza por una menor TFG y una capacidad de concentración disminuida. • Función Hepatica Disminuida. • El agua corporal total desciende del 85% en bebés al 65% en adultos,el contenido de grasa corporal aumenta del 1% de bebes prematuros a 15% RNT y al 35% de los adultos. Pediatric Neuroanesthesia and critical care, chapter 20, Cottrell J. Patel P. 6th edition.
- 11. Valoración preanestésica • Identificar enfermedades coexistentes y anticipar trastornos fisiológicos potenciales. Pediatric Neuroanesthesia and critical care, chapter 20, Cottrell J. Patel P. 6th edition. Antecedentes Examen físico y estado neurológico. laboratorios Ayuno Ansiolisis
- 12. Pediatric Neuroanesthesia and critical care, chapter 20, Cottrell J. Patel P. 6th edition.
- 13. Pediatric Neuroanesthesia and critical care, chapter 20, Cottrell J. Patel P. 6th edition.
- 14. Ansiedad Perioperatoria. • La ansiedad perioperatoria juega un papel importante en el cuidado del paciente neuroquirúrgico, y son problemas relacionados con el desarrollo cognitivo y edad del paciente. Pediatric Neuroanesthesia and critical care, chapter 20, Cottrell J. Patel P. 6th edition.
- 15. Manejo Anestésico • Inhalatoria • Endovenosa Inducción •Diferencias anatómicas y la menor reserva de O2 y mayor consumo. •Desplazamiento del tubo con la posición. Manejo de la vía aérea. • Fijación • Cambios hemodinámicos. Posicionamiento Pediatric Neuroanesthesia and critical care, chapter 20, Cottrell J. Patel P. 6th edition.
- 16. Efectos de las posiciones. Pediatric Neuroanesthesia and critical care, chapter 20, Cottrell J. Patel P. 6th edition.
- 17. Manejo intraoperatorio. • El sevoflurane es el principal anestésico para la inducción y mantenimiento en lactantes y niños. • La incidencia de consciencia bajo anestesia en niños es del 0.8% valor mas alto que en adultos. • Identificar que pacientes se encuentran bajo tratamiento anticonvulsivante ya que requerirán mayores dosis de relajantes musculares y narcóticos. • Neurotoxicidad y deterioro cognitivo por anestésicos en prematuros y pacientes de muy bajo peso. Pediatric Neuroanesthesia and critical care, chapter 20, Cottrell J. Patel P. 6th edition.
- 18. Manejo Intraoperatorio • • • • Pediatric Neuroanesthesia and critical care, chapter 20, Cottrell J. Patel P. 6th edition.
- 19. Manejo intraoperatorio. • • • • • Pediatric Neuroanesthesia and critical care, chapter 20, Cottrell J. Patel P. 6th edition.
- 20. Monitoreo Linea arterial CVC? ELECTROCORTICOGRAFI A ECoG MONITOREO DE LA MEDULA ESPINAL Y RAICES NERVIOSAS POTENCIALES EVOCADOS SOMATOSENSORIALES MOTORES Pediatric Neuroanesthesia and critical care, chapter 20, Cottrell J. Patel P. 6th edition.
- 21. CRANEOSINOSTOSIS • Cierre prematuro de las suturas craneales , 1:2000 Nacidos vivos • 50% casos, sutura sagittal mas común en hombres. (escafocefalia), 20% sutura coronal, mas común mujeres (plagiocefalia), 10% sutura metopica (trigonocefalia), sindrómica o aislada • Reparo primeros 6 meses, Procedimiento endoscópico : menores 2 meses. • Edad temprana mejor resultado neurológico y estético (aumento de la maleabilidad del hueso) Pediatric Neuroanesthesia and critical care, chapter 20, Cottrell J. Patel P. 6th edition.
- 22. Implicaciones anestesicas. • • Sangrado dependiendo de suturas comprometidas, la técnica quirúrgica • • Riesgo de embolismo aéreo en 83% en doppler, • hipotermia
- 23. HIDROCEFALIA Patología mas frecuente Síntomas: aumento de PIC, herniación, arritmias, irritabilidad, cefalea, alteraciones del neurodesarrollo, alteración de cirunferencia cefálica. Manejo implica: Derivación ventricular, ventriculostomía. Complicaciones. sangrado, lesión vascular, hemoneumotorax, arritmias, perforación intestinal. Pediatric Neuroanesthesia and critical care, chapter 20, Cottrell J. Patel P. 6th edition.
- 24. Causas de hidrocefalia CAUSA CONGÉNITAS: Mielomeningocele Estenosis del acueducto de silvio. Síndrome de Dandy Walker Mucopolisacaridosis Hemorragia intraventricular en útero. CAUSAS ADQUIRIDAS: Infecciosas Hemorragia intraventricular del prematuro Tumores.
- 25. TUMORES Tumor de fosa posterior: el mayor porcentaje se registro en los grupos de edad 1-5 años Astrocitoma 34%, Meduloblastoma 21.3%, Ependimoma 19.1%, Glioma 12.8% Estas lesiones crean un efecto de masa que obstruye el flujo de LCR y conduce a una hipertensión e hidrocefalia, el abordaje casi siempre es en prono, con fijación Mayfield. Tumores supratentoriales: 25-40%, cursan con aumento de PIC, convulsiones y focalización. Los cráneofarngiomas son los tumores periselares mas frecuentes en niños y pueden estar asociados a disfunción hipotalámica e hipofisiaria Pediatric Neuroanesthesia and critical care, chapter 20, Cottrell J. Patel P. 6th edition.
- 26. EPILEPSIA • La cirugía de epilepsia es un tratamiento bien establecido en epilepsia farmacoresistente. • El éxito de la cirugía depende de la localización precisa de la zona epileptogenica • La electrocorticografia guía la resección quirúrgica de la lesion. • Monitoreo neurofisiológico hace interfencia con agentes anestésicos. Pediatric Neuroanesthesia and critical care, chapter 20, Cottrell J. Patel P. 6th edition.
- 28. CIRUGIA ESPINAL • La principal indicación de laminectomías es el Disrafismo Espinal. (Mielomeningocele y Meningocele) • La mayoría con el antecedentes de múltiples correcciones y cierre de mielomeningocele. • Se necesita monitoreo neurofisiológico (monitoreo de raíces espinales) para identificar raíces nerviosas funcionales. • El bloqueo neuromuscular debe supenderse o antagonizarse para monitoreo preciso. • La espasticidad severa asociada a paralisis cerebral se resuelve mediante rizotomia dorsal selectiva: dividiendo quirurgicamente raicillas dorsales para disminuir la entrada aferente a las neuronas motoras en la médula espinal, disminuyendo los reflejos hiperactivos asociados con diplejia espatica. Pediatric Neuroanesthesia and critical care, chapter 20, Cottrell J. Patel P. 6th edition.
- 29. GRACIAS • Referencias: • Smith`s Anesthesia for Infants and Childrens. 8ht edition • Pediatric Neuroanesthesia and critical care, chapter 20, Cottrell J. Patel P. 6th edition.
Notas del editor
- Tumore crecimiento lento amenudo quedan enmascarados por una fontanela distendida compensando y un ensanchamiento de las suturas Aumentos agudos por una hemorragia masiva u obstrucion del sis ventricular no se atenuda por la boveda resulta en una hipertension intracraneal mortal.
- 2 huesos frontales y 2 parietales y un parietal Aunque se cree ampliamente que las suturas craneales se fusionan a los 1 a 2 años de vida, de hecho están abiertas anatómicamente hasta la finalización de todo crecimiento esquelético al terminar la pubertad, el crecimiento cerebral continúa durante varios años más
- Neonatos y lactantes tienen una reserva autorreguladora baja, debido a que manejan presiones arteriales medias bajos: miucho riesgo de isquemia cerebral
- Sistema renal:limita la capacidad del RN para compensar fluctuaciones en las cargas de fluidos y solutos, farmacos que se excreten por via renal pueden teer una vida media prolongada Hepatica: disminucion de la actividad de la enzimas hepaticas , metabolismo del farmaco puede retrasarse
- Antecedentes perinatales, padres. Examen fisico neurologico, paciente con letargo, nausea vomito, se benefician con secuencia rapida, preservando la funcion neurologica, evitar hipotension Ansiolisis: ansiedad juega papel importante en esta poblacion y depende de la edad y del desarrollo cognitivo
- Consideraciones generales que debemos tomar en cuenta, de acuedo alguna condicion que presente el paciente seran las implicaciones anestesicas
- Condiciones especificas de patologias neurologica, y que complicaciones anestesicas debemos tomar en cuenta.
- Midazolam via oral es eficaz 0.25-0.5mg
- Objetivo optimizar la perfusión cerebral, minimizar detererioro cognitivo en población pediatrica Sevoflurane, propofol 2-4mg/kg un ensayo clínico aleatorizado que se centró en el momento de la cirugía en niños y la neurotoxicidad potencial relacionada, se investigó el impacto neurocognitivo de un anestésico general de 1 hora en bebés menores de 6 meses Via aerea: forma eliptica por estrechez del cartilago cricoides, flexion cefalica :generar migracion del tubo. Fio2 bajo: riesgo retinopatía isquémica del prematuro, lesión de la matriz germinal.
- Posición sedente es segura hasta los 6 años, por el resigo de persistencia del foramen oval: embolismo aéreo venoso paradojico. Deteccion temprana de VAE Con un ultrasonido doppler precordial continuo puede permitir la instauracion del tratamiento.
- Mantener temperatura: vías que pierde calor: conveccion, radiación, conducción y evaporacion Objetvos. Optimizar la perfusion cerebral, minimazando periodos de hipotension ,riesgo de sangados
- Manetner normovolemia en los pacientes, utilizar holliday segar, manejo individualizado, peso,edad,m¡comorbilidades,tipo cirugia e ir guiando el manejo con el monitoreo
- Riesgo de hipoglicemias por reservas bajas de glucogeno y limitacion de la gluconeogesis
- linea arterial justifica el cotrol continuo de la presion arteral. Cvc. Puede superar riesgo beneficio, catetes con orificios pequeños , no suelen ser capaces de aspirar aire. Se prefieren canulaciones femorales eCog: poligrafo coloca con electrodos cerebro cuando se abre duramadre, detecta focos eliptogenos, registra actividad electrica, ayuda a minimizar lesion iatrogenica cuando se trabja por alguna zona elocuente. Riesgo de desarrollar lesion neural durante alguna reseccion puede ser dificil evaluar, necesita monitoreo intraoperatorio Potenciales evaluan plan integridad de las vias dorsales sensoriales : monitoreo en timpo real de los tractos espinales, los anestesicos inhalados tienen efecto depresor sobre los potenciales evocados motores, en cambio propofol , ketamina, etomidato: parecen preservar el potencial evocado motor
- la craneosinostosis es la fusión patológica de una o más suturas craneales de tal manera que el crecimiento cerebral es limitado en algunas suturas y sobrecompensado en las otras suturas craneales. casi nunca es una condición potencialmente mortal, niños pueden vivir de forma normal. La razón del tratamiento se divide en 2 categorías: corrección y prevención de la deformidad cosmética y prevención del desarrollo cerebral anormal. Se cree que el crecimiento puede ser peor con el tiempo, pero en teoría en adulto el tamaño es de 10 al 15% es menos notable. Los niños salen bajos en las puntuaciones de desarrollo cognitivo.
- la intervención temprana implica el rendimiento de la operación y la exposición a la anestesia en un niño más pequeño en un punto vulnerable en el neurodesarrollo, con un mayor riesgo de pérdida de sangre No hay un momento óptimo en relación con el riesgo de anestesia
- Es la afeccion mas comun, la anestesia debe establecerse con una tecnica de induccion de secuencia de induccion rapida , si no se cuenta con acceso se puede hace una induccion inhalatoria con sevoflurane Postquirurgico debe observarse el estado mental alterado y la insicion peritoneal, los pone en riesgo de aspiracion pulmonar cuando se inician los alimentos. Complicaciones son debido a la falta de salida de fluidos de irrigacion y la manipulacion del piso de tercer ventriculo.
- Lsintomas: cefaleas, vomitos, convulsiones, irritabilidad y alteraciones motoras a mayoria de los tumore intrcraneales ocurren en fosa posterior, posicion mas comun en el abordaje es decubito prono, generalmente se fija con armazon de cabeza mayfield: pinchar a los 6 años con seguridad, bloqueo de escalpe 2 años.
- Se recomienda craneotomías paciente despierto, (sueño, despierto, dormido) e ha visto que los opioides no afectan la actividad epileptiforme interictal espontánea cuando se utilizan a bajas dosis o en infusión continua Dexme en un plano anestésico superficial predominan las ondas de alta frecuencia y baja amplitud, con lo cual es un fármaco muy útil en esos casos de ECoG intraoperatoria
- Disrafismo espinal se divide en 2 grupos: espina bífida quística, en la que se incluyen el mielomeningocele familiar y el meningocele , lipoma de filum terminal,espina bífida oculta en la cual los síntomas se desarrollan tardíamente. Monitoreo de la raiz nerviosa: insertar un manometro de globo en la vejiga y registrar los cambios de presion durante la estimulacion puede evaluar la funcion del musculo detrusor,tambien se pueden analizar los potenciales del musculo tibial y sural, debe estar bajo anestesia porque la estimulacion directa de la raiz nerviosa a menudo provoca una respuesta simpatica significativa y dolor.