Este documento presenta información sobre la anestesia en neurocirugía pediátrica. Detalla las diferencias en la anatomía y fisiología del sistema nervioso central entre niños y adultos que son importantes para la toma de decisiones anestésicas. También describe los objetivos del manejo anestésico, la evaluación preoperatoria, el monitoreo intraoperatorio, las consideraciones quirúrgicas, el mantenimiento anestésico y el despertar del paciente pediátrico sometido a neurocirugía.

1. Anestesia en
neurocirugía
pediátrica
I b a r r a G u t i e r r e z S t e p h a n i a
R e s i d e n t e d e 3 e r a ñ o d e
A n e s t e s i o l o g í a
U n i d a d m é d i c a d e A l t a
E s p e c i a l i d a d # 2 5

2. Temario a
revisar
Neuroanatomía y Neurofisiología Pediátrica
Consideraciones Quirúrgicas
Evaluación Preanestésica
Monitorización, Inducción, Manejo de la vía aérea y posición
quirúrgica
Metas de Manejo
Mantenimiento Anestésico
Despertar (Precoz y Tardío)

3. Neuroanatomía y neurofisiología
pediátrica
∙ La fisiología cerebral y anatomía del niño presenta características que la
diferencian del adulto
∙ Sobre todo en los primeros 2 años de vida
∙ Conocer estas diferencias es necesario para la toma de decisiones
terapéuticas
Furay C, Howell T. Paediatric Neuroanaesthesia. Continuing Education in Anaesthesia, Critical -C-are & Pain. 2010. Vol 10 (6): 172-176

4. Anatomía
CRÁNEO
∙ 90 % del tamaño se alcanza en el 1er año de vida
∙ 95% en los siguientes 5 años
∙ Crecimiento completo aprox a los 7 años
∙ Unilaminar al nacimiento
∙ Diploe a los 4 años de vida
∙ Bóveda craneal > vascularizada , flexible y > cartílago
∙ Suturas no fusionadas y fontanelas abiertas
• 2 cm
• Cierra a los 2
meses
• 4 cm
• Cierra a los 4-26
meses
Furay C, Howell T. Paediatric Neuroanaesthesia. Continuing Education in Anaesthesia, Critical -C-are & Pain. 2010. Vol 10 (6): 172-176

5. Función de las
fontanelas y
suturas: permiten
distensibilidad y
compliance
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6. COLUMNA Y CANAL MEDULAR
∙ al 4to mes de gestación la médula
ocupa todo el canal
∙ Al nacimiento llega a L3
∙ 1er año L2 , con el extremo inferior
de duramadre en S2
Furay C, Howell T. Paediatric Neuroanaesthesia. Continuing Education in Anaesthesia, Critical -C-are & Pain. 2010. Vol 10 (6): 172-176

7. LÍQUIDO CEFALORRAQUIDEO
∙ Ocupa un % similar intracraneal en adultos y niños 10%
∙ 2/3 se producen en plexos coroideos
∙ Estimulación adrenérgica ↓ producción de LCR
∙ Estimulación colinérgica puede duplicar su velocidad de producción
∙ Tasa de producción 20 ml/hr
∙ Vol. total 45-85 ml
Semana Proteínas mg/100
cc
leucocitos Glucosa
0-1 98 6 51
2-4 67 2.5 46
5-8 53 2 50
Furay C, Howell T. Paediatric Neuroanaesthesia. Continuing Education in Anaesthesia, Critical -C-are & Pain. 2010. Vol 10 (6): 172-176

8. Fisiopatología de la
presión intracraneal
El compartimiento intracraneal contiene:
∙ Masa encefálica e intersticio 80%
∙ LCR 10%
∙ Sangre 10%
La PIC depende del volumen y distensibilidad de cada
componente TEORÍA DE MONRO-KELLIE

9. DATOS CLÍNICOS DE HIPERTENSIÓN
INTRACRANEAL
∙ VN PIC 3-7 mmHg
∙ Niños mayores y adultos 10-15 mmHg
∙ HTIC: PIC > 20mmHg
∙ Causas:
#1 TCE Neoplasias Hidrocefalia
Infecciones
intracraneales

10. Síntomas globales de HTIC
∙ Cefalea: interrumpe el sueño, empeora con maniobra de Valsalva, recurrente,
incremento de la severidad progresivo
∙ Disminución del nivel de consciencia
∙ Vómito
< 2 años:
∙ irritabilidad
∙ Letargia
∙ Fontanelas abombadas
∙ Afecto aplanado
∙ Dificultad para alimentarse

11. Síntomas focales de HTIC
∙ Se relacionan con procesos
locales en pacientes con masas
o síndromes asociados a
herniación
∙ Herniación transtentorial > FC

12. Metabolismo, flujo sanguíneo y
autorregulación cerebral
∙ Alta tasa metabólica
∙ Recibe 25% del GC
∙ Glucosa único sustrato utilizado
∙ Ausencia de nutrientes y O2 > 2 min = daño estructural
irreversible
∙ FSC 80% a ka sustancia gris y 20% sustancia blanca
∙ 60% del consumo energético para mantener funciones
electrofisiológicas
∙ FSC 3-8 años: 70-75 ml/100 gr/min
∙ Adolescencia y edad adulta: 50 ml/100 gr/min

13. ∙ Autorregulación: mantenimiento del FSC con fin de satisfacer las
necesidades metabólicas cerebrales
∙ Este sistema ajusta el FSC de manera regional según la actividad
metabólica
∙ Mediante ajustes en resistencias vasculares
cerebrales
∙ FSC= PPC/ RVC
∙ PPC: PAM –PIC
∙ El FSC se mantiene con PAM 50-150 en adultos,
en niños no está claro

14. Relación de la PIC con la circulación
cerebral
∙ Los valores de PPC oscilan entre 25 mmHg del neonato
∙ 85-90 mmHg del adulto
∙ La PPC en los niños se ubica en el rango de 50-60 mmHg
∙ Aumento de la PIC o hipotensión producen una caída de la
PPC
Lamsal R, Rath GP. Pediatric neuroanesthesia. Curr Opin Anaesthesiol. 2018 Oct;31(5):539-543.

15. Consideracion
es quirúrgicas
Generalmente son
procedimientos muy
invasivos
Suelen presentar
pérdidad importantes
de sangre
Desequilibrios
hidroelectrolíticos
En muchas ocasiones
es necesario colocar
al px en posiciones
extremas para obtener
un buen acceso qx
Lamsal R, Rath GP. Pediatric neuroanesthesia. Curr Opin Anaesthesiol. 2018 Oct;31(5):539-543.

16. Objetivos del manejo anestésico
Mantener el
FSC
Mantener
PPC
Suministro
de O2
adecuado
al
parénquima
Evitar
increment
o de PIC
Mantener
estabilidad
del
parénquima
cerebral
Mantener
estabilidad
HD
Mantener
estabilidad
homeostátic
a
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17. Peculiaridades fisiopatológicas que
condicionan el manejo anestésico
Estrecho margen de autorregulación cerebral, lo que conlleva riesgo
de isquemia cerebral o hemorragia ante episodios de hipotensión e
hipertensión respectivamente
% alto del GC en el niño se deriva a la cabeza y al cerebro , por lo que
los px tienen riesgo de inestabilidad hemodinámica
Las patologías neuroQx se este grupo de edad están relacionadas con
síndromes y coexisten con otras patologías cardiológicas o
respiratorias
Lamsal R, Rath GP. Pediatric neuroanesthesia. Curr Opin Anaesthesiol. 2018 Oct;31(5):539-543.

18. Valoración pre anestésica
∙ Historia clínica
∙ Exámenes físico
∙ Bebés HTI: se muestran irritables, con letargia, anorexia, pueden explorarse
fontanelas abombadas y crecimiento craneal
∙ Niños HTIC: cefalea, vómitos sin náuseas, diplopía, edema de papila
∙ Nivel de conciencia: Escala de Glasgow específica p/ edad
∙ ECG
∙ BHC
∙ Perfil de coagulación
∙ Niños con tumores pituitarios o selares deben someterse a una
evaluación endocrina completa
Rath GP. Pediatric neuroanesthesia. Essentials of neuroanesthesia. 1ª edición, 2017, pp 629-641

19. Monitorización
Monitorización básica: EKG, pulsioximetría
, capnografía, temperatura, BIS, TOF
Línea arterial
2 vías periféricas de calibre grueso
Sonda vesical
CVC
MNI
Rath GP. Pediatric neuroanesthesia. Essentials of neuroanesthesia. 1ª edición, 2017, pp 629-641

20. Inducción
∙ Puede ser IV o inhalada
∙ Preferible inducción IV
∙ Evitar efectos de los inhalados:
hipoventilación con hipercapnia
∙ Uso de atropina para evitar hipotensión por
bradicardia, sobre todo en el neonato, cuyo
volumen min depende de la FC
∙ BNM no despolarizantes  evita aumento de
la PIC
Rath GP. Pediatric neuroanesthesia. Essentials of neuroanesthesia. 1ª edición, 2017, pp 629-641

21. Manejo de la vía aérea
∙ Los niños son propensos a desaturar debido a su alta tasa
metabólica y su pequeña CRF, lo que hace que la preoxigenación
crucial
∙ El TOT puede migrar a un bronquio si la cabeza del bebé está
flexionada para un abordaje de fosa posterior o columna cervical
∙ Auscultar ambos campos pulmonares para descartar intubación
selectiva después de colocar en posición al px
∙ Se sugiere el uso de sondas flexometálicas para evitar
acodamiento u obstrucción
Nagler J, Nathan W. Airway management for the pediatric patient. Rosen´s emergency Medicine: Concepts and clinical practice. 2ª edición, pp 1994-2004

22. Los bebés con malformación de Chiari, o niños mayores sometidos a
procedimientos en la fosa posterior pueden presentar irregularidades antes
de reanudar un patrón respiratorio estable:
∙ Apnea intermitente
∙ Parálisis de las cuerdas vocales
∙ La disfunción pulmonar preexistente, como prematuros, displasia
broncopulmonar o niños mayores con enfermedad neuromuscular, pueden
mostrar demora en la extubación
Nagler J, Nathan W. Airway management for the pediatric patient. Rosen´s emergency Medicine: Concepts and clinical practice. 2ª edición, pp 1994-2004

23. Posición quirúrgica
∙ Asegurar la fijación del TOT
∙ Protección ocular
∙ Proteger la cara y los puntos de apoyo
∙ La cabeza puede quedar en una posición forzada al
fijarla al craneostato evitar rotación extrema que
dificulte el drenaje venoso
Rath GP. Pediatric neuroanesthesia. Essentials of neuroanesthesia. 1ª edición, 2017, pp 629-641

24. ∙ Cirugía en prono: proteger
los puntos de apoyo y liberar
la pared abdominal para no
dificultar la ventilación y no se
produzca compresión de vena
cava
∙ Posición en sedestación solo se
realiza en px > 4 años , especial
cuidado por el riesgo de EVA
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25. Mantenimiento anestésico
∙ TIVA o AGB (CAM < 1)
∙ BNM profundo para evitar posibles movimientos y ↓ dosis de
halogenados
∙ Px con tx crónico con anticonvulsivos requieren > dosis de
narcóticos y BNM
∙ BNM de elección rocuronio y cisatracurio no liberan histamina
∙ Objetivo de la VMI: Normoventilado o hiperventilación leve (PaCO2=
32-35mmHg)
∙ Euvolemia estabilidad HD
∙ No utilizar soluciones glucosadas, excepto en neonatos y
prematuros con alto riesgo de hipoglucemia
∙ Monitorizar glucemia y mantener infusión de glucosa: 5-6 mg/kg/hr
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26. Líquidos IV
∙ Estimar volumen sanguíneo y el sangrado permisible del paciente
∙ Volumen sanguíneo depende de peso y edad de px
∙ Solución > usada = NaCl 0.9%
∙ por ser levemente hiperosmolar= ayudando a minimizar el edema cerebral.
∙ Inicialmente: reponer por cada ml de sangre 3 ml de solución salina, o 1
ml de coloide, albúmina al 5%.
Volumen sanguíneo
estimado
Edad Vol
(mL/kg)
Neonato pretérmino 100
Neonato a término 90
<1 año 80
1-12 años 75
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27. ∙ Reposición adicional depende de exposición Qx y tiempo Qx
∙ 3-10 ml/kg/hr
∙ Transfusión depende de:
∙ Cantidad de sangrado
∙ Tipo de cirugía
∙ Condiciones del paciente
∙ Hto de 21-25% Realizar transfusión sanguínea
∙ PG se transfunde a 10 ml/kg y eso eleva Hto 10%
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28. ∙ Manejo del Edema cerebral:
∙ Hiperventilación
∙ Elevación de la cabeza sobre el nivel del corazón
∙ Manitol 0.25-1 g/kg: aumenta la osmolaridad
sérica de 10-20 mOsm/kg
∙ Furosemide se puede usar en conjunto con
manitol para evitar edema cerebral agudo
Lamsal R, Rath GP. Pediatric neuroanesthesia. Curr Opin Anaesthesiol. 2018 Oct;31(5):539-543.

29. Despertar (precoz/tardío)
∙ Px sometidos a Qx en SNC con riesgo de deterioro neurológico y/o
complicaciones sistémicas deben ser ingresados en un UCIP
∙ La extubación permite evaluar la función neurológica inmediatamente
después de la Cx
∙ Evitar tos tras la extubación porque puede provocar HAS e HTIC
∙ La infusión de dexmedetomidina puede facilitar una emersión suave de la
anestesia
Rath GP. Pediatric neuroanesthesia. Essentials of neuroanesthesia. 1ª edición, 2017, pp 629-641

30. ∙ Si no hay causas anestésicas en el retraso del
despertar evaluar al px con TAC
∙ En estas circunstancias, es más seguro que el
paciente permanezca intubado
∙ Px sometidos a grandes reposiciones de
cristaloides y hemoderivados pueden producir
edema facial y de vías respiratorias=
obstrucción post extubación
Rath GP. Pediatric neuroanesthesia. Essentials of neuroanesthesia. 1ª edición, 2017, pp 629-641

31. Criterios de extubación en neurocirugía
Criterios de extubación Tras intervención neuroQx
Vía aérea • Adecuado manejo de secreciones
• Ausencia de edema de tejidos blandos
• Ausencia de hematoma a nivel cérvico-facial
Respiratorios • Ventilación espontánea
• Adecuada oxigenación
• Ausencia de distrés respiratorio
Cardiológicos • Estabilidad hemodinámica
Neurológicos • Ausencia de HTIC
• No datos de focalización
• Ausencia de alteraciones neurológicas inesperadas
• Ausencia de edema cerebral
• Ausencia de hemorragia con o sin PIC aumentada
• Ausencia de convulsiones
• Función adecuada de pares craneales bajos (IIX, X, XII)
• Presencia de reflejos protectores, deglución
Metabólicos • Ausencia de hipo o hipertermia
• Ausencia de sepsis o acidosis metabólica
Rath GP. Pediatric neuroanesthesia. Essentials of neuroanesthesia. 1ª edición, 2017, pp 629-641