notas de enfermeria

1. NOTAS DE
ENFERMERÍA CON
ENFOQUE AL PAE

2. OBJETIVO TERMINAL
• Reforzar conocimientos sobre anotaciones
de enfermería en pacientes con aplicación
de PAEP
• Generar cambios significativos en la
elaboración de los registros narrativos de
enfermería en los diferentes servicios de
salud

3. Concepto de notas de
enfermería
Es un registro escrito elaborado por el
personal de enfermería acerca de las
observaciones del paciente, tomando
en cuenta su estado físico, mental y
emocional, así como la evolución de la
enfermedad, cuidados y
procedimientos

4. NOTAS EN PACIENTES CON
PAEN INCLUYEN
Valoración
Diagnostico de
enfermería
Intervenciones
Evaluación del
resultado esperado

5. LAS NOTAS
DESORDENADAS
NO AYUDAN,
CONFUNDE
Murphy, Burke
1990 establecieron
el siguiente
orden.
DEBE SE ORDENADO
EEVALUACION O RESULTADO ESPERADO
IINTERVENCIONES
PPLANEAMIENTO U OBJETIVO DEL PLAN
AANALISIS O DIAGNOSTICO
OOBJETIVO
S SUBJETIVO

6. ESQUEMA DE REGISTRO DE ENFERMERÍA
S Datos subjetivos: se obtiene de la entrevista a la persona familia, otros
profesionales.
O Datos objetivos: se obtiene de la observación (examen físico céfalo-caudal),
registros.
A Análisis o diagnostico de enfermería
P Planificación: se realiza con el objetivo de diseñar un plan de cuidados
I Intervención: se registra la acción/es realizados en la persona
E Evaluación o resultado esperado: se registra en presente Concluye con la firma y
sello de la enfermera(o) que atendió a la persona.

7. CONTESTANDO LAS SIGUIENTES
PREGUNTAS
Subjetivos ¿Que refiere el paciente ?
Objetivo ¿Que se le observa?
Análisis o diagnostico ¿Como lo encuentro?
Plan u objetivo ¿Qué cuidados se implementaran?
Intervenciones ¿ Que le hago?
Evaluación ¿Como lo dejo?

8. VALORACIÓN
 Valoración tomando en
cuenta lo que me refiere el
paciente y lo que observo
ejemplo:
 Subjetivo: no he dormido
toda la noche por el
dolor.....
 Objetivo: facies de dolor

9. INTERVENCIONES
 INDEPENDIENTES
Son las intervenciones
que el profesional de
enfermería esta
autorizado a realizar
según sus
conocimientos e
iniciativa, a si como
cuidados especiales o
educación del paciente.
Que dan respuesta a
los resultados
propuestos en el plan.

10. INTERVENCIONES
DEPENDIENTES
 Son las
intervenciones de
cumplimiento de
medicamentos,
tratamientos
especiales y
reacciones
adversas
ocasionadas por
estos.

11. PROCEDIMIENTOS
REALIZADOS
 Registra
oportunamente cada
uno de los
procedimientos
realizados
 Ejemplos; colocación
de catéter venoso,
terapia física,
atención psicológica
y nutricional, entre
otros.

12. EVALUACIÓN DE LAS
INTERVENCIONES
 La enfermera
debe registrar la
eficacia de las
intervenciones
ejecutadas
tomando en
cuenta los
resultados
esperados
propuestos en el
plan de cuidados.

13. EJEMPLO DE NOTA DE ENFERMERÍA EN PACIENTE CON PAE
24 de Octubre 2016
6.15pm
Recibo niña G de 26 días de edad, en brazos de la
madre, traída del área de emergencia para ingreso con
diagnostico medico de sospecha de neumonía al
momento despierta, con buena apertura de ojos,
presencia de secreciones purulentas y edema bi-
palpebral, respirando aire ambiente, abrigada con ropa
de casa, la piel se observa marmórea, con disnea al
reposo de leve intensidad, mas retracciones
intercostales superficiales, le escucho congestión nasal,
tos húmeda con indicación medica de mantener nada
por boca aparentemente hidratada…..
Pasa…..

14. Viene….
Trae líquidos endovenosos pasando en catéter
periférico en miembro superior derecho,
regulados en bomba de infusión a 21cc/hora, al
interrogar a la madre refiere que ella tenia tos y
gripe y que posteriormente la niña se enfermo
también, le asigno cunero colocando respaldo a
30° mas rodete bajo hombros; realizo aseo ocular
con solución salina normal y aplico oxitetraciclina
en crema, oriento a la madre sobre las medidas
de aislamiento en el área, cuantifico temperatura
corporal encontrando 37.2°C Frecuencia
respiratoria de 68 X’ saturación de oxigeno de
86%

15. 8:30 p.m. Identifico diagnostico de enfermería
de limpieza ineficaz de las vías aéreas
procediendo a aplicar los siguientes cuidados:
aplico solución salina normal en ambas fosas
nasales, aspiro con perilla extrayendo
escasas secreciones espesas, coloco en
drenaje postural y doy vibro terapia, niña
quejumbrosa con llanto continuo, hay
presencia de estertores crepitantes en ambos
campos pulmonares, taquipnea y cianosis
peri-bucal saturación de oxigeno de 82% la
reporto con medico de turno.
Firma_______

16. Aplicación del SOAPIE
S Recibo niña Génesis de 26 días de edad, en brazos de la madre, traída del área de
emergencia para ingreso con diagnostico medico de sospecha de neumonía, al
interrogar a la madre refiere que ella tenia tos y gripe y que posteriormente la niña se
enfermo
O al momento despierta, con buena apertura de ojos, presencia de secreciones
purulentas y edema bi- palpebral, respirando aire ambiente, abrigada con ropa de
casa, la piel se observa marmórea, con disnea al reposo de leve intensidad, mas
retracciones intercostales superficiales, le escucho congestión nasal, tos húmeda con
indicación medica de mantener nada por boca aparentemente hidratada….. Trae
líquidos endovenosos pasando en catéter periférico en miembro superior derecho,
regulados en bomba de infusión a 21cc/hora
A Identifico diagnostico de enfermería de limpieza ineficaz de las vías aéreas
P procediendo a aplicar los siguientes cuidados:
I Le asigno cunero colocando respaldo a 30° mas rodete bajo hombros; realizo aseo
ocular con solución salina normal y aplico oxitetraciclina en crema, oriento a la madre
sobre las medidas de aislamiento en el área, cuantifico temperatura corporal
encontrando 37.2°C Frecuencia respiratoria de 68 X’ saturación de oxigeno de 86%
aplico solución salina normal en ambas fosas nasales, aspiro con perilla extrayendo
escasas secreciones espesas, coloco en drenaje postural y doy vibro terapia,
E niña quejumbrosa con llanto continuo, hay presencia de estertores crepitantes en
ambos campos pulmonares, taquipnea y cianosis peri-bucal saturación de oxigeno de
82% la reporto con medico de turno.

17. GRACIAS

18. EJEMPLO DE NOTA DE ENFERMERIA
Fecha 18 de septiembre 2017
8am Joven A....M.... de 21 años de edad que sufrió abuso sexual
quien al momento callada, con facies de tristeza, ojos rojos e
inflamados en posición fetal, con bata hospitalaria y ropa de
calle, esta pendiente ser vista por medicina legal y médico
forense, me expresa “ quiero bañarme para limpiarme porque
me siento sucia”, se orienta que deberá esperar hasta ser vista
por médico forense.
Se gestiona inter- consultas con psicología y trabajo social
Viene Licda. Menéndez Psicóloga para valorar y dar apoyo
emocional y luego Dra. Archila Psiquiatra , quien agrega
medicamentos para cumplimiento posterior al peritaje, el cual se
tramita con trabajo social.
firma____________

19. NOTAS DE EVOLUCION
11am Se lleva a ciudad mujer para peritaje, es
acompañada de personal de ese centro de
atención
firma___________
1.30 Paciente es traída de ciudad mujer en el
camino, los padres encuentran a la joven y la
acompañan un momento, ella solicita se le
permita a la suegra entre al hospital para
visitarla coordino con personal de portería
firma__________

20. NOTA EVOLUTIVA
2pm Joven se realiza aseo corporal y cambio de
ropa hospitalaria se procede a cumplir 1° dosis
de Diazepan EV indicada y se da apoyo
emocional , expresa “me siento frustrada,con
deseos de venganza e impotencia, siento que
no podre salir de esta y no quiero que se
enteren mis parientes para evitar problemas”,
se le escucha atentamente y fortalezco su
esperanza , oriento que hable con Dios y confié
que el le ayudara a superar lo sucedido.
…...

21. CONTINUACIÓN DE NOTA
EVOLUTIVA
Se establece diagnostico de enfermería
síndrome del trauma post violación, con un
plan de cuidados para darle continuidad.
Firma _______

22. S 8am - Sra. A...de 25años de edad con diagnostico medico de embarazo de 36 semana,
mas amenaza de parto prematuro quien al momento se encuentra en reposo absoluto,
consciente y orientada en tiempo lugar y persona, niega visión borrosa, mareos,
nauseas, vómitos, asegura percibir cefalea del 1 al 10 lo califica con 5 de intensidad,
describe percibir buenos movimientos fetales
O Se observa que no presenta edema en cara y manos pero si en miembros inferiores
tiene fóvea positiva, no hay salida de liquido vaginal de ningún tipo, sus signos vitales
tomados fueron TA 100/80 mmhg, frecuencia cardiaca fetal 120X' tiene sello de heparina
en mano derecha, no signos de flebitis
A Identifico diagnostico de riesgo de alteración de la diada materno fetal
P Se mantendrá en el turno en reposo
Monitoreo de signos vitales maternos C/6hrs y frecuencia cardiaca fetal C/4hrs
Vigilancia de la actividad uterina
Reportar cambios significativos en la sra y el producto
I Se realiza aseo en cama y cambio de ropa, se le ofrece dieta la cual tolera parcialmente
E 10:30 am- Sra mantiene el reposo en cama, reporta no percibir dolores lumbo -pélvicos
la frecuencia cardiaca fetal es de 120X'
EJEMPLO DE NOTA APLICANDO SOAPIE