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SEMINARIO Nutrición en UCI
Este documento discute la alta prevalencia de desnutrición hospitalaria en América Latina, entre el 30-50% de pacientes hospitalizados. Reporta tasas de desnutrición del 40-55% en los Estados Unidos y 12% en Holanda. Solo el 25% de pacientes en riesgo nutricional reciben el adecuado apoyo nutricional. Estudios en Medellín y Bogotá encontraron tasas de desnutrición de 63% y 63-18% respectivamente. La desnutrición hospitalaria conlleva mayores costos, mortalidad, morbil
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- 1. Sandra Milena AcevedoRueda MD Residente Medicina Interna UNAB Septiembre de 2013
- 2. Malnutrición hospitalaria: inadvertido,desafío Prevalencia alta de desnutrición en América Latina: 30 – 50% de la población hospitalizada y al ingreso Países como USA, desnutrición del 40 – 55% y desnutrición severa del 12% Holanda: 12% desnutrición y 13% en riesgo nutricional Solo el 25% de los pacientes en riesgo reciben adecuado aporte Terapia nutricional y metabólica del paciente hospitalizado con requerimientos especiales. Libro azul. Gabriel Gomez Morales, Saul Rugeles Quintero, Carolina Mendez Martinez. Bogotá,Colombia 2012
- 3. Medellín (León XIII):prevalencia de malnutrición VGS: 63% Bogotá (San Ignacio): adultos hospitalizados DNT 63%, 18% DNT grave Costos Mortalidad, morbilidad Retardo cicatrización Estancia hospitalaria Reingresos Terapia nutricional y metabólica del paciente hospitalizado con requerimientos especiales. Libro azul. Gabriel Gomez Morales, Saul Rugeles Quintero, Carolina Mendez Martinez. Bogotá,Colombia 2012
- 4. Respuesta al estrés Respuestafase aguda Síndrome de respuesta antiinflamatoria compensatoria Proteínas fase aguda positiva: antioxidantes, inhibidores proteolíticos y mediadores de coagulación Proteínas fase aguda negativa: Albumina, prealbumina, RPB, transferrina 8 a 24 horas 3 a 10 días
- 5. GUÍAS PRÁCTICAS DESOPORTE NUTRICIONAL EN UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS E INTERMEDIO. Ricardo Galvez Arévalo, Sandra Hirsch Birn, Julieta Klaassen Lobos, Karin Papapietro Vallejo, Eliana Reyes Soto y Sebastián Ugarte Ubiergo. Asociación Chilena de Nutrición, Obesidad y Metabolismo, y la Sociedad Chilena de Medicina Intensiva. 2011
- 6. GUÍAS PRÁCTICAS DESOPORTE NUTRICIONAL EN UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS E INTERMEDIO. Ricardo Galvez Arévalo, Sandra Hirsch Birn, Julieta Klaassen Lobos, Karin Papapietro Vallejo, Eliana Reyes Soto y Sebastián Ugarte Ubiergo. Asociación Chilena de Nutrición, Obesidad y Metabolismo, y la Sociedad Chilena de Medicina Intensiva. 2011
- 7. A. Anamnesis 1. Peso Pesohabitual: ......................... kg Pérdida de peso en los últimos 6 meses: ............ (sí – no – no sabe) Cantidad Perdida: ...................... kg Calcule el % de pérdida en relación a su peso habitual: .......... % Las últimas dos semanas: ...................... (continúa perdiendo – estable – subió de peso – no sabe 2. Ingesta alimentaria con relación a la habitual Sin alteraciones: ………. Hubo alteraciones: ….... Si hubo, hace cuánto tiempo: ............... días Si hubo, para qué tipo de dieta: .............................................. (dieta sólida en cantidad menor; dieta líquida completa; dieta líquida incompleta; ayuno). 3. Síntomas gastrointestinales presentes hace más de 15 días: ............ (sí, no) Si es así: Vómitos: ........... (sí, no) Náuseas: ............ (sí, no) Diarrea: ........................ (+ de 3 evacuaciones líquidas/día) (sí, no) Falta de apetito: ............ (sí, no) 4. Capacidad funcional: …………… (Sin disfunción - Con disfunción) Si hay disfunción, hace cuánto tiempo: .............. días Qué tipo: ......................... (trabajo subóptimo; en tratamiento ambulatorio; postrado en cama) GUÍAS PRÁCTICAS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS E INTERMEDIO. Ricardo Galvez Arévalo, Sandra Hirsch Birn, Julieta Klaassen Lobos, Karin Papapietro Vallejo, Eliana Reyes Soto y Sebastián Ugarte Ubiergo. Asociación Chilena de Nutrición, Obesidad y Metabolismo, y la Sociedad Chilena de Medicina Intensiva. 2011
- 8. 5. Diagnóstico principaly su relación con las necesidades nutricionales Diagnósticos principales: ………………………………………………………… Demanda metabólica. ........................................(estrés bajo, estrés moderado, estrés severo) B. Examen físico (Para cada ítem, califique: normal, pérdida leve, pérdida moderada, pérdida importante) ....................................... pérdida de grasa subcutánea ....................................... pérdida muscular (cuadriceps o deltoides) ....................................... edema de tobillos ....................................... edema sacro ....................................... ascitis C. Evaluación subjetiva ....... bien nutrido ........ moderadamente desnutrido o sospecha de desnutrición ........ gravemente desnutrido GUÍAS PRÁCTICAS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS E INTERMEDIO. Ricardo Galvez Arévalo, Sandra Hirsch Birn, Julieta Klaassen Lobos, Karin Papapietro Vallejo, Eliana Reyes Soto y Sebastián Ugarte Ubiergo. Asociación Chilena de Nutrición, Obesidad y Metabolismo, y la Sociedad Chilena de Medicina Intensiva. 2011
- 9. Métodos calcular necesidades energéticas Calorimetríadirecta Calorimetría indirecta Fórmulas Dietary Reference Intakes for Energy, Carbohydrate, Fiber, Fat, Fatty Acids, Cholesterol, Protein, and Amino Acids. Institute of Medicine and National Acadamies 2005.
- 10. Cálculo por laregla rápida de 25 y 30kcal al día para la mayoría de los pacientes hospitalizados y de la necesidad de bajar ésta cantidad al rango de 15 a 25 para los pacientes muy críticos en los primeros días de terapia Gasto metabólico basal: es la cantidad de energía requerida para realizar procesos esenciales del organismo a un nivel de mínima actividad Gasto metabólico total: lo componen requerimientos basales, actividad, efecto térmico de los alimentos, pérdidas térmicas relativas a la enfermedad, fiebre, efectos de la desnutrición Terapia nutricional y metabólica del paciente hospitalizado con requerimientos especiales. Libro azul. Gabriel Gomez Morales, Saul Rugeles Quintero, Carolina Mendez Martinez. Bogotá,Colombia 2012
- 11. Cálculo del gastoenergético basal GEB, según la ecuación de Harris Benedict Terapia nutricional y metabólica del paciente hospitalizado con requerimientos especiales. Libro azul. Gabriel Gomez Morales, Saul Rugeles Quintero, Carolina Mendez Martinez. Bogotá,Colombia 2012
- 12. A este resultadose le debe adicionar un factor por la actividad del paciente, que en paciente confinado a una cama es de 1,2 y en el ambulatorio de 1,3. Además, de acuerdo con el estado metabólico aumentan los requerimientos energéticos en las siguientes proporciones: Terapia nutricional y metabólica del paciente hospitalizado con requerimientos especiales. Libro azul. Gabriel Gomez Morales, Saul Rugeles Quintero, Carolina Mendez Martinez. Bogotá,Colombia 2012
- 13. Factor de enfermedad: Fiebre1,13 por cada grado mayor a 37 Cirugia menor 1,2 Sepsis 1,3 Cirugía mayor 1,4 Politraumatismo 1,5 Politraumatismo y sepsis 1,6 Quemaduras 0-20%: 1,5 20-40%: 1,85 40-100%: 2,05 Terapia nutricional y metabólica del paciente hospitalizado con requerimientos especiales. Libro azul. Gabriel Gomez Morales, Saul Rugeles Quintero, Carolina Mendez Martinez. Bogotá,Colombia 2012
- 15. Calorimetría indirecta Fórmula deCurreri (35kcal/kg/día) 49 pacientes Ambos grupos mantuvieron igual peso corporal, igual conteo leucocitario, igual sobrevida
- 16.
- 17. Requerimientos de proteínas Condición clínica Proteínagr/kg/día Recomendación 1,3 a 1,5 2 g/k/g/día Extraurinarias Terapia nutricional y metabólica del paciente hospitalizado con requerimientos especiales. Libro azul. Gabriel Gomez Morales, Saul Rugeles Quintero, Carolina Mendez Martinez. Bogotá,Colombia 2012
- 18. Requerimientos de CHO • • Sedeben administrar para proveer la mayoría de las calorías no proteicas en una proporción entre 60 y 70% del total de kcal cuando esté indicado. Es importante saber que la máxima tasa de oxidación de los CHO en el paciente con estrés severo es de 4 a 5 mg/k/min. • Complicaciones: hiperglucemia, estado hiper osmolar, exceso de CO2, falla ventilatoria, imposibilidad de retiro de soporte ventilatorio, aumento de consumo miocárdico, esteatosis hepática Terapia nutricional y metabólica del paciente hospitalizado con requerimientos especiales. Libro azul. Gabriel Gomez Morales, Saul Rugeles Quintero, Carolina Mendez Martinez. Bogotá,Colombia 2012
- 19. Carbohidratos El aporte mínimode hidratos de carbono para frenar el catabolismo proteico es de 100 g de glucosa al día. CH: NO deben superar el 70% de las calorías totales (5 g/kg/día de glucosa) para evitar carencias en los demás nutrientes Terapia nutricional y metabólica del paciente hospitalizado con requerimientos especiales. Libro azul. Gabriel Gomez Morales, Saul Rugeles Quintero, Carolina Mendez Martinez. Bogotá,Colombia 2012
- 20. Requerimientos de • Aportediario ser el 35 al 30% grasas de grasas debe individuo estable.del aporte total de calorías del • Las grasas son una fuente de energía y de ácidos grasos esenciales (0,1g/k de acido linoleico o el 4% del total de los requerimientos energéticos) • La máxima dosis recomendada de lípidos por vía parenteral es de 1 – 1,5gramos k día 13% 7% 10%
- 21. Factores de conversión Elemento Conversión Resultado Carbohidratog 4kcal /g Kcal Dextrosa IV g 3,4 kcal/ g (por ser glucosa monohidratada) Kcal Grasa g 9 kcal /g Kcal Lípidos al 20% 2 kcal/ cc Kcal Lípidos al 10% 1,1 kcal/ cc Kcal 4 kcal/ g Kcal Proteína g Terapia nutricional y metabólica del paciente hospitalizado con requerimientos especiales. Libro azul. Gabriel Gomez Morales, Saul Rugeles Quintero, Carolina Mendez Martinez. Bogotá,Colombia 2012
- 22. Control de laterapia No existe un método sensible y específico para medir evolución CH, Glucemia Electrolitos, triglicéridos Nitrógeno urinario, pruebas hepáticas Se deben realizar las siguientes evaluaciones periódicas para evitar complicaciones metabólicas GUÍAS PRÁCTICAS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS E INTERMEDIO. Ricardo Galvez Arévalo, Sandra Hirsch Birn, Julieta Klaassen Lobos, Karin Papapietro Vallejo, Eliana Reyes Soto y Sebastián Ugarte Ubiergo. Asociación Chilena de Nutrición, Obesidad y Metabolismo, y la Sociedad Chilena de Medicina Intensiva. 2011
- 24. NPT y NEen función gastrointestinal 24 pacientes cuidado intensivo Absorción: D-xylosa y 3-0-metyl-D-Glucosa Permeabilidad: Radio de Lactulosa urinaria, L-ramnosa Integridad mucosa gastrointestinal puede revertirse con la instauración de NE
- 25. Nutrición enteral Debe serla primera elección para soporte nutricional artificial, y se debe iniciar lo antes posible. GUÍAS PRÁCTICAS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS E INTERMEDIO. Ricardo Galvez Arévalo, Sandra Hirsch Birn, Julieta Klaassen Lobos, Karin Papapietro Vallejo, Eliana Reyes Soto y Sebastián Ugarte Ubiergo. Asociación Chilena de Nutrición, Obesidad y Metabolismo, y la Sociedad Chilena de Medicina Intensiva. 2011
- 26. Objetivos 1. Conservar oreparar la integridad de la mucosa intestinal para: a. Favorecer y mantener la secreción de factores y sistemas inmunoprotectores (Ig.A–MALT – GALT). b. Inducir la secreción de factores tróficos (colecistoquinina, gastrina, bombesina y sales biliares). c. Estimular el flujo sanguíneo del intestino. Hipotensión severa en las 12 horas previas d. Mantener la secreción de péptidos que participan en la Respuesta Inflamatoria Sistémica (Incretinas, Enzimas hepáticas). de drogas vasoactivas Inicio o aumento reciente e. Prevenir úlceras de estrés. Presión Arterial media inferior a 60 mmHg f. Disminuir la traslocación bacteriana. Siempre evaluar perfusión esplácnica: 2. Aporte de nutrientes como fuente de energía (Soporte Nutricional) 3. Permitir el uso de inmunonutrientes GUÍAS PRÁCTICAS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS E INTERMEDIO. Ricardo Galvez Arévalo, Sandra Hirsch Birn, Julieta Klaassen Lobos, Karin Papapietro Vallejo, Eliana Reyes Soto y Sebastián Ugarte Ubiergo. Asociación Chilena de Nutrición, Obesidad y Metabolismo, y la Sociedad Chilena de Medicina Intensiva. 2011
- 27. Accesos Prepilórica • Sonda Nasogástrica •Gastrostomía, percutánea o quirúrgica. Postpilórica: se recomienda en casos con antecedente de mal vaciamiento gástrico, residuo gástrico elevado o ante manifestaciones clínicas de intolerancia digestiva (Evidencia C). • Sonda Nasoyeyunal, bajo fluoroscopía o vía endoscópica. • Yeyunostomía, quirúrgica o percutánea Terapia nutricional y metabólica del paciente hospitalizado con requerimientos especiales. Libro azul. Gabriel Gomez Morales, Saul Rugeles Quintero, Carolina Mendez Martinez. Bogotá,Colombia 2012
- 29. 121 pacientes Duodenal Gástrica •Metas nutricionalesalcanzadas grupo de nutrción duodenal •Menos tasa de vómito y neumonía asociada a ventilador
- 30. La posición semirecumbentereduce frecuencia y riesgo de neumonia nosocomial sobre todo en pacientes con nutricion enteral. El riesgo de neumonia nosocomial se incrementa por la duración de la ventilación mecánica y alteración del estado de conciencia
- 31. •La elevación a45º en posición semirecumbente no se alcanzó. • La diferencia entre 28 y 10º no previno el desarrollo de NAV.
- 32. Monitorización, EA y manejo Prevenciónaspiración bronquial y diarrea Residuo gástrico elevado (medir 4 v día) Diarrea (NE: mayor o igual a 5 dep día o mas de 2 episodios de 1000 cc día) Laboratorios? Terapia nutricional y metabólica del paciente hospitalizado con requerimientos especiales. Libro azul. Gabriel Gomez Morales, Saul Rugeles Quintero, Carolina Mendez Martinez. Bogotá,Colombia 2012
- 33. Progresión del aporte hastala meta Comenzar aportando entre 30 – 50% de los requerimientos (25 – 50 ml/hr) Éxito Ir aumentando aporte calculado de Nutriciónelenteral exclusiva, 15 a 20 ml/hr cada 24 horas, logrando la meta >80% 48 los requerimientos con aporte nutricional endea 72 horas a partir del día Máximo detratamiento. 7 de 5 a 7 días; si no se logra, debe complementarse con Nutrición Parenteral Terapia nutricional y metabólica del paciente hospitalizado con requerimientos especiales. Libro azul. Gabriel Gomez Morales, Saul Rugeles Quintero, Carolina Mendez Martinez. Bogotá,Colombia 2012
- 34. Indicaciones de suspensión Nutrición EnteralGástrica, suspensión 6 a 8 horas previo al procedimiento. Se reiniciará 6-8 hrs después de procedimientos con anestesia general. Fracaso Nutrición Enteral Traspilórica, suspensión 4 horas previas y Mala tolerancia al aporte (dolor abdominal,anestesia reiniciar 4 horas posteriores a procedimientos con distensión general. abdominal inmanejable, residuos gástrico y diarrea abdominal inmanejable, residuos gástrico y diarrea elevados). No aporte. Contraindicación por evolución. Volumen residual gástrico entre 250 – 500 ml sólo con sintomatología digestiva (Evidencia B). Volumen gástrico >500 ml sin sintomatología digestiva. Terapia nutricional y metabólica del paciente hospitalizado con requerimientos especiales. Libro azul. Gabriel Gomez Morales, Saul Rugeles Quintero, Carolina Mendez Martinez. Bogotá,Colombia 2012
- 35. Complicaciones GUÍAS PRÁCTICAS DESOPORTE NUTRICIONAL EN UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS E INTERMEDIO. Ricardo Galvez Arévalo, Sandra Hirsch Birn, Julieta Klaassen Lobos, Karin Papapietro Vallejo, Eliana Reyes Soto y Sebastián Ugarte Ubiergo. Asociación Chilena de Nutrición, Obesidad y Metabolismo, y la Sociedad Chilena de Medicina Intensiva. 2011
- 37. 20 pacientes Residuo mayora 150mL Eritromicina endovenosa Metoclopramida cada 6 horas Acetaminofen 975 mg al principio y al final Concentración pico ACT: Eritromicina puede ser más efectiva en mejorar la motilidad gastrointestinal
- 38. Composición fórmulas Fórmulas poliméricas estándar Fórmulas especializadas Hiperglucémicos Algunas patologías(gran quemado, trauma, cirugía mayor abdominal, sepsis, cáncer de cabeza y cuello) Riesgo de isquemia o dismotilidad intestinal severa GUÍAS PRÁCTICAS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS E INTERMEDIO. Ricardo Galvez Arévalo, Sandra Hirsch Birn, Julieta Klaassen Lobos, Karin Papapietro Vallejo, Eliana Reyes Soto y Sebastián Ugarte Ubiergo. Asociación Chilena de Nutrición, Obesidad y Metabolismo, y la Sociedad Chilena de Medicina Intensiva. 2011
- 39. Micronutrientes Glutamina Omega3 Arginina Antioxidantes LAS FÓRMULAS ESPECIALIZADAS SON EFECTIVAS SI SE APORTA AL MENOS EL 50% DE LOS REQUERIMIENTOS DEL PACIENTE (Evidencia C). EN BAJAS CANTIDADES ES MEJOR UTILIZAR UNA FÓRMULA ESTÁNDAR GUÍAS PRÁCTICAS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS E INTERMEDIO. Ricardo Galvez Arévalo, Sandra Hirsch Birn, Julieta Klaassen Lobos, Karin Papapietro Vallejo, Eliana Reyes Soto y Sebastián Ugarte Ubiergo. Asociación Chilena de Nutrición, Obesidad y Metabolismo, y la Sociedad Chilena de Medicina Intensiva. 2011
- 40. Arginina, glutamina, aceitepescado, y combinaciones A subgroup analysis showed that patients with systemic inflammatory response syndrome (SIRS), sepsis, or ARDS who received fish oil alone had a significantly improved outcome in terms of the mortality rate, the rate of secondary infections, and the length of hospital stay
- 43. Nutrición parenteral total 1.Enausencia de desnutrición previa, debe iniciarse aproximadamente a los 7 días (Evidencia E) 2.En presencia de desnutrición, se iniciará inmediatamente post reanimación (Evidencia C) GUÍAS PRÁCTICAS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS E INTERMEDIO. Ricardo Galvez Arévalo, Sandra Hirsch Birn, Julieta Klaassen Lobos, Karin Papapietro Vallejo, Eliana Reyes Soto y Sebastián Ugarte Ubiergo. Asociación Chilena de Nutrición, Obesidad y Metabolismo, y la Sociedad Chilena de Medicina Intensiva. 2011
- 44. Aportes La NPT Centralse realiza a través de un catéter, por una vena de alto flujo y, excepcionalmente, por venas periféricas, situación en la cual la osmolaridad no debe superar los 700 mOsm GUÍAS PRÁCTICAS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS E INTERMEDIO. Ricardo Galvez Arévalo, Sandra Hirsch Birn, Julieta Klaassen Lobos, Karin Papapietro Vallejo, Eliana Reyes Soto y Sebastián Ugarte Ubiergo. Asociación Chilena de Nutrición, Obesidad y Metabolismo, y la Sociedad Chilena de Medicina Intensiva. 2011
- 45. Se controlará glicemiacapilar cada 6-8 hrs Está contraindicado el uso de lípidos sin conocer los niveles basales de triglicéridos en pacientes con Pancreatitis Aguda ó diabéticos descompensados Se contraindica iniciar NPT con lípidos si los triglicéridos séricos son superiores a 300 mg/dL, y se debe suspender su administración si los triglicéridos son mayores a 400 mg/dL, y re-evaluar en 48 hrs. La tolerancia al aporte proteico se monitoriza con el nitrógeno plasmático (BUN). El aporte de electrolitos y minerales (calcio, fósforo, magnesio) se controlará diariamente Monitorizació n
- 46. GUÍAS PRÁCTICAS DESOPORTE NUTRICIONAL EN UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS E INTERMEDIO. Ricardo Galvez Arévalo, Sandra Hirsch Birn, Julieta Klaassen Lobos, Karin Papapietro Vallejo, Eliana Reyes Soto y Sebastián Ugarte Ubiergo. Asociación Chilena de Nutrición, Obesidad y Metabolismo, y la Sociedad Chilena de Medicina Intensiva. 2011
- 47. GUÍAS PRÁCTICAS DESOPORTE NUTRICIONAL EN UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS E INTERMEDIO. Ricardo Galvez Arévalo, Sandra Hirsch Birn, Julieta Klaassen Lobos, Karin Papapietro Vallejo, Eliana Reyes Soto y Sebastián Ugarte Ubiergo. Asociación Chilena de Nutrición, Obesidad y Metabolismo, y la Sociedad Chilena de Medicina Intensiva. 2011
- 49. 28 pacientes críticos Trestratamientos Los pacientes que recibieron terapia probiotica mostraron una mejor actividad inmune que los pacientes que recibieron placebo ó sonicatos bacteriales probioticos Am J Clin Nutr 2007;85:816 –23
- 50. 20 pacientes gastrostomía,21 grupo control 10% y 38% NAV respectivamente En pacientes con ventilación mecánica por ACV ó TCE, la gastrostomía temprana se asocíó a menor frecuencia de NAV comparada con tubo nasogastrico
- 52. Pacientes en hemodiálisiso ultrafiltración continua deben recibir mayores aportes proteicos hasta 2.5 g. /kg /día. El paciente quemado debe recibir NE precoz con fórmula suplementada con glutamina que aporte 0.3 a 0.5 grs/kg/d. de glutamina.
- 54. GUÍAS PRÁCTICAS DESOPORTE NUTRICIONAL EN UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS E INTERMEDIO. Ricardo Galvez Arévalo, Sandra Hirsch Birn, Julieta Klaassen Lobos, Karin Papapietro Vallejo, Eliana Reyes Soto y Sebastián Ugarte Ubiergo. Asociación Chilena de Nutrición, Obesidad y Metabolismo, y la Sociedad Chilena de Medicina Intensiva. 2011
- 55. GUÍAS PRÁCTICAS DESOPORTE NUTRICIONAL EN UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS E INTERMEDIO. Ricardo Galvez Arévalo, Sandra Hirsch Birn, Julieta Klaassen Lobos, Karin Papapietro Vallejo, Eliana Reyes Soto y Sebastián Ugarte Ubiergo. Asociación Chilena de Nutrición, Obesidad y Metabolismo, y la Sociedad Chilena de Medicina Intensiva. 2011
- 56. GUÍAS PRÁCTICAS DESOPORTE NUTRICIONAL EN UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS E INTERMEDIO. Ricardo Galvez Arévalo, Sandra Hirsch Birn, Julieta Klaassen Lobos, Karin Papapietro Vallejo, Eliana Reyes Soto y Sebastián Ugarte Ubiergo. Asociación Chilena de Nutrición, Obesidad y Metabolismo, y la Sociedad Chilena de Medicina Intensiva. 2011
- 57. GUÍAS PRÁCTICAS DESOPORTE NUTRICIONAL EN UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS E INTERMEDIO. Ricardo Galvez Arévalo, Sandra Hirsch Birn, Julieta Klaassen Lobos, Karin Papapietro Vallejo, Eliana Reyes Soto y Sebastián Ugarte Ubiergo. Asociación Chilena de Nutrición, Obesidad y Metabolismo, y la Sociedad Chilena de Medicina Intensiva. 2011
- 58. GUÍAS PRÁCTICAS DESOPORTE NUTRICIONAL EN UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS E INTERMEDIO. Ricardo Galvez Arévalo, Sandra Hirsch Birn, Julieta Klaassen Lobos, Karin Papapietro Vallejo, Eliana Reyes Soto y Sebastián Ugarte Ubiergo. Asociación Chilena de Nutrición, Obesidad y Metabolismo, y la Sociedad Chilena de Medicina Intensiva. 2011
- 59. GUÍAS PRÁCTICAS DESOPORTE NUTRICIONAL EN UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS E INTERMEDIO. Ricardo Galvez Arévalo, Sandra Hirsch Birn, Julieta Klaassen Lobos, Karin Papapietro Vallejo, Eliana Reyes Soto y Sebastián Ugarte Ubiergo. Asociación Chilena de Nutrición, Obesidad y Metabolismo, y la Sociedad Chilena de Medicina Intensiva. 2011
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Notas del editor
- #3 Se define malnutrición como la alteración de la composición corporal por deprivación absoluta o relativa de nutrientes que produce la disminución de los parámetros nutricionales por debajo del percentil 75
- #4 One example of such an approach to the nutritional support of critically ill patients is the provision of immune-enhancing formulas (IEFs), which have been shown to improve immune responses both in laboratory animals and critically ill patients. These enteral formulas contain increased amounts of peptides; arginine; glutamine; vitamins E, A, and C; nucleotides and nucleosides; branched-chain amino acids (BCAAs); and u-3 fatty acids. It is suggested that these principal nutrients can modulate and affect a variety of inflammatory, metabolic, and immune processes if given in doses higher than those ordinarily recommended or required.
- #5 La secuencia de las respuestas a estrés y lesiones ha sido descrita como la fase de reflujo, la fase de flujo catabólico, y la fase de flujo anabólico. Each of these phases induces distinct changes that require specific interventions to eliminate or minimize the untoward consequences of illness and/or injury. The ebb phase is dominated by circulatory changes that require resuscitation (with fluid, blood, and blood products) over a period of the first 8 to 24 hours. The catabolic flow phase, dominated by high levels of catabolism, typically lasts 3 to 10 days, but may last longer. The anabolic flow phase emerges more subtly as the patient’s metabolism shifts to synthetic activities and reparative processes.4 The catabolic flow phase is driven by cytokine mediators released from lymphocytes and macrophages in the cellular immune reaction, dominated by interleukin (IL)-6.4 The release of these mediators is proportional to the intensity of the injury, but the release of the individual cytokines is also upregulated by hormonal and humoral events.4 The early nonspecific reaction to systemic tissue injury that is responsible for the reprioritization of protein synthesis in the liver is termed the acute phase response (APR).5–7 Depending on the magnitude and severity of the injury, APR is characterized by an exponential increase levels of positive acute phase proteins and a decrease levels of negative acute phase proteins. The regulation of APR, a complex process, depends on many factors. Tissue injury or infection leads to a local inflammatory response, which in turn leads to the release of many cytokines at the site of inflammation; the cytokines are eventually carried to the liver, where they act on the hepatocytes. These proteins reach a maximum concentration within a few days after the onset of tissue damage and return to their normal concentrations within a week.8 A variety of cytokines have been implicated in the production of acute phase proteins from the liver, including IL-1 and IL-6 and tumor necrosis factor-a.8 This pattern is predictable and reproducible. First, the serum concentration decreases for most of the acute phase proteins, both for positive and negative reactants. Later, the hepatic synthesis of negative acute phase proteins decreases, and the concentration of serum albumin remains depressed for days to weeks after the injury. The albumin level usually reaches the lowest point by the fifth postinjury day.9 Whether specifically tailored nutritional support in the immediate postinjury phase can alter or blunt the APR has not been adequately answered.6 C-reactive protein is the earliest acute phase reactant to respond to stress, and its serum concentration peaks at 48 hours.8 The serum protein concentration of positive acute phase proteins afterminor injuries ordinarily returns to normal within the first week after injury. Continued and prolonged production of acute phase proteins in critically ill patients may be an indicator of ongoing sepsis and tissue damage and is associated with higher mortality rates.9 Perhaps some of the changes at this stage are responsible for what is defined as compensatory antiinflammatory response syndrome.10 Positive acute phase proteins seem to act as a protective response to tissue injury. These proteins have diverse functions as antioxidants, proteolytic inhibitors, and mediators of coagulation. The negative acute phase proteins include albumin, prealbumin (PA), retinol-binding protein, and transferrin. Their serum concentrations decrease immediately after the injury, in proportion to the severity of the injury. These proteins are used clinically primarily to attempt to monitor the nutritional status of acutely ill patients, with a moderate degree of success
- #6 Evaluación del estado nutricional Como primera medida se debe realizar una exploración nutricional, lo que servirá para identificar a los individuos desnutridos o en riesgo de desnutrir. La Evaluación Global Subjetiva (EGS), es el método recomendado (Evidencia B) (Anexo 1). El equipo de salud debe determinar quien realizará la evaluación del estado nutricional al ingreso (Evidencia C).
- #7 2. Proteínas séricas Sus niveles se correlacionan con la severidad de la enfermedad y estado nutricional. Las proteínas séricas que comúnmente se miden son albúmina, proteínas totales y pre-albúmina. Se ha demostrado que la disminución de la albúmina se asocia a mal pronóstico y su recuperación ocurre en paralelo a la disminución de los indicadores de gravedad. Mediciones seriadas y frecuentes de pre-albúmina (vida media 2 – 3 días) pueden ayudar para evaluar cambios en el estado nutricional y respuesta a la terapia nutricional (Evidencia E). El incremento, al menos en 50% del valor inicial, refleja una respuesta positiva al soporte nutricional. 3. Antropometría y Composición corporal Estas mediciones no han demostrado utilidad clínica (Evidencia A). En consecuencia, NO se recomienda su uso en la práctica clínica. 4. Índices pronósticos multifactoriales Utilizan mediciones objetivas del estado nutricional. No han demostrado ventajas sobre la Evaluación Global Subjetiva (Evidencia B). Realizar EGS al ingreso (Evidencia C). 2. Evaluación Objetiva del estado nutricional para determinar los requerimientos. Se debe realizar en todo paciente que se ha identificado en riesgo nutricional o desnutrido (Evidencia C). Peso: es muy importante para el cálculo de los requerimientos. Cuando no se dispone del peso real, se usará peso ajustado según sea el aspecto del paciente: enflaquecido, eutrófico u obeso. En pacientes de aspecto eutrófico, el peso se estimará considerando un IMC 22 kg/m2 IMC 24 en el adulto mayor. En los enflaquecidos, un IMC 18 kg/m2 y en los obesos, un IMC de 27 kg/m2. El argumento para usar el peso ajustado es evitar sobrealimentar a los desnutridos y a los obesos. b. Talla: se debe medir o estimar para el cálculo del IMC y/o calcular el peso ideal. 3. Se deben registrar los datos subjetivos y objetivos de evaluación del estado nutricional, diagnóstico nutricional, recomendaciones de soporte nutricional y parámetros de control.
- #10 METODOS PARA CALCULO DE LAS NECESIDADES ENERGETICAS Calorimetría directa Se basa en la liberación de calor por el organismo. Precisa de metodología compleja. Util en la investigación y en la validación de otros métodos calorimétricos. Poco útil en la clínica. Calorimetría indirecta (ventilatoria y circulatoria) Puritan Bennet o gases venosos mixtos. Mide la producción de calor a partir del oxígeno consumido y el anhidrido carbónico liberado Asume tres principios: Que todo el O 2 liberado es usado en el metabolismo oxidativo. Que todo el CO 2 expirado deriva de la completa oxidación de los sustratos. Que todo el nitrógeno que resulta de la oxidación proteica se elimina por la orina en forma de urea pudiendo ser medido Desventajas de la calorimetría indirecta Las condiciones de la prueba deben ser muy estrictas respecto a las condiciones del paciente y del tipo de soporte ventilatorio. El personal que realiza la técnica debe ser muy entrenado Alto costo del equipo. Si no se consigue un estado de equilibrio (cambios de la VCO2 y VO2 menor del 10% en los últimos 20 minutos) los resultados no son válidos y debe discontinuarse. En pacientes críticos debe realizarse la calorimetría en diferentes condiciones (ventilación, uso de sedativos, etc..)
- #16 To assess the superiority of indirect calorimetry (IC)-based enteral nutrition in burned patients, 49 adults with mean burns of 47% TBSA received feedings based either on the Curreri formula (CURR), or on IC, using enteral formulas with nonprotein calorie:nitrogen ratios of either 86:1, or 125:1. Intake in CURR patients was a mean 3,490 kcal/day, which exceeded resting energy expenditure (REE) by 43%, while IC patients received 3,530 kcal/day (1.2 x REE; p less than 0.05). Both groups maintained body weight and lymphocyte counts; survival was equal. Complications (diarrhea, nausea, hyperglycemia) were frequent in both groups, but their incidence did not differ. Patients fed the lower calorie:nitrogen ratio had greater cumulative nitrogen balance, with no increase in nitrogen excretion. It appears advisable to nourish burned patients with the minimal effective intake. While use of IC facilitates this goal, use of the Curreri formula provides acceptable approximation of caloric requirements in the early postburn period.
- #18 Inicialmente, se debe aportar entre 1.3g. – 1.5 g./Kg./día cuando no existen pérdidas extraurinarias aumentadas, como por ejemplo fístulas, diarrea, gran quemado, politraumatizado, en que se puede aumentar a 2 g./Kg./día, cifra que también se recomienda para el paciente obeso En paciente obeso 14 a 22Cal/k real o 22 Cal/peso ideal o. Para evitar el síndrome de realimentación, en pacientes con un IMC menor a 16 Kg/m2, se recomienda hacer la progresión del soporte nutricional en 5 días en vez de 3. Esto no retrasa la obtención de un balance calórico y nitrogenado adecuado y, al mismo tiempo, evita complicaciones metabólicas en pacientes muy desnutridos.
- #23 No existe un método sensible y específico para medir evolución del estado nutricional a corto plazo (Evidencia A). Se deben realizar las siguientes evaluaciones periódicas para evitar complicaciones metabólicas (Evidencia B): 1. Hemoglucotest Cada 6 horas al inicio de la Nutrición Parenteral Total (NPT). Si el control glicémico es estable las mediciones se realizarán cada 12 horas. 2. Electrolitos plasmáticos Control diario al inicio y posteriormente según requerimientos del paciente. 3. Calcemia, Fósforo y Magnesio Diariamente la primera semana y después según requerimientos del paciente. 4. Triglicéridos Basales y a las 24 horas del inicio de la NPT. 5. Nitrógeno ureico urinario Al menos una vez por semana. 6. Pruebas hepáticas y perfil bioquímico Semanal.
- #25 The use of total parenteral nutrition (TPN), in the critically ill, may be associated with the translocation of bacteria and their products from the lumen of the gastrointestinal tract (GIT) to the systemic circulation. We report a study comparing the effects of TPN and enteral nutrition (EN) on GIT function. Twenty-four critically ill patients were randomly allocated to receive TPN or EN. GIT absorption was measured by urinary recovery of D-xylose and 3-O-methyl-D-glucose (3O MG) after enteral administration. The ratio between urinary recovery of lactulose and L-rhamnose (L/R) was used to measure GIT mucosal permeability. Results are expressed as the percentage of enterally administered saccharide recovered. Measurements were performed at entry to the study and on every subsequent third day. Baseline recovery of D-xylose (5.95 +/- 1.61%, EN; 6.56 +/- 3.38%, TPN) and 3O MG (12.35 +/- 4.06%, EN; 7.96 +/- 4.19%, TPN) was significantly lower than for the controls (35.03 +/- 1.40% for D-xylose, p < 0.05 compared to both study groups; 49.20 +/- 1.98% for 3O MG, p < 0.05 compared to both study groups). Baseline L/R ratio was increased (0.292 +/- 0.072%, EN; 0.463 +/- 0.118%, TPN) compared with the controls (0.038 +/- 0.006%, p < 0.05 compared to both study groups). In the EN group, the L/R ratio displayed a progressive, significant fall. In the TPN group, no significant change in the L/R ratio occurred. This study demonstrates that GIT dysfunction is evident in critically ill patients and suggests that loss of GIT mucosal integrity is reversed by the institution of ENRead More: http://www.atsjournals.org/doi/abs/10.1164/ajrccm.152.5.7582291?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%3dpubmed&#.UkVQ9oZWySo
- #27 EN PACIENTES CON ESTABILIDAD HEMODINÁMICA Y PRESIÓN ARTERIAL MEDIA ESTABLE, AÚN CON APOYO DE DROGAS VASOACTIVAS EN BAJAS DOSIS, PUEDE SER INICIADA LA NUTRICIÓN ENTERAL (Evidencia C) PARA INICIAR LA NUTRICIÓN ENTERAL EN PACIENTES CRÍTICOS NO SE REQUIERE LA PRESENCIA DE SIGNOS CLÍNICOS DE TRÁNSITO INTESTINAL (Evidencia B) EL AYUNO PUEDE PROLONGAR EL ILEO INTESTINAL (Evidencia C) ES CONTRAINDICACIÓN ABSOLUTA PARA NE LA OBSTRUCCIÓN INTESTINAL DISTAL AL SITIO DE INFUSIÓN DE LA FÓRMULA
- #28 SI EXISTE ANTECEDENTE DE REFLUJO GASTROESOFÁGICO SE RECOMIENDA UTILIZAR SONDAS FINAS (8 FRENCH)
- #30 INTERVENTIONS: Patients were randomized to receive enteral feeding. One group received ND feedings and the other group received NG feedings. All patients followed the same protocol. MEASUREMENTS AND MAIN RESULTS: The primary outcome of optimal nutritional support was assessed by measurement of time to goal tube feed rate and daily calorie and protein intake. Secondary clinical outcomes included number of ICU, hospital and ventilator days, number of the days in the study, blood-glucose levels, incidence of vomiting, diarrhea, gastrointestinal bleeding, tube replaced, tube clogged, fever, bacteremia, and ventilator-associated pneumonia (VAP), and mortality rate. Results showed that the ND group had a higher average daily calorie and protein intake compared with NG group and achieved nutritional goals earlier. In terms of clinical outcomes, patients in the ND group had a lower rate of vomiting and VAP. The other clinical outcomes such as number of ICU days, hospital days, ventilator days, blood-glucose level, tube replaced or clogged, diarrhea, gastrointestinal bleeding, fever, bacteremia, and mortality rate were not significantly different between two groups. CONCLUSIONS: Patients who received ND feedings achieved nutritional goals earlier than those who received NG feeding. ND feeding group also has a lower rate of vomiting and VAP in the medical ICU setting.
- #33 La NE debe ser monitorizada con elementos clínicos y/o radiológicos (Evidencia E), destacando la prevención de aspiración bronquial y diarrea. 1. Residuo gástrico elevado Volumen mayor a 500 ml en cualquier medición de residuo. Se recomienda medir al menos 4 veces al día. 2. Diarrea Decidir el volumen de deposiciones que definen diarrea en el paciente crítico con NE. Ej.: o Mayor o igual a 5 deposiciones por día. o Más de 2 episodios de 1000 ml al día. Laboratorio La monitorización, del punto de vista de laboratorio, debe definirse según la patología de base del paciente. No existe laboratorio específico de monitorización de nutrición enteral en paciente crítico.
- #34 Se sugiere comenzar aportando entre 30 – 50% de los requerimientos (25 – 50 ml/hr) e ir aumentando el aporte calculado de 15 a 20 ml/hr cada 24 horas, logrando la meta nutricional en 48 a 72 horas (Evidencia C). Si en un plazo máximo de 5 a 7 días no se logra, debe complementarse con Nutrición Parenteral (Evidencia E). Éxito Nutrición enteral exclusiva, con aporte >80% de los requerimientos a partir del día 7 de tratamiento.
- #35 Se debe evitar suspensiones innecesarias por exámenes o procedimientos quirúrgicos o diagnósticos (Evidencia E). Nutrición Enteral Gástrica, suspensión 6 a 8 horas previo al procedimiento. Se reiniciará 6-8 hrs después de procedimientos con anestesia general. Nutrición Enteral Traspilórica, suspensión 4 horas previas y reiniciar 4 horas posteriores a procedimientos con anestesia general. Volumen residual gástrico entre 250 – 500 ml sólo con sintomatología digestiva (Evidencia B). Volumen gástrico >500 ml sin sintomatología digestiva. Fracaso Mala tolerancia al aporte (dolor abdominal, distensión abdominal inmanejable, residuos gástrico y diarrea elevados). No lograr aportar el 80% de los requerimientos calórico-proteicos en un plazo de 7 días. Contraindicación de seguir con nutrición enteral por cambio en la evolución clínica.
- #36 ASPIRACIÓN: 1. En todos los pacientes (incluso con intubación). Cabecera levantada en 30 a 45° (Evidencia C). 2. Infusión continúa en 24 horas (Evidencia D). 3. Uso de procinéticos, si no hay contraindicación médica (Evidencia C). 4. NO USAR AZUL DE METILENO ni cintas reactivas (Evidencia E). DIGESTIVAS: 1. Diarrea Decidir el volumen de deposiciones que definen diarrea en el paciente crítico con NE. En Chile no hay fórmulas con lactosa; por tanto, no existe diarrea por intolerancia a lactosa en NE. Manejo: a. Aislamientos universales, precauciones de contacto. b. Disminuir velocidad de infusión. c. Revisar indicación de procinéticos, Lactulosa y otros. d. Revisar osmolaridad de la fórmula. Cambio a fórmula con péptidos o fibra (Evidencia E). e. Descartar presencia de agentes oportunistas (Clostridium). f. Uso de probióticos. Está indicado en transplante, cirugía abdominal mayor trauma severo (Evidencia C). En pacientes con inmunodepresión severa no está recomendado. 2. Residuo gástrico elevado Manejo: a. Uso de procinéticos. b. Cambio de vía gástrica a vía post-pilórica.
- #38 METHODS: RESULTS: CONCLUSIONS: JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2008 Jul-Aug;32(4):412-9. doi: 10.1177/0148607108319803. Erythromycin vs metoclopramide for facilitating gastric emptying and tolerance to intragastric nutrition in critically ill patients. MacLaren R, Kiser TH, Fish DN, Wischmeyer PE. Department of Clinical Pharmacy, School of Pharmacy, University of Colorado at Denver and Health Sciences Center, Aurora, CO 80045, USA. rob.maclaren@uchsc.edu Abstract The purpose of this study is to evaluate erythromycin vs metoclopramide for facilitating gastric emptying and tolerance to intragastric enteral nutrition (EN). Twenty critically ill patients with a gastric residual >150 mL while receiving EN were randomized to receive 4 intravenous doses of erythromycin 250 mg or metoclopramide 10 mg, each administered every 6 hours. Acetaminophen 975 mg was administered enterally at baseline and after the fourth dose. Acetaminophen peak plasma concentration (Cmax), concentration at 60 minutes (C(60)), time to Cmax (Tmax), and area under the concentration-time curve from 0 to 60 minutes (AUC(0-60)) were determined. Residual volumes and feeding rates were recorded. Compared with baseline, erythromycin increased Cmax (9.5 +/- 6.1 mg/L to 17.7 +/- 11.9 mg/L, P < .01), C(60) (5.4 +/- 3.5 mg/L to 12.9 +/- 7.6 mg/L, P < .01), and AUC(0-60) (3.5 +/- 3.0 mg.h/L to 12.5 +/- 8.7 mg.h/L, P < .01), while metoclopramide increased only AUC(0-60) (4.4 +/- 2.8 mg.h/L to 9.5 +/- 3.8 mg.hr/L, P < .05). Neither agent significantly reduced Tmax. Both erythromycin and metoclopramide reduced residual volumes (122 +/- 48 mL to 36 +/- 48 mL, P < .01, and 103 +/- 88 mL to 21 +/- 23 mL, P < .05, respectively) and allowed increased feeding rates (17 +/- 23 mL/h to 45 +/- 21 mL/h, P < .05, and 14 +/- 17 mL/h to 44 +/- 22 mL/h, P < .05, respectively). Both agents facilitate tolerance to intragastric EN, but erythromycin may be more effective than metoclopramide for enhancing gastric motility
- #39 Las fórmulas poliméricas estándar pueden ser utilizadas en todo tipo de pacientes (Evidencia B). Sin embargo, si se dispone, debe privilegiarse el uso de fórmulas especializadas en ciertos casos: En pacientes hiperglicémicos se recomienda fórmulas con menor aporte de carbohidratos (Ej.: Fórmulas para Diabéticos). En pacientes con las siguientes patologías: gran quemado, trauma, cirugía mayor abdominal, sepsis, cáncer de cabeza y cuello, se ha demostrado beneficio de las fórmulas inmunomoduladoras (contienen omega 3, arginina, glutamina, antioxidantes). En pacientes con riesgo de isquemia o dismotilidad intestinal severa, se deben evitar las formulas con fibra (Evidencia C).
- #40 Glutamina: beneficios demostrados en grandes quemados, trauma, cirugía oncológica abdominal y pancreatitis grave (Evidencia B). Omega – 3 y antioxidantes: beneficios demostrados en pacientes con Distress Respiratorio del Adulto (ARDS) o Injuria pulmonar aguda (ALI) (Evidencia A). Arginina: no se recomienda en sepsis severa. Antioxidantes (especialmente selenio), vitaminas y elementos trazas deben ser aportados en todo paciente recibiendo soporte nutricional especializado (Evidencia B).
- #41 A recent meta-analysis of 24 RCTs assessed the outcome of critically ill patients randomized to an immune-modulating (IM) diet, which included supplementation with arginine, glutamine, fish oil, and combinations of these components. The IM diet, when compared with the control diet, had no effect on the mortality rate or the length of hospital stay. However, a subgroup analysis showed that patients with systemic inflammatory response syndrome (SIRS), sepsis, or ARDS who received fish oil alone had a significantly improved outcome in terms of the mortality rate, the rate of secondary infections, and the length of hospital stay.83 The 3 RCTs mentioned in the meta-analysis that addressed fish oil alone are summarized in Table 1. The SCCM/A.S.P.E.N. guidelines include a grade A recommendation, for patients with ARDS and ALI, for an enteral formula with an antiinflammatory lipid profile (EPA 1 GLA) and with antioxidants, given the consistent evidence provided by those 3 large RCTs.53 Grade A designates the strongest recommendation, supported by at least 2 large RCTs with clear-cut results and a low risk of false-positive (alpha error) or false-negative (beta error) results.
- #44 Consiste en la administración de todos los nutrientes directamente al torrente sanguíneo, cuando la vía digestiva no puede ser utilizada o es insuficiente. LA NUTRICIÓN PARENTERAL TOTAL POR MENOS DE 7 DÍAS DE DURACIÓN NO APORTA BENEFICIOS Y PUEDE INDUCIR MAYOR RIESGO AL PACIENTE (Evidencia B)
- #45 Calorías La meta calórica inicial debe ser el 80 % de los requerimientos del paciente (Evidencia C). El aporte calórico se puede iniciar con 20 cal/kg, alcanzando progresivamente un máximo de 30 cal/kg. En el paciente obeso, el aporte calórico no debe exceder el 60 % de su requerimientos energéticos u 11 – 14 cal/kg. peso actual o 22 cal/ kg. peso ideal (Evidencia D). Glucosa El aporte de glucosa no debe superar los 5 mg./kg./minuto, para prevenir hiperglicemia y mayor producción de CO2. El aporte calórico de 1gr de glucosa es 3.4 calorías. DEBE INSTAURARSE UN PROTOCOLO DE ESTRICTO CONTROL DE LA GLICEMIA (Evidencia B) EN RANGO DE 140- 180 MG/DL (Evidencia E). Lípidos Su rol principal en la NPT es el aporte calórico y de ácidos grasos esenciales (Evidencia B). Algunos ácidos grasos pueden modificar la respuesta inflamatoria e inmune. La dosis máxima recomendada es de 1,5 g./kg./día en mezclas 3 en 1, administradas en infusión continua en 24 hrs (Evidencia B). Su aporte calórico es de 1,1 cal/ml en concentraciones al 10% y de 2,1 Cal/ml en concentraciones al 20%). Las emulsiones lipídicas en base exclusiva de aceite de soya (ώ-6), están contraindicadas en el paciente crítico durante la primera semana (Evidencia D). Se recomienda utilizar emulsiones que contengan triglicéridos cadena larga, cadena media con aceite de pescado y aceite de oliva en proporción adecuada para una óptima utilización de sus cualidades (Evidencia B). Proteínas Sus requerimientos dependen del nivel de estrés al cual esté sometido el paciente. Los pacientes críticos requieren entre 1,2 a 1,5 g. por kilo al día junto a un adecuado aporte calórico (Evidencia B), los que se ajustarán según las pérdidas evaluadas por el nitrógeno ureico urinario o nitrógeno total. En el paciente Obeso (IMC: 30 - 39,9) se aportará al menos 2g. por kilo de peso ideal, y en el Obeso Mórbido (IMC> 40) más de 2,5 g/kilo de peso ideal (Evidencia D). No se debe usar la relación nitrógeno: caloría. Las presentaciones de aminoácidos disponibles en Chile son entre el 5 al 15%, y contienen aminoácidos esenciales y no esenciales (Anexo 5). El aporte calórico de 1 gr de proteínas (aminoácidos) es 4 cal. Glutamina Es un aminoácido precursor de la síntesis de nucleótidos y un importante sustrato energético para células de recambio rápido tal como el epitelio intestinal. SE RECOMIENDA SUPLEMENTAR LA NUTRICIÓN PARENTERAL CON DIPÉPTIDOS QUE CONTENGAN GLUTAMINA EN DOSIS DE 0,3 - 0,6 g. / kg. Y POR UN TIEMPO NO INFERIOR A 7 DÍAS (Evidencia A) Vitaminas y Minerales Diariamente se deben adicionar a la mezcla de NPT vitaminas (hidro y liposolubles), minerales (calcio, fósforo y magnesio) y oligoelementos. Estos pacientes, especialmente los grandes quemados, con trauma múltiple y con insuficiencia renal, presentan grandes pérdidas de elementos trazas y un aumento de la producción de radicales libres. La suplementación con zinc, cobre y especialmente selenio, disminuiría las complicaciones infecciosas y la mortalidad. Todo paciente con NPT debe recibir diariamente multivitamínicos, minerales y elementos trazas (Evidencia C). Los macro y micro nutrientes disponibles en Chile para uso vía parenteral se encuentran en el Anexo 4. LA NPT DEBE SER ADMINISTRADA UTILIZANDO UN LUMEN EXCLUSIVO DEL CATÉTER, CON BOMBA DE INFUSIÓN CONTINUA EN UNPLAZO MAYOR DE 12 HRS CON MÁXIMO DE 24 HRS DESDE EL INICIO DE LA ADMINISTRACION
- #46 MONITORIZACIÓN En todo paciente con NPT se debe monitorizar diariamente el balance hídrico. Inicialmente, se controlará glicemia capilar cada 6-8 hrs., hasta estabilizar los aportes de glucosa y glicemia. La monitorización del aporte de lípidos se realiza con los niveles séricos de triglicéridos. Si no se tienen niveles basales, deben medirse a las dos horas de iniciada la infusión. Está contraindicado el uso de lípidos sin conocer los niveles basales de triglicéridos en pacientes con Pancreatitis Aguda ó diabéticos descompensados. Se contraindica iniciar NPT con lípidos si los triglicéridos séricos son superiores a 300 mg/dL, y se debe suspender su administración si los triglicéridos son mayores a 400 mg/dL, y re-evaluar en 48 hrs. La tolerancia al aporte proteico se monitoriza con el nitrógeno plasmático (BUN). El aporte de electrolitos y minerales (calcio, fósforo, magnesio) se controlará diariamente. Efectividad del soporte nutricional Una o dos veces por semana se determina nitrógeno ureico urinario o nitrógeno total para evaluar balance nitrogenado. Los valores de Prealbúmina crecientes (50 % del valor basal), orientan hacia un adecuado soporte nutricional. La albúmina, aunque de valor fundamentalmente pronóstico, también se mide semanalmente. Retiro de la Nutrición Parenteral En pacientes con NPT periódicamente debe reintentarse el uso de la vía enteral. La NPT se suspenderá al alcanzar por vía digestiva el 60 % de los requerimientos (Evidencia E).
- #48 1. Receta Magistral Individual preparada en Central de Mezclas Endovenosas. 2. Bolsas de NPT listas para usar (RTU) Son mezclas comerciales que contienen macronutrientes, la mayoría 3 en 1, con o sin electrólitos y sin vitaminas ni oligoelementos. En el mercado existe una gran variedad en cuanto a aportes, contenido de calorías y proteínas, osmolaridad y volumen, que debe ser ajustado a los requerimientos de cada paciente. Entre sus ventajas está el no requerir personal en su elaboración, mejor estabilidad y seguridad a temperatura ambiente (duración sin mezclar hasta dos años y 8 días post mezcla). Su principal desventaja es que requieren la adición de vitaminas y oligo elementos.
- #50 Design:A double-blind, randomized controlled trial was conducted in the intensive care unit of a tertiary care teaching hospital. Twentyeight critically ill patients admitted to the intensive care unit were randomly assigned to receive 1 of 3 treatments daily for 7 d: 1) placebo, 2) viable probiotics, or 3) equivalent probiotic sonicates. MODS scores and systemic concentrations of immunoglobulin (Ig) A and IgG were measured on days 1, 4, and 7, and intestinal permeability measurements were taken daily. Results: The patients responded to viable probiotics with a significantly larger increase in systemic IgA and IgG concentrations than in the patients who received placebo or sonicates (P0.05). MODS scores were not significantly affected by probiotic treatment. Over the study period, intestinal permeability decreased in most patients. Conclusion: Patients receiving viable probiotics show a greater enhancement in immune activity than do patients receiving either placebo or probiotic bacterial sonicates. Am J Clin Nutr 2007; 85:816 –23.
- #51 In total, 20 subjects (mean age 48¡15.2 yrs) were allocated to the gastrostomy group, and 21 to the control group (46.6¡15.4 yrs). Of these groups, two (10%) and eight (38.1%) developed VAP, respectively. Four patients with gastrostomy and three controls did not complete the study (due to weaning from ventilatory support or death). After excluding these subjects, difference in VAP frequency persisted: two out of 16 subjects with gastrostomy had VAP (12.5%) versus eight out of 18 controls (44.4%). There were no differences in duration of hospitalisation or mortality between the two groups. In conclusion, in patients mechanically ventilated for stroke or head injury early gastrostomy is associated with a lower frequency of ventilator-associated pneumonia compared with a nasogastric tube
- #53 FALLA RENAL El paciente con falla renal aguda debe recibir NE con fórmula estándar y el aporte calórico–proteico se calcula en forma similar a los demás pacientes críticos. Si se presentan alteraciones electrolíticas significativas, se puede considerar el uso de fórmulas especializadas con adecuado perfil de electrolitos (Ej.: Fósforo y potasio) (Evidencia E). Pacientes en hemodiálisis o ultrafiltración continua deben recibir mayores aportes proteicos hasta 2.5 g. /kg /día. NO DEBE RESTRINGIRSE EL APORTE PROTEICO EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL PARA RETARDAR EL INICIO DE DIALISIS (Evidencia C) Para calcular el requerimiento de proteínas en los pacientes con falla renal, se puede usar la fórmula que mide la diferencia de Nitrógeno corporal en 24 horas: DIFERENCIA DE UN TOTAL CORPORAL EN 24 HORAS = (NU pl (mg/l) x (0.6 x peso corporal día 2 (Kg)) - (NU pl (mg/l) x (0,6 x peso corporal día 1 (Kg)) + NU en orina/24 h. día 1) GRAN QUEMADO El paciente quemado debe recibir NE precoz con fórmula suplementada con glutamina que aporte 0.3 a 0.5 grs/kg/d. de glutamina. El aporte calórico–proteico se calcula en forma similar a los demás pacientes críticos y la progresión es hasta 35 a 40 cal Kg y el aporte proteico a 2 a 2.5 g. /kg /día.
- #54 Continuous hemofiltration facilitated unlimited feeding of energy sources and proteins, resulting in improved survival outcomes in acute renal failure. (From Bartlett RH, Mault JR, Dechert RE, et al. Continuous arteriovenous hemofiltration: improved survival in surgical acute renal failure? Surgery 1986;100(2):400–8; with permission.)