información acerca de la alimentación y nutricion en sepsis

1. SEPSIS
Gutiérrez Muñoz Jesús Alberto
Mora Téllez Claudia Alejandra
Ontiveros Velázquez Karem B.
Piña Díaz María Mayela
Ruiz Romero Valeria Teresita
Universidad Estatal
de Sonora
Licenciatura en Nutrición Humana
DIETOTERAPIA

2. Introducción
• La sepsis es una entidad cada vez más común
debido al aumento de técnicas invasivas,
catéteres endovenosos, prótesis e injertos
intravasculares.
• La sepsis continúa siendo una causa dominante
de morbimortalidad, sobre todo en los pacientes
hospitalizados, con una mortalidad aproximada al
50% en caso de shock séptico.

3. Síndrome de Respuesta
Inflamatoria Sistémica (SIRS)
Es una respuesta
inflamatoria
diseminada ante una
variedad de insultos
clínicos severos, los
que pueden ser
infecciosos o no.
 Pancreatitis, trauma
severo, insuficiencia
cardíaca severa.

4. SEPSIS
Respuesta sistémica a una
infección, siendo la inflamación la
respuesta esencial del huésped,
siendo el desbalance de esta
respuesta la que explicaría el inicio
y el progreso de la sepsis

5. Clasificación
• Septicemia:
organismos
patógenos
• Sepsis severa:
alteración de
órganos
• Shock séptico:
estado anormal del
organismo. Acidosis
láctica, oliguria y
alteraciones del
sistema mental
• Shock refractario:
no responde al
medicamento
• Fallo orgánico
múltiple: alteración
aguda de órganos
• Sepsis neonatal:
aparición en los bebes en
los primeros 90 días

6. Etiología

7. Epidemiologia
 México
4 a 15 casos/1000
nacidos vivos
Cada día fallecen por sepsis 1.400 personas en
todo el mundo.
La mortalidad de la sepsis grave se encuentra
entre el 28 y el 50% en el shock séptico,
dependiendo del tipo de microorganismo causal,
el lugar de la infección, edad, sexo,
enfermedades concomitantes, gravedad de la
enfermedad y genotipo del paciente.

8. Fisiopatología
• Una respuesta inflamatoria normal
tiende a ser local y a contener el
proceso infeccioso. En el sitio de la
infección, el endotelio expresa
moléculas de adhesión a células
polimorfonucleares produciéndose la
adherencia, quimiotaxis, fagocitosis, y
muerte bacteriana. Este proceso es
regulado a través del balance entre
la producción de citoquinas pro-anti
inflamatorias liberadas por
macrófagos activados. La pérdida de
este control local o una respuesta
exagerada, se traduce en una
respuesta sistémica anormal, que se
identifica clínicamente como SIRS.

10. Respuesta Metabólicas
Sistémicas
 La mayoría de los
pacientes que sufren de
un trauma grave o de
una infección severa
aunque están en ayuno
o semiayuno, no
presentan una
cetoadaptación y tienen
un hipercatabolismo y un
hipermetabolismo
Tubo
Digestivo
Hígado
Pulmones Corazón

11. Hipermetabolismo
O2
Gravedad de
Infección
50 a 60%
Fases Post-
operatoria y pos-
lesional
Leve
Índice
Metbólico
Fiebre
10ª a
13 %/°C

12. Alteración del metabolismo de
Glucosa
Glucosa
Sanguínea
Diabetes de
Infección
Gluconeogenesis
por lesión
Desequilibrio
Producción
Hepática de
Glucosa y
Consumo
Inestabilidad
Cardiovascular
Muerte

13. Alteración del metabolismo de
Proteínas
Glucosa
Sanguínea
Proteólisis
Acelerada
Excreción de
Nitrógeno
Balance
Negativo
Catabolismo
Proteico
Alimentación
Intensiva
Síntesis
Proteica
Captación
Renal de
Glutamina
Iones de
Amonio +
Hidrogeno
Homeostasis
Ácido - Básica

14. Alteración del metabolismo de
Grasas
Oxidación Metabolismo
lipídico
Apoyo
Nutricional
Inadecuado
Actividad
Simpatica
Estimulo

15. Fases de la respuesta sistemática en
la sepsis y el shock séptico:
 Fase hipodinámica: Se produce inmediatamente
después de la agresión infecciosa y se caracteriza por
hipoperfusión tisular, vasoconstricción y disminución de
la actividad metabólica (12-24h).
 Fase hiperdinámica (catabólica): Existe una marcada
actividad metabólica con aumento del gasto
energético, consumo de O2, producción de CO2 (3-10
días).
 Fase anabólica o de reparación

16. Respuesta metabólica de los
órganos al estrés
Efecto metabólico Hormona
Proteólisis Cortisol
Neoglucogénesis Cortisol, Catecolaminas,
Glucagon
Glucogenólisis Catecolaminas, Glucagon,
Renina
Lipólisis Cortisol, Catecolaminas

17. Medidores de la respuesta
catabólica
Las respuestas de hormonas y citosinas durante la fase
hipermetabólica de la infección son similares a las que se
observan después de lesiones.
 El cortisol sérico se eleva y pierde su ritmo cardiaco usual
 El glucagón se incrementa y, se considera indicadora de
estimulación hepática de gluconeogénesis, y esta se
mantiene por debajo de lo normal.
 Los niveles de catecolaminas, hormona del crecimiento,
ADH y aldosterona se elevan. El nivel de hormona de
crecimiento persiste hasta la convalecencia, tal vez para
promover el anabolismo.

18. Manifestaciones Clínicas de
Sepsis
Debilidad
Fiebre Hiperventilación Escalofríos
Erupción en la piel
Taquicardia
Leucocitos
Elevados
Confusión o delirio
Disminución del gasto urinario
Catabolismo de la masa corporal magra

19. Signos y síntomas de la sepsis específicos del sitio de
la infección
Algunos de los síntomas de la sepsis dependen del sitio de
origen de la infección:
Piel y esclerótica de
color amarillo (ictericia)
Diarrea
Glucemia baja
Fiebre o temperatura
corporal baja (hipotermia)
Por
Apendicitis
problemas intestinales
infecciones de la vesícula
biliar
Sensibilidad del útero
Palidez
cefalea
Escalofríos
Taquicardia
loquios malolientes
Sepsis en abdomen
Neonatal
Sepsis puerperal

20. Orígenes mas comunes de la
sepsis

21. Diagnóstico Médico
Exámenes que se pueden
hacer abarcan:
 Conteo de glóbulos
blancos sanguíneos bajo o
alto.
 Conteo de plaquetas bajo.
 Cultivo de sangre positivo
para bacterias.
 Gases en la sangre que
revela acidosis.
 Análisis de PCR Proteína C
reactiva
 Análisis de Procalcitonina

22. Tratamiento en Sepsis
 Antibióticos
 Medicamentos que aumenten la presión sanguínea
 Puede ser necesaria una intervención quirúrgica
 Alimentación artificial en ciertos casos
 Analgésicos o sedantes

23. Valoración nutricional
Consiste en conocer el estado nutricional actual del paciente y calcular los
requerimientos de energía, proteínas y macro y micronutrimentos.
La valoración del paciente séptico debe iniciar con la historia
clínica y la exploración física, que con frecuencia se dificulta
por la gravedad del paciente.
Las proteínas séricas (albumina y
transferrina) son indicadores útiles de
desnutrición.

24. Objetivos de la nutrición
 Evitar la desnutrición y las consecuencias de ésta sobre
las funciones de los diferentes órganos y sistemas.
 Proveer el aporte adecuado de nutrientes para
contrarrestar las alteraciones metabólicas que tienen
lugar en los pacientes con sepsis.
 Prevenir el desarrollo de complicaciones secundarias
como el fracaso multiorgánico y la sobreinfección.

25. Interacción Fármaco - Nutrimento
EFECTOS SECUNDARIOS
 Malestar estomacal
 Vomito
 Dolor de estómago
 Indigestión
 Inflamación del estómago
que a veces causa diarrea.
CONCECUENCIAS NUTRICIONALES
 Reduce la absorción de:
 Tiamina
 Vitamina B12
 Folatos

26. EFECTOS SECUNDARIOS
 Nauseas
 Vómitos
 Diarrea
 Dolor abdominal
 Anorexia
 Estomatitis
 Mal sabor de boca
CONCECUENCIAS NUTRICIONALES
 Trastornos gástricos
Interacción Fármaco - Nutrimento

27. Dietoterapia
ARGININA
ORIGEN ANIMAL
-Hígado de ternera
-Alimentos
procesados
-Carne
-Lácteos y
derivados
ORIGEN VEGETAL -Frutos secos
-Verduras
-Frutas
-Cereales

28. GLUTAMINA
ORIGEN ANIMAL
Carnes
Lácteos
Huevos
ORIGEN
VEGETAL
Perejil
Espinacas
Vegetales
Legumbres
Arroz integral
Semillas
Cereales integrales
Dietoterapia

29. Dietoterapia
 ACIDOS OMEGAS -3

30. Dietoterapia
VITAMINAS Y OLIGOELEMENTOS
 Elevada actividad
 Estimulación sobre el sistema inmune.
 Favorecer la cicatrización de las heridas.
TRIGLICERIDOS DE CADENA MEDIA
 Los triglicéridos de cadena media son de utilidad
en pacientes con trastornos digestivos o críticos
donde muchas veces se dificulta la utilización de
Triglicéridos de cadena larga

31. Apoyo nutricional
 Los pacientes que no pueden satisfacer sus necesidades nutricionales
con una dieta oral normal requieren otros medios de nutrición.
Los medios alternativos de nutrición son la nutrición enteral y la
parenteral.

32. Nutrición Enteral
 Indicaciones y selección de pacientes
1. Intestino funciona de manera correcta
2. Los costos son mas bajos
3. Resultados mejores
 Beneficios
1. Aprovechamiento de nutrientes
2. Conservación de PH del intestino
3. La microflora inhibe la proliferación excesiva de
bacterias oportunistas.
4. Refuerzo en la función de la barrera inmunitaria de la
mucosa intestinal.

33. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES PARA LA NUTRICION ENTERAL DE APOYO
INDICACIONES
•Paciente desnutrido con pocas aspectativas de que pueda comer durante > 5-7 días
•Individuo en condiciones normales de nutrición con pocas expectativas de que sea capaz de
comer durante > 7-9 días
•Intestino funcional o con funcionamiento parcial
•Fase de adaptación de síndrome de intestino corto
•Después de traumatismo o quemaduras graves
CONTRAINDICACIONES
•Enfermedad terminal en la que los beneficios no superarían los riesgos
•Obstrución intestinal
•Vómito y diarrea resistente al tratamiento
•Fístula con secreción abundante
•Isquemia gastrointestinal
•Paciente desnutrido con expectativas de comer en el trascurso de 5-7 días y una necesidad
prevista < 5-7 días
•Sin acceso con sonda.

34. VIA DE ALIMENTACION ENTERAL
DESCRIPCION VENTAJA DESVENTAJAS Y
COMPLICACIONES
CORTO PLAZO(< 4 SEMANAS)
Sonda nasogástrica
Sonda prepilórica
Se usa para
alimentación,
descompresión del
estómago,
administración de
medicamentos,
medición de pH y
residuos gástricos. Se
necesitan un calibre
mínimo de 10F para
evitar el taponamiento
por las fórmulas
enterales
•Se vende en una
variedad de tamaños(
5F – 18F)
•En general es fácil de
colocar
•La sonda de calibre
más grande facilita la
administración en bolo
de fórmulas enterales o
medicamentos.
•Contraindicada en
caso de fracturas
nasales/ faciales,
coagulopatía grave,
trombocitopenia grave,
obstrucción esofágica.
•Las complicaciones
incluyen taponamiento,
preforación esofágica o
sinusal, ulceración de
la mucosa nasal,
neumotórax, aspiración
pulmonar.
Sonda bucogástrica
Sonda prepilórica
Vía opcional cuando la
sonda no puede
colocarse por vía nasal
(fractura facial o lesión
craneocefálica)
•Incidencia más baja
de sinusitis
•Se tolera durante
periodos breves
•Las complicaciones
son las mismas que
con la sonda
nasogástrica, excepto
por los problemas
nasales.

35. DESCRIPCION DESVENTAJAS DESVENTAJAS Y
COMPLICACIONES
Sonda nasoentérica
Pospilórica
Hay sondas con un puerto
gástrico independiente
para administrar la
alimentación en el
intestino delgado y al
mismo tiempo aspirar
secreciones gástricas.
•Menos riesgo de
aspiración, reflujo
esofágico, retraso del
vaciamiento gástrico si se
coloca después del tercio
distal del duodeno.
•Se necesita bomba de
infusión
•Dificultad para colocarla
después del ligamento de
Treitz
•Dificultad para
administrar algunos
medicamentos.
LARGO PLAZO (> 4
SEMANAS)
Sonda de gastrostomía
Prepilórica
Se coloca por medios
quirurgicos, endoscopica
o radiológicos en el
estómago. Se
comercializan en tamaños
de 10F a 28F.
•Permite la alimentación
en bolo
•Se encuentra a la venta
sondas de bajo perfil.
•Las complicaciones
comprenden aspiración,
desalojo de la sonda,
hemorragia, infección de
la herida, ocusión de la
sonda, neumoperitoneo,
derrame por el estoma.
Sonda de yeyunostomía
pospilórica
Tamaño de la sonda es de
9F a 12F . No permite
revisar residuos para
valorar la tolerancia.
Requiere infusión por
medio de una bomba.
•Reduce el riesgo de
aspiración
•Se encuentra a la venta
sondas de bajo perfil.
•No permite la
alimentación enteral en
bolo
•Complicaciones de la
sonda tanto de
yeyunostomía como
gastrostomía

36. Yeyunostomía
trasgástrica
Se instala en un puerto
yeyunal a través de la
sonda gastrostomía, lo
que permite administrar
la alimentación en el
intestino delgado al
tiempo que se succiona
el contenido gástrico.
•Puede convertirse en
alimentación por
gastrostomía según se
tolere
•Reduce el riesgo de
aspiración.
•No permite la
alimentación enteral en
bolo
•Complicaciones de la
sonda tanto
yeyunostomía como de
gastrostomía

37. Método de
administración NE.
Bombeo
Continua Cíclica
Gravedad
Bolo o intermitente

38. Directrices para la vigilancia de la nutrición enteral
Parámetro Frecuencia
Peso Antes de iniciar y por lo menos dos veces por
semana
Ingreso/ egreso Diario
Deposiciones y consistencia de las heces Diario
Signos/ síntomas de edema Diario
Signos/síntomas de deshidratación Diario
Residuo gástrico Cada 4 a 6 h cuando la alimentación es en el
estómago
Exploración del abdomen: blando, firme, distendido Diario
Electrólitros, sérico, nitrógeno ureico sanguíneo,
creatinina.
Diario hasta alcanzar la estabilidad, luego 2 a 3
veces/semana
Calcio, magnesio, fósforo Diario hasta que estén estable, luego cada semana
Glucosa Paciente con diabetes: diario hasta alcanzar la
estabilidad, luego cada semana

39. Complicaciones digestivas
 Distención abdominal
 Sensación de saciedad
 Dolor o cólico
 Retraso en el vaciamiento gástrico
 Nauseas y vómitos

40. Nutrición inmunomoduladora
 Glutamina (0.5 g/d)
 Arginina 25 - 30 g/d)
 Nucleótidos (0.4 - 4 g/d)
 Ácidos grasos omega-3 (3 - 5g/d)

41. Ejemplos de Inmunomoduladora
 1.3 Kcal/ml
 Distribución calórica: HC 46%, PTS 24%, LIP 30%
 Contiene AA libres.
 Glutamina 15 g/L
 Nucleótidos 1.5 g/L
 1 g/L de Omega-3

42. INMUNEX®-PLUS
 4 kcal/g
 HC 49g, PTS 15g, LIP 8.9g
 Hierro 3.7 mg
 L-arginina 7g
 L-glutamina 5.7 g
 Lípidos: aceite de canola 5.5 g
 MCT 5.5 g
 Vitaminas y minerales

43. Sexo: Hombre
Edad: 65 años
Estatura: 182cm
Peso: 80 kg
Se presentó en el servicio de urgencias del hospital con dolor
en el cuadrante superior derecho, temperatura 39.4°C, ictericia,
hipotensión, náuseas y vómito.
Los estudios iniciales de laboratorio determinaron: cuenta
leucocitaria 17000, niveles totales de bilirrubina de 5mg/100ml
y de fosfatasa alcalina 550 U. Se encontró material purulento
en la vesícula y vías biliares. En el ultrasonido reciente mostro
cálculos biliares.
Caso Clínico

44. Tratamiento Médico: administración de
antibióticos, soluciones intravenosas.
Cirugía: Colecistectomía.
El día posoperatorio 5 la fiebre se incremento a 39.7°C. Los
estudios diagnósticos revelaron un absceso intraabdominal y el
paciente se traslado al quirófano para drenaje quirúrgico. El
paciente perdió 5.6 kg hasta el día posoperatorio 12, debido al
hipercatabolismo que presenta, la mitad de los cuales eran
Tejido magro y el resto grasa, además presenta anemia
Ferropénica (hemoglobina 11.2 gr/dl) debido a la disminución
de hierro en sangre que se presenta en esta enfermedad por la
infección. Actualmente el paciente tiene un peso de 74.4 kg y
presente un IMC de 22.2 kg (IMC normal según OMS).

45. Examen de Laboratorio
Valores normales Valores del paciente
Cuenta leucocitaria 5,000-9,000 mm3 17, 000 mm3
Bilirrubina 0.3 a 1.9 mg/dL 5mg/100ml
Fosfatasa alcalina 30-35 Ul/ml 550 Ul/ml
Albumina 3.5-5.0g/100mL 1.5g/100mL
Hemoglobina 14 g/dL 11.2 g/dL

46. Diagnóstico médico:
 Absceso intrabdominal y choque
séptico
Diagnóstico nutricional:
 Hipercatabolismo
 Anemia Ferropénica

47. Calculo del Gasto Energético Basal:
Hombre = 66 + (13,7 * P) + (5 * A) – (6,8 * E)
GEB = 1553 KCAL (Harris-Benedict)
ETA = 155 KCAL
GET = GEB + ETA x 1.4 (factor de estrés)
GET = 2391 KCAL
REQUERIMIENTO
HÍDRICO = 2391 ml
Distribución
calórica
Kcal Gramos
HC 60% 1410 kcal 325.5 g
PTS 25% 587.5 kcal 146.8 g
LIP 15% 352.5 kcal 39.1 g
Fórmulas

48. Alimentación Enteral Artesanal,
Hipercalórica e Hiperproteíca
Distribuida en Sextos, sin
Colecistoquinéticos.
Tratamiento Dietoterapéutico

49. Sistema de Equivalentes

50. ALIMENTO MEDIDA
CASERA
CALORIAS HC PTS LIP HIERRO AGUA
Leche
descremada
480ml 172kcal 23.8gr 16.8gr 0.8gr - 480ml
Pera cocida 225gr(11/2T) 94.5kcal 24gr 1.2gr 0.4gr 0.6mg 124.5ml
Papaya 40g(1T) 55kcal 13.7gr 0.8gr o.1gr 0.1mg 35.5ml
Durazno
cocido
153gr(2pza) 60kcal 14.6gr 1.4gr 0.2gr 0.2mg 131.4ml
Manzana
cocida
86gr(1/2T) 22kcal 15gr 0.2gr 0.1gr 0.6mg 73.1ml
Miel 42gr (6cdita) 129kcal 34.5gr - - - 42ml
Nestum®
Arroz
45gr 171kcal 45.6gr 3.0gr 1.1gr 12.0mg -
Glutapak®
-10
15gr 60kcal 5.0gr 10gr 0 - 60ml
TOTAL 764kcal 176.2 33.4gr 2.7gr 13.5mg 846.5ml
PRIMER TOMA 6:00 AM SEGUNDA TOMA 6:00 PM
Preparación: Glutapak -10: Se debe previamente disolver el contenido del sobre agitándolo en 60 mL de agua y una vez
disuelto adicionarlo a la fórmula enteral. Aporte de glutapak-10. Por sobre: 10 g de glutamina pura y 5 g de maltodextrina.
La fórmula enteral las frutas (manzana, pera y durazno) deben estar sin cascara y previamente cocidos, en el caso de la
papaya no cocerse, por ser de textura blanda. Se vierten los 480 ml de leche junto con las frutas, Nestum Arroz, miel.
Posteriormente licuar todo hasta que quede una mezcla homogenizada.

51. ALIMENTO
S
MEDIDA
CASERA
CALORIAS HC PTS LIP HIERRO AGUA
Pechuga de
pollo
125gr 200kcal - 36.0gr 5.0gr 1.0mg 85.7ml
Calabaza 210gr(1T) 44kcal 10.8gr 1.6gr 0.2gr 0.6mg 184.3ml
Zanahoria 128gr(11/2T
)
78kcal 12.9gr 1.8gr 0.6gr 0.6mg 154.8ml
Chayote 260gr(1T) 38kcal 8.2gr 1.0gr 0.8gr 0.2mg 141.7ml
Pan tostado 60gr(3reb) 246kcal 44.4gr 7.8gr 3.3mg - -
Aceite de
oliva
10ml(2cdita 88kcal - - 10gr - 10ml
Agua
hervida
480ml 0 0 0 0 0 480ml
TOTAL 694kcal 76.3gr 48.2gr 20.5gr 5.7mg 1056.5ml
PRIMER TOMA 12:00 PM SEGUNDA TOMA 9:00 PM
Preparación: La pechuga de pollo al igual que las verduras deben estar previamente cocidas, en el caso de las
verduras deben ser sin cascara. Se vierten los 480 ml de agua, posteriormente el pollo, las verduras, el pan tostado
y el aceite hasta tener una mezcla totalmente homogénea.
Esta preparación se dividirá en dos tomas de 520 ml, aportando 347 kcal cada una
TOTAL 1440kcal 252.5gr 81.6gr 23.2gr 19.2mg 1903ml

52. INMUNEX®-PLUS
• 4 kcal/g
• HC 49g, PTS 15g, LIP 8.9g
• Hierro 3.7 mg
• L-arginina 7g
• L-glutamina 5.7 g
• Lípidos: aceite de canola 5.5 g
• MCT 5.5 g
• Vitaminas y minerales
Se diluirán 240 g (dos sobres) en
800 ml de agua, estos se dividirán
en dos tomas de 400 ml, la primera
será a las 9:00 am y la segunda a
las 3:00 pm, aportando 960 kcal/día
completando el requerimiento

53. LICUADO
ARTESANAL
1440 Kcal
INMUNEX®-
PLUS
960 kcal
800 ml
= 2400 Kcal/día
Total:
2391kcal/día
2391ml/día

54. Clasificación de fórmulas
Criterios Clasificación
Forma en que se aportan las
proteinas
Poliméricas, oligomericas y
elementales.
Osmolaridad y osmolalidad Isotonicas, moderadamente
hipertonicas e hipertonicas.

55. Tipos de Fórmulas
Artesanales:
• Realizadas con
una
combinación
de alimentos
licuados y con
el agregado o
no de módulos.
Poliméricas:
• Son
nutricionalment
e completas y
balanceadas,
la mayoría son
isotónicas
(alrededor de
300 mOsm/kg
de agua), la
densidad
calórica varía
de 1 a 1,2
kcal/ml.
Oligomerica
s
• contienen
nutrientes
parcialmente
hidrolizados,
se indican en
las patologías
que cursan con
alteración en la
digestión y
absorción de
nutrientes
Elementales
• Contienen alto
aporte de
proteínas en
forma de
aminoácidos
libres, son
nutricionalment
e incompletas,
hiperosmolares
y libres de
lactosa.

56. INMUNEX®-PLUS
• 4 kcal/g
• HC 49g, PTS 15g, LIP 8.9g
• Hierro 3.7 mg
• L-arginina 7g
• L-glutamina 5.7 g
• Lípidos: aceite de canola 5.5 g
• MCT 5.5 g
• Vitaminas y minerales
Se diluirán 240 g (dos sobres) en
800 ml de agua, estos se dividirán
en dos tomas de 400 ml, la primera
será a las 9:00 am y la segunda a
las 3:00 pm, aportando 960 kcal/día
completando el requerimiento

57. Indicaciones
• Suplemento nutricional especializado, diseñado para pacientes
metabólicamente estresados, sépticos o quemados, con cáncer,
sida, traumatizados, entre otras enfermedades.
• Enriquecido con glutamina y otros nutrientes
inmunomoduladores
Aporte:
• Glutamina 14%
• Arginina 17%
• Valina 9%
• Leucina 8%

58. CONCLUSIÓN

59. GRACIAS POR SU
ATENCIÓN

60. Bibliografías:
 Briceño. (2005). Sepsis: Etiología, Manifestaciones clínicas y
Diagnóstico. Venezuela: Medicrit. Revista de Medicina Interna y
Medicina Crítica; 2(9): 203–213.
 Chávez, M. M. (2002). Tablas de valor nutritivo de alimentos.
España: Mc Graw- Hill Interamericana Editores, S.A de C.V.
 Consejo de Salubridad General. Gobierno Federal. Guía de
Referencia Rápida: Diagnóstico y Tratamiento de Sepsis Grave y
Choque Séptico en el Adulto.
 Nutrilearning.com. (04 de 10 de 2012). Obtenido de Nutrilearning:
http://nutrilearning.com.ar/docs/notascentrales/inmunonutricion.p
df
 Sylvia, E. S. (2008). Nutrición, diagnóstico y tratamiento.
Philadelphia: Lippincott Williams y Wilkins.