El tratamiento de la obesidad. La importancia de la terapia conductual por Marta Garaulet, Fotografías de Yayoi Kusama

1. OBESIDAD Y TERAPIA DE COMPORTAMIENTO
Marta Garaulet Aza
Catedrática de Fisiología. Universidad de Murcia

3. TERAPIA DE
COMPORTAMIENTO
• “Se trata de cambiar hábitos en el paciente y sobre
todo de mantener estos cambios a lo largo del tiempo”.
• Más que ayudar a la gente a decidir “qué” cambiar,
consiste en conseguir que identifiquen “cómo” cambiar.

4. • Está dirigida a la
consecución de
objetivos. Se especifican
metas claras que
puedan ser fácilmente
medibles.
• El tratamiento está
orientado hacia un
proceso. Una vez
establecido un objetivo,
se anima al paciente a
estudiar los factores que
facilitarán su alcance.
• Se buscan pequeños
cambios fácilmente
alcanzables.
Garaulet M, Pérez de Heredia F. Nutr Hosp. 2010 Jan-Feb;25(1):9-17. Review.

5. Obesidad

6. Pactar la meta
• Peso Saludable
• Peso Deseable
• Set Point
• 10% peso inicial (SEEDO)

7. -La verdadera meta no debe ser
de peso, sino de cambio de
conductas. Fabricatore A,JADA 2008
-No deben abordarse todos los
objetivos de forma simultánea.
Álava Reyes MJ (La inutilidad del sufrimiento)
-Primero alcanzar metas fáciles,
posteriormente más difíciles.
-Autoeficacia: grado al una
persona cree que es capaz de
llevar a cabo el cambio de
conducta. Bandura A, Psychological Review,
1977
Metas “a medida”

8. CAMBIO DE HÁBITOS
Situaciones
Si condiciona
la conducta
Intenciones
Comportamientos arraigados
Menos respuesta
Información
Hábitos arraigados
menos respuesta
CONTROL DE ESTÍMULOS
Jonathan van´t Riet et al., Appetite (2011)

9. Control de estímulos
Cómo modificar el ambiente que nos rodea para promover
aquellos comportamientos que ayuden al paciente a perder peso.

10. Control de estímulos
• Restringir los lugares en los que se permite comer
(cocina, comedor)
• Comer despacio
• Platos pequeños
• No saltarse comidas
• Alimentos apetitosos en recipientes opacos
• Despensas y neveras organizadas
• No ir a la compra con hambre
• Romper las asociaciones entre actividades y
comida (leer, ver la tele comiendo)
lanificar la implementación del cambio, concretando las acciones a realizar
Jonathan van´t Riet et al., Appetite (2011)

11. Refuerzo positivo
Se establecen incentivos que no estén en
relación con los alimentos:
- Comprar ropa nueva cuando se alcance algún
objetivo
- Regalo
- Reconocimiento, premios o diplomas

12. P<0.05
Kgperdidos
Refuerzo Positivo
balán-Tutau MD, Morales EM, Baraza JC, Canteras M, Garaulet M, Nutrition, 2009, II=2

13. Terapia de grupo

14. Comparación entre tratamiento
de grupo e individual
0
2
4
6
8
10
12
14
Grupo I ndividual
Prefieren
No prefieren
*
*
Figura 1. Pérdida de peso tras 6 meses de tratamiento en
pacientes asignados a grupo vs. tratamiento individual.
TERAPIA DE GRUPO
*P < 0,05
Wadden TA, et al., 2004. Obes Res.

15. 0
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Pérdidadepeso(Kg)
Si
No
Terapia
Grupo
80-90%
Asistencia al grupo
 Garaulet M et al., Journal of Human Nutrition and Dietetics, 1999.

16. Terapia de Grupo
a) Nutricionales, sobre nociones de nutrición que ayudan a seleccionar mejor
los alimentos para el registro dietético.
b) Sobre fisiología, en los que se explica porqué engordamos, los procesos
de absorción y digestión de nutrientes, qué hormonas o péptidos intervienen
en la regulación del apetito, o la fisiología de la pérdida de peso.
c) Grupos conductuales y cognitivos, que ayuden al paciente a ejercitar
el control de estímulos, a huir de los pensamientos negativos, o a detectar
sus principales barreras en la pérdida de peso.
d) Grupos prácticos, cómo organizar salidas, la lista de la compra,
alternativas de cenas, la importancia del desayuno, etc. Todas las semanas
durante las sesiones de grupo se explica la elaboración de alguna receta
sencilla.

17. Las personas que nos rodean pueden favorecer o entorpecer, pero no nos
engañemos:
ni son los responsables de que lo consigamos ni los culpables de que no lo
alcancemos. Álava Reyes MJ (La inutilidad del sufrimiento)
Apoyo social
Incorporar familiares en el grupo

18. • El principal
objetivo del
registro es
que el
paciente sea
consciente
de lo que
come, y de
cuáles son
las
situaciones
de riesgo
Autoseguimiento

19. ValenciaCentro Garaulet
Madrid
Autoseguimiento

20. Tabla 1. Ejemplo del registro diario de ingesta de una paciente. Garaulet (2004)*
DIA Lunes 23 de enero
HORA COMIDA Y
BEBIDA
CONSUMIDA
LUGAR RACIONES
CALORÍAS
OPCIONALES
OBSERVACIONES
9:00AM
3:00 PM
7:00 PM
10.00 PM
1 vaso de leche
con azúcar
1 tostada con
jamón
1 zumo de naranja
1 ensalada con
aceite
1 plato de lentejas
con arroz
1 taza de
macedonia
1 trozo de
chocolate
Sándwich de
queso y jamón
1 yogurt
desnatado de
trozos de galletas
1 plátano
Bar
Casa
(salón)
Casa
(dormitorio)
Casa
*
*
1L, 1 PA, 1P, 2F, 20 Cal
2V, 1 PA, 1P, 1G, 2F
150 Cal.
1PA, 2P, 1L, 1F
La tostada pesaba
aproximadamente 60g
pero no la pesé.
Lo hice genial, no me
quedé con hambre
Estaba aburrida en mi
cuarto, leyendo
Me quedé muy satisfecha
Nota: Debes escribir las cosas tan pronto como sea posible. Deberías poner un asterisco en la columna 4
cuando lo que hayas comido o bebido lo consideres excesivo. Hazlo según tu punto de vista y no según el
de otras personas.
*Garaulet M. Pierde peso sin perder la cabeza. Madrid. Ed. Editec. 2004. (In Spanish)

21. AUTOSEGUIMIENTO
-20
-15
-10
-5
0
5
Si No
-9
-8
-7
-6
-5
-4
-3
-2
-1
0
Si No
Baker RC et al., Behav Ther. 1999 Corbalán-Tutau et al., (de Garaulet) Nutrition, 2009

22. Reestructuración cognitiva
Se trata de revisar la actitud de autoderrota y los
pensamientos del “todo o nada”.

23. Restructuración Cognitiva
Pensamientos negativos llevan a actitudes negativas
Centro Garaulet
Lorca
Resolución de problemas
-Resolver problemas que nos hacen comer
-Generar soluciones potenciales
-Analizar pros y contras de la solución posible
-Implementar la solución en un tiempo concreto
D´Zurilla et al., 1982

24. PENSAMIENTOS
• Positivo, específico y en presente.
• La repetición es la base del éxito (de
los pensamientos)
• Cuida tu lenguaje (yo no puedo, yo
debo, sustituir por, elijo)
• La autodisciplina es algo que puedo
aprender
• Eliminar el miedo
• Creer en nosotros mismos

25. EJERCICIO FÍSICO

26. • Establecer programas con objetivos alcanzables y duraderos
• Reducción de hábitos sedentarios más que aumento de un
ejercicio específico
• Gasto energético en las actividades diarias mejor que una actividad
programada (mejor casa que gimnasio) (Perri MG, 1997)
• Mejor muchas veces y poco (sesiones de 10 minutos).
EJERCICIO FÍSICO
Alcanzar los 10.000 pasos diarios

27. Estructura del
tratamiento
(Terapia de grupo)
Educación
Nutricional
Clases de 30 minutos
Dieta Mediterránea
Y
Equilibrada
Actividad física
Podómetro 10.000
pasos/día
Terapia conductual
Refuerzo positivo
Auto-registro
Técnicas cognitivas
 Garaulet M et al., Journal of Human Nutrition and Dietetics, 1999
 Corbalán-Tutau MD, Morales EM, Baraza JC, Canteras M, Garaulet M, Nutrition, 2009

28. Cualquier dieta no es útil en el tratamiento conductual, aunque se haya
demostrado su eficacia para la pérdida de peso.

29. •DIETA MEDITERRÁNEA
Desayuno
Tres grupos de alimentos
Comida
2 -3 días legumbres
1 día pasta
1 día arroz
2 días verduras de plato
principal
2 días carne o pescado
Cena
Resto hasta completar
raciones
Dra. Marta Garaulet Aza

30. – No crea hambres específicas
– Es una dieta lógica y basada en la
cultura y las tradiciones
– Es una dieta saludable
– Es altamente saciante
– Permite comer con cuchara, y que
el paciente coma con el resto de la
familia y amigos
– No es una dieta cetogénica
– Es hipocalórica pero equilibrada en
nutrientes
– Es una forma de vida, por lo que
puede ser seguida durante mucho
tiempo (mantenimiento).

31. No debe ser muy restrictiva (calorías opcionales y caprichos)

32. La dieta que se siga más fácilmente
• Facilitar listas de la compra, recetas, menús.
• Ver (garaulet.com, dfarmacia.com)

33. Madrid
C/Vital Aza
•Prácticos (Educar al paciente)
• Organizar salidas, recetas, y tamaños de ración (tazas,
cucharas, peso).
•Los pacientes suelen infravalorar la ingesta en un 50%
(Lochtman SW et al., N Engl J Med, 1992)

34. LA MEJOR DIETA DEL MUNDO NO SIRVE DE NADA SI EL
PACIENTE NO LA SIGUE

35. PORCENTAJE DE ABANDONO
43
60
36
7
0
10
20
30
40
50
60
Atkins Zona Equilibrada Mediterranea
Landers et al., 2002, J Okla State Med Assoc
Garaulet M et al., Journal of Human Nutrition and Dietetics, 1999
Corbalán-Tutau MD, Morales EM, Baraza JC, Canteras M, Garaulet M, Nutrition, 2009

36. Evolución de la
pérdida de peso
Tiempo de
tratamiento
Peso
(kg)
RESULTADOSRESULTADOS
ESTUDIO IESTUDIO I
n= 1406
La velocidad de pérdida de peso en el método esLa velocidad de pérdida de peso en el método es
de 0,5 y 0,8 kg/semana.de 0,5 y 0,8 kg/semana.

37. Aunque las recomendaciones nutricionales
funcionan para la mayoría de los pacientes
Un número menor de ellos, no responden
a estas recomendaciones, o se comportan
de forma contraria a lo esperado.

38. -40
-30
-20
-10
0
10
20
30
Porcentaje de pérdida de peso
Esperado
Porcentajedepesoinicial
Pacientes sometidos a dieta de adelgazamiento
Corbalán-Tutau et al., (de Garaulet) Nutrition, 2009
PÉRDIDA DE PESO

39. APOA5 E INGESTA DE GRASA
Sánchez-Moreno C, Ordovás JM, Smith CE, Baraza JC, Lee YC, Garaulet M.
J Nutr. 2011 Mar;141(3):380-5.

40. 0
2
4
6
8
10
12
CC CG+GG CC CG+GG
Weightloss(%initialweight)
PPARgamma Pro12Ala
<Fat Intake >Fat Intake
P=0.28
6
P=0.037
P* (for interaction)=0.020
PPAR-GAMMA Y PÉRDIDA DE PESO
Garaulet et al., 2011. Molecular Nutrition & Food Research

41. Grado de obesidad
0
2
4
6
8
10
12
14
20-24,9 25-29,9 30-30,9 >35
Pérdidadepeso(kg)
Grado de obesidad
(IMC)
n=1400
Corbalán-Tutau MD, Morales EM, Baraza JC, Canteras M, Garaulet M, Nutrition, 2009

42. Barreras y Obstáculos

43. 4 Principales Barreras
(Cooper 2004)
1-Pérdida de la motivación
2-Se estresan con la dieta
3-Pensamientos del “todo o nada”
4-Tendencia a comer cuando se aburren
Corbalán-Tutau et al., (de Garaulet) Nutrition, 2009

44. Cuando perdemos la confianza en nosotros mismos, toda nuestra vida se
desmorona. Resulta extraordinariamente difícil reaccionar.
Tenemos que luchar y no dejarnos llevar por la apatía, el desencanto o la falta de
esperanza. (Álava Reyes MJ (La inutilidad del sufrimiento)

45. Índice de Barreras
38 preguntas, score
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Mujeres Hombres Finalizan No Finalizan
P<0,001
Corbalán-Tutau MD, Morales EM, Baraza JC, Canteras M, Garaulet M, Nutrition, 2009

46. P=0.032
ÍNDICE DE BARRERAS
Media=5,3
4 kilos de diferencia

47. Per2 (rs2304672)
Riesgo
Garaulet et al., Journal of American Dietetic Association, 2009.
BARRERAS Y GENES

48. ApoA2
0
0,5
1
1,5
2
2,5
Saltarse
Comidas
Planificarse
Mayor (TT)
Menor
(TC+CC))
P<0.05
Es una Apoproteína de las HDL, su deficiencia se asocia con hipercolesterolemia
Smith CE, Ordovás JM, Sánchez-Moreno C, Lee YC, Garaulet M. Int J Obes (Lond). 2011

49. Comedor emocional

50. Centro de Nutrición de Murcia
Cuestionario 2. Grado de Emocionalidad.
1. ¿La báscula tiene un gran poder sobre ti? ¿es capaz de cambiar tu estado de humor?
2. ¿Tienes antojos por ciertos alimentos específicos?
3. ¿Te cuesta parar de comer alimentos dulces, especialmente chocolate?
4. ¿Tienes problemas para controlar las cantidades de ciertos alimentos?
5. ¿Comes cuando estás estresado, enfadado o aburrido?
6. ¿Comes más de tus alimentos favoritos, y con más descontrol, cuando estás solo?
7. Te sientes culpable cuando tomas alimentos «prohibidos», es decir, aquellos que crees
que no deberías, como los dulces o snacks?
8. Por la noche, cuando llegas cansado de trabajar ¿es cuando más descontrol sientes en
tu alimentación?
9. ¿comes de forma descontrolada aquellos alimentos que piensas que más te van a
engordar?
10. ¿Cuántas veces sientes que la comida te controla a ti en vez de tú a ella?

51. Garaulet M, Canteras M, Morales E, Corbalán-Tutau MD. JADA, enviada

52. Semanas
2019181716151413121110987654321
Pérdidadepeso(kg)
86,0
84,0
82,0
80,0
78,0
76,0
4
3
2
1
Emocional
10%
27%
45%
6%
N=1250
68%
Comedores
Emocionales
Comedor emocional
Comer como respuesta a señales emocionales tales como ansiedad,
depresión, enfado o soledad.

53. Figura 2: Sexo: mujer; Edad: 29; Peso inicial: 95; Peso final: 88
GRÁFICO “CORONA DE REYES”
“Corona de reyes”

54. DESCONTROL
Garaulet M, Canteras M, Morales E, Corbalán-Tutau MD. Plos one, 2014
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Descontrolan No descontrolan
Media=2
Pérdidadepeso(kg)
¿Tienes problemas para controlar las cantidades de ciertos alimentos?
¿Comes cuando estás estresado, enfadado o aburrido?
9,8
9,3
8,3
6,7
0
2
4
6
8
10
12
Nunca A veces Generalmente Siempre

55. La alimentación es una obsesión
La inteligencia es la capacidad de dirigir el
comportamiento Marta Garaulet

56. CULPABILIDAD
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
Culpable No Culpable
Abandono%
Garaulet M, Canteras M, Morales E, Corbalán-Tutau MD. Plos one, 2014

57. Garaulet M, Ordovás JM, Madrid JA.
Int J Obes (Lond). 2010 Dec;34(12):1667-83.
The chronobiology, etiology and pathophysiology
of obesity.

58. Falta de sueño
Aumenta
ingesta
Disminuye
el gasto
Aumenta el hambre
Leptina, GHrelina
Aumenta
la oportunidad
de comer
Altera
la termorregulación
Aumenta la fatiga
En pocos años hemos pasado de dormir 9 horas (año 1975) a 7 horas y media (año 2010).

59. Calidad del sueño e ingesta
5,5
1,86
28
14,7
0
5
10
15
20
25
30
Nº Despertares Duración
despertares (Min)
Obesas
Normopeso
Corbalán-Tutau1, MD (PHD), Madrid JA1 (PHD) and Garaulet M (PHD), Appetite, 2013
Número de despertares Ingesta al día Ghrelina

60. Duración de comidas
7
14
22
28
19
29
0
5
10
15
20
25
30
desayuno(min) Comida (min) Cena (min)
Obesas
Normopeso
(r=-0.49; P=0.027)
Ghrelina Comen más rápido Obesidad
Corbalán-Tutau1, MD (PHD), Madrid JA1 (PHD) and Garaulet M (PHD), Appetite, 2012

61. Helena Study
(n=3311 Adolescentes) (12-17 años)
Austria, Belgium, France, Germany, Greece, Hungary, Italy, Spain and Sweden,
Garaulet et al., International Journal of Obesity,2011
2
7
4
101
6

62. Helena
Sueño y Obesidad
Garaulet et al., International Journal of Obesity, 2011

63. Aumenta el hambre
Ghrelina
Falta de sueño
Fatiga por la mañana
•No se sienten bien
•Menor capacidad mental
•Menor actividad física
Menor
Pérdida de peso
•Alejamiento de Dieta Mediterránea
•Aumenta la ingesta a ciertas horas del día
•(Mayor por la tarde-noche)
La oportunidad de comer

64. Gen Clock y Evolución de Pérdida de Peso
P=0.038
Clock 3111T/C
Garaulet et al., International Journal of Obesity, 2009.

65. • La actitud del terapeuta

66. EL TERAPEUTA
• Cuatro requisitos importantes:
– Conocimiento, motivación, técnicas y apoyo
• Nuestra preparación es menor en los tres últimos
requisitos. Se ha mostrado que falta un adecuado apoyo al
paciente.
• Las características principales del terapeuta deben ser:
– Mostrar una aceptación incondicional al paciente
– Ser auténtico y demostrar empatía
– Evitar la actitud crítica.
Green et al.,J Hum Nutr Diet, 2003

67. “Se puede conseguir.”
• Todos los profesionales deberían
asumir este principio: aprendizaje
debe ir unido a estímulo, a
satisfacción, a plenitud, a disfrute.
• No es verdad que la “letra con
sangre entra” lo que entra es la
insatisfacción y la impotencia, la
tristeza y la frustración.

68. Evolución de la pérdida de peso
según el Centro de Nutrición Garaulet.
.
ESTUDIO IIESTUDIO II
68
62
51
48
37
0
10
20
30
40
50
60
70
80
1 2 3 4 5
Es muy importante la función del terapeuta en el
resultado del tratamiento
Éxito (%)

69. Optimism and positive thinkingOptimism and positive thinking

70. "I cured myself of my obsessions
by confronting them”
Yayoi Kusama

71. Yayoi Kusama