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Opiodes

Este documento trata sobre la farmacología del dolor y los analgésicos. Explica que el dolor es una sensación desagradable asociada a una lesión real o potencial. Describe los principios generales del tratamiento del dolor como identificar la causa, administrar medicamentos a horas fijas y de forma escalonada. Luego resume las características y usos de varios analgésicos como AINES, paracetamol, metamizol, ibuprofeno y diclofenaco para el tratamiento de dolor leve a moderado.

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Farmacología del DOLOR.Farmacología del DOLOR. Analgésicos.Analgésicos. Dr. P. Guerra LópezDr. P. Guerra López
““Una sensación desagradable y experiencia emocionalUna sensación desagradable y experiencia emocional asociada a una lesiónasociada a una lesión tisulartisular real o potencial, o bienreal o potencial, o bien descrita en términos de dicha lesión”. (I.A.S.P., 1979)descrita en términos de dicha lesión”. (I.A.S.P., 1979) Diagnóstico y tratamientoDiagnóstico y tratamiento Control de síntomasControl de síntomas Difícil valoraciónDifícil valoración Alteraciones emocionales 1.1.-- Dolor “Dolor “SINTOMA”SINTOMA” 2.2.-- DolorDolor “EXPERIENCIA“EXPERIENCIA EMOCIONAL”EMOCIONAL” Alteraciones emocionales
PACIENTE CON DOLOR CRONICOPACIENTE CON DOLOR CRONICO Progresión de la enfermedadProgresión de la enfermedad IncapacidadIncapacidad funcionalfuncional AlteraciónAlteración emocionalemocional DOLORDOLOR
El dolor es un síntoma que se trata malEl dolor es un síntoma que se trata mal hasta en un 50% de los casos.hasta en un 50% de los casos. Causas:Causas: Insuficiente formaciónInsuficiente formación farmacoterápicafarmacoterápica deldel personal sanitario médico y de enfermeríapersonal sanitario médico y de enfermería El propio paciente y sus familiaresEl propio paciente y sus familiares Temor a los efectos adversos de los opiáceosTemor a los efectos adversos de los opiáceos En la actualidad, con una buena pautaEn la actualidad, con una buena pauta analgésica sólo se resisten el 5% de losanalgésica sólo se resisten el 5% de los cuadros de dolorcuadros de dolor
PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO DEL DOLOR NoNo infravalorarinfravalorar el dolor de un enfermoel dolor de un enfermo Identificar el origen del dolor y decidir si seráIdentificar el origen del dolor y decidir si será útil administrar fármacos analgésicosútil administrar fármacos analgésicos Administrar analgesia a horas fijas, no aAdministrar analgesia a horas fijas, no a demandademanda Pautar medicación de rescatePautar medicación de rescate Analgesia escalonadaAnalgesia escalonada Individualización de dosisIndividualización de dosis Utilizar preferentemente la vía oralUtilizar preferentemente la vía oral Utilizar preparados de composición únicaUtilizar preparados de composición única No asociar fármacos del mismo grupoNo asociar fármacos del mismo grupo
FARMACOS DISPONIBLES Analgésicos menoresAnalgésicos menores AINESAINES Analgésicos purosAnalgésicos puros Analgésicos mayoresAnalgésicos mayores Opiáceos mayoresOpiáceos mayores Opiáceos menoresOpiáceos menores FármacosFármacos adyuvantesadyuvantes AntidepresivosAntidepresivos AnticomicialesAnticomiciales
DOLOR LEVE O MODERADO CefaleasCefaleas Artralgias y mialgiasArtralgias y mialgias DismenorreaDismenorrea OtitisOtitis AnexitisAnexitis Abscesos, flemonesAbscesos, flemones MEG en cuadros infecciososMEG en cuadros infecciosos Traumatismos levesTraumatismos leves DolorDolor postquirúrgicopostquirúrgico leveleve Dolores cólicosDolores cólicos
AINES SalicilatosSalicilatos AASAAS AcetilsalicilatoAcetilsalicilato de lisinade lisina DiflunisalDiflunisal ParaaminofenolesParaaminofenoles ParacetamolParacetamol PirazolonasPirazolonas MetamizolMetamizol AcidosAcidos propiónicospropiónicos IbuprofenoIbuprofeno NaproxenoNaproxeno Ketoprofeno Acidos acéticosAcidos acéticos IndometacinaIndometacina KetorolacoKetorolaco DiclofenacoDiclofenaco AceclofenacoAceclofenaco AcidoAcido antranílicoantranílico AcidoAcido meclofenámicomeclofenámico AcidoAcido mefenámicomefenámico OxicamsOxicams PiroxicamPiroxicam TenoxicamTenoxicam Ketoprofeno
AINES Mecanismo común de acción:Mecanismo común de acción: Inhibición de laInhibición de la CiclooxigenasaCiclooxigenasa Acción analgésicaAcción analgésica Intensidad moderadaIntensidad moderada Techo terapéuticoTecho terapéutico Variable entre AINESVariable entre AINES AcciónAcción antiinflamatoriaantiinflamatoria No en relación con la actividad analgésicaNo en relación con la actividad analgésica Acción antitérmicaAcción antitérmica AcciónAcción antiagreganteantiagregante
ACCION A NIVEL GASTROINTESTINAL Dispepsia, pirosis, gastritis,Dispepsia, pirosis, gastritis, epigastralgiasepigastralgias Lesiones de la mucosa gástricaLesiones de la mucosa gástrica 55--25% en tratamientos crónicos25% en tratamientos crónicos Mayor prevalencia en mayores de 60 añosMayor prevalencia en mayores de 60 años Se potencia con el tratamiento con corticoidesSe potencia con el tratamiento con corticoides Las lesiones aparecen en los 3 primeros meses deLas lesiones aparecen en los 3 primeros meses de tratamientotratamiento Pueden desarrollarlas, aunque en diferente intensidadPueden desarrollarlas, aunque en diferente intensidad todos los AINES excepto el Paracetamoltodos los AINES excepto el Paracetamol Tratamiento: OmeprazolTratamiento: Omeprazol Profilaxis:Profilaxis: MisoprostolMisoprostol ((Citotec100Citotec100--200 mcg/8200 mcg/8 hshs)?)?
OTRAS ACCIONES RenalesRenales Agudas:Agudas: HipoperfusiónHipoperfusión renalrenal Retención de sodioRetención de sodio Edemas, HTA, necrosis vascular agudaEdemas, HTA, necrosis vascular aguda Crónicas:Crónicas: NefropatíaNefropatía intersticial crónicaintersticial crónica Necrosis papilarNecrosis papilar Dependen de la duración y la dosisDependen de la duración y la dosis Mayor frecuencia si existe enfermedad renal previaMayor frecuencia si existe enfermedad renal previa
HipersensibilidadHipersensibilidad ReaccionesReacciones pseudoalérgicaspseudoalérgicas No mediadas por mecanismo inmuneNo mediadas por mecanismo inmune ErupcionesErupciones maculopapularesmaculopapulares, urticaria,, urticaria, angioedemaangioedema,, rinitis,rinitis, broncoespasmobroncoespasmo, diarrea,, diarrea, shockshock anafilácticoanafiláctico Reactividad cruzada entre AINESReactividad cruzada entre AINES Reacciones alérgicasReacciones alérgicas Mecanismo inmuneMecanismo inmune AngioedemaAngioedema yy shockshock anafilácticoanafiláctico No reactividad cruzada entre AINESNo reactividad cruzada entre AINES HematológicasHematológicas:: Raras. Hemorragia, hemólisis,Raras. Hemorragia, hemólisis, agranulocitosisagranulocitosis, anemias, anemias aplásicasaplásicas y hemolíticas OTRAS ACCIONES y hemolíticas
SALICILATOS AASAAS Efecto máximo con 1200 mgEfecto máximo con 1200 mg Duración del efecto: 5 horasDuración del efecto: 5 horas Dosis máxima: 4000 mg/díaDosis máxima: 4000 mg/día Dosis habitual: 500 mg/6Dosis habitual: 500 mg/6 hshs AcetilsalicilatoAcetilsalicilato de lisinade lisina Vía oral e i.v.Vía oral e i.v. InyesprinInyesprin 900 mg/6900 mg/6 hshs Máximo 7200 mg/díaMáximo 7200 mg/día
PARACETAMOL Analgésico más utilizadoAnalgésico más utilizado Mecanismo de acción no aclaradoMecanismo de acción no aclarado Ausencia de efectoAusencia de efecto antiinflamatorioantiinflamatorio Antipirético de primera de elecciónAntipirético de primera de elección No produce intolerancia gástricaNo produce intolerancia gástrica No tiene efectoNo tiene efecto antiagreganteantiagregante PocoPoco alergizantealergizante Produce daño hepático, que a altas dosis (>10 gramos)Produce daño hepático, que a altas dosis (>10 gramos) es irreversible.es irreversible. Dosis habitual: 650 mg/4Dosis habitual: 650 mg/4 hshs.. Dosis máxima: 4000 mg/díaDosis máxima: 4000 mg/día
METAMIZOL Administración oral yAdministración oral y parenteralparenteral (infusión lenta)(infusión lenta) Analgésico y antitérmico. La analgesia es dosisAnalgésico y antitérmico. La analgesia es dosis dependiente (techo 2000 mg equivale a 6dependiente (techo 2000 mg equivale a 6--8 mg de8 mg de morfina)morfina) Uso restringido en varios países porUso restringido en varios países por agranulocitosisagranulocitosis yy anemiaanemia aplásicaaplásica PocoPoco gastroerosivogastroerosivo EspasmolíticoEspasmolítico (útil en cólico nefrítico)(útil en cólico nefrítico) Produce Hipotensión a dosis altasProduce Hipotensión a dosis altas NolotilNolotil v.o: 575 mg/6v.o: 575 mg/6 hshs. Máximo 3500 mg/día. Máximo 3500 mg/día NolotilNolotil i.v e i.m.: 2000 mg/8hs. Máximo 6000 mg/díai.v e i.m.: 2000 mg/8hs. Máximo 6000 mg/día
IBUPROFENO, NAPROXENO Buenos antitérmicos, analgésicos, antiinflamatorios yBuenos antitérmicos, analgésicos, antiinflamatorios y antiplaquetariosantiplaquetarios Buena absorción oralBuena absorción oral Menor incidencia de alteraciones gastrointestinales que AASMenor incidencia de alteraciones gastrointestinales que AAS No diferencias farmacológicas entre distintos agentesNo diferencias farmacológicas entre distintos agentes Muy útiles en enfermedades reumáticas y dismenorreaMuy útiles en enfermedades reumáticas y dismenorrea IbuprofenoIbuprofeno:: NeobrufenNeobrufen,, EspidifenEspidifen, 400 mg/4, 400 mg/4--88 hshs.. MáxMáx 24002400 NaproxenoNaproxeno:: NaprosynNaprosyn: 500 mg/12: 500 mg/12 hshs
DICLOFENACO Analgésico, antitérmico yAnalgésico, antitérmico y antiinflamatorioantiinflamatorio equiparable aequiparable a ibuprofénibuprofén Buena absorción oral y rectalBuena absorción oral y rectal AdministraciónAdministración parenteralparenteral Especial acumulación en líquido sinovialEspecial acumulación en líquido sinovial Elevación transitoria deElevación transitoria de transaminasastransaminasas 75 mg i.m. es equiparable en eficacia a opiáceos75 mg i.m. es equiparable en eficacia a opiáceos (dosis bajas) en el tratamiento del cólico nefrítico(dosis bajas) en el tratamiento del cólico nefrítico VoltarénVoltarén i.m.: 75 mg/12i.m.: 75 mg/12 hshs. Máximo 150 mg/día. Máximo 150 mg/día VoltarénVoltarén v.o: 50 mg/8v.o: 50 mg/8 hshs.. Máximo 150 mg/díaMáximo 150 mg/día
KETOROLACO Mayor actividad analgésica queMayor actividad analgésica que antiinflamatoriaantiinflamatoria Antipirético yAntipirético y antiagreganteantiagregante 30 mg. tienen una eficacia analgésica similar a 10 mg30 mg. tienen una eficacia analgésica similar a 10 mg de morfinade morfina Reacciones adversas: somnolencia, dispepsia, dolorReacciones adversas: somnolencia, dispepsia, dolor GI, náuseas, edemas, diarrea, vértigo, mareo, cefaleaGI, náuseas, edemas, diarrea, vértigo, mareo, cefalea TonumTonum v.o. 10 mg/6v.o. 10 mg/6 hshs. Máximo 50 mg/día. Máximo 50 mg/día TonumTonum i.m o i.v: 30 mg/6i.m o i.v: 30 mg/6 hshs. Máximo 120 mg/día. Máximo 120 mg/día
ASOCIACIONES AINE+AINE. No debe utilizarseAINE+AINE. No debe utilizarse AINE+Opiáceo menor (codeína)AINE+Opiáceo menor (codeína) Aumento de analgesiaAumento de analgesia Considerar los efectos adversos de la codeína:Considerar los efectos adversos de la codeína: mareo, vértigo, estreñimientomareo, vértigo, estreñimiento El índice terapéutico disminuye (tenerlo enEl índice terapéutico disminuye (tenerlo en cuenta al aumentar la dosis)cuenta al aumentar la dosis) Precaución al usar depresores del SNCPrecaución al usar depresores del SNC AINE+cafeína. No aumenta la analgesia pero sí laAINE+cafeína. No aumenta la analgesia pero sí la sensación de bienestarsensación de bienestar
ASOCIACIONES AINE+Sedante.AINE+Sedante. Frecuentes los antihistamínicosFrecuentes los antihistamínicos La sedación altera la respuesta del enfermoLa sedación altera la respuesta del enfermo Precaución al aumentar la dosis: puedePrecaución al aumentar la dosis: puede aumentar la sedación y no la analgesiaaumentar la sedación y no la analgesia AINE+AnticolinérgicoAINE+Anticolinérgico--espasmolíticoespasmolítico Útil si el dolor es por espasmo de MLÚtil si el dolor es por espasmo de ML Mejor la asociación conMejor la asociación con metamizolmetamizol Importante el diagnóstico antes del tratamientoImportante el diagnóstico antes del tratamiento
ASOCIACIONES AINE+Adrenérgico+AntihistamínicoAINE+Adrenérgico+Antihistamínico Fármacos anticatarralesFármacos anticatarrales Eficacia discutibleEficacia discutible SumaciónSumación de efectos secundariosde efectos secundarios AINES+Vitaminas: Asociación hilaranteAINES+Vitaminas: Asociación hilarante
AnalgésicosAnalgésicos OpioidesOpioides AnalgesiaAnalgesia Efectos secundariosEfectos secundarios ToleranciaTolerancia DependenciaDependencia Adicción ReceptoresReceptores opioidesopioides Adicción FARMACOLOGIA COMPLEJAFARMACOLOGIA COMPLEJA
AnalgésicosAnalgésicos OpioidesOpioides Complejidad del sistemaComplejidad del sistema 1.1.-- Lugar y mecanismo de acciónLugar y mecanismo de acción 2.2.-- Relevancia relativa de cada receptorRelevancia relativa de cada receptor 3.3.-- Tipo de analgésicoTipo de analgésico opioideopioide 4.4.-- Aspectos farmacocinéticosAspectos farmacocinéticos
Complejidad del sistemaComplejidad del sistema opioideopioide 11 ..-- Lugar y mecanismo de acciónLugar y mecanismo de acción Unión a receptoresUnión a receptores opioidesopioides localizados enlocalizados en SNC y SNP.SNC y SNP. Diferentes receptoresDiferentes receptores opioidesopioides ((µµ,, δδ,, κκ yy ORL1)ORL1) Diferentes distribuciones y densidadesDiferentes distribuciones y densidades
Receptores implicados en lasReceptores implicados en las diferentes accionesdiferentes acciones opioidesopioides Acción Localizacion µ δ κ Analgesia Supraespinal Centros supraspinales +++ + - Analgesia espinal Asta dorsal ++ + +++ Disforia SNC - - +++ Depresión respiratoria Tronco cerebral +++ ++ - Dependencia SNC +++ + Tolerancia SNC +++ +++
Complejidad del sistemaComplejidad del sistema opioideopioide 2.2.-- Relevancia relativa de los receptoresRelevancia relativa de los receptores ReceptorReceptor µµ: Componente fundamental del: Componente fundamental del sistemasistema opioideopioide para las acciones de morfinapara las acciones de morfina Cooperación entre receptores:Cooperación entre receptores: µµ−−δδ
Complejidad del sistemaComplejidad del sistema opioideopioide 3.3.-- Tipo de fármaco analgésicoTipo de fármaco analgésico opioideopioide AgonistasAgonistas puros (puros (µµ)) Morfina,Morfina, FentaniloFentanilo,, MetadonaMetadona, Codeína,..., Codeína,... AgonistasAgonistas ((κκ))--antagonistas (antagonistas (µµ)) PentazocinaPentazocina,, NalbufinaNalbufina,, ButorfanolButorfanol AgonistasAgonistas parciales (parciales (µµ)) BuprenorfinaBuprenorfina
Complejidad del sistemaComplejidad del sistema opioideopioide 4.4.-- Aspectos farmacocinéticosAspectos farmacocinéticos AbsorciónAbsorción DistribuciónDistribución MetabolismoMetabolismo EliminaciónEliminación
Complejidad del sistemaComplejidad del sistema opioideopioide 4.4.-- Aspectos farmacocinéticosAspectos farmacocinéticos Absorción de morfina oralAbsorción de morfina oral Equivalencia de las formulaciones/preparadosEquivalencia de las formulaciones/preparados Aplicabilidad de resultados de voluntarios aAplicabilidad de resultados de voluntarios a pacientespacientes Acumulación de morfinaAcumulación de morfina R.S. deR.S. de CmaxCmax yy TmaxTmax de morfina oralde morfina oral ¿factores responsables de la variabilidad?¿factores responsables de la variabilidad? •• FormulaciónFormulación •• SujetosSujetos •• Duración del tratamientoDuración del tratamiento
CollinsCollins,, FauraFaura,, MooreMoore yy McQuayMcQuay, JPSM, 1998; 16:388, JPSM, 1998; 16:388 0 2 4 6 8 Single dose MST Continus Oramorph SR Roxanol SR Multipor system Vendal retardMoscontin 0 2 4 6 8 Multiple doses Tmax,hrs Healthy volunteersPatients Weighted mean value Skenan Morstel SRMS Contin Mundidol
Complejidad del sistemaComplejidad del sistema opioideopioide 4.4.-- Aspectos farmacocinéticosAspectos farmacocinéticos Metabolismo:Metabolismo: MeperidinaMeperidina: metabolito: metabolito tóxicotóxico MorfinaMorfina: metabolitos: metabolitos “activos”“activos” M6G: analgésicoM6G: analgésico M3G:M3G: antagonizaantagoniza aa M6G 0 20 40 60 80 100 1 10 Log. dose *** A M6G FauraFaura CCCC etet al.al. PainPain, 1996;65:25, 1996;65:25
Complejidad del sistemaComplejidad del sistema opioideopioide 4.4.-- Aspectos farmacocinéticosAspectos farmacocinéticos Indices metabolitosIndices metabolitos --morfina en plasmamorfina en plasma Gran variabilidad:Gran variabilidad: edadedad función renalfunción renal vía de administraciónvía de administración Buena correlaciónBuena correlación M6GM6G--M3G 10 100 1000 10000 100000 1000000 M6G 10 100 1000 10000 100000 1000000 M3G Plasma concentration Area under curve M3G FauraFaura CC et al.CC et al. PainPain, 1998;74:43, 1998;74:43
Complejidad del sistemaComplejidad del sistema opioideopioide Tipo de dolor (crónico-agudo) Efectos secundarios Intensidad (severa-moderada-ligera) Tolerancia Duración del tratamiento (corta-larga) Dependencia/Adicción UTILIZACION CLINICA Tipo de receptor y tipo de fármaco
Utilización clínica deUtilización clínica de opioidesopioides 1.1.-- ¿Qué¿Qué opiaceoopiaceo?? 2.2.-- ¿Con qué frecuencia de administración?¿Con qué frecuencia de administración? 3.3.-- ¿Por qué vía?¿Por qué vía? 4.4.-- ¿Problemática del tratamiento crónico?¿Problemática del tratamiento crónico?
Utilización clínica deUtilización clínica de opioidesopioides 1.1.-- Elección delElección del OpiaceoOpiaceo a.a.-- EficaciaEficacia amplio rango de dosis y alto techo analgésicoamplio rango de dosis y alto techo analgésico Agonista puro, mixto o parcial.Agonista puro, mixto o parcial. b.b.-- Rapidez de comienzo y duración de efectoRapidez de comienzo y duración de efecto rapidez: “medicación a demanda”rapidez: “medicación a demanda” larga duración: menor número de tomas/díalarga duración: menor número de tomas/día ((metadonametadona,, buprenorfinabuprenorfina -- fentanilofentanilo TTS, morfina SR)TTS, morfina SR) c.c.-- Efectos secundariosEfectos secundarios Comunes y específicosComunes y específicos
Utilización clínica deUtilización clínica de opioidesopioides 2.2.-- Frecuencia de administraciónFrecuencia de administración “El dolor continuo precisa medicación regular”“El dolor continuo precisa medicación regular” Intervalos según duración de efectoIntervalos según duración de efecto Administración “a demanda” si apareceAdministración “a demanda” si aparece dolor adicionaldolor adicional
Utilización clínica deUtilización clínica de opioidesopioides 3.3.-- Vías de administraciónVías de administración Cómodas y de larga duración de efecto:Cómodas y de larga duración de efecto: OralOral SublingualSublingual TransdérmicaTransdérmica De segunda elección:De segunda elección: RectalRectal SubcutáneaSubcutánea Especiales:Especiales: IntravenosaIntravenosa EpiduralEpidural,, intratecalintratecal,, intraventricularintraventricular
Utilización clínica deUtilización clínica de opioidesopioides 4.4.-- Problemática del tratamiento crónicoProblemática del tratamiento crónico Progresión de la enfermedadProgresión de la enfermedad Respuesta aRespuesta a opiaceosopiaceos ToleranciaTolerancia DependenciaDependencia AdicciónAdicción
Utilización clínica deUtilización clínica de opiaceos 4.4.-- Problemática del tratamiento crónicoProblemática del tratamiento crónico Respuesta aRespuesta a opiaceosopiaceos Dolor resistente aDolor resistente a opioidesopioides:: •• Buena respuesta en 9/14Buena respuesta en 9/14 nociceptivosnociceptivos, 5/13, 5/13 neuropáticosneuropáticos.. ((McQuayMcQuay HJ et al.HJ et al. AnaesthesiaAnaesthesia 1992;47:757)1992;47:757) Susceptibilidad individual a ES/analgesiaSusceptibilidad individual a ES/analgesia •• CambiarCambiar opioideopioide:: metadonametadona por morfina permite un 90%por morfina permite un 90% de reducción en la dosisde reducción en la dosis ((CrewsCrews JC et al.JC et al. CancerCancer 1993;72:2266)1993;72:2266)
Utilización clínica deUtilización clínica de opiaceos 4.4.-- Problemática del tratamiento crónicoProblemática del tratamiento crónico Day 8 Day 1 ToleranciaTolerancia Estudios en animalesEstudios en animales ClínicaClínica incremento del dolorincremento del dolor factores psicológicosfactores psicológicos opioidesopioides en presenciaen presencia de dolorde dolor ““El temor a la tolerancia no justificaEl temor a la tolerancia no justifica rechazar o retrasar la utilización derechazar o retrasar la utilización de opioidesopioides, que de lo contrario, que de lo contrario estarían indicados”estarían indicados” FauraFaura CC et al.CC et al. PainPain, 1996;65:25, 1996;65:25
Utilización clínica deUtilización clínica de opiaceos 4.4.-- Problemática del tratamiento crónicoProblemática del tratamiento crónico Dependencia físicaDependencia física SmeSme. de Abstinencia:. de Abstinencia: Supresión de tratamientoSupresión de tratamiento Reducción de dosisReducción de dosis Administración deAdministración de antagonistaantagonista Se evita:Se evita: reducción paulatinareducción paulatina Otros fármacos:Otros fármacos: clonidinaclonidina AgonistasAgonistas mixtosmixtos contraindicados AdicciónAdicción LosLos opiaceosopiaceos son fármacosson fármacos adictivosadictivos distinguirla de dependenciadistinguirla de dependencia terapéutica oterapéutica o pseudoadicciónpseudoadicción Riesgo bajo (4.8%)Riesgo bajo (4.8%) ¿Factores¿Factores predictivospredictivos?? “¿Justifica el riesgo de adicción la“¿Justifica el riesgo de adicción la privación de analgesia en pacientesprivación de analgesia en pacientes con dolor sensible a opioides?”con dolor sensible a opioides?” contraindicados
Tratamiento del dolor conTratamiento del dolor con opiaceos ConclusionesConclusiones LosLos opiaceosopiaceos son analgésicos potentes con unason analgésicos potentes con una farmacología compleja que afecta a sufarmacología compleja que afecta a su utilización clínica.utilización clínica. Algunos de sus efectos indeseados limitan suAlgunos de sus efectos indeseados limitan su utilización.utilización. Si el tratamientoSi el tratamiento opioideopioide es el apropiadoes el apropiado (fármaco y dosis) para un paciente con dolor(fármaco y dosis) para un paciente con dolor opioideopioide--sensible, la relación beneficiosensible, la relación beneficio--riesgo esriesgo es SIEMPRE adecuada.SIEMPRE adecuada.
OPIACEOS AgonistasAgonistas purospuros MorfinaMorfina CodeínaCodeína HeroínaHeroína MetadonaMetadona TramadolTramadol PetidinaPetidina FentaniloFentanilo Antagonistas purosAntagonistas puros NaloxonaNaloxona Naltrexona AgonistasAgonistas--antagonistas mixtosantagonistas mixtos NalorfinaNalorfina NalbufinaNalbufina LevalorfanLevalorfan PentazocinaPentazocina AgonistasAgonistas parcialesparciales BuprenorfinaBuprenorfina Naltrexona
MORFINA Produce analgesia y sensación eufóricaProduce analgesia y sensación eufórica No existe techo terapéutico (La analgesiaNo existe techo terapéutico (La analgesia aumenta hasta la anestesia)aumenta hasta la anestesia) Tras administración i.v. comienzo de acciónTras administración i.v. comienzo de acción a los 6a los 6--30 minutos30 minutos Vida media de 3Vida media de 3--4 horas4 horas Metabolismo de primer paso importanteMetabolismo de primer paso importante MSTMST continuscontinus: 10, 30, 60 y 100 mg. v.o.: 10, 30, 60 y 100 mg. v.o. Cloruro Mórfico: 10 y 20 mg. i.vCloruro Mórfico: 10 y 20 mg. i.v oo s.c..s.c..
MEPERIDINA (PETIDINA) Inicio de analgesia más rápido que MorfinaInicio de analgesia más rápido que Morfina (3(3--12 minutos)12 minutos) Mayor toxicidad cardiaca y riesgo deMayor toxicidad cardiaca y riesgo de convulsiones, sobre todo asociados a IMAOconvulsiones, sobre todo asociados a IMAO o en Insuficiencia Renalo en Insuficiencia Renal DolantinaDolantina: Ampollas de 100 mg. i.v. o s.c.: Ampollas de 100 mg. i.v. o s.c.
TRAMADOL TechoTecho antiálgicoantiálgico entreentre pentazocinapentazocina yy petidinapetidina Deprime en menor grado el centro respiratorioDeprime en menor grado el centro respiratorio BuenBuen antitusígenoantitusígeno A dosis altas aumenta la TA y FCA dosis altas aumenta la TA y FC Aparece tolerancia lenta en administraciónAparece tolerancia lenta en administración crónicacrónica AdolontaAdolonta:: Dolor agudo: 100Dolor agudo: 100--150mg/8150mg/8 hshs i.v o i.m.i.v o i.m. Dolor moderado: 50 mg/8Dolor moderado: 50 mg/8 hshs v.o.v.o.
EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS OPIACEOS Sedación y somnolenciaSedación y somnolencia Depresión respiratoria (disminuye la respuesta alDepresión respiratoria (disminuye la respuesta al aumento del COaumento del CO2)2) HipotermiaHipotermia hipotalámicahipotalámica con diaforesiscon diaforesis MiosisMiosis Náuseas y vómitos:Náuseas y vómitos: Frecuentes en la 1ª administración y en posición erguidaFrecuentes en la 1ª administración y en posición erguida Ceden con :Ceden con : MetoclopramidaMetoclopramida,, HaloperidolHaloperidol,, DomperidonaDomperidona Rigidez muscularRigidez muscular Hipotensión arterial y bradicardia brusca tras dosisHipotensión arterial y bradicardia brusca tras dosis altasaltas
EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS OPIACEOS Espasmos delEspasmos del esfinteresfinter dede OddiOddi (no usar en(no usar en cólicos biliares)cólicos biliares) Retención urinaria (precaución enRetención urinaria (precaución en prostáticos)prostáticos) Tolerancia y dependencia físicaTolerancia y dependencia física ReaccionesReacciones psicomiméticaspsicomiméticas (con los(con los agonistasagonistas--antagonistas)antagonistas)
FARMACOS COADYUVANTES Antidepresivos (tricíclicos e IMAO)Antidepresivos (tricíclicos e IMAO) NeuralgiaNeuralgia postherpéticapostherpética Neuropatía diabéticaNeuropatía diabética Miembro fantasmaMiembro fantasma Sales de Litio:Sales de Litio: Cefalea en racimos crónicaCefalea en racimos crónica NeurolépticosNeurolépticos Agitación intensaAgitación intensa Insomnio, ansiedadInsomnio, ansiedad AnsiolíticosAnsiolíticos Espasmos muscularesEspasmos musculares CefaleaCefalea tensionaltensional Neuralgia del trigéminoNeuralgia del trigémino AnticonvulsivantesAnticonvulsivantes:: NeuralgiasNeuralgias
ANALGESIA ESPECIFICA OdontalgiaOdontalgia TermalginTermalgin--codeína 1codeína 1 capcap/4/4--66 hshs óó TonumTonum 11 cpcp/6/6 hshs Si absceso, asociarSi absceso, asociar AmoxiAmoxi--clavclav OtalgiaOtalgia Avisar al ORL, a no ser que seas de familiaAvisar al ORL, a no ser que seas de familia AnginaAngina CafinitrinaCafinitrina oo SolinitrinaSolinitrina 11 cpcp o 1o 1 puffpuff s.l.s.l. IAMIAM Cl mórfico: 2 a 5 mg i.v. lento. Se puede repetir a los 5Cl mórfico: 2 a 5 mg i.v. lento. Se puede repetir a los 5--1010 minmin Si hipotensión o IAM inferior o del VD:Si hipotensión o IAM inferior o del VD: DolantinaDolantina, 20, 20--30 mg i.v.30 mg i.v. lentolento
ANALGESIA ESPECIFICA Disección aneurisma aórticoDisección aneurisma aórtico Cl mórficoCl mórfico ControlControl de la TAde la TA:: AdalatAdalat 10 mg s.l.10 mg s.l. Capoten 25 mg s.l.Capoten 25 mg s.l. NitroprusiatoNitroprusiato sódico: 1sódico: 1 ampamp (50 mg) en 500(50 mg) en 500 mLmL SG5% a 10 mcg/SG5% a 10 mcg/minmin PericarditisPericarditis AAS 0,5AAS 0,5--11 grgr/6/6 hshs 77--10 días10 días InacidInacid 2525--50 mg/850 mg/8 hshs PleuritisPleuritis AAS 0,5AAS 0,5--11 grgr/8/8 hshs EspidifenEspidifen 400 mg/12400 mg/12 hshs
ANALGESIA ESPECIFICA Neumonía, bronquitisNeumonía, bronquitis AAS 0,5AAS 0,5--11 grgr/6/6--88 hshs Paracetamol 650 mg/6Paracetamol 650 mg/6--88 hshs NeumotóraxNeumotórax CodeisánCodeisán 11 cpcp/6/6--88 hshs Fractura costal y neoplasias óseasFractura costal y neoplasias óseas CodeisánCodeisán 22 cpcp/6/6--88 hshs MST 10 mg/12MST 10 mg/12 hshs Contractura muscularContractura muscular MyolastanMyolastan 1/21/2 cpcp/12/12 hshs Reflujo GEReflujo GE Omeprazol 20 mg nocheOmeprazol 20 mg noche Espasmo esofágico agudoEspasmo esofágico agudo CafinitrinaCafinitrina 11 cpcp s.l.s.l.
ANALGESIA ESPECIFICA Úlcera pépticaÚlcera péptica ToriolToriol 50 mg/850 mg/8 hshs i.v.i.v. ZantacZantac 150 mg/12150 mg/12 hshs v.o.v.o. Cólico biliarCólico biliar BuscapinaBuscapina 11 ampamp i.v.i.v. DolantinaDolantina 11 ampamp/4/4--88 hshs i.v.i.v. TonumTonum 11 ampamp/8/8 hshs PancreatitisPancreatitis NolotilNolotil 11 ampamp/6/6--88 hshs i.v.i.v. DolantinaDolantina 11 ampamp/4/4--88 hshs i.v.i.v. TonumTonum 11 ampamp/8/8 hshs Herpes ZosterHerpes Zoster NolotilNolotil 11 capcap/6/6--88 hshs. Si no cede:. Si no cede: TryptizolTryptizol 25 mg por la noche v.o.25 mg por la noche v.o.
ANALGESIA ESPECIFICA ColicoColico nefríticonefrítico AnalgesiaAnalgesia NolotilNolotil 11 ampamp i.m.i.m. VoltarenVoltaren 11 ampamp i.m.i.m. Si en 30Si en 30 minmin no cede:no cede: DolantinaDolantina 1amp i.v. en 101amp i.v. en 10 minmin Calor localCalor local Ingesta de líquidosIngesta de líquidos PrimperanPrimperan 11 ampamp i.v. si náuseas o vómitosi.v. si náuseas o vómitos
ANALGESIA ESPECIFICA Lumbalgia mecánica sin irradiación ciática (Lumbalgia mecánica sin irradiación ciática (lumbagolumbago)) ReposoReposo Calor localCalor local ParacetamolParacetamol--codeína, 1codeína, 1--22 cpcp/6/6 hshs MyolastanMyolastan 2525--50 mg/850 mg/8 hshs Consultar si: déficit motor o sensitivo, disfunción esfínter vesConsultar si: déficit motor o sensitivo, disfunción esfínter vesicalical Si se prolonga la inmovilización o factores riesgo TVP:Si se prolonga la inmovilización o factores riesgo TVP: ClexaneClexane 4040 mg/24mg/24 hshs s.c.s.c. Lumbalgia con irradiación ciática (Lumbalgia con irradiación ciática (ciáticaciática)) Tratamiento anteriorTratamiento anterior IbuprofenoIbuprofeno 400 mg/6400 mg/6--88 hshs Si no mejora: Corticoides:Si no mejora: Corticoides: DexametesonaDexametesona 4 mg/244 mg/24 hshs i.m. 4 díasi.m. 4 días Infecciosa, inflamatoria, tumoralInfecciosa, inflamatoria, tumoral
ANALGESIA ESPECIFICA Crisis gotosa y artritis agudaCrisis gotosa y artritis aguda AnalgesiaAnalgesia IndometacinaIndometacina 50 mg i.m en Urgencias50 mg i.m en Urgencias IndometacinaIndometacina 25 mg/825 mg/8 hshs v.o el primer díav.o el primer día IndometacinaIndometacina 25 mg/1225 mg/12 hshs el 2º, 3º y 4º díael 2º, 3º y 4º día IndometacinaIndometacina 25 mg/ 2425 mg/ 24 hshs a partir 5º díaa partir 5º día GastroprotectoresGastroprotectores ReposoReposo Remitir a consulta ReumaRemitir a consulta Reuma ColchicinaColchicina: 0,5 mg/6: 0,5 mg/6 hshs hasta que ceda el dolor y luegohasta que ceda el dolor y luego ir reduciendoir reduciendo Descartar artritis infecciosaDescartar artritis infecciosa
CEFALEAS Migraña: AINES,Migraña: AINES, ergotaminaergotamina,, sumatriptansumatriptan StatusStatus migrañosomigrañoso Más de 5 días sin causa orgánica que lo justifiqueMás de 5 días sin causa orgánica que lo justifique Ingreso hospitalarioIngreso hospitalario Esteroides:Esteroides: DexametasonaDexametasona ((DecadránDecadrán): 4 mg/8): 4 mg/8 hshs i.vi.v MetilprednisolonaMetilprednisolona ((UrbasónUrbasón): 80 mg/24): 80 mg/24 hshs i.vi.v
CEFALEAS Cefalea en racimosCefalea en racimos Tratamiento de las crisis agudas:Tratamiento de las crisis agudas: O2 VMK 100% 7O2 VMK 100% 7 LpmnLpmn 1515--2020 minmin sentadosentado ErgotaminaErgotamina,, sumatriptansumatriptan Tratamiento profilácticoTratamiento profiláctico Mantener durante todo el racimoMantener durante todo el racimo PrednisonaPrednisona: 40: 40--80 mg/día con pauta decreciente en 280 mg/día con pauta decreciente en 2--33 semanassemanas Puede asociarse a: Litio,Puede asociarse a: Litio, VerapamiloVerapamilo,, MetisergidaMetisergida,, DihidroergotaminaDihidroergotamina Migraña paroxística crónicaMigraña paroxística crónica Excelente respuesta conExcelente respuesta con indometacinaindometacina 50 mg/850 mg/8 hshs v.o.v.o. CefaleaCefalea tensionaltensional: AINES, relajantes musculares,: AINES, relajantes musculares, ansiolíticos, antidepresivosansiolíticos, antidepresivos
TRATAMIENTO DEL DOLOR NEUROPATICO Neuralgia del trigéminoNeuralgia del trigémino Carbamazepina (Carbamazepina (TegretolTegretol) Inicio: 200 mg por la) Inicio: 200 mg por la noche. Ir aumentando hastanoche. Ir aumentando hasta máximodemáximode 600600 mg/díamg/día Fenitoína (Fenitoína (EpanutinEpanutin) 100 mg/8) 100 mg/8 hshs ClonazepamClonazepam ((RivotrilRivotril) 3) 3--6 mg/día6 mg/día NeuralgiaNeuralgia postherpéticapostherpética Analgésicos no narcóticosAnalgésicos no narcóticos Antidepresivos:Antidepresivos: AmitriptilinaAmitriptilina 1010--75 mg/2475 mg/24 hshs LevomepromacinaLevomepromacina ((SinoganSinogan) 10) 10--100 mg/24100 mg/24 hshs AnticonvulsivantesAnticonvulsivantes: Carbamazepina, Fenitoína: Carbamazepina, Fenitoína
TRATAMIENTO DEL DOLOR NEUROPATICO Dolor porDolor por desaferenciaciondesaferenciacion Antidepresivos:Antidepresivos: AmitriptilinaAmitriptilina AnticonvulsivantesAnticonvulsivantes: Carbamazepina,: Carbamazepina, fenitoínafenitoína,, clonazepamclonazepam,, valproatovalproato.. Neurolépticos:Neurolépticos: levomepromazinalevomepromazina,, haloperidolhaloperidol AINESAINES Dolor simpáticoDolor simpático Distrofias simpáticas reflejasDistrofias simpáticas reflejas Dolor, trastornos vasomotores, alteraciones tróficasDolor, trastornos vasomotores, alteraciones tróficas Tratamiento no farmacológicoTratamiento no farmacológico AINES, Bloqueo simpático (AINES, Bloqueo simpático (guanetidinaguanetidina, anestésicos), anestésicos)
Dolor CrónicoDolor Crónico Tratamiento FarmacológicoTratamiento Farmacológico Fármacos:Fármacos: •• Analgésicos noAnalgésicos no opioidesopioides ((AINEsAINEs, paracetamol), paracetamol) •• AnalgésicosAnalgésicos opioidesopioides •• Fármacos coadyuvantesFármacos coadyuvantes Primera elección y pilar en el control del dolorPrimera elección y pilar en el control del dolor +/+/-- Enfoque multidisciplinarioEnfoque multidisciplinario
Tratamiento FarmacológicoTratamiento Farmacológico Escalera Analgésica de la O.M.S.Escalera Analgésica de la O.M.S. CoadyuvanteCoadyuvante +/+/-- NoNo opioideopioide +/+/-- opioideopioide fuertefuerte CoadyuvanteCoadyuvante +/+/-- NoNo opioideopioide CoadyuvanteCoadyuvante +/+/-- NoNo opioideopioide +/+/-- opioideopioide débildébil 11 22 33 DOLORDOLOR DOLORDOLOR

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Opiodes

  • 1.
    Farmacología del DOLOR.Farmacologíadel DOLOR. Analgésicos.Analgésicos. Dr. P. Guerra LópezDr. P. Guerra López
  • 2.
    ““Una sensación desagradabley experiencia emocionalUna sensación desagradable y experiencia emocional asociada a una lesiónasociada a una lesión tisulartisular real o potencial, o bienreal o potencial, o bien descrita en términos de dicha lesión”. (I.A.S.P., 1979)descrita en términos de dicha lesión”. (I.A.S.P., 1979) Diagnóstico y tratamientoDiagnóstico y tratamiento Control de síntomasControl de síntomas Difícil valoraciónDifícil valoración Alteraciones emocionales 1.1.-- Dolor “Dolor “SINTOMA”SINTOMA” 2.2.-- DolorDolor “EXPERIENCIA“EXPERIENCIA EMOCIONAL”EMOCIONAL” Alteraciones emocionales
  • 3.
    PACIENTE CON DOLORCRONICOPACIENTE CON DOLOR CRONICO Progresión de la enfermedadProgresión de la enfermedad IncapacidadIncapacidad funcionalfuncional AlteraciónAlteración emocionalemocional DOLORDOLOR
  • 4.
    El dolor esun síntoma que se trata malEl dolor es un síntoma que se trata mal hasta en un 50% de los casos.hasta en un 50% de los casos. Causas:Causas: Insuficiente formaciónInsuficiente formación farmacoterápicafarmacoterápica deldel personal sanitario médico y de enfermeríapersonal sanitario médico y de enfermería El propio paciente y sus familiaresEl propio paciente y sus familiares Temor a los efectos adversos de los opiáceosTemor a los efectos adversos de los opiáceos En la actualidad, con una buena pautaEn la actualidad, con una buena pauta analgésica sólo se resisten el 5% de losanalgésica sólo se resisten el 5% de los cuadros de dolorcuadros de dolor
  • 5.
    PRINCIPIOS GENERALES DELTRATAMIENTO DEL DOLOR NoNo infravalorarinfravalorar el dolor de un enfermoel dolor de un enfermo Identificar el origen del dolor y decidir si seráIdentificar el origen del dolor y decidir si será útil administrar fármacos analgésicosútil administrar fármacos analgésicos Administrar analgesia a horas fijas, no aAdministrar analgesia a horas fijas, no a demandademanda Pautar medicación de rescatePautar medicación de rescate Analgesia escalonadaAnalgesia escalonada Individualización de dosisIndividualización de dosis Utilizar preferentemente la vía oralUtilizar preferentemente la vía oral Utilizar preparados de composición únicaUtilizar preparados de composición única No asociar fármacos del mismo grupoNo asociar fármacos del mismo grupo
  • 6.
    FARMACOS DISPONIBLES Analgésicos menoresAnalgésicosmenores AINESAINES Analgésicos purosAnalgésicos puros Analgésicos mayoresAnalgésicos mayores Opiáceos mayoresOpiáceos mayores Opiáceos menoresOpiáceos menores FármacosFármacos adyuvantesadyuvantes AntidepresivosAntidepresivos AnticomicialesAnticomiciales
  • 7.
    DOLOR LEVE OMODERADO CefaleasCefaleas Artralgias y mialgiasArtralgias y mialgias DismenorreaDismenorrea OtitisOtitis AnexitisAnexitis Abscesos, flemonesAbscesos, flemones MEG en cuadros infecciososMEG en cuadros infecciosos Traumatismos levesTraumatismos leves DolorDolor postquirúrgicopostquirúrgico leveleve Dolores cólicosDolores cólicos
  • 8.
    AINES SalicilatosSalicilatos AASAAS AcetilsalicilatoAcetilsalicilato de lisinadelisina DiflunisalDiflunisal ParaaminofenolesParaaminofenoles ParacetamolParacetamol PirazolonasPirazolonas MetamizolMetamizol AcidosAcidos propiónicospropiónicos IbuprofenoIbuprofeno NaproxenoNaproxeno Ketoprofeno Acidos acéticosAcidos acéticos IndometacinaIndometacina KetorolacoKetorolaco DiclofenacoDiclofenaco AceclofenacoAceclofenaco AcidoAcido antranílicoantranílico AcidoAcido meclofenámicomeclofenámico AcidoAcido mefenámicomefenámico OxicamsOxicams PiroxicamPiroxicam TenoxicamTenoxicam Ketoprofeno
  • 9.
    AINES Mecanismo común deacción:Mecanismo común de acción: Inhibición de laInhibición de la CiclooxigenasaCiclooxigenasa Acción analgésicaAcción analgésica Intensidad moderadaIntensidad moderada Techo terapéuticoTecho terapéutico Variable entre AINESVariable entre AINES AcciónAcción antiinflamatoriaantiinflamatoria No en relación con la actividad analgésicaNo en relación con la actividad analgésica Acción antitérmicaAcción antitérmica AcciónAcción antiagreganteantiagregante
  • 10.
    ACCION A NIVELGASTROINTESTINAL Dispepsia, pirosis, gastritis,Dispepsia, pirosis, gastritis, epigastralgiasepigastralgias Lesiones de la mucosa gástricaLesiones de la mucosa gástrica 55--25% en tratamientos crónicos25% en tratamientos crónicos Mayor prevalencia en mayores de 60 añosMayor prevalencia en mayores de 60 años Se potencia con el tratamiento con corticoidesSe potencia con el tratamiento con corticoides Las lesiones aparecen en los 3 primeros meses deLas lesiones aparecen en los 3 primeros meses de tratamientotratamiento Pueden desarrollarlas, aunque en diferente intensidadPueden desarrollarlas, aunque en diferente intensidad todos los AINES excepto el Paracetamoltodos los AINES excepto el Paracetamol Tratamiento: OmeprazolTratamiento: Omeprazol Profilaxis:Profilaxis: MisoprostolMisoprostol ((Citotec100Citotec100--200 mcg/8200 mcg/8 hshs)?)?
  • 11.
    OTRAS ACCIONES RenalesRenales Agudas:Agudas: HipoperfusiónHipoperfusión renalrenal Retenciónde sodioRetención de sodio Edemas, HTA, necrosis vascular agudaEdemas, HTA, necrosis vascular aguda Crónicas:Crónicas: NefropatíaNefropatía intersticial crónicaintersticial crónica Necrosis papilarNecrosis papilar Dependen de la duración y la dosisDependen de la duración y la dosis Mayor frecuencia si existe enfermedad renal previaMayor frecuencia si existe enfermedad renal previa
  • 12.
    HipersensibilidadHipersensibilidad ReaccionesReacciones pseudoalérgicaspseudoalérgicas No mediadaspor mecanismo inmuneNo mediadas por mecanismo inmune ErupcionesErupciones maculopapularesmaculopapulares, urticaria,, urticaria, angioedemaangioedema,, rinitis,rinitis, broncoespasmobroncoespasmo, diarrea,, diarrea, shockshock anafilácticoanafiláctico Reactividad cruzada entre AINESReactividad cruzada entre AINES Reacciones alérgicasReacciones alérgicas Mecanismo inmuneMecanismo inmune AngioedemaAngioedema yy shockshock anafilácticoanafiláctico No reactividad cruzada entre AINESNo reactividad cruzada entre AINES HematológicasHematológicas:: Raras. Hemorragia, hemólisis,Raras. Hemorragia, hemólisis, agranulocitosisagranulocitosis, anemias, anemias aplásicasaplásicas y hemolíticas OTRAS ACCIONES y hemolíticas
  • 13.
    SALICILATOS AASAAS Efecto máximo con1200 mgEfecto máximo con 1200 mg Duración del efecto: 5 horasDuración del efecto: 5 horas Dosis máxima: 4000 mg/díaDosis máxima: 4000 mg/día Dosis habitual: 500 mg/6Dosis habitual: 500 mg/6 hshs AcetilsalicilatoAcetilsalicilato de lisinade lisina Vía oral e i.v.Vía oral e i.v. InyesprinInyesprin 900 mg/6900 mg/6 hshs Máximo 7200 mg/díaMáximo 7200 mg/día
  • 14.
    PARACETAMOL Analgésico más utilizadoAnalgésicomás utilizado Mecanismo de acción no aclaradoMecanismo de acción no aclarado Ausencia de efectoAusencia de efecto antiinflamatorioantiinflamatorio Antipirético de primera de elecciónAntipirético de primera de elección No produce intolerancia gástricaNo produce intolerancia gástrica No tiene efectoNo tiene efecto antiagreganteantiagregante PocoPoco alergizantealergizante Produce daño hepático, que a altas dosis (>10 gramos)Produce daño hepático, que a altas dosis (>10 gramos) es irreversible.es irreversible. Dosis habitual: 650 mg/4Dosis habitual: 650 mg/4 hshs.. Dosis máxima: 4000 mg/díaDosis máxima: 4000 mg/día
  • 15.
    METAMIZOL Administración oral yAdministraciónoral y parenteralparenteral (infusión lenta)(infusión lenta) Analgésico y antitérmico. La analgesia es dosisAnalgésico y antitérmico. La analgesia es dosis dependiente (techo 2000 mg equivale a 6dependiente (techo 2000 mg equivale a 6--8 mg de8 mg de morfina)morfina) Uso restringido en varios países porUso restringido en varios países por agranulocitosisagranulocitosis yy anemiaanemia aplásicaaplásica PocoPoco gastroerosivogastroerosivo EspasmolíticoEspasmolítico (útil en cólico nefrítico)(útil en cólico nefrítico) Produce Hipotensión a dosis altasProduce Hipotensión a dosis altas NolotilNolotil v.o: 575 mg/6v.o: 575 mg/6 hshs. Máximo 3500 mg/día. Máximo 3500 mg/día NolotilNolotil i.v e i.m.: 2000 mg/8hs. Máximo 6000 mg/díai.v e i.m.: 2000 mg/8hs. Máximo 6000 mg/día
  • 16.
    IBUPROFENO, NAPROXENO Buenos antitérmicos,analgésicos, antiinflamatorios yBuenos antitérmicos, analgésicos, antiinflamatorios y antiplaquetariosantiplaquetarios Buena absorción oralBuena absorción oral Menor incidencia de alteraciones gastrointestinales que AASMenor incidencia de alteraciones gastrointestinales que AAS No diferencias farmacológicas entre distintos agentesNo diferencias farmacológicas entre distintos agentes Muy útiles en enfermedades reumáticas y dismenorreaMuy útiles en enfermedades reumáticas y dismenorrea IbuprofenoIbuprofeno:: NeobrufenNeobrufen,, EspidifenEspidifen, 400 mg/4, 400 mg/4--88 hshs.. MáxMáx 24002400 NaproxenoNaproxeno:: NaprosynNaprosyn: 500 mg/12: 500 mg/12 hshs
  • 17.
    DICLOFENACO Analgésico, antitérmico yAnalgésico,antitérmico y antiinflamatorioantiinflamatorio equiparable aequiparable a ibuprofénibuprofén Buena absorción oral y rectalBuena absorción oral y rectal AdministraciónAdministración parenteralparenteral Especial acumulación en líquido sinovialEspecial acumulación en líquido sinovial Elevación transitoria deElevación transitoria de transaminasastransaminasas 75 mg i.m. es equiparable en eficacia a opiáceos75 mg i.m. es equiparable en eficacia a opiáceos (dosis bajas) en el tratamiento del cólico nefrítico(dosis bajas) en el tratamiento del cólico nefrítico VoltarénVoltarén i.m.: 75 mg/12i.m.: 75 mg/12 hshs. Máximo 150 mg/día. Máximo 150 mg/día VoltarénVoltarén v.o: 50 mg/8v.o: 50 mg/8 hshs.. Máximo 150 mg/díaMáximo 150 mg/día
  • 18.
    KETOROLACO Mayor actividad analgésicaqueMayor actividad analgésica que antiinflamatoriaantiinflamatoria Antipirético yAntipirético y antiagreganteantiagregante 30 mg. tienen una eficacia analgésica similar a 10 mg30 mg. tienen una eficacia analgésica similar a 10 mg de morfinade morfina Reacciones adversas: somnolencia, dispepsia, dolorReacciones adversas: somnolencia, dispepsia, dolor GI, náuseas, edemas, diarrea, vértigo, mareo, cefaleaGI, náuseas, edemas, diarrea, vértigo, mareo, cefalea TonumTonum v.o. 10 mg/6v.o. 10 mg/6 hshs. Máximo 50 mg/día. Máximo 50 mg/día TonumTonum i.m o i.v: 30 mg/6i.m o i.v: 30 mg/6 hshs. Máximo 120 mg/día. Máximo 120 mg/día
  • 19.
    ASOCIACIONES AINE+AINE. No debeutilizarseAINE+AINE. No debe utilizarse AINE+Opiáceo menor (codeína)AINE+Opiáceo menor (codeína) Aumento de analgesiaAumento de analgesia Considerar los efectos adversos de la codeína:Considerar los efectos adversos de la codeína: mareo, vértigo, estreñimientomareo, vértigo, estreñimiento El índice terapéutico disminuye (tenerlo enEl índice terapéutico disminuye (tenerlo en cuenta al aumentar la dosis)cuenta al aumentar la dosis) Precaución al usar depresores del SNCPrecaución al usar depresores del SNC AINE+cafeína. No aumenta la analgesia pero sí laAINE+cafeína. No aumenta la analgesia pero sí la sensación de bienestarsensación de bienestar
  • 20.
    ASOCIACIONES AINE+Sedante.AINE+Sedante. Frecuentes los antihistamínicosFrecuenteslos antihistamínicos La sedación altera la respuesta del enfermoLa sedación altera la respuesta del enfermo Precaución al aumentar la dosis: puedePrecaución al aumentar la dosis: puede aumentar la sedación y no la analgesiaaumentar la sedación y no la analgesia AINE+AnticolinérgicoAINE+Anticolinérgico--espasmolíticoespasmolítico Útil si el dolor es por espasmo de MLÚtil si el dolor es por espasmo de ML Mejor la asociación conMejor la asociación con metamizolmetamizol Importante el diagnóstico antes del tratamientoImportante el diagnóstico antes del tratamiento
  • 21.
    ASOCIACIONES AINE+Adrenérgico+AntihistamínicoAINE+Adrenérgico+Antihistamínico Fármacos anticatarralesFármacos anticatarrales EficaciadiscutibleEficacia discutible SumaciónSumación de efectos secundariosde efectos secundarios AINES+Vitaminas: Asociación hilaranteAINES+Vitaminas: Asociación hilarante
  • 22.
    AnalgésicosAnalgésicos OpioidesOpioides AnalgesiaAnalgesia Efectos secundariosEfectossecundarios ToleranciaTolerancia DependenciaDependencia Adicción ReceptoresReceptores opioidesopioides Adicción FARMACOLOGIA COMPLEJAFARMACOLOGIA COMPLEJA
  • 23.
    AnalgésicosAnalgésicos OpioidesOpioides Complejidad delsistemaComplejidad del sistema 1.1.-- Lugar y mecanismo de acciónLugar y mecanismo de acción 2.2.-- Relevancia relativa de cada receptorRelevancia relativa de cada receptor 3.3.-- Tipo de analgésicoTipo de analgésico opioideopioide 4.4.-- Aspectos farmacocinéticosAspectos farmacocinéticos
  • 24.
    Complejidad del sistemaComplejidaddel sistema opioideopioide 11 ..-- Lugar y mecanismo de acciónLugar y mecanismo de acción Unión a receptoresUnión a receptores opioidesopioides localizados enlocalizados en SNC y SNP.SNC y SNP. Diferentes receptoresDiferentes receptores opioidesopioides ((µµ,, δδ,, κκ yy ORL1)ORL1) Diferentes distribuciones y densidadesDiferentes distribuciones y densidades
  • 25.
    Receptores implicados enlasReceptores implicados en las diferentes accionesdiferentes acciones opioidesopioides Acción Localizacion µ δ κ Analgesia Supraespinal Centros supraspinales +++ + - Analgesia espinal Asta dorsal ++ + +++ Disforia SNC - - +++ Depresión respiratoria Tronco cerebral +++ ++ - Dependencia SNC +++ + Tolerancia SNC +++ +++
  • 26.
    Complejidad del sistemaComplejidaddel sistema opioideopioide 2.2.-- Relevancia relativa de los receptoresRelevancia relativa de los receptores ReceptorReceptor µµ: Componente fundamental del: Componente fundamental del sistemasistema opioideopioide para las acciones de morfinapara las acciones de morfina Cooperación entre receptores:Cooperación entre receptores: µµ−−δδ
  • 27.
    Complejidad del sistemaComplejidaddel sistema opioideopioide 3.3.-- Tipo de fármaco analgésicoTipo de fármaco analgésico opioideopioide AgonistasAgonistas puros (puros (µµ)) Morfina,Morfina, FentaniloFentanilo,, MetadonaMetadona, Codeína,..., Codeína,... AgonistasAgonistas ((κκ))--antagonistas (antagonistas (µµ)) PentazocinaPentazocina,, NalbufinaNalbufina,, ButorfanolButorfanol AgonistasAgonistas parciales (parciales (µµ)) BuprenorfinaBuprenorfina
  • 28.
    Complejidad del sistemaComplejidaddel sistema opioideopioide 4.4.-- Aspectos farmacocinéticosAspectos farmacocinéticos AbsorciónAbsorción DistribuciónDistribución MetabolismoMetabolismo EliminaciónEliminación
  • 29.
    Complejidad del sistemaComplejidaddel sistema opioideopioide 4.4.-- Aspectos farmacocinéticosAspectos farmacocinéticos Absorción de morfina oralAbsorción de morfina oral Equivalencia de las formulaciones/preparadosEquivalencia de las formulaciones/preparados Aplicabilidad de resultados de voluntarios aAplicabilidad de resultados de voluntarios a pacientespacientes Acumulación de morfinaAcumulación de morfina R.S. deR.S. de CmaxCmax yy TmaxTmax de morfina oralde morfina oral ¿factores responsables de la variabilidad?¿factores responsables de la variabilidad? •• FormulaciónFormulación •• SujetosSujetos •• Duración del tratamientoDuración del tratamiento
  • 30.
    CollinsCollins,, FauraFaura,, MooreMooreyy McQuayMcQuay, JPSM, 1998; 16:388, JPSM, 1998; 16:388 0 2 4 6 8 Single dose MST Continus Oramorph SR Roxanol SR Multipor system Vendal retardMoscontin 0 2 4 6 8 Multiple doses Tmax,hrs Healthy volunteersPatients Weighted mean value Skenan Morstel SRMS Contin Mundidol
  • 31.
    Complejidad del sistemaComplejidaddel sistema opioideopioide 4.4.-- Aspectos farmacocinéticosAspectos farmacocinéticos Metabolismo:Metabolismo: MeperidinaMeperidina: metabolito: metabolito tóxicotóxico MorfinaMorfina: metabolitos: metabolitos “activos”“activos” M6G: analgésicoM6G: analgésico M3G:M3G: antagonizaantagoniza aa M6G 0 20 40 60 80 100 1 10 Log. dose *** A M6G FauraFaura CCCC etet al.al. PainPain, 1996;65:25, 1996;65:25
  • 32.
    Complejidad del sistemaComplejidaddel sistema opioideopioide 4.4.-- Aspectos farmacocinéticosAspectos farmacocinéticos Indices metabolitosIndices metabolitos --morfina en plasmamorfina en plasma Gran variabilidad:Gran variabilidad: edadedad función renalfunción renal vía de administraciónvía de administración Buena correlaciónBuena correlación M6GM6G--M3G 10 100 1000 10000 100000 1000000 M6G 10 100 1000 10000 100000 1000000 M3G Plasma concentration Area under curve M3G FauraFaura CC et al.CC et al. PainPain, 1998;74:43, 1998;74:43
  • 33.
    Complejidad del sistemaComplejidaddel sistema opioideopioide Tipo de dolor (crónico-agudo) Efectos secundarios Intensidad (severa-moderada-ligera) Tolerancia Duración del tratamiento (corta-larga) Dependencia/Adicción UTILIZACION CLINICA Tipo de receptor y tipo de fármaco
  • 34.
    Utilización clínica deUtilizaciónclínica de opioidesopioides 1.1.-- ¿Qué¿Qué opiaceoopiaceo?? 2.2.-- ¿Con qué frecuencia de administración?¿Con qué frecuencia de administración? 3.3.-- ¿Por qué vía?¿Por qué vía? 4.4.-- ¿Problemática del tratamiento crónico?¿Problemática del tratamiento crónico?
  • 35.
    Utilización clínica deUtilizaciónclínica de opioidesopioides 1.1.-- Elección delElección del OpiaceoOpiaceo a.a.-- EficaciaEficacia amplio rango de dosis y alto techo analgésicoamplio rango de dosis y alto techo analgésico Agonista puro, mixto o parcial.Agonista puro, mixto o parcial. b.b.-- Rapidez de comienzo y duración de efectoRapidez de comienzo y duración de efecto rapidez: “medicación a demanda”rapidez: “medicación a demanda” larga duración: menor número de tomas/díalarga duración: menor número de tomas/día ((metadonametadona,, buprenorfinabuprenorfina -- fentanilofentanilo TTS, morfina SR)TTS, morfina SR) c.c.-- Efectos secundariosEfectos secundarios Comunes y específicosComunes y específicos
  • 36.
    Utilización clínica deUtilizaciónclínica de opioidesopioides 2.2.-- Frecuencia de administraciónFrecuencia de administración “El dolor continuo precisa medicación regular”“El dolor continuo precisa medicación regular” Intervalos según duración de efectoIntervalos según duración de efecto Administración “a demanda” si apareceAdministración “a demanda” si aparece dolor adicionaldolor adicional
  • 37.
    Utilización clínica deUtilizaciónclínica de opioidesopioides 3.3.-- Vías de administraciónVías de administración Cómodas y de larga duración de efecto:Cómodas y de larga duración de efecto: OralOral SublingualSublingual TransdérmicaTransdérmica De segunda elección:De segunda elección: RectalRectal SubcutáneaSubcutánea Especiales:Especiales: IntravenosaIntravenosa EpiduralEpidural,, intratecalintratecal,, intraventricularintraventricular
  • 38.
    Utilización clínica deUtilizaciónclínica de opioidesopioides 4.4.-- Problemática del tratamiento crónicoProblemática del tratamiento crónico Progresión de la enfermedadProgresión de la enfermedad Respuesta aRespuesta a opiaceosopiaceos ToleranciaTolerancia DependenciaDependencia AdicciónAdicción
  • 39.
    Utilización clínica deUtilizaciónclínica de opiaceos 4.4.-- Problemática del tratamiento crónicoProblemática del tratamiento crónico Respuesta aRespuesta a opiaceosopiaceos Dolor resistente aDolor resistente a opioidesopioides:: •• Buena respuesta en 9/14Buena respuesta en 9/14 nociceptivosnociceptivos, 5/13, 5/13 neuropáticosneuropáticos.. ((McQuayMcQuay HJ et al.HJ et al. AnaesthesiaAnaesthesia 1992;47:757)1992;47:757) Susceptibilidad individual a ES/analgesiaSusceptibilidad individual a ES/analgesia •• CambiarCambiar opioideopioide:: metadonametadona por morfina permite un 90%por morfina permite un 90% de reducción en la dosisde reducción en la dosis ((CrewsCrews JC et al.JC et al. CancerCancer 1993;72:2266)1993;72:2266)
  • 40.
    Utilización clínica deUtilizaciónclínica de opiaceos 4.4.-- Problemática del tratamiento crónicoProblemática del tratamiento crónico Day 8 Day 1 ToleranciaTolerancia Estudios en animalesEstudios en animales ClínicaClínica incremento del dolorincremento del dolor factores psicológicosfactores psicológicos opioidesopioides en presenciaen presencia de dolorde dolor ““El temor a la tolerancia no justificaEl temor a la tolerancia no justifica rechazar o retrasar la utilización derechazar o retrasar la utilización de opioidesopioides, que de lo contrario, que de lo contrario estarían indicados”estarían indicados” FauraFaura CC et al.CC et al. PainPain, 1996;65:25, 1996;65:25
  • 41.
    Utilización clínica deUtilizaciónclínica de opiaceos 4.4.-- Problemática del tratamiento crónicoProblemática del tratamiento crónico Dependencia físicaDependencia física SmeSme. de Abstinencia:. de Abstinencia: Supresión de tratamientoSupresión de tratamiento Reducción de dosisReducción de dosis Administración deAdministración de antagonistaantagonista Se evita:Se evita: reducción paulatinareducción paulatina Otros fármacos:Otros fármacos: clonidinaclonidina AgonistasAgonistas mixtosmixtos contraindicados AdicciónAdicción LosLos opiaceosopiaceos son fármacosson fármacos adictivosadictivos distinguirla de dependenciadistinguirla de dependencia terapéutica oterapéutica o pseudoadicciónpseudoadicción Riesgo bajo (4.8%)Riesgo bajo (4.8%) ¿Factores¿Factores predictivospredictivos?? “¿Justifica el riesgo de adicción la“¿Justifica el riesgo de adicción la privación de analgesia en pacientesprivación de analgesia en pacientes con dolor sensible a opioides?”con dolor sensible a opioides?” contraindicados
  • 42.
    Tratamiento del dolorconTratamiento del dolor con opiaceos ConclusionesConclusiones LosLos opiaceosopiaceos son analgésicos potentes con unason analgésicos potentes con una farmacología compleja que afecta a sufarmacología compleja que afecta a su utilización clínica.utilización clínica. Algunos de sus efectos indeseados limitan suAlgunos de sus efectos indeseados limitan su utilización.utilización. Si el tratamientoSi el tratamiento opioideopioide es el apropiadoes el apropiado (fármaco y dosis) para un paciente con dolor(fármaco y dosis) para un paciente con dolor opioideopioide--sensible, la relación beneficiosensible, la relación beneficio--riesgo esriesgo es SIEMPRE adecuada.SIEMPRE adecuada.
  • 43.
    OPIACEOS AgonistasAgonistas purospuros MorfinaMorfina CodeínaCodeína HeroínaHeroína MetadonaMetadona TramadolTramadol PetidinaPetidina FentaniloFentanilo Antagonistas purosAntagonistaspuros NaloxonaNaloxona Naltrexona AgonistasAgonistas--antagonistas mixtosantagonistas mixtos NalorfinaNalorfina NalbufinaNalbufina LevalorfanLevalorfan PentazocinaPentazocina AgonistasAgonistas parcialesparciales BuprenorfinaBuprenorfina Naltrexona
  • 44.
    MORFINA Produce analgesia ysensación eufóricaProduce analgesia y sensación eufórica No existe techo terapéutico (La analgesiaNo existe techo terapéutico (La analgesia aumenta hasta la anestesia)aumenta hasta la anestesia) Tras administración i.v. comienzo de acciónTras administración i.v. comienzo de acción a los 6a los 6--30 minutos30 minutos Vida media de 3Vida media de 3--4 horas4 horas Metabolismo de primer paso importanteMetabolismo de primer paso importante MSTMST continuscontinus: 10, 30, 60 y 100 mg. v.o.: 10, 30, 60 y 100 mg. v.o. Cloruro Mórfico: 10 y 20 mg. i.vCloruro Mórfico: 10 y 20 mg. i.v oo s.c..s.c..
  • 45.
    MEPERIDINA (PETIDINA) Inicio deanalgesia más rápido que MorfinaInicio de analgesia más rápido que Morfina (3(3--12 minutos)12 minutos) Mayor toxicidad cardiaca y riesgo deMayor toxicidad cardiaca y riesgo de convulsiones, sobre todo asociados a IMAOconvulsiones, sobre todo asociados a IMAO o en Insuficiencia Renalo en Insuficiencia Renal DolantinaDolantina: Ampollas de 100 mg. i.v. o s.c.: Ampollas de 100 mg. i.v. o s.c.
  • 46.
    TRAMADOL TechoTecho antiálgicoantiálgico entreentrepentazocinapentazocina yy petidinapetidina Deprime en menor grado el centro respiratorioDeprime en menor grado el centro respiratorio BuenBuen antitusígenoantitusígeno A dosis altas aumenta la TA y FCA dosis altas aumenta la TA y FC Aparece tolerancia lenta en administraciónAparece tolerancia lenta en administración crónicacrónica AdolontaAdolonta:: Dolor agudo: 100Dolor agudo: 100--150mg/8150mg/8 hshs i.v o i.m.i.v o i.m. Dolor moderado: 50 mg/8Dolor moderado: 50 mg/8 hshs v.o.v.o.
  • 47.
    EFECTOS SECUNDARIOS DELOS OPIACEOS Sedación y somnolenciaSedación y somnolencia Depresión respiratoria (disminuye la respuesta alDepresión respiratoria (disminuye la respuesta al aumento del COaumento del CO2)2) HipotermiaHipotermia hipotalámicahipotalámica con diaforesiscon diaforesis MiosisMiosis Náuseas y vómitos:Náuseas y vómitos: Frecuentes en la 1ª administración y en posición erguidaFrecuentes en la 1ª administración y en posición erguida Ceden con :Ceden con : MetoclopramidaMetoclopramida,, HaloperidolHaloperidol,, DomperidonaDomperidona Rigidez muscularRigidez muscular Hipotensión arterial y bradicardia brusca tras dosisHipotensión arterial y bradicardia brusca tras dosis altasaltas
  • 48.
    EFECTOS SECUNDARIOS DELOS OPIACEOS Espasmos delEspasmos del esfinteresfinter dede OddiOddi (no usar en(no usar en cólicos biliares)cólicos biliares) Retención urinaria (precaución enRetención urinaria (precaución en prostáticos)prostáticos) Tolerancia y dependencia físicaTolerancia y dependencia física ReaccionesReacciones psicomiméticaspsicomiméticas (con los(con los agonistasagonistas--antagonistas)antagonistas)
  • 49.
    FARMACOS COADYUVANTES Antidepresivos (tricíclicose IMAO)Antidepresivos (tricíclicos e IMAO) NeuralgiaNeuralgia postherpéticapostherpética Neuropatía diabéticaNeuropatía diabética Miembro fantasmaMiembro fantasma Sales de Litio:Sales de Litio: Cefalea en racimos crónicaCefalea en racimos crónica NeurolépticosNeurolépticos Agitación intensaAgitación intensa Insomnio, ansiedadInsomnio, ansiedad AnsiolíticosAnsiolíticos Espasmos muscularesEspasmos musculares CefaleaCefalea tensionaltensional Neuralgia del trigéminoNeuralgia del trigémino AnticonvulsivantesAnticonvulsivantes:: NeuralgiasNeuralgias
  • 50.
    ANALGESIA ESPECIFICA OdontalgiaOdontalgia TermalginTermalgin--codeína 1codeína1 capcap/4/4--66 hshs óó TonumTonum 11 cpcp/6/6 hshs Si absceso, asociarSi absceso, asociar AmoxiAmoxi--clavclav OtalgiaOtalgia Avisar al ORL, a no ser que seas de familiaAvisar al ORL, a no ser que seas de familia AnginaAngina CafinitrinaCafinitrina oo SolinitrinaSolinitrina 11 cpcp o 1o 1 puffpuff s.l.s.l. IAMIAM Cl mórfico: 2 a 5 mg i.v. lento. Se puede repetir a los 5Cl mórfico: 2 a 5 mg i.v. lento. Se puede repetir a los 5--1010 minmin Si hipotensión o IAM inferior o del VD:Si hipotensión o IAM inferior o del VD: DolantinaDolantina, 20, 20--30 mg i.v.30 mg i.v. lentolento
  • 51.
    ANALGESIA ESPECIFICA Disección aneurismaaórticoDisección aneurisma aórtico Cl mórficoCl mórfico ControlControl de la TAde la TA:: AdalatAdalat 10 mg s.l.10 mg s.l. Capoten 25 mg s.l.Capoten 25 mg s.l. NitroprusiatoNitroprusiato sódico: 1sódico: 1 ampamp (50 mg) en 500(50 mg) en 500 mLmL SG5% a 10 mcg/SG5% a 10 mcg/minmin PericarditisPericarditis AAS 0,5AAS 0,5--11 grgr/6/6 hshs 77--10 días10 días InacidInacid 2525--50 mg/850 mg/8 hshs PleuritisPleuritis AAS 0,5AAS 0,5--11 grgr/8/8 hshs EspidifenEspidifen 400 mg/12400 mg/12 hshs
  • 52.
    ANALGESIA ESPECIFICA Neumonía, bronquitisNeumonía,bronquitis AAS 0,5AAS 0,5--11 grgr/6/6--88 hshs Paracetamol 650 mg/6Paracetamol 650 mg/6--88 hshs NeumotóraxNeumotórax CodeisánCodeisán 11 cpcp/6/6--88 hshs Fractura costal y neoplasias óseasFractura costal y neoplasias óseas CodeisánCodeisán 22 cpcp/6/6--88 hshs MST 10 mg/12MST 10 mg/12 hshs Contractura muscularContractura muscular MyolastanMyolastan 1/21/2 cpcp/12/12 hshs Reflujo GEReflujo GE Omeprazol 20 mg nocheOmeprazol 20 mg noche Espasmo esofágico agudoEspasmo esofágico agudo CafinitrinaCafinitrina 11 cpcp s.l.s.l.
  • 53.
    ANALGESIA ESPECIFICA Úlcera pépticaÚlcerapéptica ToriolToriol 50 mg/850 mg/8 hshs i.v.i.v. ZantacZantac 150 mg/12150 mg/12 hshs v.o.v.o. Cólico biliarCólico biliar BuscapinaBuscapina 11 ampamp i.v.i.v. DolantinaDolantina 11 ampamp/4/4--88 hshs i.v.i.v. TonumTonum 11 ampamp/8/8 hshs PancreatitisPancreatitis NolotilNolotil 11 ampamp/6/6--88 hshs i.v.i.v. DolantinaDolantina 11 ampamp/4/4--88 hshs i.v.i.v. TonumTonum 11 ampamp/8/8 hshs Herpes ZosterHerpes Zoster NolotilNolotil 11 capcap/6/6--88 hshs. Si no cede:. Si no cede: TryptizolTryptizol 25 mg por la noche v.o.25 mg por la noche v.o.
  • 54.
    ANALGESIA ESPECIFICA ColicoColico nefríticonefrítico AnalgesiaAnalgesia NolotilNolotil11 ampamp i.m.i.m. VoltarenVoltaren 11 ampamp i.m.i.m. Si en 30Si en 30 minmin no cede:no cede: DolantinaDolantina 1amp i.v. en 101amp i.v. en 10 minmin Calor localCalor local Ingesta de líquidosIngesta de líquidos PrimperanPrimperan 11 ampamp i.v. si náuseas o vómitosi.v. si náuseas o vómitos
  • 55.
    ANALGESIA ESPECIFICA Lumbalgia mecánicasin irradiación ciática (Lumbalgia mecánica sin irradiación ciática (lumbagolumbago)) ReposoReposo Calor localCalor local ParacetamolParacetamol--codeína, 1codeína, 1--22 cpcp/6/6 hshs MyolastanMyolastan 2525--50 mg/850 mg/8 hshs Consultar si: déficit motor o sensitivo, disfunción esfínter vesConsultar si: déficit motor o sensitivo, disfunción esfínter vesicalical Si se prolonga la inmovilización o factores riesgo TVP:Si se prolonga la inmovilización o factores riesgo TVP: ClexaneClexane 4040 mg/24mg/24 hshs s.c.s.c. Lumbalgia con irradiación ciática (Lumbalgia con irradiación ciática (ciáticaciática)) Tratamiento anteriorTratamiento anterior IbuprofenoIbuprofeno 400 mg/6400 mg/6--88 hshs Si no mejora: Corticoides:Si no mejora: Corticoides: DexametesonaDexametesona 4 mg/244 mg/24 hshs i.m. 4 díasi.m. 4 días Infecciosa, inflamatoria, tumoralInfecciosa, inflamatoria, tumoral
  • 56.
    ANALGESIA ESPECIFICA Crisis gotosay artritis agudaCrisis gotosa y artritis aguda AnalgesiaAnalgesia IndometacinaIndometacina 50 mg i.m en Urgencias50 mg i.m en Urgencias IndometacinaIndometacina 25 mg/825 mg/8 hshs v.o el primer díav.o el primer día IndometacinaIndometacina 25 mg/1225 mg/12 hshs el 2º, 3º y 4º díael 2º, 3º y 4º día IndometacinaIndometacina 25 mg/ 2425 mg/ 24 hshs a partir 5º díaa partir 5º día GastroprotectoresGastroprotectores ReposoReposo Remitir a consulta ReumaRemitir a consulta Reuma ColchicinaColchicina: 0,5 mg/6: 0,5 mg/6 hshs hasta que ceda el dolor y luegohasta que ceda el dolor y luego ir reduciendoir reduciendo Descartar artritis infecciosaDescartar artritis infecciosa
  • 57.
    CEFALEAS Migraña: AINES,Migraña: AINES,ergotaminaergotamina,, sumatriptansumatriptan StatusStatus migrañosomigrañoso Más de 5 días sin causa orgánica que lo justifiqueMás de 5 días sin causa orgánica que lo justifique Ingreso hospitalarioIngreso hospitalario Esteroides:Esteroides: DexametasonaDexametasona ((DecadránDecadrán): 4 mg/8): 4 mg/8 hshs i.vi.v MetilprednisolonaMetilprednisolona ((UrbasónUrbasón): 80 mg/24): 80 mg/24 hshs i.vi.v
  • 58.
    CEFALEAS Cefalea en racimosCefaleaen racimos Tratamiento de las crisis agudas:Tratamiento de las crisis agudas: O2 VMK 100% 7O2 VMK 100% 7 LpmnLpmn 1515--2020 minmin sentadosentado ErgotaminaErgotamina,, sumatriptansumatriptan Tratamiento profilácticoTratamiento profiláctico Mantener durante todo el racimoMantener durante todo el racimo PrednisonaPrednisona: 40: 40--80 mg/día con pauta decreciente en 280 mg/día con pauta decreciente en 2--33 semanassemanas Puede asociarse a: Litio,Puede asociarse a: Litio, VerapamiloVerapamilo,, MetisergidaMetisergida,, DihidroergotaminaDihidroergotamina Migraña paroxística crónicaMigraña paroxística crónica Excelente respuesta conExcelente respuesta con indometacinaindometacina 50 mg/850 mg/8 hshs v.o.v.o. CefaleaCefalea tensionaltensional: AINES, relajantes musculares,: AINES, relajantes musculares, ansiolíticos, antidepresivosansiolíticos, antidepresivos
  • 59.
    TRATAMIENTO DEL DOLORNEUROPATICO Neuralgia del trigéminoNeuralgia del trigémino Carbamazepina (Carbamazepina (TegretolTegretol) Inicio: 200 mg por la) Inicio: 200 mg por la noche. Ir aumentando hastanoche. Ir aumentando hasta máximodemáximode 600600 mg/díamg/día Fenitoína (Fenitoína (EpanutinEpanutin) 100 mg/8) 100 mg/8 hshs ClonazepamClonazepam ((RivotrilRivotril) 3) 3--6 mg/día6 mg/día NeuralgiaNeuralgia postherpéticapostherpética Analgésicos no narcóticosAnalgésicos no narcóticos Antidepresivos:Antidepresivos: AmitriptilinaAmitriptilina 1010--75 mg/2475 mg/24 hshs LevomepromacinaLevomepromacina ((SinoganSinogan) 10) 10--100 mg/24100 mg/24 hshs AnticonvulsivantesAnticonvulsivantes: Carbamazepina, Fenitoína: Carbamazepina, Fenitoína
  • 60.
    TRATAMIENTO DEL DOLORNEUROPATICO Dolor porDolor por desaferenciaciondesaferenciacion Antidepresivos:Antidepresivos: AmitriptilinaAmitriptilina AnticonvulsivantesAnticonvulsivantes: Carbamazepina,: Carbamazepina, fenitoínafenitoína,, clonazepamclonazepam,, valproatovalproato.. Neurolépticos:Neurolépticos: levomepromazinalevomepromazina,, haloperidolhaloperidol AINESAINES Dolor simpáticoDolor simpático Distrofias simpáticas reflejasDistrofias simpáticas reflejas Dolor, trastornos vasomotores, alteraciones tróficasDolor, trastornos vasomotores, alteraciones tróficas Tratamiento no farmacológicoTratamiento no farmacológico AINES, Bloqueo simpático (AINES, Bloqueo simpático (guanetidinaguanetidina, anestésicos), anestésicos)
  • 61.
    Dolor CrónicoDolor Crónico TratamientoFarmacológicoTratamiento Farmacológico Fármacos:Fármacos: •• Analgésicos noAnalgésicos no opioidesopioides ((AINEsAINEs, paracetamol), paracetamol) •• AnalgésicosAnalgésicos opioidesopioides •• Fármacos coadyuvantesFármacos coadyuvantes Primera elección y pilar en el control del dolorPrimera elección y pilar en el control del dolor +/+/-- Enfoque multidisciplinarioEnfoque multidisciplinario
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    Tratamiento FarmacológicoTratamiento Farmacológico EscaleraAnalgésica de la O.M.S.Escalera Analgésica de la O.M.S. CoadyuvanteCoadyuvante +/+/-- NoNo opioideopioide +/+/-- opioideopioide fuertefuerte CoadyuvanteCoadyuvante +/+/-- NoNo opioideopioide CoadyuvanteCoadyuvante +/+/-- NoNo opioideopioide +/+/-- opioideopioide débildébil 11 22 33 DOLORDOLOR DOLORDOLOR