El documento trata sobre el tratamiento farmacológico del dolor. Explica que existen dos grandes grupos de fármacos para el dolor: los opioides y los antiinflamatorios no esteroideos (AINES). Los opioides incluyen agonistas puros, agonistas/antagonistas mixtos y agonistas parciales, y actúan uniéndose a receptores opioides en el sistema nervioso central y periférico. Los AINES inhiben la enzima ciclooxigenasa para reducir la inflamación, el dolor y la

1. Tratamiento Farmacológico del dolor Universidad Guadalajara Lamar Medicina 6°C Ramiro Alejandro Limón Fonseca Manuel Alejandro Galindo Alejo

2. Definición de dolor dolor es toda experiencia desagradable, sensitiva y emocional que se asocia a una lesión real o potencial de los tejidos. La participación tanto de fenómenos psicológicos (subjetivos) como físicos o biológicos (objetivos) en el dolor es variable según el tipo de dolor y la persona que lo manifiesta.

3. El dolor como síntoma o como enfermedad, es la situación negativa de la salud que más afecta a la humanidad y suprimir este dolor es una de las prioridades de la medicina por esto la terapéutica farmacológica. Con los nuevos avances que se presentan día a día sigue siendo el arma fundamental en la mano de nosotros los médicos.

4. El dolor, hoy en día, en cualquier situación clínica, pueden ser controlado en más de un 80% de los casos. 20% de los casos más graves, requiere atención médica en Unidades de Dolor, administración de fármacos, además de otros procedimientos no farmacológicos.

5. Principios farmacológicos para la prescripción de analgésicos propiedades físicas y químicas del fármaco. Interacción con el organismo: absorción, distribución, biotransformación, excreción efectos adversos, mecanismo de acción y efectos terapéuticos.

6. Tratamiento farmacológico del dolor Lo constituyen dos grandes grupos de fármacos: 1).- Opioides, llamados también analgésicos mayores 2).- Fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINES) Y también: coadyuvantes analgésicos

7. Opioides

8. Definición Fármacos caracterizados por tener afinidad selectiva por receptores endógenos opioides. Sintéticos en su mayoría Capaces de aliviar o suprimir el dolor tras interactuar con alguno o algunos de los tipos de receptor opioide

9. Receptores Opioides receptores celulares para neurotransmisores presentes en el sistema nervioso, a los que se unen los opioides procedencia ( endógena o exógena). Multiplicidad de respuestas farmacológicas que produce la administración externa de opiáceos

10. Los receptores se encuentran localizados predominantemente en encéfalo, (área tegmental ventral ), y a lo largo de la médula espinal y en la periferia.

11. 3 tipos de receptores opioides: *MOP = μ OP = Mu *DOP = δ OP = Delta *KOP = κ OP = Kappa Tienen similitud estrucural Son receptores de membrana de tipo metabotrópico acoplados a proteínas G, pero poseen diferentes ligandos. Producen acciones similares y otras diferentes.

12. El acoplamiento de opioides a sus receptores provoca: *Inhibición de la actividad bioeléctrica de la neurona *Reducción de la capacidad para liberar el neurotransmisor en la terminación nerviosa. Los receptores opioides median las propiedades reforzadoras de las drogas de abuso y la dependencia física. Liberan dopamina en el núcleo accumbens, mediante la inhibición de las interneuronas del área tegmental ventral

13. Efectos de los agonistas puros sobre receptores opioides Centrales Sedación Euforia Analgesia Depresión respiratoria Supresión de la tos Miosis Náusea y vómito Acciones neuroendocrinas Periféricos Gastrointestinales Cardiovasculares Liberación de histamina Renales y urinarios

15. Clasificación Los fármacos opioides se clasifican en: agonistas puros agonistas/antagonistas mixtos agonistas parciales antagonistas puros.

16. Agonistas puros fármacos que activan receptores µ. producen analgesia espinal y supraespinal, euforia, depresión respiratoria, miosis, náuseas y vómitos, estreñimiento y aumento de la presión de vías biliares. depresión de los mecanismos de transmisión aferente del dolor perturba la transmisión nerviosa de la sensibilidad nociceptiva y la tonalidad afectiva del dolor

17. Agonistas/antagonistas mixtos activan receptores opioides kappa Representante más conocido es la pentazocina Tienen menos efectos adversos y menos farmacodependencia

18. Agonistas parciales Principal representante es la buprenorfina Su eficacia al interactuar con los receptores µ es inferior a la de los agonistas puros Menor eficacia

19. Antagonistas puros Fármacos con alta afinidad por los tres tipos de receptores opioides. principales representantes son: Naloxona, de semivida muy rápida y sólo administrable por vía parenteral, Naltrexona de semivida más lenta y absorbible por vía oral.

20. Agonistas opioides utilizados en el dolor débil o moderado Codeína, dihidrocodeína, dextropropoxifeno, tilidina y tramadol. Semivida que oscila entre las 2 y 4 horas Administrados cada 4 o cada 6 horas para control permanente del dolor.

21. Agonistas opioides utilizados en el dolor moderado o intenso Morfina Metadona Petidina Fentanilo

22. Morfina Es el prototipo de los analgésicos opioides Eficacia analgésica Buena hidrosolubilidad Utilizada por todas las vías de administración posibles Biodisponibilidad (20%-30%) Opioide más utilizado para tratar el dolor intenso, tanto agudo como crónico.

23. Metadona Larga semivida Intervalos de 4-8 horas para conseguir buenos efectos analgésicos Biodisponibilidad por vía oral es alta, del 85% La vía sacro coccígea no es recomendable porque produce irritación local.

24. Petidina Situaciones de dolor agudo Potencia 10 veces inferior a la de la morfina Dósis por vía parenteral debe ser 75- 100 mg Duración del efecto analgésico es de 2-3 horas Vía oral la biodisponibilidad es del 40%-60%

25. Fentanilo Parche transdérmico Es muy liposoluble, penetra y sale del SNC con gran rapidez Rápido comienzo y la corta duración de su acción analgésica Es corta su semivida, pero en administración repetida se acumula en músculo y tejido adiposo y la semivida se prolonga hasta 7 a 12 horas.

26. Agonistas parciales La buprenorfina es el opioide característico Escasa biodisponibilidad de la vía oral (16%) es preferible la vía sublingual. Semivida es de 30 a 45 horas La dosis equianalgésica con la de la morfina es de 0,4 mg.

27. Agonistas/antagonistas mixtos Dolores moderados y de carácter agudo La pentazocina tiene una semivida de 2- 3 horas, contraindicada en pacientes cardiovasculares. El butorfanol tiene, semivida de 3 horas y su dosis equianalgésica con la morfina es 2 mg.

28. Reacciones adversas de los opioides más frecuentes Estreñimiento Nauseas Vómito Sedación Deterioro cognitivo, delirio Depresión respiratoria Mioclonías Retención urinaria Prurito Disestesias Dependencia fÍsica y adicción.

29. Principales vías de administración de los opioides Oral rectal sublingual Transmucosa transdérmica parenteral espinal.

30. Anti inflamatorios no esteroideos (AINES)

31. Fármacos principalmente antiinflamatorios, analgésicos y antipiréticos, por lo que reducen los síntomas de la inflamación, el dolor y la fiebre respectivamente. Ejercen sus efectos por acción de la inhibición de la enzima ciclooxigenasa. En oposición a los corticoides, el término "no esteroideo" se aplica a los AINE para recalcar su estructura química no esteroidea y la menor cantidad de efectos secundarios. Como analgésicos se caracterizan por actuar bloqueando la síntesis de prostaglandinas.

32. Los antiinflamatorios no esteroideos inhiben la actividad tanto de la (COX-1) como (COX-2) por tanto la síntesis de prostaglandinas y tromboxanos. El AINE prototipo es la aspirina y le acompañan ácido propílico , derivados del ácido acético y ácidos enólicos , todos competidores con el ácido araquidónico por el sitio activo de la ciclooxigenasa. El acetaminofen se incluye entre los AINEs, a pesar de su poca acción antiinflamatoria.

33. Clasificación química Equipotencia inhibidora de COX-2 versus COX-1 El porcentaje de inhibición de COX-1 cuando se inhibe el 80% de la COX-2, que correspondería La concentración necesaria de un AINE para lograr efectos terapéuticos relevantes Los AINEs, entonces, se pueden agrupar de acuerdo con su mecanismo de acción en inhibidores no selectivos de la ciclooxigenasa e inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2.

34. Farmacocinética Relación entre concentración del medicamento en plasma sanguíneo y respuesta antiinflamatoria en pacientes que toman AINES La vía de elección para administración de AINEs en el tratamiento del dolor agudo, es la intravenosa ,permite un rápido comienzo de acción

35. Por vía oral, poseen una rápida y buena absorción. Elevada unión a proteínas plasmáticas Buena distribución por difusión pasiva pH dependiente Gran liposolubilidad.

36. Los AINEs se metabolizan por vía hepática, efecto de primer paso. Siguien fase I , fase II, o directamente a la glucuronidación. Metabolizados por la familia enzimática del citocromo P450

37. Salicilatos HISTORIA Se absorben bien y rápidamente en estómago y duodeno Biodisponibilidad muy elevada, se unen a las proteínas plasmáticas en un 80-90% La vida media de eliminación de la aspirina es de 15-20 minutos, la del salicilato es de 2-3 horas (en dosis bajas) y de 12 horas a las dosis antiinflamatorias usuales. SINDROME DE REYE

38. Acido acetilsalicílico ASPIRINA

39. Paraaminofenoles Biodisponibilidad entre 75-90% Se fijan a proteínas plasmáticas un 20-50%. El 95% del fármaco se metaboliza en el hígado Vida media es de 2-2.5 horas

40. paracetamol o acetaminofén

41. Derivados pirazólicos Absorción vía oral La vida media de los metabolitos activos es de 2.5-4 horas. Tienen una vida media de 50-65 horas.

42. Fenilbutazona Mofebutazona Oxifenbutazona Clofezona Kebuzona Metamizol (Dipirona) Feprazona Nifenazona Suxibuzona Aminofenazona

43. Derivados del ácido propiónico Absorción vía oral Se unen intensamente a la albúmina (alrededor del 99%) Metabolismo es intenso y variado, de forma que la excreción renal activa es mínima (<1%)

44. Butibufeno Fenoprofeno Fenbufeno Flurbiprofeno Benoxaprofeno Suprofeno Ibuprofeno Ibuproxam Ketoprofeno Dexketoprofeno Pirprofeno Indoprofeno Naproxeno Oxaprozina Tiaprofeno Dexibuprofeno Fenoprofeno Flunoxaprofeno Alminoprofeno

45. Oxicams Recirculación enterohepática, lo que le da una semivida prolongada (50 horas aproximadamente) La principal transformación metabólica es la hidroxilación, mediada por citocromo P450, y la glucuronidación, por esto sólo el 5-10% se excreta por orina y heces sin metabolizar.

46. Droxicam Meloxicam Piroxicam Tenoxicam Oxaprocina

47. Derivados del ácido acético Por vía rectal la absorción es rápida Se une a las proteínas plasmáticas en un 90%. Indometacina sujeta a reciclaje biliar, lo que prolonga su vida media efectiva. vida media es variable (1-6 horas)

48. Acemetacina Glucametacina Indometacina Proglumetacina Oxametacina Sulindac Tolmetin Difenpiramida

49. Inhibidores de la COX-2 Se absorben con facilidad y se ligan a proteínas plasmáticas (97,4%) y una amplia distribución tisular. Su vida media es de unas 11-17 horas. Unión a cytocromo P450

50. Celecoxib Rofecoxib Parecoxib Valdecoxib Etoricoxib

51. Derivados del ácido antranílico Vidas medias iguales (2-4 horas). La mitad de la dosis de ácido mefenámico se excreta por orina El ácido mefenámico es metabolizado en el hígado por el complejo CYP2C9.

52. Ácido tolfenámico Ácido meclofenámico Ácido flufenámico Ácido mefenámico Ácido niflúmico Ácido etofenámico

53. Otros La nimesulida se absorbe de forma rápida por vía oral, por vía rectal su biodisponibilidad es de 70%. Se fija a las proteínas plasmáticas en un 99%. Se eliminan por orina en un 70% y heces en un 20%. Su vida media está entre 1.5-5 horas.

55. Farmacodinámica Mecanismos de acción : inhibición de la ciclooxigenasa, una enzima que convierte el ácido araquidónico y lo transforma en prostaglandinas y en tromboxanos mediadores de la inflamación y factores biológicos locales, no circulantes llamados autacoides, incluyendo los eicosanoides.

56. Efectos Acción analgésica Acción antipirética Acción antiinflamatoria

57. Indicaciones Los antiinflamatorios no esteroideos se indican para el alivio sintomático de procesos crónicos o agudos caracterizados por dolor e inflamación, entre ellos: Enfermedades reumatológicas Atrofias inflamatorias Gota Dolor menstrual Dolores de cabeza y migrañas

58. Dolor postquirúrgico Dolor de cáncer metastásico de hueso Dolor leve y moderado por inflamación o lesiones como torceduras y esguinces Fiebre Ileo paralítico Cólico nefrítico

59. Ventajas de los AINE: No producen depresión respiratoria No producen dependencia psíquica ni física No desarrollan tolerancia Efecto aditivo con los opiáceos: analgesia balanceada

60. Efectos adversos Gastrointestinales Cardiovascular y renales Sistema Nervioso Central Pleuropulmonar Hepáticos Efectos hematológicos Otros efectos secundarios

61. Contraindicaciones Ancianos Alergia Embarazo y lactancia Defectos de la coagulación Alteraciones de la función renal Alteraciones de la función cardíaca Alteraciones de la función hepática Antecedentes de patología gástrica Uso concomitante de corticoides

62. Bibliografía 1).- “Las bases farmacológicas de la terapéutica”, Goodman y Gilman, Ed. Panamericana, 9° edición 2).- “Manual clínico del dolor”, J. Antonio Aldrete, Ed. Manual moderno, 2° edición 3).- “Velázquez Farmacología”, A. Velasco, P. Lorenzo, Ed. Mc. Graw Hill, 16° edición 4).- James S. Dawson, Alfonso Moreno González, Magali N. F. Taylor, Peter J. W. Reide. Lo esencial en farmacología (artículo en español). Publicado por Elsevier España, 2005. 5).- Mosby Staff. Diccionario Mosby Pocket de Medicina, Enfermeria y Ciencias de la salud (en español). Publicado por Elsevier España, 2004.

63. Fármacos coadyuvantes de los analgésicos

64. Potencian los efectos de los fármacos analgésicos en general y son útiles en el tratamiento sintomático de ciertos síndromes dolorosos. Se incluyen en este grupo: fármacos anticonvulsivantes, antidepresivos, neurolépticos, ansiolíticos y corticosteroides.

65. Anticonvulsivantes Representados por algunas benzodiazepinas (clonazepam, carbamacepina, vasíproato sódico y la difenilhidantoina) indicados en dolores lancinantes de origen neuropático (neuralgia del trigémino y otras neuralgias)

66. Antidepresivos Han mostrado su eficacia en el tratamiento de dolores de origen oncológico También son útiles en el dolor disestésico por desanferentización. Los efectos colaterales más importantes son los anticolinérgicos (sedación, sequedad de boca, retención urinaria)

67. Neurolépticos. Las fenotiacinas y el haloperidol asociados a los opiáceos, además de neutralizar los efectos eméticos producidos por éstos, potencian sus efectos sedantes y, asociados a los antidepresivos, contribuyen al alivio del dolor neuropático. De los derivados fenotiazínicos, sólo la leovopromacina es eficaz como analgésico.

68. Ansiolíticos Las benzodiacepinas pueden ser eficaces en el tratamiento del dolor agudo por espasmo muscular, y como coadyuvantes en los cuadros dolorosos con gran componente de ansiedad y en tratamientos de corta duración. Su uso crónico puede generar dependencia física y psíquica

69. Corticoesteroides Son eficaces en el dolor asociado a metástasis óseas, cefaleas por aumento de la presión intracraneal, compresión nerviosa, hepatomegalias; por sus efectos enforizantes son útiles en enfermos cancerosos en fase terminal