Este documento describe el abordaje del paciente con ascitis. La ascitis se produce por un exceso de líquido en el espacio peritoneal y su patogenia involucra mecanismos como la hipertensión portal, la retención de sodio y agua, y la vasodilatación arterial periférica. El diagnóstico incluye la anamnesis, examen físico, análisis de laboratorio y paracentesis, la cual permite analizar el líquido ascítico y medir factores como la concentración de albúmina y leucocitos.

1. UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA
HOSPITAL UNIVERSITARIO DE CARACAS
CÁTEDRA DE CLÍNICA GASTROENTEROLÓGICA
SERVICIO DE GASTROENTEROLOGÍA
ABORDAJE DEL PACIENTE
CON ASCITIS
DOCENTE: Dra. Aldana.

2. Ascitis
Ascitis viene del griego “askos”, que
significa saco o bolsa.
Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease: Pathophysiology, Diagnosis, Management. 2016 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc.
Presencia de una cantidad excesiva de
líquido en el espacio peritoneal. El
adjetivo ascítico se utiliza junto a la
palabra líquido para describir el líquido
en sí mismo..
Infrallenado
Excedente de
flujo
Vasodilatación
arterial
periférica
Secuencia de sucesos

3. Ascitis
Teoría del Underfilling: Retención inadecuada de líquido dentro del lecho
vascular esplácnico debido a la HP, con un descenso subsiguiente del
volumen sanguíneo circulante eficaz
PATOGENIA
Hipertensión Portal
Reducción del Volumen Plasmático
Aumento de la actividad Renina-Angiotensina-Aldosterona (Tubulo distal)
Sistema Nervioso Simpático (Tubulo proximal)
Vasopresina
Barorreceptores de alta y baja presión
Retención de Sodio y Agua ASCITIS
Lieberman & Reynolds, 1967

4. Ascitis PATOGENIA
Teoría del Overflow: Sugiere que el trastorno primario es una
retención de agua y sal por el riñón en ausencia de reducción del
volumen
Hipertensión Portal
Sinusoidal
RETENCION PRIMARIA DE AGUA Y SODIO
barorreceptores hepáticos
(Reflejo Hepato-renal)
Expansión del Volumen Plasmático
ASCITIS
Lieberman & Reynolds, 1967

5. Ascitis PATOGENIA
Lieberman & Reynolds, 1967
Teoría de la Vasodilatación Arterial Periférica:
La HP origina vasodilatación arteriolar
esplácnica, mediada por ON, que determina
un llenado insuficiente del espacio vascular
arterial y provoca un estímulo mediado por
barorreceptores del sistema R-A, del tono
simpático y de la liberación de hormona
antidiurética.
Oxido nitrico
Vasodilatación Sistémica
↓ Volemia Efectiva
CIRCULACION
HIPERDINAMICA
↑ R. A. A.
↑ S. N. Simpático
↑ Vasopresina
↓ Filtración Glomerular
Reabsorción de Sodio
ASCITIS
Vasoconstrictores endógenos

6. Ascitis
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Etiología
Relacionadas con la hipertensión portal No relacionadas con la hipertensión portal
Hepatopatía primaria
• Cirrosis complicada con obstrucción de la
vena porta o peritonitis bacteriana
espontánea.
• Insuficiencia hepática aguda.
• Hepatitis alcohólica.
Inflamación peritoneal
• Peritonitis bacteriana.
• Tuberculosis. (áreas endémicas.)
• Enfermedad pélvica inflamatoria.
• Enfermedades del tejido conjuntivo.
Enfermedad venosa primaria
• Enfermedad venooclusiva hepática.
• Síndrome de Budd-Chiari.
• Estado de hipercoagulabilidad.
• Tumores:
Carcinoma hepatocelular
Disminución de la presión oncótica plasmática
• Síndrome nefrótico.
• Enteropatía ● Malnutricion
Aumento de la permeabilidad vascular
• Neoplasias malignas peritoneales
80
%
Consumo excesivo de alcohol
Hepatitis C crónica
Esteatohepatitis no alcohólica (EHNA): obesidad.

7. Ascitis
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ABORDAJE
ANAMNESIS
Anamnesis
Estudios de
Imagen
Hepatopatía
Consumo de alcohol / drogas
Transfusiones de hemoderivados 1992
Obesidad de larga duración. Perdida de peso
Promiscuidad / tatuajes
Perforación de orejas
País de origen
Examen Físico
Analítica
Paracentesis

8. Ascitis
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ABORDAJE
Aparición aguda, difícil de controlar , esta asociada al síndrome de
Budd–Chiari .
ingurgitación de las venas yugulares o antecedente de cardiopatía, o síntomas cardiacos,
indica ascitis por insuficiencia cardíaca .
Historia larga de cirrosis estable --- ascitis súbita --hepatocarcinoma
La peritonitis tuberculosa suele manifestarse con fiebre y dolor abdominal. Muchos
pacientes afectados son inmigrantes de una zona endémica.
Ascitis y anasarca en el marco de una diabetes mellitus -- ascitis nefrótica
Síntomas actuales:
 Tiempo de evolución.
 Rapidez de aparición.
 Dolor abdominal.
 Fiebre.
Ascitis asociada con fiebre y/o dolor abdominal , es sugestivo de infección del liquido o etiología
neoplásica.

9. Ascitis
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EXAMEN FISICO
Objetivo
Inspección: La ascitis da signos a la inspección cuando hay entre cuatro y
medio y cinco litros de líquido acumulado:
a) Se observa un abdomen distendido. La forma del abdomen puede ser:
 Globoso: tono conservado y líquido a tensión en su interior.
 En batracio: paredes flácidas, y líquido acumulado hacia los flancos.
a) El ombligo es objeto de una eversión
b) Los músculos rectos abdominales están separados.
c) Red venosa colateral.

10. Ascitis
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EXAMEN FISICO
 Eritema palmar, hipertrofia parotidea, telangiectasias, ginecomastia, red venosa
colateral, esplenomegalia.
 Edema en miembros inferiores, crepitantes, R3-R4, hepatomegalia dolorosa
 Presencia de venas voluminosas en la región dorsal del tórax (obstrucción de la
vena cava inferior).
 Masa umbilical fija o nódulo de la hermana Mary Joseph(carcinomatosis
peritoneal).
 Buscar ingurgitación de las venas yugulares ( ascitis cardiaca.)

11. Ascitis
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EXAMEN FISICO
Matidez en flancos
Matidez Cambiante
Onda Ascítica
Percusión.
Libre
Tabicada
matidez en medialuna de concavidad superior
Matidez siempre en la zona declive.
Palpación-percusión
Signo del charco

12. Ascitis
Ascitis no complicada:
o GRADO 1: Ascitis mínima que sólo se detecta por ecografía. No precisa
o GRADO 2: Ascitis moderada que se manifiesta por malestar abdominal distensión
abdominal, que no interfiere con las actividades de la vida diaria.
o GRADO 3: Ascitis severa, distensión abdominal importante o a tensión. Malestar
abdominal intenso asociado o no a disnea.
Clasificación de la ascitis según
el Club Internacional de Ascitis
1996
Ascitis refractaria: aquella ascitis que no se puede
controlar con tratamiento médico y que reaparece
rápidamente después de una paracentesis terapéutica.
En función de su intensidad

13. Ascitis
Clasificación de la ascitis según el
Club Internacional de Ascitis 1996
Ascitis refractaria: aquella ascitis que no se puede controlar con tratamiento
médico y que reaparece rápidamente después de una paracentesis
terapéutica.
Existen dos subtipos de ascitis refractaria:
Ascitis resistente a diuréticos: no responde a la restricción de sodio (80 mEq
al día de sodio) y a dosis máximas de tratamiento diurético (furosemida,
160 mg al día, y espironolactona, 400 mg al día) durante, al menos una
semana.
Ascitis intratable con diuréticos: ascitis refractaria al
tratamiento debido al desarrollo de complicaciones
relacionadas con el tratamiento diurético que impide
utilizar dosis óptimas.

14. Ascitis
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Pruebas de laboratorio
 Hemograma
 Pruebas de función renal: Volumen urinario, concentración de sodio en
orina de 24h, y creatinina sérica. En los pacientes con insuficiencia renal
(creatinina superior a 1,5mg/dL) debe realizarse una determinación de
proteinuria y sedimento de orina. Dieta hiposódica y tras un mínimo de 4 días sin haber
recibido diuréticos.
 Electrolitos.
 Coagulación (tiempo de protrombina).
 AST; ALT; GGT ; FA; bilirrubina T y F.
 Albúmina.
 α-fetoproteína.
Pruebas de laboratorio

15. Aunque el diagnóstico de ascitis se puede sospechar a partir de la
anamnesis y la exploración física, la confirmación final se basa en
el éxito de la paracentesis abdominal o en la detección de la ascitis
en el estudio de imagen.
Ascitis PARACNTESIS
Es el método mas Costo-Efectivo
y mas rápido dentro de la
evaluación.
INDICACIONES:
 Ascitis de nueva aparición
 Todos los pacientes con ascitis que ingresan en el
hospital
El volumen de líquido que hay en el abdomen y el grosor de la
pared abdominal determinarán, en parte, la colocación del
paciente durante la preparación de la paracentesis.

16. Ascitis PARACENTESIS
Técnica
Paracentesis diagnóstica
1. Desinfectar la piel con una solución yodada.
2. Infiltrar junto al tejido subcutáneo con un anestésico local.
3. «Trayecto en zeta»
4. Avanzar lentamente en incrementos de ∼5 mm
5. aspiraciones intermitentes
6. 30 ml de líquido.
7. Tubo de «tapón púrpura» con
ácidtilendiaminotetraacético (EDTA) para proceder al recuento
de células
8. Tubo de «tapón rojo» para el análisis bioquímico.

17. Análisis del Liquido Ascítico
 Recuento Celular y Diferencial
 Concentracion de albumina
 Concentracion de proteinas
 Cultivos
 Citologico
 LDH / Glucosa / Amilasa / Gram Directo / Cultivo para
micobacterias / Trigliceridos
Ascitis PARACENTESIS

18. Ascitis PARACENTESIS
Técnica
Análisis
El recuento de células es la prueba aislada
más útil en el líquido ascítico. Para un
recuento manual estándar en un
hemocitómetro se necesitan solo 10 µl de
líquido.
Como la decisión de empezar el tratamiento
antibiótico empírico en caso de sospecha de
infección del líquido ascítico se basa
principalmente en el recuento absoluto de
neutrófilos (cuyo resultado deberíamos tener en
cuestión de minutos) más que en el cultivo (que
tarda
entre 12 y 48 h para demostrar el crecimiento),

19. Ascitis PARACENTESIS
Técnica
Paracentesis terapéutica De 2 a 4L Aspecto macroscópico
No neutrocítico: menor de
250/mm3 [0,25 × 109/l]
Concentración muy
baja de proteínas
Recuento absoluto
de neutrófilos < 1.000/mm3
Recuento mayor de 5.000/mm3
Más de 50.000 células/mm3
- 10.000/mm3:
aspecto rosado
- mayor de
20.000/mm3:
Rojo.
- Hipertensión:
rotura de los
vasos linfáticos
Recuento
de eritrócitos
- Líquido opaco
lechoso: TG > 200
mg/dl.
- Leche desnatada
diluida: 100 mg/dl
Recuento
de lipidos

20. Ascitis
Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease: Pathophysiology, Diagnosis, Management. 2016 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc.
Gradiente de albúmina
suero-ascitis
El gradiente se calcula con una resta y no como un
cociente. Si el SAAG vale 1,1 g/dl (11 g/l) o mayor,
sepuede considerar que el paciente tiene una
hipertensión portal con una precisión aproximada
del 97%.

21. Ascitis PARACENTESIS
Cultivo
La infección bacteriana más frecuente del líquido ascítico,
la PBE, es monomicrobiana con una concentración baja de
bacterias (mediana del recuento de colonias de solo 1
microorganismo/ml).2
Proteínas totales
Glucosa

22. Evaluación y diagnostico de un paciente con ascitis
Análisis del líquido ascítico
• Determinación de proteínas (albúmina),
• Leucocitos
• Cultivo del líquido.
Opcionales (La determinación de glucosa, LDH , amilasa, bilirrubina, triglicéridos, BK y citología).
Si la albúmina es inferior a 1,5 g/dl, existe un mayor
riesgo de desarrollar peritonitis bacteriana espontánea.
El gradiente entre la concentración sérica de albúmina
y la concentración de albúmina en el líquido ascítico
en pacientes con cirrosis y ascitis es generalmente
mayor de 1,1 g/dl.

23. Evaluación y diagnostico de un paciente con ascitis
Análisis del líquido ascítico
La ascitis hemática (>50.000 glóbulos rojos por litro) que aparece tras una paracentesis traumática o por la presencia
de Un hepatocarcinoma.
Se recomienda:
utilizar un factor de corrección de 1 neutrófilo por cada 250 glóbulos rojos.
• El recuento celular en el líquido ascítico es útil para determinar la presencia de infección.
• El dx de peritonitis bacteriana espontánea: se hace cuando la cantidad de neutrófilos en el líquido ascítico es mayor de
250/mm3.
líquido ascítico:
Proteínas totales mayores de 1 g/dl,
Glucosa baja (<50 mg/dl)
LDH alta (>225 U/ml) .
Antígeno carcinoembrionario mayores de 5 ng/mL
ALP mayores de 240 U/L. se han propuesto como marcadores sugestivos de PERITONITIS BACTERIANA SECUNDARIA.

24. Paracentesis
Recuento Celular Leucocitos: 280 cel/mm3 PMN: 27 – 30% (250 cel/mm3) Linf:
Concentracion de
albumina
GASA > 1.1 Ascitis proviene de la hipertension portal (97% Precision)
GASA < 1.1 Ascitis otras causas
Concentracion de
Proteinas
< 2 g/dl
Cultivos Debe realizarse SIEMPRE. Frascos de hemocultivos 10-20ml . Aumenta la
positividad del cultivo de 42% a 90%.
Citologico Reconoce celulas atipicas en el liquido. Examinada el mismo dia
LDH Elevada enfermedades neoplasicas
Glucosa

25. Peritonitis Bacteriana Espontanea
Recuento de Neutrofilos > 250 cel/mm3 con o sin cultivo Positivo
Bacterioascitis • PMN < 250 cel/mm3 Cultivo Positivo
Ascitis Neutrocitica • PMN > 250 cel/mm3 Cultivo Negativo

26. Ascitis
Derrame pleural o
patología abdominal con
perforación.
* Confirma la presencia de
ascitis, desde 100cc de
liquido
* Se considera el Gold
standard para el diagnóstico
de ascitis.
* Es de gran utilidad, para
realizar paracentesis guiada
* Se puede aplicar Doppler,
evaluando el sistema venoso
hepático.
Alta sensibilidad y especificidad
para la presencia de liquido
intrabdominal.
Ayuda determinar presencia de
otras patologias como LOEs
TAC abdomen
Rayos X de Abdomen Ultrasonido Abdominal
ESTUDIOS DE IMAGEN