Este caso presenta un joven con dolor abdominal agudo y vómitos. En laparoscopia se encuentra una perforación duodenal de 0.5 cm con liquido peritoneal turbio, indicando una ulcera péptica perforada. Aunque es una presentación rara en edades pediátricas, este caso ilustra cómo una ulcera péptica puede manifestarse de forma atípica sin los hallazgos clásicos de peritonitis.

1. COMPLICACIONES
ENFERMEDAD ULCERO PÉPTICA
INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL
ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA
CENTRO MÉDICO NACIONAL “20 DE
NOVIEMBRE”
Clinopatología del Aparato Digestivo
Presenta:
 Espinoza Olguín Luis Emmanuel – 8CM58

2. HEMORRAGIA
■ Sangrado de PUD representa 40-60% de todos
los sangrados de GI superior
■ Incidencia a la baja 50-170 a 19-57 (10³) //
Factor de riesgo >60ª
■ Mortalidad de 10 hasta 25%
■ El principal factor de riesgo para Hemorragia es el
uso de AINES
■ PRESENTACIÓN CLÍNICA: Nausea, hematemesis
y/o melena, hematoquecia – Inestabilidad
hemodinámica: Mareo o sincope
Feldman M., Friedman L, S., Brandt L, J (2010) Sleisenger and fordtran’s gastrointestinal and liver disease:
pathophysiology/ diagnosis/management. Canadá. Elsevier 9na ed. Pp:869-886

3. INDICADORES PRONÓSTICO
■ Rockall 0 a 2 nos
indica un
pronostico
excelente
>9 alto riesgo de
muerte
■ Blatchford – >6
Alto riesgo
■ Baylor > 12
puntos riesgo alto
Budimir, I., Stojsavljević, S., Baršić, N., Bišćanin, A., Mirošević, G., Bohnec, S., Ljubičić, N. (2017). Scoring systems
for peptic ulcer bleeding: Which one to use? Wld Jour of Gastrol, 23(41), 7450–7458

4. Feldman M., Friedman L, S., Brandt L, J (2010) Sleisenger and fordtran’s gastrointestinal and liver disease:
pathophysiology/ diagnosis/management. Canada. Elsevier 9na ed. Pp:869-886

5. Feldman M., Friedman L, S., Brandt L, J (2010) Sleisenger and fordtran’s gastrointestinal and liver disease:
pathophysiology/ diagnosis/management. Canada. Elsevier 9na ed. Pp:869-886

6. MANEJO
■ Resucitación y administración de volumen antes de la endoscopia (24 horas)
– El hallazgo de sangre “in-and-out” en tubo e intubación nasogástrica puede indicarnos
hemorragia masiva - mal pronóstico
■ Infusión en dosis altas de IBP de forma temprana
– Bolo 80mg Pantoprazol → Infusión 8mg/h por 3 días… ó
– Bolo 80 mg Pantoprazol → Bolo 40mg c/12h por 3 días
– Posterior al Tx endoscópico continuar infusión por 72 horas. Bolo 80mg → Infusión 8mg/h
■ En que tipo de ulceras se debe indicar hemostasia endoscópica?
Satoh, K., Yoshino, J., Akamatsu, T., Itoh, T., Kato, M., Kamada, T., … Shimosegawa, T. (2016). Evidence-based
clinical practice guidelines for peptic ulcer disease 2015. Journal of Gastroenterology, 51(3), 177–194
Feldman M., Friedman L, S., Brandt L, J (2010) Sleisenger and fordtran’s gastrointestinal and liver disease:
pathophysiology/ diagnosis/management. Canada. Elsevier 9na ed. Pp:869-886

7. Métodos
Inyectables
Epinefrina diluida
Cuadro recurrente
hasta 30% de los
casos
+/- Adición de
agentes
esclerosantes
Selladores de
Fibrina
Métodos
Térmicos
Fotocoagulación por
laser
Coagulación con
plasma argón
Sonda térmica
Combinaciones
Se ha visto que
reduce el índice de
recurrencias
18.4 → 10.6%
El segundo método
siempre después de
la admon de
epinefrina
Métodos
mecánicos
Clipaje
Raña R., Noble A., Victoria M., Gallardo ., Mena H., Rosales M, Tamayo J,L (2009) Guas clinicas de diagnostico y
tratamiento de la enfermedad por ulcera péptica. Trtamiento. Rev Gastrol Mex. Vol. 74. Núm. 2. páginas 153-160
Feldman M., Friedman L, S., Brandt L, J (2010) Sleisenger and fordtran’s gastrointestinal and
liver disease: pathophysiology/ diagnosis/management. Canada. Elsevier 9na ed. Pp:869-886

8. TERAPIA CON IBP
■ La agregación plaquetaria es pH dependiente, también la pepsina
– Al obtener un pH de 4 se bloquea la acción de esta ultima enzima
■ Un pH de 6 o mas es indispensable para Estabilidad del coagulo y HEMOSTASIA
■ Uso de Antagonistas H2: Aquellos pacientes con mayor producción acida (Fenotipo de Ulcera
hemorrágica) no se benefician
■ El uso de IBP reduce la tasa de recurrencia de sangrado, pero no la mortalidad (Debe ser +
endoscopia)
Feldman M., Friedman L, S., Brandt L, J (2010) Sleisenger and fordtran’s gastrointestinal and liver disease:
pathophysiology/ diagnosis/management. Canada. Elsevier 9na ed. Pp:869-886

9. PERFORACIÓN
■ Ocurre en 2-10% de las UPD// Hasta 30% de las muertes por ulceras
■ Rara vez se debuta con esta presentación
■ Ulcera duodenal perforada 60% de los casos → Antro y cuerpo
■ Triada clásica: Dolor abdominal, Taquicardia, Rigidez abdominal // Peritonitis: Distensión
abdominal, sensibilidad a palpación, defensa abdominal y signo de rebote
■ Gabinete: Rx Tórax – Hasta 15% no se observa presencia de aire libre // TAC: 98%
sensibilidad, modalidad mas utilizada
Kavitt, R. T., Lipowska, A. M., Anyane-Yeboa, A., & Gralnek, I. M. (2019). Diagnosis and Treatment of Peptic Ulcer
Disease. Ame Jour of Med. Vol 132 (4) 447-456

10. Signo de Rigler Signo del Triangulo

11. MANEJO
■ Integral: Admón. de líquidos, sondaje, concentrados hemáticos, antibioticoterapia, etc
– Antifúngicos: Solo aquellos pacientes con riesgo de este tipo de infección:
Inmunocompromiso, edad adulta, comorbilidad, UCI prolongada
■ Cultivo de fluido peritoneal
■ QUIRÚRGICO!
Tarasconi, A., Coccolini, F., Biffl, W. L., Tomasoni, M., Ansaloni, L., Picetti, E., Catena, F. (2020). Perforated and
bleeding peptic ulcer: WSES guidelines. World Journal of Emergency Surgery, 15(1)

12. PENETRACIÓN
■ Penetración de una ulcera a través de una pared intestinal hacia una estructura adyacente
SIN fuga de aire o contenido intestinal
■ > En Ulceras antrales y duodenales // Páncreas, vías biliares, hígado, omento, colónicas, etc
■ “Doble píloro”
■ Complicaciones:
– Perforación
– Formación de abscesos
– Hemobilis
– Hiperamilasemia, Pancreatitis
Kavitt, R. T., Lipowska, A. M., Anyane-Yeboa, A., & Gralnek, I. M. (2019). Diagnosis and Treatment of Peptic Ulcer
Disease. Ame Jour of Med. Vol 132 (4) 447-456

14. OBSTRUCCIÓN
■ Se relaciona con el proceso de cicatrización, además del edema y estado inflamatorio
– RARO. Posterior a tx de erradicación y ↓ de acido
■ Dolor abdominal es irregular y de poca intensidad – NAUSEA Y VOMITOS PROGRESIVOS,
anorexia, perdida de peso
– Alcalosis hipoclorémica + Hipopotasemia
■ Diagnostico: Endoscopia, TC + contraste
■ Tratamiento: Reposición liquida, nutricional, uso de IBP IV, descompresión gástrica, técnica
con balón, QUIRÚRGICO!
Kempenich, J. W., & Sirinek, K. R. (2018). Acid Peptic Disease. Surgical Clinics of North America, 98(5), 933–944

15. Antón-Pacheco A. An Esp Pediatr 1997

16. REFERENCIAS
■ Feldman M., Friedman L, S., Brandt L, J (2010) Sleisenger and fordtran’s gastrointestinal and liver disease:
pathophysiology/ diagnosis/management. Canadá. Elsevier 9na ed. Pp:869-886
■ Budimir, I., Stojsavljević, S., Baršić, N., Bišćanin, A., Mirošević, G., Bohnec, S., Ljubičić, N. (2017). Scoring systems for
peptic ulcer bleeding: Which one to use? Wld Jour of Gastrol, 23(41), 7450–7458
■ Raña R., Noble A., Victoria M., Gallardo ., Mena H., Rosales M, Tamayo J,L (2009) Guas clinicas de diagnostico y
tratamiento de la enfermedad por ulcera péptica. Trtamiento. Rev Gastrol Mex. Vol. 74. Núm. 2. páginas 153-160
■ Satoh, K., Yoshino, J., Akamatsu, T., Itoh, T., Kato, M., Kamada, T., … Shimosegawa, T. (2016). Evidence-based clinical
practice guidelines for peptic ulcer disease 2015. Journal of Gastroenterology, 51(3), 177–194
■ Kavitt, R. T., Lipowska, A. M., Anyane-Yeboa, A., & Gralnek, I. M. (2019). Diagnosis and Treatment of Peptic Ulcer
Disease. Ame Jour of Med. Vol 132 (4) 447-456
■ Tarasconi, A., Coccolini, F., Biffl, W. L., Tomasoni, M., Ansaloni, L., Picetti, E., Catena, F. (2020). Perforated and
bleeding peptic ulcer: WSES guidelines. World Journal of Emergency Surgery, 15(1)
■ Kempenich, J. W., & Sirinek, K. R. (2018). Acid Peptic Disease. Surgical Clinics of North America, 98(5), 933–944

17. REVISIÓN DE CASO
CLÍNICO

18. RESUMEN
■ Masculino de 12ª. Acude a sala de urgencias por dolor abdominal no irradiante (10/10) que
interrumpió el sueño. Durante el interrogatorio vomita en dos ocasiones. Sin síntomas
urinarios o respiratorios. Sus cohabitantes se encuentran sanos
■ EF: Facies hiperémicas en abdomen inferior y “peritonismo no generalizado”
predominantemente en FII. FC 140 lpm. TA: 110/89. Temperatura: 36.6. FR: 20 rpm
■ Análisis sanguíneo: Serie Blanca 19.6x10⁶/L (Neutrofilia 15.8x10⁶/L) y PCR <0.3mg/L
■ Que etiologías pueden producir dolor en cuadrantes abd inferiores correspondientes con la
edad?
Mbarushimana S, et al. BMJ Case Rep 2014

19. Mbarushimana S, et al. BMJ Case Rep 2014

20. ■ Impresión diagnostica: Sx abdominal agudo – Víscera perforada no especificada
■ Se realiza laparoscopia donde se observa gran volumen de liquido turbio y perforación de 0.5
cm de la primer porción anterior del duodeno. Se realiza reparación con parche
■ Se dio de alta con Tx empírico para erradicación de H. Coli
■ ¿Que datos muestran que este es un caso de presentación atípica?
■ Síndrome de Valentino: Ulcera péptica de presentación atípica