Este documento describe el caso de un paciente de 43 años con pancreatitis necrotizante hemorrágica que requiere alimentación parenteral. El paciente presenta dolor abdominal severo, ictericia, signos de shock y elevación de enzimas pancreáticas. Recibe tratamiento con sonda de Blakemore, ligadura de várices, catéter venoso central y nutrición parenteral total. Se diagnostican complicaciones como disminución del volumen intravascular, hipoperfusión tisular y déficit de ingesta, las cuales son monitoreadas de cerca.

1. PACIENTE CON PANCREATITIS
NECRO-HEMORRÁGICA USUARIO DE
ALIMENTACIÓN PARENTERAL

2. PANCREATITIS
 Inflamación del
páncreas
 Puede ser:
 AGUDA
 CRÓNICA

3. CLASIFICACIÓN…
PANCREATITIS
PANCREATITIS AGUDA
PANCREATITIS CRÓNICA
AGUDA
LEVE
Edematosa
AGUDA
GRAVE
Hemorrágica
Necrotizante

4.  Dolor abdominal (inicio rápido,
intenso constante, ubicado en
hemiabdomen superior, irradiado
en faja, de difícil control
 Náuseas y vómitos
 Ictericia (leve)
 Deposiciones grasosas
 Ansiedad
 Escalofríos fiebre
 Piel fría y húmeda
 Sudoración
 Debilidad
 Pérdida de peso
SIGNOS Y SÍNTOMAS

6. COMPLICACIONES
 Clecciones de líquido
pancréatico
 Necrosis pancréatica infectada
 Pseudoquiste pancréatico
 Absceso pancreático
 Ascitis pancreática
 Fístula pancreático pleural
 Obstrucción duodenal
 Obstrucción de la vía biliar
 Trombosis de la vena esplénica
 Pseudoaneurisma y hemorragia
 Colangitis en la pancreatitis biliar
 Insuficiencia respiratoria
aguda
 Shock
 Fallo multiorgánico
 Sepsis no pancreática
 Coagulación intravascular
diseminada
 Hipoglicemia
 Hipocalcemia
 Hemorragia gastrointestinal
 Encefalopatía pancreática
 Derrame pleural
LOCALES SISTÉMICAS

7.  Panccreatitis fulminante
(shock)
 Colección pancreática
infectada (sepsis)
 Insuficiencia respiratoria
grave (infección pulmonar
grave)
 Diabetes
 Insuficiencia renal
 Hemorragia digestiva
GRAVES

9. CRITERIOS DE GRAVEDAD

12. DIAGNÓSTICO
 Se basa en la clínica del DOLOR
ABDOMINAL AGUDO
LIPASA
AMILASA
 Ecografía de abdomen
 Radiografía abdominal
 TAC tomografía computarizada

13. TRATAMIENTO
 Analgesia
 Reposo pancreático
 Hidratación
 Cirugía en casos
graves
 Abdomen agudo con
hemorragia pancreática masiva
 Infección precoz ce la necrosis
 Perforación intestinal
 Necrosis pancreática extensas
de complicaciones sistémicas
Indicaciones de cirugía

14. ALIMENTACIÓN PARENTERAL
 Aporte de nutrientes al
organismo a través de
una vía que no sea oral.
 Es una técnica de alto
costo y con riesgo de
complicaciones.
 Se indica en pacientes
incapaces de utilizar el
tubo digestivo por más
de 7 días, como
suplemento de aporte
entérico inadecuado en
pacientes graves.

15. TIPOS …
Sueroterapia:
 administración de sueros
por vía E.V
 Cubre las necesidades
diarias del agua,
electrolitos e hidratos de
carbono, aunque no
aporta los elementos
nutricionales
suficientes, por lo que no
se debe mantener por
más de 7 días
aproximadamente.

16. Nutrición parenteral periférica:
 se administra por vía E.V.
 Proporciona solo parte de
las calorías requeridas
diariamente, por lo que no
se debe emplear por más de
10 días.
Nutrición parenteral central
(total):
 Se administra por vía E.V.
 A diferencia de las dos
anteriores, se requiere una
vena central para su
administración.
 Proporciona los elementos
energéticos suficientes de
forma diaria y se puede
mantener durante largos
períodos de tiempo.

17. EFECTOS SECUNDARIOS
 Elevación de las cifras de la glucosa y
lípidos en sangre.
 Lesiones en la boca
 visión nocturna deficiente
 cambios en la piel
 fiebre o escalofríos
 dolor de estómago
 Disnea
 aumento o pérdida rápida de peso
aumento de la necesidad de orinar
 malestar estomacal, vómitos
 confusión o pérdida de la memoria
 debilidad muscular, espasmos
repentinos o calambres
 edema en extremidades
 reflejos alterados, convulsiones o crisis
convulsivas.

18.  Se almacenan en
refrigerador.
 Se retira la próxima dosis
del refrigerador entre 4 y
6 horas antes de usarla,
se ubica en una zona
limpia y seca y se debe
dejar que tome
temperatura ambiente.
 Si es que se mantienen los
fluidos por tiempo prolongado,
se debe cambiar el dispositivo
cada 7 días.
 El catéter se mantendrá por
tiempo indefinido y su cambio
estará sujeto a complicaciones
que ocurran con él.
Durante perfusión continua de
fluidos se debe llevar a cabo:
 revisión de la zona de punción
 cambio del apósito cada 48
horas.
Almacenamiento del
preparado
Cuidados de mantenimiento

19.  Durante la atención de un paciente con PA grave es prioritaria la restitución
temprana de líquidos por vía intravenosa
 la finalidad: corregir el déficit de volumen, para mantener el equilibrio y evitar
el desarrollo de hipovolemia, choque y falla renal aguda.
 Se recomienda la administración de líquidos parenterales a razón de 3000
mL/m2/día, cantidad suficiente que nos pueda dar una diuresis horaria mínima
de 1 mL/kg/hora durante las primeras 48 horas.
 Por costo efectividad se prefieren soluciones cristaloides isotónicas como el
Ringer lactato (que tiene menor riesgo de desarrollar acidosis hiperclorémica).
 Los pacientes deben ser adecuadamente monitorizados en relación al grado
de afectación hemodinámica, pero mínimamente deben contar con una vía
venosa central para monitorización de la presión venosa central (PVC) y de la
saturación de oxígeno en sangre venosa central (SvcO2).
 Debido a la alteración de la permeabilidad capilar estos pacientes pueden
presentar anasarca, ascitis, congestión pulmonar y derrame pleural

20.  Los pacientes con PA grave tienen un gasto energético y
catabolismo de proteínas muy elevado2,9 y deben recibir
soporte nutricional en forma precoz (en las primeras 72 horas),
una vez se haya logrado revertir el choque.
 En los casos de desnutrición previa y en pancreatitis
necrotizante el beneficio de una nutrición precoz es mayor,
dado que existe cierta tendencia a disminuir la mortalidad
 Vía de administración: nutrición enteral transpilórica debido a un
menor grado de translocación bacteriana, menor incidencia de
infecciones, menor estancia hospitalaria, menor mortalidad y un
costo cinco veces menor en comparación con la nutrición
parenteral
 La nutrición con sonda gástrica no está contraindicada si el
paciente la tolera bien
 La nutrición parenteral está indicada en caso de haber
limitaciones para el uso de la vía entérica, como en las
siguientes situaciones: obstrucción intestinal, intolerancia a la
nutrición entérica, fístula entérica, o cuando el aporte por vía
entérica no sea suficiente (nutrición mixta).

21. CASO CLÍNICO…
 Don Gustavo Medina Cea es un paciente de 43
años, con antecedentes familiares de pancreatitis
aguda e hiperlipidemia, los cuales él también
manifiesta; la crisis de pancreatitis aguda fue
cursada a los 32 años de edad con una buena
recuperación del cuadro, pero tiene mala
adherencia al tratamiento dietético, siendo
consumidor frecuente de bebidas alcohólicas y
alimentos ricos en grasas, debido a que en su
familia los hábitos alimenticios son similares. Para
la hiperlipidemia solo está medicado con
suplementos de Vitamina B3 como soporte para
bajar la recarga de lípidos sanguíneos.

22.  Una mañana acude al servicio de salud de la
localidad tras comenzar con un dolor agudo a la
altura del epigastrio e hipocondrio derecho, sin
cese del malestar durante tres días, y se ha
irradiado hacia la espalda tipo cinturón, junto con
sensación de náuseas. Paciente refiere una ingesta
de altas cantidades de alcohol y lípidos tras una
celebración familiar hace una semana antes que
comenzaran los síntomas, y señala sentirse
angustiado y temeroso de sufrir como lo hizo
durante el periodo de crisis aguda. Se le receta
Omeprazol, medicamentos analgésicos y reposo
relativo.

23.  Al día siguiente, ingresa a urgencias del mismo servicio con el
mismo dolor aumentado en intensidad, ictericia leve en las
escleras, flatulencias y heces de mal olor, de poca
consistencia, aspecto grasoso y de color alquitrán; paciente
no responde adecuadamente a estímulos auditivos ya que
manifiesta leve somnolencia.
 En el examen físico presenta palidez y sudoración leve,
abdomen globuloso y distendido (++) con ruidos timpánicos
positivos, signos de Grey Turner en zonas de localización del
dolor y flanco izquierdo, dolor EVA 8 en hipocondrio derecho
y epigastrio irradiado a la espalda. El control de signos vitales
arroja:
 PA°: 90/72 mmHg pulso: 110 lpm
SaO2: 90%
 FR: 27x’ T°: 37,2°C
Glasgow: 13 Llene capilar: disminuído

24. Exámenes de laboratorio:
 -Hematocrito: 60% :
 -Leucocitos: 18.000 mm3
 -Fosfatasa alcalina: 200 U/L
 -PCR: 2,3 mg/L
 -Bilirrubina sérica: 4.1 mh/dL :
 -Amilasa sérica: 144 U/L
 -Lipasa sérica: 1506U/L
 -Glicemia: 190 mg/dL :
 -albúmina sérica: 2,8 g/dL
 -LDL: 273 mg/dL :
 -HDL: 60 mg/dL,
 -Colesterol total: 297 mg/dL

25. Tratamiento:
 -Instalación de sonda Sengstaken Blakemore, debido a rotura de
várices esofágicas y a la necesidad de cortar los estímulos que
hagan liberar sustancias del páncreas al estómago; aspiración de
contenido gástrico sanguinolento.
 -dieta: suprimir ingesta de alcohol, dieta pobre en grasas no se
recomienda a estas alturas por la poca absorción que tienen;
restringir consumo de fibra. Régimen hídrico por vía parenteral.
 -fármacos: inicialmente analgésicos no opiáceos (paracetamol,
ácido acetilsalicílico), en etapas avanzadas del cuadro( la que
cursa actualmente en pcte) suele ser necesaria la admin. De
analgésicos opiáceos (codeína); somatostatina para inhibir
secreción pancreática.
 -ligadura con banda endoscópica, para detener hemorragia de
várices esofágicas.
 -Catéter venoso central percutáneo de dos lúmenes en la vena
subclavia derecha para administración de régimen hídrico.

26. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
 Disminución del volumen intravascular efectivo relacionado
con aumento de la permeabilidad abdominal manifestado por
hipotensión, hematocrito aumentado a un 60%, disminución
de la albúmina sérica, signos ecográficos de líquido
intrabdominal y abdomen con timpanismo y distención a la
valoración.
 NOC: pcte mejorará volumen intravascular efectivo en un
rango de 2-3 hrs evidenciado en aumento de la PA°, aumento
de la albumina sérica y disminución del pulso, disminución de
extravasación de líquido abdominal a una +, disminución del
% de hematocrito
 NIC: -admin. De sueros cristaloides e isotónicos
 - admin. De fármacos antiinflamatorios SIM, para
disminuir permeabilidad vascular
 - valorar SV; PA°, pulso
 - medición estricta de diuresis

27.  Hipoperfusión tisular asociada a hemorragia
digestiva alta manifestado por presencia de
melenas, várices esofágicas sangrantes ante las
imágenes endoscópicas.
 NOC: paciente mejorará la perfusión distal de los
tejidos en un plazo de 2-3 horas, evidenciado por
aumento de la SaO2, aumento del pulso y la PA°,
Llene capilar suficiente
 NIC: - oxigenoterapia, bigotera con 2 o 3 lts,
 - vasodilatadores (nitroglicerina sódica) SIM
 - Control de SV: PA°, pulso, FR, SaO2

28.  Déficit de la ingestión y digestión de alimentos asociado a
instalación de VVCentral percutánea en la vena subclavia derecha,
secundaria a falla hepática manifestado por exámenes alterados
de laboratorio (amilasa y lipasa aumentadas, bilirrubina
aumentada) e imagenología clásica de daño pancreático
importante (ecografía, TAC)
 NOC: Pcte. será capaz de ingerir régimen hídrico normalmente en
un plazo de 4-6 días, evidenciado en detención de la hemorragia
digestiva alta y aumento de la presión arterial.
 NIC: - valoración de las deposiciones del paciente (primeros días)
 - apoyo psicológico al paciente para resistir hasta la
extracción de la sonda sengstaken blakemore
 - vigilancia endoscópica de la hemorragia SIM
 - descanso del páncreas con régimen hídrico
 - Admin. De somatostatina SIM para detener secreciones
pancreáticas
 - reposo absoluto


29.  Riesgo de septicemia, asociado a instalación de
VVCentral percutánea en vena subclavia derecha.
 NOC: Pcte. Disminuirá el riesgo de infección
generalizada, manifestado por indemnidad de la piel
y ausencia de colonias bacterias en exámenes de
cultivo.
 NIC: - gestionar con el médico cultivo de sangre
para control de bacterias
 - admin. Antibióticos de amplio espectro SIM
(imipenem) para evitar infecciones de las zonas
necrosadas del páncreas)
 - valoración de la indemnidad de la piel
diariamente
 - curación y cambio del catéter cada 72 hrs