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Colaboración especial
Papel del pediatra en el manejo de las conductas disruptivas
de la infancia
Inmaculada Palazón Azorína
, M.ª Auxiliadora Javaloyes Sanchísb
, Javier González de Diosc
a
Servicio de Pediatría del Hospital General Universitario de Alicante. Alicante. España • b
Unidad de Salud
Mental Infantil y Adolescente. Hospital General Universitario de Alicante. Alicante. España • c
Servicio de
Pediatría. Hospital General Universitario de Alicante. Departamento de Pediatría. Universidad Miguel
Hernández. ISABIAL-Instituto de Investigación Sanitaria y Biomédica. Alicante. España.
Publicado en Internet:
16-diciembre-2021
Inmaculada Palazón Azorín:
ada.palazon@gmail.com
Rev Pediatr Aten Primaria. 2021;23:e173-e179
ISSN: 1139-7632 • www.pap.es
e173
Palabras clave:
 Berrinches
 Conductas
disruptivas
 Estrategias
 Pediatra
Resumen
Abstract
Role of the pediatrician in the management of disruptive behaviors
in childhood
Es necesario reconocer, comprender y manejar la amplitud de cambios físicos, cognitivos y de compor-
tamiento que se producen durante la edad pediátrica para garantizar el mejor estado de salud de los
niños. Esta perspectiva compromete también la atención a aspectos conductuales que, aunque sean
evolutivamente esperables, pueden comprometer la estabilidad del niño y la familia, e incluso dar lugar
a trastornos psicopatológicos si no se abordan adecuadamente. Teniendo en cuenta que las familias
confían y acuden en primera instancia al pediatra para que resuelva o encauce sus dudas sobre aspec-
tos relacionados con la crianza, este articulo ofrece estrategias de manejo para las conductas disrupti-
vas y las pataletas, basándonos en principios básicos de aprendizaje.
Recognizing, understanding and managing the range of physical, cognitive and behavioral changes in
the pediatric age is necessary to ensure the best health status for children. This perspective also com-
promises paying special attention to behavioral issues that, although developmentally expected, can
compromise the stability of the child and family, and even lead to psychopathological disorders if they
are not adequately issued. Bearing in mind that pediatricians are seen by families as the reference fi-
gure and that they expect him to solve their doubts about aspects related to upbringing, this article
offers strategies about how to manage disruptive behaviors in young children, relying on basic learning
principles.
Cómo citar este artículo: Palazón Azorín I, Javaloyes Sanchís MA, González de Dios J. Papel del pediatra en el manejo de las conductas disrup-
tivas de la infancia. Rev Pediatr Aten Primaria. 2021;23:e173-e179.
Key words:
 Disruptive behaviors
 Pediatrician
 Strategies
 Temper tantrums
INTRODUCCIÓN
El pediatra ocupa un lugar privilegiado como pro-
fesional de referencia en la atención a los niños, y
no solo para el correcto desarrollo de la salud física,
sino también como supervisor de las necesidades
y del desarrollo emocional de los niños.
A pesar de que, cada vez más, tanto profesionales
como familias son conscientes de la importancia
que tiene la salud mental, todavía son muy fre-
cuentes las situaciones donde no es posible encon-
trar respuesta a dificultades que forman parte del
patrón evolutivo de un niño y que pueden acabar
convirtiéndose en problemas de suficiente grave-
dad como para precisar una intervención psiquiá-
trica o psicológica.
Inmaculada Palazón Azorín, et al. Papel del pediatra en el manejo de las conductas disruptivas de la infancia
Rev Pediatr Aten Primaria. 2021;23:e173-e179
ISSN: 1139-7632 • www.pap.es
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Aunque el pediatra tenga presente la necesidad de
integrar la atención a los aspectos evolutivos en
materia de salud mental, suele centrar sus esfuer-
zos en cuestiones estrictamente médicas, ya que
no dispone en su currículum formativo de conteni-
do específico en estos aspectos. Sus oportunida-
des de formación son muy limitadas y, no en pocas
ocasiones, parecen depender de voluntades indivi-
duales o se recurre a respuestas bien intenciona-
das, pero arbitrarias y basadas quizás en experien-
cias personales no contrastadas.
Esta circunstancia conlleva que la prevención prima-
ria, que debería ser prioritaria en la agenda de la Pe-
diatría, acabe convirtiéndose en no pocas ocasiones
en intervenciones que se realizan ya desde el nivel de
prevención terciaria, siendo el balance coste-benefi-
cio desproporcionado. Por estos motivos, considera-
mos importante dedicar este artículo a revisar un as-
pecto concreto y común en la conducta de los niños
que no recibe la atención que debería y cuyas conse-
cuencias,amedioolargoplazo,noenpocasocasiones
acaba en la consulta del psicólogo o psiquiatra infan-
til,generalmenteenmarcadoenuncuadropsicopato-
lógico. Se trata de las conductas disruptivas (CD), y las
definiremos como manifestaciones conductuales de
disgusto o protesta reactivas a un estímulo, identifi-
cable o no, que puede implicar daño para el propio
niño(seautolesionaopuedegolpearseconalgúnob-
jeto o para quienes le acompañan) o hacia otros (in-
tenta agredir con las manos, piernas, patadas, boca,
empujones, etc., o lanzando algún objeto).
El propósito de este artículo es que el pediatra pue-
da contar con estrategias de intervención para
abordar estas conductas en sus inicios, evitando el
sufrimiento que conllevan y los efectos secunda-
rios negativos –tanto para el niño como para los
padres– derivados de un manejo inadecuado, aun-
que sea bien intencionado.
GENERALIDADES SOBRE LAS CONDUCTAS
DISRUPTIVAS
Las conductas disruptivas son manifestaciones
que pueden presentarse en distintos escenarios,
desde las pataletas propias de un momento evolu-
tivo concreto (primera infancia) a reacciones que
se dan en un contexto de psicopatología (negati-
vismo desafiante, trastorno del control de impul-
sos, del estado de ánimo o trastornos del neurode-
sarrollo: discapacidad intelectual, trastorno por
déficit de atención e hiperactividad [TDAH], tras-
torno del espectro autista [TEA]). El hecho de que
se dé o no en un contexto de psicopatología no
hace necesariamente que su manejo sea muy dis-
tinto, aunque su significado e implicaciones me-
rezcan consideraciones complementarias específi-
cas para el profesional, en función del trastorno de
que se trate. Las CD vienen moduladas por el tem-
peramento, de ahí probablemente las importantes
diferencias entre unos niños u otros, aunque inclu-
so compartan un mismo diagnóstico y, por supues-
to, por el manejo que se haga de ellas.
Evolutivamente cabe esperar que la mayoría de los
niños presentarán un periodo, más o menos com-
plejo, de pataletas. Estas pataletas evolutivas o
funcionales representan la experiencia a través de
la cual aprender la tolerancia a la frustración. Su
buen manejo favorecerá que el niño reconozca los
límites y los integre en su funcionamiento como
elementos reguladores de su conducta en un con-
texto tanto familiar como social.
En el caso de que la CD esté ocurriendo en un con-
texto de psicopatología, el manejo de las pataletas
debe ser uno de los escenarios prioritarios de inter-
vención, ya que allanará el abordaje terapéutico
que la patología que en concreto pueda requerir. Es
frecuente también que el mal manejo de la CD que
inicialmente no se ubica en un diagnóstico psi-
quiátrico como factor causal, acabe produciendo la
aparición de este, como ocurre en el trastorno ne-
gativista desafiante.
En todos los casos (ya se trate de pataletas funcio-
nales, o asociadas a trastorno), el primer objetivo
de la intervención consistirá en adoptar, de mane-
ra individualizada, un escenario proactivo que evi-
te, en próximas ocasiones, la aparición de la CD.
Este modelo de manejo contrasta de forma clara
con el manejo reactivo que busca eliminar dicha
conducta a través de consecuencias negativas
Inmaculada Palazón Azorín, et al. Papel del pediatra en el manejo de las conductas disruptivas de la infancia
Rev Pediatr Aten Primaria. 2021;23:e173-e179
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(castigos) para el niño, o de otros beneficios alter-
nativos o distracciones que, en última instancia
reforzarán y estabilizarán las CD en el patrón con-
ductual del niño. Favorecer un enfoque proactivo
es especialmente importante en el caso de la aso-
ciación de la CD con un trastorno psicopatológico.
En contraste con lo que viene ocurriendo habitual-
mente, resulta relevante señalar que hay que evi-
tar, en todos los casos, que el manejo de estas si-
tuaciones difíciles se contamine de emociones
negativas, amenazas emocionales o de castigos,
que, si bien pueden resultar en el control momen-
táneo de la conducta, tienen importantes efectos
secundarios negativos a medio y largo plazo.
En estos procesos educativos la relación adulto-
niño es jerárquica, lo que significa que el menor es
dependiente del adulto en prácticamente todos
los escenarios y, por supuesto, en el emocional.
Amenazar con enfados explícitos y rechazos verba-
les puede ser efectivo, en el momento, para lograr
un cambio de conducta en el niño, pero tiene con-
secuencias en la propia estabilidad del niño, afec-
tando a su autoestima, dependencia, vulnerabili-
dad, expectativa de fracaso, indefensión, ansiedad
y posible depresión. El niño se alimenta de la ima-
gen que los demás le devuelven y especialmente
de aquellos de los que depende. No solo los padres,
también los profesores y otros adultos de referen-
cia, con sus respuestas emocionales de disgusto,
decepción, rechazo, enfado, castigos, etc., pueden
controlar, pero también dañar al niño que de ellos
depende. Marcar limites es imprescindible, pero
para ello no es necesario poner en juego emocio-
nes negativas, más allá de la frustración que el
niño experimentará al no obtener lo que desea,
pero que mediante la oferta de un escenario proac-
tivo aprenderá a canalizar.
ESTRATEGIAS EDUCATIVAS PARA MANEJAR
LAS CONDUCTAS DISRUPTIVAS
Enfoque proactivo
El enfoque proactivo es aquel que favorece el que
la CD no se produzca. Aquel que previene su apari-
ción anticipando los escenarios donde la conducta
problema puede aparecer1-3
.
La CD ocurre siempre tras una condición que la
provoca, sea o no posible identificarla. Con fre-
cuencia, sobre todo en el caso de las pataletas co-
rrespondientes a un periodo evolutivo concreto, las
CD ocurren tras una negativa a una petición que
no es posible atender por inadecuada en sí misma
o por inoportuna.
Ejemplos de estas posibles situaciones:
 
Aquellas en la que en ningún caso se le dará al
niño lo que pide: el niño quiere las llaves del co-
che para jugar; le ha llamado a atención una bo-
tella de producto químico de limpieza y la pide
para manipularla.
 
Aquella en la que lo que pide puede ser, pero en
otro momento: el niño pide una galleta justo an-
tes de comer.
Conforme a la estrategia de escenario proactivo,
en un primer momento se ofrecería como repuesta
el indicar cuándo esa petición sería posible, o se
sugeriría una alternativa, “solo una”, en el caso de
que la petición sea inadecuada en cualquier mo-
mento.
Siguiendo los ejemplos anteriores:
 
Aquellas en la que en ningún caso se le dará al
niño lo que pide: el niño quiere las llaves del co-
che para jugar con ellas. Respuesta del adulto:
“Sí, ya veo que te interesan las llaves, pero mejor
utiliza este juguete”.
Se le ofrece una alternativa y solo una, aunque se
puede repetir la oferta varias veces, pero sin cam-
biarla y el adulto coloca las llaves en un lugar en el
que el niño no puede alcanzarlas.
La respuesta más probable del niño en esta situa-
ción será la de rechazar la alternativa del juguete
que se le ofrece, e iniciar una CD, de más o menos
intensidad.
Desarrollar un escenario proactivo cuando la peti-
ción del niño nunca va a poder ser atendida y en el
caso de que este tipo de peticiones se repita con
frecuencia, requerirá de una reflexión sobre por
qué pide cosas que no son adecuadas. En cualquier
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Rev Pediatr Aten Primaria. 2021;23:e173-e179
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caso, estas circunstancias cuando se repiten, es
frecuente que se estén dando en un contexto de
alteraciones algo más complejas, desde inestabili-
dad emocional (trastornos adaptativos) a trastor-
nos del neurodesarrollo.
 
Aquella en la que lo que pide puede ser, pero en
otro momento: el niño pide una galleta justo an-
tes de comer. Respuesta del adulto: “Sí, parece
que te gustan las galletas, pero es mejor tomar-
las para merendar” (o momento en el que se
considere apropiado). Se le puede repetir cuando
será el momento en el que podrá tomar la galle-
ta que pide, pero sin intentar convencerlo.
Asimismo, el adulto se asegurará que el niño no
podrá alcanzar las galletas por sí mismo.
La respuesta más probable del niño en esta situa-
ción será la de insistir en que quiere la galleta e
iniciará una CD, de más o menos intensidad. Nun-
ca se privará al niño de la galleta que el adulto ini-
cialmente está dispuesto a darle en otro momen-
to, por el hecho de haber mostrado una CD.
En este ejemplo el escenario proactivo, en el que se
le permite tomar alguna galleta es la merienda. El
niño aprenderá a esperar a este momento para to-
marla.
Desarrollar, de forma preventiva, un escenario
proactivo requiere de un conocimiento de las posi-
bles causas o detonantes de la CD, lo cual no siem-
pre es posible. Inicialmente, el escenario proactivo
probablemente no pueda impedir la CD, pero si lo
hará con peticiones que surjan a partir de esta.
Hasta este momento la pauta a seguir es la de apli-
car una pauta de extinción.
Extinción
Una de las técnicas más empleadas y estudiadas
desde la psicología del aprendizaje para reducir o
eliminar conductas o comportamientos es la extin-
ción. El procedimiento de extinción parte del prin-
cipio teórico de que cualquier conducta que aparez-
ca con cierta periodicidad lo hace porque está
siendo reforzada o premiada de algún modo4-7
.
Aquí hay que tener en cuenta que, por la relación
de dependencia del niño respecto del adulto, la
atención que se le presta, aunque sea para rega-
ñarle, actúa como reforzador de la conducta por la
que se le está regañando. La extinción consiste en
establecer las condiciones necesarias para que
esos reforzadores dejen de estar presentes cada
vez que aparezca la CD. Consiste, por tanto, en per-
mitir que la CD ocurra, ofreciendo un acompaña-
miento pasivo y en actitud paciente. En el caso
que nos ocupa consiste en hacer lo más difícil: no
hacer nada.
Se trataría de no hacer ningún intento por contro-
lar o parar la CD, tan solo esperar a que cese por sí
misma, permitiendo que el niño proteste, llore, gri-
te, e incluso insulte, etc., siempre que no pueda
hacerse daño a sí mismo u a otra persona.
La extinción (Fig. 1) produce habitualmente en los
primeros momentos, un incremento (A), en la fre-
cuencia e intensidad de la conducta que queremos
eliminar, la cual terminará desapareciendo si se
mantiene la ausencia de consecuencias reforzan-
tes de forma consistente (B).
Es muy importante a lo largo del todo proceso de
aplicación de la extinción que el adulto permanez-
ca cerca del niño, en su campo visual, en una acti-
tud neutral, firme en cuanto a los límites señala-
dos,peropacienteycomprensivoantelafrustración
que siente el niño en ese momento y que de hecho
expresa de forma muy intensa. Solo en el caso de
que la expresión de la CD comprometa la integri-
dad física del propio niño o este intente agredir al
adulto será cuando haya que acudir al lugar de con-
tención, en el que se aplicará asimismo la extinción.
La extinción ha de ir acompañada de actitud em-
pática y de asertividad. Con la empatía mostramos
una intención clara de comprender los sentimien-
tos y emociones intentando experimentar de for-
ma objetiva y racional lo que siente el niño. Con la
asertividad, logramos mantener una comunica-
ción ni pasiva, ni agresiva, permitiendo así poner
límites, haga o no caso, y sin cargas emocionales
negativas8,9
.
 
Aquellas en la que en ningún caso se le dará al
niño lo que pide: el niño quiere las llaves del co-
che para jugar con ellas. Respuesta del adulto:
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	 –	
Empatía: “Sí, ya veo que te interesan las lla-
ves, pero mejor utiliza este juguete”.
	 –	Asertividad: se le ofrece una alternativa y
solo una, aunque se puede repetir la oferta
varias veces, pero sin cambiarla y el adulto
coloca las llaves en un lugar en el que el niño
no puede alcanzarlas. La respuesta más pro-
bable del niño en esta situación será la de
rechazar la alternativa del juguete que se le
ofrece, e iniciar una CD, de más o menos in-
tensidad.
	 –	Extinción: permitir que la CD ocurra, ofre-
ciendo un acompañamiento pasivo y en ac-
titud paciente. En el caso que nos ocupa
consiste en hacer lo más difícil: no hacer
nada.
Una vez la CD haya cesado por sí misma, sin inter-
vención activa del adulto, se retoma la actividad
justo dónde se había interrumpido antes de que el
niño formulara la petición, sin hacer mención al-
guna de lo ocurrido.
 
Aquella en la que lo que pide puede ser, pero en
otro momento: el niño pide una galleta justo an-
tes de comer. Respuesta del adulto:
	 –	
Empatía: “Sí, parece que te gustan las galle-
tas, pero es mejor tomarlas para merendar”
(o momento en el que se considere apropia-
do). Se le puede repetir cuando será el mo-
mento en el que podrá tomar la galleta que
pide,perosinintentarconvencerlo.Asimismo,
el adulto se asegurará que el niño no podrá
alcanzar las galletas por sí mismo.
	 –	Asertividad: se le indica cuando podrá tomar
la galleta y se le puede repetir varias veces
cual será el momento oportuno, pero sin
cambiarlo sobre la marcha. La respuesta
más probable del niño en esta situación será
la de rechazar la alternativa de tener que es-
perar, e iniciará una CD, de más o menos in-
tensidad.
	 –	
Extinción: permitir que la CD ocurra, ofre-
ciendo un acompañamiento pasivo y en acti-
tud paciente. En el caso que nos ocupa con-
siste en hacer lo más difícil: no hacer nada.
Una vez la CD haya cesado por sí misma, sin inter-
vención activa del adulto, se retoma la actividad
justo dónde se había interrumpido antes de que el
niño formulara la petición y sin hacer mención al-
Figura 1. Extinción: produce habitualmente en los primeros momentos, un incremento (A), en la frecuencia e
intensidad de la conducta, la cual terminará desapareciendo si se mantiene la ausencia de consecuencias
reforzantes de forma consistente (B)
Inmaculada Palazón Azorín, et al. Papel del pediatra en el manejo de las conductas disruptivas de la infancia
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guna de lo ocurrido.Y, aunque el niño no la reclame
e incluso ya no se acuerde, se le ofrece la galleta en
el momento de la merienda tal y como se le indicó.
Lugar de contención
Está técnica tiene como objetivo generar un espa-
cio que limite las consecuencias de posibles con-
ductas de auto- o heteroagresividad. Este será un
espacio acotado del que el que el niño no puede
salir por sus propios medios y desde el cual man-
tiene el contacto visual con el adulto en todo mo-
mento sin poder agredirlo. El espacio no tiene nin-
guna connotación que lo haga amenazante y
carece de elementos de distracción activos. Si es
posible, debe ubicarse en un lugar neutral de la
casa, por ejemplo, en el pasillo.
Es un espacio en el que adulto no ha de hacer nada
para retener al niño allí, pero de él dependerá para
salir de este espacio porque habrá algún tipo de
barrera, una malla de red o goma espuma, por
ejemplo. En todo momento el adulto debe estar
atento, a la intensidad de la CD, de tal modo que
cuando se observe que esta se ha reducido (B, de la
Fig. 1) ha de, inmediatamente, facilitar que el niño
abandone este espacio de contención.
Una vez ha desaparecido la CD, usando o no el lu-
gar de contención, es muy importante que el adul-
to siga manteniéndose sereno y no ha de hacer uso
de reproches, sermones, explicaciones de por qué
la conducta ha estado mal, o indicarle al niño que
ha de disculparse o pedir perdón10,11
. Aleccionar al
niño sobre lo que es o no un comportamiento ade-
cuado ha de ofrecérsele en un entorno de aprendi-
zaje, juego y afectividad positiva, alejado por tanto
de las situaciones críticas.
Somos conscientes de que este sistema de manejo
puede estar expuesto a críticas, a pesar de su efica-
cia. Algunos padres tienen la idea de que dejar llo-
rar a un niño cuando tiene una rabieta es algo in-
humano, porque pueden producir en él un trauma.
Sin embargo, y siempre que el adulto permanezca
en su campo visual, es más desestabilizante para
el desarrollo emocional del menor que no haya
una consistencia en las normas, que el niño no
pueda anticipar cuales son los límites porque estos
no existen, que sean aleatorios, que a veces la con-
ducta sea reforzada ofreciendo alternativas diver-
sas para calmarle en ese momento y en otras pue-
da ser incluso castigada recibiendo el niño, de
forma más o menos explícita, el mensaje de que
“se porta mal, es malo, disgusta a aquel de quien
depende, hace mal las cosas…”.
A MODO DE CONCLUSIÓN
Aunque se tiende a pensar que las CD en el niño
pequeño no son un problema importante, desde
nuestra experiencia consideramos un área de mu-
cha relevancia, ya que el manejo no adecuado tie-
ne unas consecuencias graves tanto en el plano
conductual como en el desarrollo emocional futu-
ro del niño.
Por este motivo, consideramos esencial que, desde
las consultas de Atención Primaria, se trasmitan
estas pautas de forma temprana, evitando así un
sufrimiento gratuito para los niños y las familias.
Conviene conocer las tres estrategias educativas
para manejar las CD: enfoque proactivo, extinción
y lugar de contención.
CONFLICTO DE INTERESES
Los autores declaran no presentan conflictos de intereses en
relación con la preparación y publicación de este artículo.
ABREVIATURAS
CD: conductas disruptivas • TDAH: trastorno por déficit de
atenciónehiperactividad•TEA:trastornodelespectroautista.
Inmaculada Palazón Azorín, et al. Papel del pediatra en el manejo de las conductas disruptivas de la infancia
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ISSN: 1139-7632 • www.pap.es
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BIBLIOGRAFÍA
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Psicol Niño Adolesc. 2004;4:114-26.
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tual. Rev Psicol Gen Apl. 1996;49:291-307.

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Papel del pediatra en el manejo de las conductas disruptivas de la infancia

  • 1. Colaboración especial Papel del pediatra en el manejo de las conductas disruptivas de la infancia Inmaculada Palazón Azorína , M.ª Auxiliadora Javaloyes Sanchísb , Javier González de Diosc a Servicio de Pediatría del Hospital General Universitario de Alicante. Alicante. España • b Unidad de Salud Mental Infantil y Adolescente. Hospital General Universitario de Alicante. Alicante. España • c Servicio de Pediatría. Hospital General Universitario de Alicante. Departamento de Pediatría. Universidad Miguel Hernández. ISABIAL-Instituto de Investigación Sanitaria y Biomédica. Alicante. España. Publicado en Internet: 16-diciembre-2021 Inmaculada Palazón Azorín: ada.palazon@gmail.com Rev Pediatr Aten Primaria. 2021;23:e173-e179 ISSN: 1139-7632 • www.pap.es e173 Palabras clave:  Berrinches  Conductas disruptivas  Estrategias  Pediatra Resumen Abstract Role of the pediatrician in the management of disruptive behaviors in childhood Es necesario reconocer, comprender y manejar la amplitud de cambios físicos, cognitivos y de compor- tamiento que se producen durante la edad pediátrica para garantizar el mejor estado de salud de los niños. Esta perspectiva compromete también la atención a aspectos conductuales que, aunque sean evolutivamente esperables, pueden comprometer la estabilidad del niño y la familia, e incluso dar lugar a trastornos psicopatológicos si no se abordan adecuadamente. Teniendo en cuenta que las familias confían y acuden en primera instancia al pediatra para que resuelva o encauce sus dudas sobre aspec- tos relacionados con la crianza, este articulo ofrece estrategias de manejo para las conductas disrupti- vas y las pataletas, basándonos en principios básicos de aprendizaje. Recognizing, understanding and managing the range of physical, cognitive and behavioral changes in the pediatric age is necessary to ensure the best health status for children. This perspective also com- promises paying special attention to behavioral issues that, although developmentally expected, can compromise the stability of the child and family, and even lead to psychopathological disorders if they are not adequately issued. Bearing in mind that pediatricians are seen by families as the reference fi- gure and that they expect him to solve their doubts about aspects related to upbringing, this article offers strategies about how to manage disruptive behaviors in young children, relying on basic learning principles. Cómo citar este artículo: Palazón Azorín I, Javaloyes Sanchís MA, González de Dios J. Papel del pediatra en el manejo de las conductas disrup- tivas de la infancia. Rev Pediatr Aten Primaria. 2021;23:e173-e179. Key words:  Disruptive behaviors  Pediatrician  Strategies  Temper tantrums INTRODUCCIÓN El pediatra ocupa un lugar privilegiado como pro- fesional de referencia en la atención a los niños, y no solo para el correcto desarrollo de la salud física, sino también como supervisor de las necesidades y del desarrollo emocional de los niños. A pesar de que, cada vez más, tanto profesionales como familias son conscientes de la importancia que tiene la salud mental, todavía son muy fre- cuentes las situaciones donde no es posible encon- trar respuesta a dificultades que forman parte del patrón evolutivo de un niño y que pueden acabar convirtiéndose en problemas de suficiente grave- dad como para precisar una intervención psiquiá- trica o psicológica.
  • 2. Inmaculada Palazón Azorín, et al. Papel del pediatra en el manejo de las conductas disruptivas de la infancia Rev Pediatr Aten Primaria. 2021;23:e173-e179 ISSN: 1139-7632 • www.pap.es e174 Aunque el pediatra tenga presente la necesidad de integrar la atención a los aspectos evolutivos en materia de salud mental, suele centrar sus esfuer- zos en cuestiones estrictamente médicas, ya que no dispone en su currículum formativo de conteni- do específico en estos aspectos. Sus oportunida- des de formación son muy limitadas y, no en pocas ocasiones, parecen depender de voluntades indivi- duales o se recurre a respuestas bien intenciona- das, pero arbitrarias y basadas quizás en experien- cias personales no contrastadas. Esta circunstancia conlleva que la prevención prima- ria, que debería ser prioritaria en la agenda de la Pe- diatría, acabe convirtiéndose en no pocas ocasiones en intervenciones que se realizan ya desde el nivel de prevención terciaria, siendo el balance coste-benefi- cio desproporcionado. Por estos motivos, considera- mos importante dedicar este artículo a revisar un as- pecto concreto y común en la conducta de los niños que no recibe la atención que debería y cuyas conse- cuencias,amedioolargoplazo,noenpocasocasiones acaba en la consulta del psicólogo o psiquiatra infan- til,generalmenteenmarcadoenuncuadropsicopato- lógico. Se trata de las conductas disruptivas (CD), y las definiremos como manifestaciones conductuales de disgusto o protesta reactivas a un estímulo, identifi- cable o no, que puede implicar daño para el propio niño(seautolesionaopuedegolpearseconalgúnob- jeto o para quienes le acompañan) o hacia otros (in- tenta agredir con las manos, piernas, patadas, boca, empujones, etc., o lanzando algún objeto). El propósito de este artículo es que el pediatra pue- da contar con estrategias de intervención para abordar estas conductas en sus inicios, evitando el sufrimiento que conllevan y los efectos secunda- rios negativos –tanto para el niño como para los padres– derivados de un manejo inadecuado, aun- que sea bien intencionado. GENERALIDADES SOBRE LAS CONDUCTAS DISRUPTIVAS Las conductas disruptivas son manifestaciones que pueden presentarse en distintos escenarios, desde las pataletas propias de un momento evolu- tivo concreto (primera infancia) a reacciones que se dan en un contexto de psicopatología (negati- vismo desafiante, trastorno del control de impul- sos, del estado de ánimo o trastornos del neurode- sarrollo: discapacidad intelectual, trastorno por déficit de atención e hiperactividad [TDAH], tras- torno del espectro autista [TEA]). El hecho de que se dé o no en un contexto de psicopatología no hace necesariamente que su manejo sea muy dis- tinto, aunque su significado e implicaciones me- rezcan consideraciones complementarias específi- cas para el profesional, en función del trastorno de que se trate. Las CD vienen moduladas por el tem- peramento, de ahí probablemente las importantes diferencias entre unos niños u otros, aunque inclu- so compartan un mismo diagnóstico y, por supues- to, por el manejo que se haga de ellas. Evolutivamente cabe esperar que la mayoría de los niños presentarán un periodo, más o menos com- plejo, de pataletas. Estas pataletas evolutivas o funcionales representan la experiencia a través de la cual aprender la tolerancia a la frustración. Su buen manejo favorecerá que el niño reconozca los límites y los integre en su funcionamiento como elementos reguladores de su conducta en un con- texto tanto familiar como social. En el caso de que la CD esté ocurriendo en un con- texto de psicopatología, el manejo de las pataletas debe ser uno de los escenarios prioritarios de inter- vención, ya que allanará el abordaje terapéutico que la patología que en concreto pueda requerir. Es frecuente también que el mal manejo de la CD que inicialmente no se ubica en un diagnóstico psi- quiátrico como factor causal, acabe produciendo la aparición de este, como ocurre en el trastorno ne- gativista desafiante. En todos los casos (ya se trate de pataletas funcio- nales, o asociadas a trastorno), el primer objetivo de la intervención consistirá en adoptar, de mane- ra individualizada, un escenario proactivo que evi- te, en próximas ocasiones, la aparición de la CD. Este modelo de manejo contrasta de forma clara con el manejo reactivo que busca eliminar dicha conducta a través de consecuencias negativas
  • 3. Inmaculada Palazón Azorín, et al. Papel del pediatra en el manejo de las conductas disruptivas de la infancia Rev Pediatr Aten Primaria. 2021;23:e173-e179 ISSN: 1139-7632 • www.pap.es e175 (castigos) para el niño, o de otros beneficios alter- nativos o distracciones que, en última instancia reforzarán y estabilizarán las CD en el patrón con- ductual del niño. Favorecer un enfoque proactivo es especialmente importante en el caso de la aso- ciación de la CD con un trastorno psicopatológico. En contraste con lo que viene ocurriendo habitual- mente, resulta relevante señalar que hay que evi- tar, en todos los casos, que el manejo de estas si- tuaciones difíciles se contamine de emociones negativas, amenazas emocionales o de castigos, que, si bien pueden resultar en el control momen- táneo de la conducta, tienen importantes efectos secundarios negativos a medio y largo plazo. En estos procesos educativos la relación adulto- niño es jerárquica, lo que significa que el menor es dependiente del adulto en prácticamente todos los escenarios y, por supuesto, en el emocional. Amenazar con enfados explícitos y rechazos verba- les puede ser efectivo, en el momento, para lograr un cambio de conducta en el niño, pero tiene con- secuencias en la propia estabilidad del niño, afec- tando a su autoestima, dependencia, vulnerabili- dad, expectativa de fracaso, indefensión, ansiedad y posible depresión. El niño se alimenta de la ima- gen que los demás le devuelven y especialmente de aquellos de los que depende. No solo los padres, también los profesores y otros adultos de referen- cia, con sus respuestas emocionales de disgusto, decepción, rechazo, enfado, castigos, etc., pueden controlar, pero también dañar al niño que de ellos depende. Marcar limites es imprescindible, pero para ello no es necesario poner en juego emocio- nes negativas, más allá de la frustración que el niño experimentará al no obtener lo que desea, pero que mediante la oferta de un escenario proac- tivo aprenderá a canalizar. ESTRATEGIAS EDUCATIVAS PARA MANEJAR LAS CONDUCTAS DISRUPTIVAS Enfoque proactivo El enfoque proactivo es aquel que favorece el que la CD no se produzca. Aquel que previene su apari- ción anticipando los escenarios donde la conducta problema puede aparecer1-3 . La CD ocurre siempre tras una condición que la provoca, sea o no posible identificarla. Con fre- cuencia, sobre todo en el caso de las pataletas co- rrespondientes a un periodo evolutivo concreto, las CD ocurren tras una negativa a una petición que no es posible atender por inadecuada en sí misma o por inoportuna. Ejemplos de estas posibles situaciones:   Aquellas en la que en ningún caso se le dará al niño lo que pide: el niño quiere las llaves del co- che para jugar; le ha llamado a atención una bo- tella de producto químico de limpieza y la pide para manipularla.   Aquella en la que lo que pide puede ser, pero en otro momento: el niño pide una galleta justo an- tes de comer. Conforme a la estrategia de escenario proactivo, en un primer momento se ofrecería como repuesta el indicar cuándo esa petición sería posible, o se sugeriría una alternativa, “solo una”, en el caso de que la petición sea inadecuada en cualquier mo- mento. Siguiendo los ejemplos anteriores:   Aquellas en la que en ningún caso se le dará al niño lo que pide: el niño quiere las llaves del co- che para jugar con ellas. Respuesta del adulto: “Sí, ya veo que te interesan las llaves, pero mejor utiliza este juguete”. Se le ofrece una alternativa y solo una, aunque se puede repetir la oferta varias veces, pero sin cam- biarla y el adulto coloca las llaves en un lugar en el que el niño no puede alcanzarlas. La respuesta más probable del niño en esta situa- ción será la de rechazar la alternativa del juguete que se le ofrece, e iniciar una CD, de más o menos intensidad. Desarrollar un escenario proactivo cuando la peti- ción del niño nunca va a poder ser atendida y en el caso de que este tipo de peticiones se repita con frecuencia, requerirá de una reflexión sobre por qué pide cosas que no son adecuadas. En cualquier
  • 4. Inmaculada Palazón Azorín, et al. Papel del pediatra en el manejo de las conductas disruptivas de la infancia Rev Pediatr Aten Primaria. 2021;23:e173-e179 ISSN: 1139-7632 • www.pap.es e176 caso, estas circunstancias cuando se repiten, es frecuente que se estén dando en un contexto de alteraciones algo más complejas, desde inestabili- dad emocional (trastornos adaptativos) a trastor- nos del neurodesarrollo.   Aquella en la que lo que pide puede ser, pero en otro momento: el niño pide una galleta justo an- tes de comer. Respuesta del adulto: “Sí, parece que te gustan las galletas, pero es mejor tomar- las para merendar” (o momento en el que se considere apropiado). Se le puede repetir cuando será el momento en el que podrá tomar la galle- ta que pide, pero sin intentar convencerlo. Asimismo, el adulto se asegurará que el niño no podrá alcanzar las galletas por sí mismo. La respuesta más probable del niño en esta situa- ción será la de insistir en que quiere la galleta e iniciará una CD, de más o menos intensidad. Nun- ca se privará al niño de la galleta que el adulto ini- cialmente está dispuesto a darle en otro momen- to, por el hecho de haber mostrado una CD. En este ejemplo el escenario proactivo, en el que se le permite tomar alguna galleta es la merienda. El niño aprenderá a esperar a este momento para to- marla. Desarrollar, de forma preventiva, un escenario proactivo requiere de un conocimiento de las posi- bles causas o detonantes de la CD, lo cual no siem- pre es posible. Inicialmente, el escenario proactivo probablemente no pueda impedir la CD, pero si lo hará con peticiones que surjan a partir de esta. Hasta este momento la pauta a seguir es la de apli- car una pauta de extinción. Extinción Una de las técnicas más empleadas y estudiadas desde la psicología del aprendizaje para reducir o eliminar conductas o comportamientos es la extin- ción. El procedimiento de extinción parte del prin- cipio teórico de que cualquier conducta que aparez- ca con cierta periodicidad lo hace porque está siendo reforzada o premiada de algún modo4-7 . Aquí hay que tener en cuenta que, por la relación de dependencia del niño respecto del adulto, la atención que se le presta, aunque sea para rega- ñarle, actúa como reforzador de la conducta por la que se le está regañando. La extinción consiste en establecer las condiciones necesarias para que esos reforzadores dejen de estar presentes cada vez que aparezca la CD. Consiste, por tanto, en per- mitir que la CD ocurra, ofreciendo un acompaña- miento pasivo y en actitud paciente. En el caso que nos ocupa consiste en hacer lo más difícil: no hacer nada. Se trataría de no hacer ningún intento por contro- lar o parar la CD, tan solo esperar a que cese por sí misma, permitiendo que el niño proteste, llore, gri- te, e incluso insulte, etc., siempre que no pueda hacerse daño a sí mismo u a otra persona. La extinción (Fig. 1) produce habitualmente en los primeros momentos, un incremento (A), en la fre- cuencia e intensidad de la conducta que queremos eliminar, la cual terminará desapareciendo si se mantiene la ausencia de consecuencias reforzan- tes de forma consistente (B). Es muy importante a lo largo del todo proceso de aplicación de la extinción que el adulto permanez- ca cerca del niño, en su campo visual, en una acti- tud neutral, firme en cuanto a los límites señala- dos,peropacienteycomprensivoantelafrustración que siente el niño en ese momento y que de hecho expresa de forma muy intensa. Solo en el caso de que la expresión de la CD comprometa la integri- dad física del propio niño o este intente agredir al adulto será cuando haya que acudir al lugar de con- tención, en el que se aplicará asimismo la extinción. La extinción ha de ir acompañada de actitud em- pática y de asertividad. Con la empatía mostramos una intención clara de comprender los sentimien- tos y emociones intentando experimentar de for- ma objetiva y racional lo que siente el niño. Con la asertividad, logramos mantener una comunica- ción ni pasiva, ni agresiva, permitiendo así poner límites, haga o no caso, y sin cargas emocionales negativas8,9 .   Aquellas en la que en ningún caso se le dará al niño lo que pide: el niño quiere las llaves del co- che para jugar con ellas. Respuesta del adulto:
  • 5. Inmaculada Palazón Azorín, et al. Papel del pediatra en el manejo de las conductas disruptivas de la infancia Rev Pediatr Aten Primaria. 2021;23:e173-e179 ISSN: 1139-7632 • www.pap.es e177 – Empatía: “Sí, ya veo que te interesan las lla- ves, pero mejor utiliza este juguete”. – Asertividad: se le ofrece una alternativa y solo una, aunque se puede repetir la oferta varias veces, pero sin cambiarla y el adulto coloca las llaves en un lugar en el que el niño no puede alcanzarlas. La respuesta más pro- bable del niño en esta situación será la de rechazar la alternativa del juguete que se le ofrece, e iniciar una CD, de más o menos in- tensidad. – Extinción: permitir que la CD ocurra, ofre- ciendo un acompañamiento pasivo y en ac- titud paciente. En el caso que nos ocupa consiste en hacer lo más difícil: no hacer nada. Una vez la CD haya cesado por sí misma, sin inter- vención activa del adulto, se retoma la actividad justo dónde se había interrumpido antes de que el niño formulara la petición, sin hacer mención al- guna de lo ocurrido.   Aquella en la que lo que pide puede ser, pero en otro momento: el niño pide una galleta justo an- tes de comer. Respuesta del adulto: – Empatía: “Sí, parece que te gustan las galle- tas, pero es mejor tomarlas para merendar” (o momento en el que se considere apropia- do). Se le puede repetir cuando será el mo- mento en el que podrá tomar la galleta que pide,perosinintentarconvencerlo.Asimismo, el adulto se asegurará que el niño no podrá alcanzar las galletas por sí mismo. – Asertividad: se le indica cuando podrá tomar la galleta y se le puede repetir varias veces cual será el momento oportuno, pero sin cambiarlo sobre la marcha. La respuesta más probable del niño en esta situación será la de rechazar la alternativa de tener que es- perar, e iniciará una CD, de más o menos in- tensidad. – Extinción: permitir que la CD ocurra, ofre- ciendo un acompañamiento pasivo y en acti- tud paciente. En el caso que nos ocupa con- siste en hacer lo más difícil: no hacer nada. Una vez la CD haya cesado por sí misma, sin inter- vención activa del adulto, se retoma la actividad justo dónde se había interrumpido antes de que el niño formulara la petición y sin hacer mención al- Figura 1. Extinción: produce habitualmente en los primeros momentos, un incremento (A), en la frecuencia e intensidad de la conducta, la cual terminará desapareciendo si se mantiene la ausencia de consecuencias reforzantes de forma consistente (B)
  • 6. Inmaculada Palazón Azorín, et al. Papel del pediatra en el manejo de las conductas disruptivas de la infancia Rev Pediatr Aten Primaria. 2021;23:e173-e179 ISSN: 1139-7632 • www.pap.es e178 guna de lo ocurrido.Y, aunque el niño no la reclame e incluso ya no se acuerde, se le ofrece la galleta en el momento de la merienda tal y como se le indicó. Lugar de contención Está técnica tiene como objetivo generar un espa- cio que limite las consecuencias de posibles con- ductas de auto- o heteroagresividad. Este será un espacio acotado del que el que el niño no puede salir por sus propios medios y desde el cual man- tiene el contacto visual con el adulto en todo mo- mento sin poder agredirlo. El espacio no tiene nin- guna connotación que lo haga amenazante y carece de elementos de distracción activos. Si es posible, debe ubicarse en un lugar neutral de la casa, por ejemplo, en el pasillo. Es un espacio en el que adulto no ha de hacer nada para retener al niño allí, pero de él dependerá para salir de este espacio porque habrá algún tipo de barrera, una malla de red o goma espuma, por ejemplo. En todo momento el adulto debe estar atento, a la intensidad de la CD, de tal modo que cuando se observe que esta se ha reducido (B, de la Fig. 1) ha de, inmediatamente, facilitar que el niño abandone este espacio de contención. Una vez ha desaparecido la CD, usando o no el lu- gar de contención, es muy importante que el adul- to siga manteniéndose sereno y no ha de hacer uso de reproches, sermones, explicaciones de por qué la conducta ha estado mal, o indicarle al niño que ha de disculparse o pedir perdón10,11 . Aleccionar al niño sobre lo que es o no un comportamiento ade- cuado ha de ofrecérsele en un entorno de aprendi- zaje, juego y afectividad positiva, alejado por tanto de las situaciones críticas. Somos conscientes de que este sistema de manejo puede estar expuesto a críticas, a pesar de su efica- cia. Algunos padres tienen la idea de que dejar llo- rar a un niño cuando tiene una rabieta es algo in- humano, porque pueden producir en él un trauma. Sin embargo, y siempre que el adulto permanezca en su campo visual, es más desestabilizante para el desarrollo emocional del menor que no haya una consistencia en las normas, que el niño no pueda anticipar cuales son los límites porque estos no existen, que sean aleatorios, que a veces la con- ducta sea reforzada ofreciendo alternativas diver- sas para calmarle en ese momento y en otras pue- da ser incluso castigada recibiendo el niño, de forma más o menos explícita, el mensaje de que “se porta mal, es malo, disgusta a aquel de quien depende, hace mal las cosas…”. A MODO DE CONCLUSIÓN Aunque se tiende a pensar que las CD en el niño pequeño no son un problema importante, desde nuestra experiencia consideramos un área de mu- cha relevancia, ya que el manejo no adecuado tie- ne unas consecuencias graves tanto en el plano conductual como en el desarrollo emocional futu- ro del niño. Por este motivo, consideramos esencial que, desde las consultas de Atención Primaria, se trasmitan estas pautas de forma temprana, evitando así un sufrimiento gratuito para los niños y las familias. Conviene conocer las tres estrategias educativas para manejar las CD: enfoque proactivo, extinción y lugar de contención. CONFLICTO DE INTERESES Los autores declaran no presentan conflictos de intereses en relación con la preparación y publicación de este artículo. ABREVIATURAS CD: conductas disruptivas • TDAH: trastorno por déficit de atenciónehiperactividad•TEA:trastornodelespectroautista.
  • 7. Inmaculada Palazón Azorín, et al. Papel del pediatra en el manejo de las conductas disruptivas de la infancia Rev Pediatr Aten Primaria. 2021;23:e173-e179 ISSN: 1139-7632 • www.pap.es e179 BIBLIOGRAFÍA 1. Martín Romera A, García de Pablos C. Díaz Atienza F. Salud mental infantil y hospital de día. Rev Psiquiatr Psicol Niño Adolesc. 2004;4:114-26. 2. Resabala Manosalvas LR, Morán Rodrigo MM, Rivera Villalta MC, Coello Pisco JM, Barros Morales R. Competencias de parentalidad proactiva con enfo- que a la educación inclusiva. Guayaquil-Ecuador: Ediciones Grupo Compás; 2019. 3. Carr EG, Dunlap G, Horner RH, Koegel RL, Turnbull AP, Sailor W, et al. Positive behavior support: Evolution of an applied science. J Posit Behav Interv. 2002;4:4-16. 4. Pelechano V. Modelos básicos de aprendizaje. Valen- cia: Alfaplús; 1980. 5. Domjan M. Principios de aprendizaje y conducta. Madrid: Paraninfo; 2009. 6. Tarpy RM. Aprendizaje: teoría e investigación contem- poráneas. Madrid: McGraw-Hill; 1999. 7. Vicente F. Psicología del Aprendizaje. Madrid: Síntesis; 2010. 8. Pope AW, McHale SM, Craghead WE. Mejora de la au- toestima: técnicas para  niños  y adolescentes. Barcelona: Martínez Roca; 1996. 9. Michelson l, Sugai DP, Wood RP, Kazdin AE. Las habi- lidades sociales en la infancia: evaluación y trata- miento. Barcelona: Martínez Roca; 1987. 10. Mestre Escrivá V, Frías Navarro D. La mejora de la au- toestima en el aula: aplicación de un programa para niños en edad escolar (11-14 años). Rev Psicol Gen Apl. 1996;49:279-90. 11. Marcos JL. Claves de la psicología del aprendizaje ac- tual. Rev Psicol Gen Apl. 1996;49:291-307.