Este documento resume los principales aspectos del diagnóstico clínico de la enfermedad de Parkinson. Describe la anatomía patológica, los síntomas motores como el temblor de reposo y la rigidez, y los síntomas no motores como los trastornos autonómicos, gastrointestinales, cardiovasculares y urinarios. También discute las fluctuaciones motoras que ocurren con el tratamiento prolongado con levodopa y el riesgo de discinesias.

1. DIAGNÓSTICO CLÍNICO
de la enfermedad de Parkinson
Rafael González Maldonado
Úbeda, octubre 1999

2. The subject of this
case was a man rather
than fif-ty years of
age, who had
industriously followed
the business of a
gardener, lea-ding a
life of remarkable
temperance and
sobriety.
The commencement of
the malady was first

3. Enfermedad de Parkinson
Parkinsonismos (primarios o secundarios)
Todos estos procesos
comparten una zona
lesional preferente:
SUBSTANTIA
NIGRA
(locus niger)
en mesencéfalo

4. Enfermedad
de Parkinson
ANATOMÍA
PATOLÓGICA
Pérdida de neuronas (con gliosis)
SUBSTANTIA
NIGRA Depigmentación (macroscópica)
(zona compacta) Cuerpos de Lewy (inclusiones eosinófilas)
LOCUS NÚCLEO MÉDULA (asta lateral)
CERULEUS DORSAL VAGO SIST. AUTÓNOMO

5. Síntomas de la enfermedad de Parkinson
Cognitivos Perceptivos Emocionales
Sensitivos MOTORES del Sueño
Gastrointest. Urinarios Sexuales
Cardiovascul. Cutáneos Metabólicos

6. TEMBLOR DE REPOSO 4 hz T. POSTURAL 7-8 hz
(alternan agonistas / antagonistas) (no alternancia)
Típico “hacer píldoras” Fino e irregular
entre pulgar e índice. al estirar dedos
No si reposo absoluto o coger objeto

7. FACIES HIPOMÍMICA
Falta de expresión facial
Disminuye parpadeo, Ojos muy abiertos

8. Hipocinesia en la EP

9. La ACINESIA llega a Cara de máscara
empañar toda la vida cotidiana
Parpadeo raro
Escasa deglución
Sialorrea
Mastica lento
Voz tenue, monótona
Micrografia
No movimientos asociados
Marcha pequeños pasos
No balancea brazos
El parkinsoniano es un “avaro de movimientos”

10. Marcha A PEQUEÑOS PASOS
Falta BALANCEO BRAZOS

11. El “BLOQUEO” es un tipo de Acinesia
Duda al iniciar marcha
(FALLO IGNICIÓN DE MARCHA)
Se bloquea (“CONGELACIÓN”)
con obstáculos que constriñen
aferencias visuales o propiocept.
Estrés, sueño y fatiga empeoran

12. Marcha “CAUTELOSA” o “PRECAVIDA”
Muy atentos
al caminar
(no pueden
ni hablar)
“No me distraigas
que me caigo”

13. Exploración de la RIGIDEZ en muñeca derecha:
es más evidente si se ordena mover la izquierda

14. Tono normal Actitud en flexión
Postura típica
Espasticidad
En enf. Parkinson,
Rigidez HIPERTONÍA PLÁSTICA
predominante en flexores
Rueda dentada
Hipotonía Rigidez cérea
Rueda dentada

15. MANO
DISTÓNICA
ESTRIATAL
flexión metacarpo-falángica
extensión interfalángica proximal
Mejora con L-Dopa flexión interfalángica distal

16. Discinesia
BUCO-
LINGUAL

17. La coreo-atetosis y otras discinesias
aparecen tras levodopoterapia crónica

18. ON
Discinesias “PICO
DE DOSIS”
con el máximo beneficio
OF
ON
Discinesias “EN
MESETA”
en todo el periodo “on”
OF
ON Discinesias “BIFÁSICAS”
comienzo y final de “on”
OF

19. Cognitivos Emocionales
MUCHOS y Perceptivos Del Sueño
DIVERSOS Metabólicos
SÍNTOMAS
en enfermedad Cutáneos
de Parkinson Cardiovasculares
Gastrointestinales
Además de los
MOTORES:
Temblor
Urinarios
Hipocinesia
Rigidez
Alt. R. postura Sexuales Sensitivos

20. La DEMENCIA aparece tarde en la EP

21. Eructos
Reflujo gastroesofágico
Sialorrea
Disfagia
(neumonía aspirativa)
Vaciado lento
del estómago
Estreñimiento
Obstrucción intestinal

22. Arritmias
Livedo reticularis
Hipotensión ortostática
Edema vespertino
Trastornos
cardio-vasculares
en la EP

23. Trastornos urinarios en EP
Polaquiuria
Urgencia miccional
Retención urinaria
(hipertonía detrusor)
Incontinencia
(rara)

24. Trastornos sexuales
Impotencia
en la EP coeundi
Eyaculatio
precox
Disminución
libido
Hipersexualidad
Alucinaciones
CÓNYUGE: sexuales
El sexo es cosa de dos

25. Otros síntomas en la EP
PIEL
aspecto moteado
hiperhidrosis
MÚSCULOS
mialgias
rigidez
ARTICULACIONES HUESOS
anquilosis, artralgias pérdida masa ósea

27. ERRORES DE DIAGNÓSTICO en la EP
Parkinson yatrógeno
Atrofia multisistémica
Parálisis supranuclear
Deg. córtico-basal
Enf. cuerpos Lewy
Parkinson vascular
Temblor esencial

28. Largo camino para diagnosticar EP idiopática
Porque muchos Parkinsonismos
responden a la levodopa

29. Fluctuaciones motoras espontáneas
Congelación (freezing)
Cinesia paradójica
Exacerbación emocional
Fatiga progresiva
Beneficio de sueño

30. Fluctuaciones motoras y L-DOPA
A los 5 años de empezar levodopa
la mitad de los pacientes con
FLUCTUACIONES MOTORAS
DURACIÓN media o corta
PREDECIBLES o erráticas
TRATABLES o resistentes

31. Al comienzo de la enfermedad
RESPUESTA DE LARGA DURACIÓN
Dosis única de levodopa
produce beneficio de varias horas
aunque su nivel plasmático baje

32. Tras varios años de levodopa
RESPUESTA DE CORTA DURACIÓN
el efecto de levodopa se acorta
y luego se independiza de la toma
ACINESIA MATUTINA
Deterioro FIN DE DOSIS (wearing-off)
Fases ON-OFF predecibles
FLUCTUACIONES IMPREDECIBLES

33. Discutida PATOGENIA de Fluctuaciones
* por la propia ENFERMEDAD
* por la LEVODOPA
¿Cuando empezar con levodopa?
¿A qué dosis?

34. reconocidos F. RIESGO de Fluctuaciones
Inicio “JOVEN” (< 60 años)
GRAVEDAD de enfermedad
DOSIS ALTAS de levodopa
AÑOS de levodopa
Levodopa: TARDE y POCA

35. Discinesias y L-DOPA
30 - 80 % de parkinsonianos
con L-dopa hacen DISCINESIAS
que varían en espectro, topografía, intensidad
* Corea, balismo, distonía, tics, etc
* Mano, pie, cara
* Problema estético o incapacitante

36. Síntomas NO MOTORES de la EP
Se ven en 100 % de parkinsonianos
Su tratamiento es difícil
Condiciona el pronóstico

37. Trastornos AUTONÓMICOS en EP
Se ven en 100 % de parkinsonianos
Su tratamiento es difícil
Condiciona el pronóstico

38. Trastornos Gastrointestinales en EP
70 % SIALORREA (alt. SNA o hipocinesia)
60 % ESTREÑIMIENTO
55 % LENTO VACIADO GÁSTRICO
50 % DISFAGIA (riesgo neumonía aspirativa)
ERUCTOS
REFLUJO GASTROESOFÁGICO

39. Trastornos Cardiovasculares en EP
Arritmias (dopaminérgicos, inhib. COMT)
Livedo reticularis (amantadine)
Edema vespertino (más en zona más afectada)
Hipotensión ortostática (dopaminérgicos)
(cuidado con FÁRMACOS CARDIOVASCULARES)

40. Trastornos Urinarios en EP
Polaquiuria
Urgencia miccional
Retención urinaria (hipertonía detrusor)
Incontinencia urinaria (rara)
(afectan mucho la CALIDAD DE VIDA)

41. Trastornos SEXUALES en EP
Impotencia coeundi
Eyaculatio precox
Disminución libido
Hipersexualidad
Alucinaciones sexuales
EL CÓNYUGE (el sexo es cosa de dos)

42. Trastornos CUTÁNEOS en EP
Seborrea facial (cara de pomada)
Seborrea cuero cabelludo
Hiperhidrosis (crisis sudoración)
Piel azulada-moteada
(alteración SNA + dopaminérgicos ergóticos)

43. Trastornos del METABOLISMO en EP
Pérdida de peso
Anorexia
Bulimia (rara)
(SÍNDROME HIPOTALÁMICO LATERAL)

44. Trastornos de TERMORREGULACIÓN en EP
Tolerancia al frío e hipotermia
Hipertermia maligna
Hiperhidrosis (discinesias)
Anhidrosis (rara)

45. FLUCTUACIONES MOTORAS
Al comienzo de la enfermedad
Respuesta de LARGA DURACIÓN
Dosis única LD: respuesta de varias horas
Tras varios años de levodopa
Respuesta de CORTA DURACIÓN
ACINESIA MATUTINA
DETERIORO FIN DOSIS
Fases ON-OFF predecibles
FLUCTUACIONES IMPREDECIBLES