El documento proporciona una comparación de los diferentes enfoques para tratar las hemorroides, incluyendo opciones no quirúrgicas (como bandas elásticas), quirúrgicas (como hemorroidectomía y ligadura con Doppler) y médicas (como dieta y medicamentos). Discute las indicaciones, efectividad, tolerabilidad y costos de cada método, concluyendo que para hemorroides grado I y II, las opciones no quirúrgicas son generalmente las primeras líneas de tratamiento, mientras que para

1. Granada, 25 de Septiembre de 2008 Dr. Reina Duarte, Hospital Torrecárdenas, Almería

3. No quirúrgico Quirúrgico Médico Efectividad Efectividad (tb a largo plazo) - Tolerabilidad - Costes Efectividad a largo plazo - DOLOR - Morbilidad - Costes

4. Quirúrgico Indicaciones Anestesia Técnicas: Hemorroidectomía Pexias Doppler Tratamiento del dolor No quirúrgico: Bandas elásticas Esclerosis Coagulación infrarroja Diatermia bipolar Electroterapia directa Crioterapia Dilatación anal (Lord) Médico Dieta y modificación del estilo de vida Medicación Oral/Tópica

5. INDICACIONES: - Hemorroides grado I y II - Complementario al resto de tratamientos Ingesta abundante de líquidos y fibras (Cochrane) Uso de bioflavonoides naturales (RCT) o sintéticos (dobesilato Ca, un RCT) Baños de asiento Eficacia no demostrada de otros tratamientos locales, más allá del alivio sintomático .

6. INDICACIONES: Hemorroides grado I, II y algunas grados III Bandas elásticas: Considerada, la opción más efectiva (60-80%). Varios métodos: succión, tracción, jeringa, ligador endoscópico de varices… Una vs. varias ligaduras por sesión. Morbilidad escasa (% variables) y en general leve: DOLOR y rectorragia. Efectividad a largo plazo (% variables): 23% y 32% de re-ligaduras a los 5 y 10 años; 79% no requiere otro tratamiento tras 12 a de seguimiento

7. INDICACIONES: Hemorroides grado I, II y algunas grados III Coagulación infrarroja (menos dolor; grados I y II sangrantes; más recurrencia si existe prolapso importante) Electroterapia directa (requiere aplicaciones de 10 min, 30% múltiples tratamientos). Diatermia bipolar (cauterización más superficial que la monopolar; aplicación en segundos; resultados favorables 80-90%) Crioterapia Dilatación anal (Lord). Esclerosis (grados I y II; menos dolor; menos control prolapso; puede usarse en combinación con banding; más % efectos colaterales: (celulitis pélvica, prostatitis, incontinencia)

8. Indicaciones Quirúrgicas Anestesia Diferentes Técnicas Quirúrgicas Tratamiento del dolor

9. Pacientes con HEMORROIDES SINTOMÁTICAS grado III-IV : Con alteración de la arquitectura ano-rectal (combinación hemorroides externas internas, prolapso significativo) Refractarios a (o no toleran) el tratamiento conservador Enfermedad asociada: fisura, fístula, papilas hipertróficas, repliegues cutáneos extensos… Hemorroides internas trombosadas Preferencia del paciente.

10. El tratamiento quirúrgico de la Enfermedad Hemorroidal puede realizarse con anestesia tanto local como locorregional o general. Elegir una u otra depende: de la disponibilidad de cada centro, del estado del paciente o de las preferencias tanto del cirujano como del paciente

11. Hemorroidectomía Abierta (Milligan y Morgan) Cerrada (Ferguson) Diferentes Técnicas de disección Diatermia (St. Marks) Ultracisión LIgasure Laser Hemorroidectomía con grapadora lineal Hemorroidectomía submucosa (Parks) Hemorroidectomía de Whitehead Hemorroidopexia grapada Ligadura con Doppler

12. Intentamos NO pagar un “precio” demasiado alto por esta efectividad

14. Dukes Millligan Gabriel Lloyd Davies Thompson Dukes

15. “ El número de paquetes a resecar depende de los hallazgos de cada paciente”

16. Diatermia (St. Marks) : no diferencias apreciables (menos daño EAI, menos dolor?) Ultracisión: Superior (o al menos igual) en cuanto a sangrado quirúrgico. Mejor en dolor post-operatorio y por tanto, en satisfacción del paciente Pero: diferencias pequeñas, sin incidencia en el tiempo de retorno a la vida normal Ligasure: Igual que el anterior Ablación mediante Radiofrecuencia . Pocos estudios Laser : caro, no ofrece ventajas.

17. Cochrane (2005) : Conclusiones de los autores: La PPH se asocia a un riesgo a largo plazo mayor de recurrencia de las hemorroides y el prolapso. También es probable que se la asocie con una probabilidad mayor de recurrencia de los síntomas a largo plazo y con la necesidad de cirugías adicionales, comparada con las cirugías de hemorroides por escisión convencionales… Si la recurrencia de las hemorroides y el prolapso son los resultados clínicos más importantes, entonces la cirugía por escisión convencional sigue siendo el "valor de referencia (gold standard)" en el tratamiento quirúrgico de las hemorroides internas.

18. Metanálisis (Shao et al. BJS; 95:147-60, 2008) : La PPH ofrece beneficios a corto plazo: Menor tiempo operatorio, menor estancia operatoria, menos dolor post-operatorio. Morbilidad similar Mayor recurrencia (especialmente en hemorroides grado IV ). Complicaciones “específicas” (Pescatori M, Ponencia, 2008) : Dolor anal crónico, sangrado crónico (granulomas), fístula recto-vaginal, obliteración rectal completa, “bolsillo rectal”, tenesmo y urgencia fecal, retroneumoperitoneo o neumomediastino, perforación rectal, sepsis pélvica… (Pescatori M, Favetta U, Dedola S, Orsini S. Transanal stapled excision of rectal mucosal prolapse. Tech Coloproctol 1; 96-98, 1997)

19. Prolapso (PPH) vs. Sangrado (HAL)

20. Técnica fácil (curva aprendizaje: 2-5 pacientes); preserva el sellado hemorroidal Indicación: Ideal: Grado III sangrantes Puede indicarse en todos los grados (incluido en grado IV seleccionados) Morbilidad escasa (6%) y leve (dolor, sangrado) Recurrencias aceptables: 12% (3 años seguimiento); Posibilidad de realizar nuevo HAL. No dificulta la realización posterior de otras técnicas . (Foucheron JL M, Gangner Y. Dis Colon Rectum; 51: 945-9, 2008)

21. Técnica adecuada Lactulosa pre-operatoria No apósitos voluminosos Metronidazol post-operatorio: 7 días Dilatación anal (Golligher) o E.L.I. Toxina botulínica, Gliceril Trinitrato, Trimebutina… Bloqueo anestésico o parches (fentanilo) Según St. Marks

23. DOLOR Cirugía Bandas HAL Pexia Resecc