Patologiadelhombro [autoguardado]

HOMBRO DOLOROSOHOMBRO DOLOROSO
..
Mayo 2009Mayo 2009

El hombro es la estructura anatómica con mayor movilidadEl hombro es la estructura anatómica con mayor movilidad
del cuerpo y a su vez es una de las más complejas.del cuerpo y a su vez es una de las más complejas.
En ella intervienen las siguientes articulaciones:En ella intervienen las siguientes articulaciones:
GlenohumeralGlenohumeral
AcromioclavicularAcromioclavicular
EsternoclavicularEsternoclavicular
EscapulotorácicaEscapulotorácica
RECUERDO ANATÓMICO.RECUERDO ANATÓMICO.

Glenohumeral :Glenohumeral :
Cabeza HumeralCabeza Humeral
Cavidad GlenoideaCavidad Glenoidea
Cápsula ArticularCápsula Articular
No “recubrimiento” de laNo “recubrimiento” de la
cabeza.cabeza.
““Redundancia” capsularRedundancia” capsular
para aumentar elpara aumentar el
movimiento.movimiento.

Cavidad GlenoideaCavidad Glenoidea
Giro en Tres PlanosGiro en Tres Planos

Antepulsión /RetropulsiónAntepulsión /Retropulsión
Abducción / AdducciónAbducción / Adducción
Rotación interna / ExternaRotación interna / Externa
Giro en Tres PlanosGiro en Tres Planos

Acromioclavicular :Acromioclavicular :
AcromionAcromion
ClavículaClavícula
LigamentosLigamentos
CoracoacromialCoracoacromial
CoracoclavicularesCoracoclaviculares
ConoideConoide
TrapezoideTrapezoide

Estenoclavicular:Estenoclavicular:
Esternón.Esternón.
Escapulotorácica:Escapulotorácica:
Bursa subescapularBursa subescapular
Báscula escapularBáscula escapular

Espacio Subacromial.Espacio Subacromial.
AcromionAcromion
LigamentosLigamentos
CoracoacromialCoracoacromial
CoracoclavicularesCoracoclaviculares

Manguito RotadorManguito Rotador
SupraespinosoSupraespinoso
InfraespinosoInfraespinoso
Redondo MenorRedondo Menor

SubescapularSubescapular

SubescapularSubescapular Se insertan formando unSe insertan formando un
abanico en la cabeza humeralabanico en la cabeza humeral

SubescapularSubescapular
““Starter” de la ABD/ RotadorStarter” de la ABD/ Rotador
Rotador ExternoRotador Externo
Rotador Externo/ADDRotador Externo/ADD
Rotador Interno/ADDRotador Interno/ADD

Tendón del BícepsTendón del Bíceps
Forma parte de laForma parte de la
patología del hombropatología del hombro
pero no interviene en lapero no interviene en la
mecánica del hombromecánica del hombro

Tendón CortoTendón Corto
Corredera BicipitalCorredera Bicipital
Tendón LargoTendón Largo

Tendón CortoTendón Corto
Supinador del AntedbrazoSupinador del Antedbrazo
Flexor del CodoFlexor del Codo
Tendón LargoTendón Largo

Bursa subacromio-subdeltoideaBursa subacromio-subdeltoidea
Favorece el deslizamiento tendinosoFavorece el deslizamiento tendinoso

Deltoides.Deltoides.
““Forma” del hombro.Forma” del hombro.
Inserción en acromion,Inserción en acromion,
espina y clavícula, yespina y clavícula, y
converge en la V deltoideaconverge en la V deltoidea
en la cara externa delen la cara externa del
húmerohúmero
Interviene en todos losInterviene en todos los
movimientosmovimientos

Los movimientos del hombro requieren la totalLos movimientos del hombro requieren la total
integridad y libertad de las 4 articulaciones .integridad y libertad de las 4 articulaciones .
Cualquier alteración en una de ellas repercute en lasCualquier alteración en una de ellas repercute en las
restantes y altera el ritmo fisiológico de participación derestantes y altera el ritmo fisiológico de participación de
los distintos músculos.los distintos músculos.
La consecuencia es la limitación del campo deLa consecuencia es la limitación del campo de
movimientos del hombro.movimientos del hombro.
BIOMECÁNICABIOMECÁNICA

Para la correcta funcionalidad del hombro son necesarios:Para la correcta funcionalidad del hombro son necesarios:
Sinergismo muscularSinergismo muscular
Estabilidad GlenohumeralEstabilidad Glenohumeral
Sincronía EscapulotorácicaSincronía Escapulotorácica

Sinergismo Muscular:Sinergismo Muscular:
Deltoides:Deltoides:
Desde una posiciónDesde una posición
de reposo lade reposo la
contracción delcontracción del
deltoides aisladadeltoides aislada
provocaría laprovocaría la
impactación de laimpactación de la
cabeza humeralcabeza humeral
contra el acromion.contra el acromion.

Deltoides:Deltoides:
Manguito Rotador:Manguito Rotador:
Tracciona de laTracciona de la
cabeza del húmerocabeza del húmero
en dirección a laen dirección a la
glena hasta que elglena hasta que el
deltoides sedeltoides se
encuentra enencuentra en
posición horizontalposición horizontal

60º60º
DeltoidesDeltoides
Movimiento combinado produce la rotación de la cabezaMovimiento combinado produce la rotación de la cabeza

60º60º
DeltoidesDeltoides
La contracción deltoidea continúa con la ABD.La contracción deltoidea continúa con la ABD.

Estabilidad Glenohumeral:Estabilidad Glenohumeral:
A diferencia de la cadera existeA diferencia de la cadera existe
“poca congruencia” articular y“poca congruencia” articular y
como en esta gran rango decomo en esta gran rango de
movilidad.movilidad.
La estabilidad viene dada por lasLa estabilidad viene dada por las
partes blandas.partes blandas.

Estabilidad Glenohumeral:Estabilidad Glenohumeral:
Debe conservar su tensión duranteDebe conservar su tensión durante
los movimientos para colaborar enlos movimientos para colaborar en
la coaptación de la cabeza contra lala coaptación de la cabeza contra la
glena.glena.
En caso de inestabilidad capsular laEn caso de inestabilidad capsular la
cabeza asciende y hace rozar elcabeza asciende y hace rozar el
manguito contra el acromionmanguito contra el acromion
provocando la lesión del manguito.provocando la lesión del manguito.

Articulación Escapulotorácica:Articulación Escapulotorácica:
Sincronía en los movimientosSincronía en los movimientos
glenohumeral y escapulotorácico…glenohumeral y escapulotorácico…
Una parálisis de la musculatura escapulotorácica,Una parálisis de la musculatura escapulotorácica,
fatiga o atrofia, puede ser causa de lesión en elfatiga o atrofia, puede ser causa de lesión en el
hombro.hombro.

Patología Intrínseca.Patología Intrínseca.
HOMBRO DOLOROSO:HOMBRO DOLOROSO:
Alteración de alguna de las estructuras del hombro.Alteración de alguna de las estructuras del hombro.
Patología Extrínseca.Patología Extrínseca.
Dolor proyectado al hombro desde alguna estructuraDolor proyectado al hombro desde alguna estructura
cercanacercana

J. Bloch 1958 Documenta Rheumatologica :J. Bloch 1958 Documenta Rheumatologica :
Incluir bajo el término de “periartritisIncluir bajo el término de “periartritis
escapulohumeral” a todos los cuadros clínicos de dolorescapulohumeral” a todos los cuadros clínicos de dolor
en el hombro con o sin limitación de movimientosen el hombro con o sin limitación de movimientos
equivale a etiquetar de “dolor de barriga” a todoequivale a etiquetar de “dolor de barriga” a todo
proceso inflamatorio abdominal.proceso inflamatorio abdominal.

Lesiones del Manguito Rotador.Lesiones del Manguito Rotador.
Bursitis Subacromio-subdeltoidea.Bursitis Subacromio-subdeltoidea.
Lesión del tendón largo del Bíceps.Lesión del tendón largo del Bíceps.
Hombro Congelado.Hombro Congelado.
Patología Acromioclavicular.Patología Acromioclavicular.
Neuralgia Amiotrófica o Sdr. Parsonage Turner.Neuralgia Amiotrófica o Sdr. Parsonage Turner.

La causa mas frecuente de consulta porLa causa mas frecuente de consulta por
dolor en el hombro es la lesión deldolor en el hombro es la lesión del
manguito de los rotadores.manguito de los rotadores.
Supone un 65-70% de las causas deSupone un 65-70% de las causas de
dolor en el hombro.dolor en el hombro.
LESIÓN DEL MANGUITO ROTADORLESIÓN DEL MANGUITO ROTADOR

Espacio Subacromial:Espacio Subacromial:
Múltiples estructurasMúltiples estructuras
anatómicas.anatómicas.
Gran movilidad.Gran movilidad.
Conflicto de espacio.Conflicto de espacio.

Labilidad del manguito rotador:Labilidad del manguito rotador:
Músculos pequeños sometidos a gran tensión.Músculos pequeños sometidos a gran tensión.
Brazo de palanca pequeño.Brazo de palanca pequeño.
Manguito mal vascularizado.Manguito mal vascularizado.
Estrechez del espacio subacromial.Estrechez del espacio subacromial.
““Amortiguador” del choque contra el acromion en elAmortiguador” del choque contra el acromion en el
arranque de la ABD.arranque de la ABD.
Terreno poco favorable para la cicatrización de pequeñasTerreno poco favorable para la cicatrización de pequeñas
lesiones.lesiones.

1 .- Tendinitis del Manguito Rotador1 .- Tendinitis del Manguito Rotador
Movimientos repetidos yMovimientos repetidos y
forzadosforzados
Pobre vascularizaciónPobre vascularización
CondicionesCondiciones
anatómicasanatómicas
desfavorablesdesfavorables
Alteraciones degenerativas y necróticas en el espesor del tendónAlteraciones degenerativas y necróticas en el espesor del tendón
FisiopatologíaFisiopatología

2 .- Tendinitis con Calcificación2 .- Tendinitis con Calcificación
Depósitos de salesDepósitos de sales
calcicas en el espesor delcalcicas en el espesor del
tendóntendón
Mayor RozamientoMayor Rozamiento
Engrosamiento aunEngrosamiento aun
mayor del tendónmayor del tendón
Mas inflamaciónMas inflamación

3 .- Tendinitis con Rotura Parcial3 .- Tendinitis con Rotura Parcial
RozamientoRozamiento
DegeneraciónDegeneración
TendinosaTendinosa
Rotura IncompletaRotura Incompleta

4 .- Tendinitis con Rotura Completa4 .- Tendinitis con Rotura Completa
Agresión MecánicaAgresión Mecánica Pobres CondicionesPobres Condiciones
para la Cicatrizaciónpara la Cicatrización
Aumento tamaño deAumento tamaño de
la Roturala Rotura
Rotura CompletaRotura Completa

Clínica:Clínica:
Dolor en cara antero externa del hombro.Dolor en cara antero externa del hombro.
Irradiación bicipital o deltoidea. En ocasiones hastaIrradiación bicipital o deltoidea. En ocasiones hasta
la manola mano
Dolor nocturno al apoyo sobre ese hombro.Dolor nocturno al apoyo sobre ese hombro.
Impide el descanso nocturno.Impide el descanso nocturno.

Clínica:Clínica:
Limitación a las rotaciones impide realizarLimitación a las rotaciones impide realizar
actividades de la vida diaria (asearse ,vestirse…).actividades de la vida diaria (asearse ,vestirse…).
Típico imposibilidad para abrochar el sujetador.Típico imposibilidad para abrochar el sujetador.
Impotencia funcional por dolor/ rotura tendinosa.Impotencia funcional por dolor/ rotura tendinosa.
Desde una simple limitación antiálgica hastaDesde una simple limitación antiálgica hasta
impotencia funcional absoluta para la abd.impotencia funcional absoluta para la abd.

Exploración FísicaExploración Física
Movilidad normalMovilidad normal
Abducción: 180ºAbducción: 180º
Aducción : 50ºAducción : 50º
Antepulsión : 180ºAntepulsión : 180º
Retropulsión : 50ºRetropulsión : 50º
Rotación interna : 90ºRotación interna : 90º
Rotación externa: 90ºRotación externa: 90º

Movilidad normalMovilidad normal
Movilidad Activa.Movilidad Activa.
Movilidad Pasiva.Movilidad Pasiva.
Determinación del Arco DolorosoDeterminación del Arco Doloroso
El dolor en la lesión del supraespinoso aparece enEl dolor en la lesión del supraespinoso aparece en
los primeros 60º de abducción.los primeros 60º de abducción.

Maniobra específicasManiobra específicas
Múltiples maniobras con “nombre propio”.Múltiples maniobras con “nombre propio”.
Encaminadas a reproducir el roce del manguitoEncaminadas a reproducir el roce del manguito
contra el acromion ocontra el acromion o
““impingement”.impingement”.

Maniobra de NeerManiobra de Neer
Con una mano se fija la escápula y con el otro seCon una mano se fija la escápula y con el otro se
eleva pasivamente el brazo en ADD.eleva pasivamente el brazo en ADD.

Maniobra de YocumManiobra de Yocum
Con una mano sobre el hombro y la otra ejerciendoCon una mano sobre el hombro y la otra ejerciendo
presión sobre el codo del paciente que apoya lapresión sobre el codo del paciente que apoya la
mano sobre el hombro contralateral se le pide quemano sobre el hombro contralateral se le pide que
eleve el codo.eleve el codo.

Maniobra de JobeManiobra de Jobe
ABD de 90º y rotación interna de ambos hombros,ABD de 90º y rotación interna de ambos hombros,
en 30º de antepulsión, pronación de antebrazos, seen 30º de antepulsión, pronación de antebrazos, se
pide al paciente que mantenga la postura mientraspide al paciente que mantenga la postura mientras
se ejerce presión hacia abajo.se ejerce presión hacia abajo.

Maniobra de ApleyManiobra de Apley
El paciente en bipedestaciónEl paciente en bipedestación
debe intentarse tocar el bordedebe intentarse tocar el borde
medial de la escápulamedial de la escápula
contralateral con el dedo índice.contralateral con el dedo índice.
Apley superior e inferiorApley superior e inferior
Rot.Ext.+ABDRot.Ext.+ABD
Rot.Int.+ADDRot.Int.+ADD

Maniobra de GerberManiobra de Gerber
Si existe una roturaSi existe una rotura
del subescapular nodel subescapular no
puede separar lapuede separar la
mano del planomano del plano
cutáneo.cutáneo.

Pruebas DiagnósticasPruebas Diagnósticas
Radiología SimpleRadiología Simple
RX AxialRX Axial RX APRX AP
Verdadera APVerdadera AP

Calcificaciones.Calcificaciones.
No siempre una calcificaciónNo siempre una calcificación
tiene traducción clínica.tiene traducción clínica.

Calcificaciones.Calcificaciones.
Forma del Acromion.Forma del Acromion.
Osteofitos.Osteofitos.
Espacio subacromial (6-14 mm)Espacio subacromial (6-14 mm)
y que disminuye en caso dey que disminuye en caso de
rotura del manguito por elrotura del manguito por el
ascenso del húmero.ascenso del húmero.

EcografíaEcografía
Bajo coste.Bajo coste.
Muy sensible si el explorador es experto.Muy sensible si el explorador es experto.
Roturas completas y roturas del tendón del biceps.Roturas completas y roturas del tendón del biceps.

RMN Aporta mucha información.RMN Aporta mucha información.
TendinitisTendinitis
DegeneraciónDegeneración
CalcificacionesCalcificaciones
Roturas parcialesRoturas parciales
Roturas completasRoturas completas
Identificación de la estructura lesionada.Identificación de la estructura lesionada.

TratamientoTratamiento
Eliminación de las causas desencadenantes.Eliminación de las causas desencadenantes.
Reposo de la extremidad.Reposo de la extremidad.
Antiálgico: AnalgésicosAntiálgico: Analgésicos
AINEsAINEs
Relajante muscular.Relajante muscular.

Infiltraciones corticoanestésicas.Infiltraciones corticoanestésicas.

Corticoide depot: 2 ml.Corticoide depot: 2 ml.
ParametasonaParametasona
TriancinolonaTriancinolona
BetametasonaBetametasona
Anestésico localAnestésico local
Mepivacaína 1% ó 2% sin vasoconstrictor: 2 ml.Mepivacaína 1% ó 2% sin vasoconstrictor: 2 ml.

Fisioterapia:Fisioterapia:
Aliviar la clínica dolorosa.Aliviar la clínica dolorosa.
Recuperar la funcionalidad del hombro.Recuperar la funcionalidad del hombro.
Tonificación muscularTonificación muscular

Cirugía:Cirugía:
Aumento del espacio subacromial.Aumento del espacio subacromial.
Sutura de las roturas tendinosas.Sutura de las roturas tendinosas.

Inflamación de la bursa subacromiosubdeltoideaInflamación de la bursa subacromiosubdeltoidea
BURSITIS SUBDELTOIDEABURSITIS SUBDELTOIDEA
Traumatismo.Traumatismo.
Traumatismos de repetición.Traumatismos de repetición.
Reactiva a proceso distante.Reactiva a proceso distante.
Enfermedades por Depósito.Enfermedades por Depósito.

Clínica:Clínica:
Dolor agudo.Dolor agudo.
Cara externa hombro, irradiación al brazo, cuello o tórax.Cara externa hombro, irradiación al brazo, cuello o tórax.
Empeoramiento nocturno.Empeoramiento nocturno.
Disminución de rotaciones.Disminución de rotaciones.
ABD bloqueada, el movimiento se consigue con laABD bloqueada, el movimiento se consigue con la
escapulotorácica.escapulotorácica.
En casos prolongados se convierte en “adhesiva” y provocaEn casos prolongados se convierte en “adhesiva” y provoca
rigidez de hombro.rigidez de hombro.

Diagnóstico:Diagnóstico:
Rx: Normal.Rx: Normal.
Ecografía:Ecografía:
RMN:RMN:

Tratamiento:Tratamiento:
Analgésico/ AINEsAnalgésico/ AINEs
Crioterapia: El calor local suele empeorar el cuadroCrioterapia: El calor local suele empeorar el cuadro
Fisioterapia.Fisioterapia.
Cirugía.Cirugía.

El tendón largo del bíceps discurreEl tendón largo del bíceps discurre
por espacio subacromial y lapor espacio subacromial y la
corredera bicipital de la cabeza delcorredera bicipital de la cabeza del
húmerohúmero
LESIÓN DEL TENDÓN LARGO DEL BICEPSLESIÓN DEL TENDÓN LARGO DEL BICEPS
La ABD forzada hace rozar elLa ABD forzada hace rozar el
tendón contra el acromiontendón contra el acromion
Tendinitis/Degeneración/RupturaTendinitis/Degeneración/Ruptura

Clínica:Clínica:
Dolor en cara anterior del hombro irradiadoDolor en cara anterior del hombro irradiado
siguiendo la masa muscular.siguiendo la masa muscular.
Aumento con la presiónAumento con la presión
sobre la corredera y a lasobre la corredera y a la
rotación externa forzada.rotación externa forzada.

Maniobra de Yegarson:Maniobra de Yegarson:
Supinación contra resistencia con el brazo junto alSupinación contra resistencia con el brazo junto al
tronco y el codo en flexión de 90º.tronco y el codo en flexión de 90º.

Rotura del Tendón largo del bicepsRotura del Tendón largo del biceps
Signo de “la bola caída” o de “Popeye”Signo de “la bola caída” o de “Popeye”

Analgésico/ AINEsAnalgésico/ AINEs
CrioterapiaCrioterapia
Infiltraciones corticoanestésicas subacromiales/corredera.Infiltraciones corticoanestésicas subacromiales/corredera.
Fisioterapia.Fisioterapia.
Cirugía.Cirugía.

La rotura del tendón la impotencia funcional esLa rotura del tendón la impotencia funcional es
escasa y la única secuela suele ser la alteraciónescasa y la única secuela suele ser la alteración
estética, por lo que en muy raras ocasiones estáestética, por lo que en muy raras ocasiones está
indicada la cirugía.indicada la cirugía.

Cuadro clínico caracterizado por la importanteCuadro clínico caracterizado por la importante
disminución de la movilidad del hombro,disminución de la movilidad del hombro,
pudiendo llegar incluso a la completa rigidez de lapudiendo llegar incluso a la completa rigidez de la
articulación.articulación.
HOMBRO CONGELADOHOMBRO CONGELADO
““Capsulitis Adhesiva”Capsulitis Adhesiva”
Relacionada con la inmovilización hasta en 50% de casosRelacionada con la inmovilización hasta en 50% de casos

Etiología:Etiología:
Bursitis subdeltoidea / Tendinitis del manguito.Bursitis subdeltoidea / Tendinitis del manguito.
Traumatismo.Traumatismo.
Inmovilización prolongada :”el cabestrillo es la mortaja del hombro”Inmovilización prolongada :”el cabestrillo es la mortaja del hombro”
Tras infarto de miocardio.Tras infarto de miocardio.
Sdr. Hombro-mano de Steinbroker o distrofia simpático-reflejaSdr. Hombro-mano de Steinbroker o distrofia simpático-refleja
Postcirugía de hombro.Postcirugía de hombro.

Clínica:Clínica:
Impotencia funcional para la movilidad activa y PASIVA.Impotencia funcional para la movilidad activa y PASIVA.
El dolor disminuye según aumenta la rigidez.El dolor disminuye según aumenta la rigidez.
FisioterapiaFisioterapia
Cirugía: Limpieza de adherencias.Cirugía: Limpieza de adherencias.

Dolor a punta de dedo en la articulación irradiadoDolor a punta de dedo en la articulación irradiado
ocasionalmante al cuello o al hombro.ocasionalmante al cuello o al hombro.
PATOLOGÍA ACROMIOCLAVICULARPATOLOGÍA ACROMIOCLAVICULAR
Etiología:Etiología:
Traumatismos.Traumatismos.
Artrosis.Artrosis.
Artritis reumatoide.Artritis reumatoide.
Enfermedades por depósito: amiloidosis, hiperuricemia…Enfermedades por depósito: amiloidosis, hiperuricemia…

Inspección: en ocasiones tumefacción…Inspección: en ocasiones tumefacción…
Prueba de ABDPrueba de ABD
forzada en rotación internaforzada en rotación interna

Inspección: en ocasiones tumefacción…Inspección: en ocasiones tumefacción…
Prueba de ABDPrueba de ABD
forzada en rotación internaforzada en rotación interna
Radiología: Rx, TAC, RMN….Radiología: Rx, TAC, RMN….

Sintomático: AnalgésicosSintomático: Analgésicos
AINEsAINEs
Quirúrgico: Resección.Quirúrgico: Resección.

Sdr. Parsonage Turner:Sdr. Parsonage Turner:
NEURALGIA AMIOTRÓFICANEURALGIA AMIOTRÓFICA
Patogénesis desconocida.Patogénesis desconocida.
Evolución en tres fases:Evolución en tres fases:
Fase álgica: Inicio brusco. Dolor + contractura antiálgica.Fase álgica: Inicio brusco. Dolor + contractura antiálgica.
Fase amiotrófica: Parálisis flácida de uno o varios músculos delFase amiotrófica: Parálisis flácida de uno o varios músculos del
hombro +/- trastornos sensitivos.hombro +/- trastornos sensitivos.
Fase de Curación: Espontanea tras 6-12 mesesFase de Curación: Espontanea tras 6-12 meses
Tratamiento: SintomáticoTratamiento: Sintomático

NeurológicasNeurológicas
MuscularesMusculares
CardiovascularesCardiovasculares
InfecciosasInfecciosas
MetabólicasMetabólicas
NeoplásicasNeoplásicas
InflamatoriasInflamatorias
TraumatismosTraumatismos
MedicamentosasMedicamentosas
CongénitasCongénitas
ConductualesConductuales
Dolor irradiadoDolor irradiado CervicobraquialgiasCervicobraquialgias
PATOLOGÍA EXTRÍNSECAPATOLOGÍA EXTRÍNSECA

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