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- 3. PERITONEO Repliegues membranosos Visceral Parietal Membrana serosa anexa a los órganos contenidos en la cavidad abdominopélvica cuya superficie varía entre 1,7 y 2,1 m2
- 4. REPLIEGUES MEMBRANOSOS Ligamentos • Unen a la pared a los órganos que no forman parte del tubo digestivo. Meso • Une a la pared un segmento del tubo digestivo. • Mesogástrico • Mesodudodeno • Mesenterio • Mesocolon Epiplones • Se extienden entre dos órganos intra- abdominales. • Son dos: mayor o gastrocólico y menor o gastrohepático.
- 5. EPIPLON MENOR Netter, F. ATLAS DE ANATOMÍA HUMANA. Segunda Edición. Masson S.A. Canadá, 2001
- 6. EPIPLON MAYOR Netter, F. ATLAS DE ANATOMÍA HUMANA. Segunda Edición. Masson S.A. Canadá, 2001
- 9. IRRIGACIÓN • Arterias de la pared abdominal • Arterias intercostales, epigástricas y lumbares. PERITONEO PARIETAL • Arteria mesentérica superior • Arterias mesentérica inferior PERITONEO VISCERAL
- 12. DRENAJE VENOSO Peritoneo parietal Vena cava inferior Peritoneo visceral Vena porta
- 14. DRENAJE LINFÁTICO Los vasos linfáticos en el peritoneo cumplen el papel de drenar, absorber, agua y proteínas e incluso células, impidiendo el edema del intersticio. La zona más activa en esta acción absorbente es la de los linfáticos subdiafragmáticos del lado derecho. Forman una verdadera red interconectada que inician como pequeñas saculaciones endoteliales especialmente en los cuerpos linforreticulares que drenan en ganglios pilóricos y esplénicos.
- 16. INERVACIÓN PERITONEO VISCERAL PERITONEO PARIETAL Relativamente insensible, sólo registra estímulos si son muy intensos o prolongados. Misma inervación de las vísceras que recubre (sistema simpático). Sensible a toda clase de estímulos. Nervios aferentes sómaticos desde D7 a L1.
- 18. MESOTELIO • Una sola capa de células epiteliales escamosas de forma poligonal ESTROMA • Delgada capa de tejido conjuntivo laxo, compuesto por células y fibras entre una sustancia amorfa. CAPAS
- 20. MESOTELIO
- 22. MICROSCOPIA ELECTRÓNICA Superficie peritoneal con abundantes micro-vellosidades y muy tenue demarcación de las uniones intercelulares
- 24. FUNCIONES DEL PERITONEO Sostén de los órganos. Permite el deslizamiento de las vísceras. Reabsorción de líquido peritoneal.
- 25. LÍQUIDO PERITONEAL Lubricar las superficies peritoneales y viscerales. Contiene leucocitos y anticuerpos. Es absorbido por los vasos linfáticos de la cara inferior del diafragma
- 26. REABSORCIÓN
- 27. Función de transporte del peritoneo PERITONEO VISCERAL Secreción pasiva de líquido plasmático Difusión PERITONEO PARIETAL Absorción pasiva de líquido peritoneal Difusión Endocitosis Exocitosis PERITONEO PARIETAL DIAFRAGMÁTiCO Absorción líquido peritoneal, células, bacterias y toxinas Estomas Lagunas linfáticas Movimientos respiratorios
- 31. Infección intraabdominal, es una respuesta inflamatoria local a la invasión del tejido peritoneal por microorganismos. Peritonitis Abscesos Intraabdominales
- 33. EGRESOS HOSPITALARIOS Edad Número 1 – 4 años 19 5 – 9 años 44 10 – 14 años 60 15 – 19 años 57 20 – 24 años 49 25 – 34 años 97 35 – 44 años 87 45 – 54 años 71 55 – 64 años 61 >65 años 101 Ignorado 1 Total 647 16%
- 34. Edad Número 1 – 4 años 6 5 – 9 años 18 10 – 14 años 20 15 – 19 años 21 20 – 24 años 21 25 – 34 años 42 35 – 44 años 37 45 – 54 años 30 55 – 64 años 18 >65 años 35 Ignorado - Total 248 Edad Número 1 – 4 años 13 5 – 9 años 26 10 – 14 años 40 15 – 19 años 36 20 – 24 años 28 25 – 34 años 55 35 – 44 años 50 45 – 54 años 41 55 – 64 años 43 >65 años 66 Ignorado 1 Total 399 EGRESOS HOSPITALARIOS HOMBRES MUJERES
- 35. FALLECIMIENTOS HOMBRES Edad Número < 1 año - 1 – 4 años - 5 – 14 años 1 15 – 49 años 16 50 – 64 años 8 >65 años 32 Total 57 MUJERES Edad Número < 1 año - 1 – 4 años 2 5 – 14 años 1 15 – 49 años 10 50 – 64 años 11 >65 años 26 Total 50 14% 20%
- 39. AGENTE ETIOLÓGICO • Monomicrobiana • Coliforme Primaria • Polimicrobiana • Cocos Gram +, enterobacterias y anaerobios Secundaria • Microorganismos resistentes • Cocos Gram +, enterobacterias y Candida sp Terciaria
- 40. MICROFLORA USUAL EN TUBO DIGESTIVO
- 43. PERITONITIS PRIMARIA CARACTERÍSTICAS Es infección del líquido ascítico en ausencia de un foco de origen intrabdominal. Invasión bacteriana vía hematógena o linfática Monomicrobiana
- 45. PERITONITIS SECUNDARIA CARACTERÍSTICAS Es consecuencia de la contaminación de la cavidad peritoneal por gérmenes procedentes del tracto gastrointestinal, el árbol biliar, el páncreas o el aparato genitourinario debido al paso de bacterias a través de los tejidos inflamados o por la perforación espontánea o traumática de estas vísceras. Generalmente polimicrobiana: gérmenes aerobios y anaerobios.
- 47. Inflamación peritoneal que persiste o recurre después de 48 horas, con signos clínicos de irritación peritoneal, tras un tratamiento aparentemente adecuado que sigue a una peritonitis secundaria y producida por patógenos nosocomiales. PERITONITIS TERCIARIA CARACTERÍSTICAS
- 48. PERITONITIS TERCIARIA TIPOS Confirmada Aíslan uno o más patógenos nosocomiales del líquido peritoneal o de la sangre . Después de 48 horas. Clínica compatible Sobrecrecimiento bacteriano Probable Clínica compatible Inflamación persistente (más de 500 PMN en líquido peritoneal) Sin confirmación microbiológica Posible Persistencia signos de inflamación sistémica Sin clara evidencia de inflamación persistente
- 49. Procedimientos quirúrgicos repetidos UCI Infecciones a distancia Edad Malnutrición Comorbilidad e inmunosupresión Escalas de gravedad elevadas Resistencia microbiana o infección fúngica Fallo orgánico PERITONITIS TERCIARIA FACTORES DE RIESGO
- 50. CLASIFICACIÓN
- 52. LÍNEAS DE DEFENSA DE LA PERITONITIS Primera • Drenaje linfático Segunda • Mecanismo inmunológico humorales y celulares Tercera • Limitar la inflamación
- 53. RESPUESTA PERITONEAL AGRESIÓN PERITONEAL Respuesta vascular Respuesta inmunológica Limitar la agresión y destruir o eliminar el agente causal.
- 54. RESPUESTA VASCULAR Pérdida de capacidad de semipermeabilidad Aumento líquido peritoneal Toxinas y bacterias hacia la circulación
- 56. 2 – 4 primeras horas Macrófagos IL-1, IL-6, TNF, leucotrienos, factor activador de plaquetas,C5a y C3a. Neutrófilos Respuesta procoagulante Cascada proinflamatoria
- 57. Fibrinógeno Fibroblastos Epiplón Contener infección Peritonitis difusa MECANISMO DE CONTENCIÓN DE LA INFECCIÓN
- 59. Fallo renal Isquemia pared abdominal Fallo respiratorio Isquemia visceral ↑ Presión intra abdominal Compresión vascular Vena porta y cava ↑ Resistencia vascular renal Elevación diafragmática Compresión cardiopulmonar ↓ Gasto cardíaco Compresión órganos internos Intestino, estómago e hígado ↑ Resistencia vascular esplácnica FISIOPATOLOGÍA DE LA INFECCIÓN BACTERIANA
- 61. PERITONITIS TERCIARIA FISIOPATOLOGÍA Traslocación bacteriana Presión de selección de los antibióticos Microorganismos acceden a la cavidad peritoneal
- 64. LESIÓN INICIAL En el caso de las secundarias Dependiendo de la naturaleza de la víscera perforada habrá mayor o menor reacción peritoneal.
- 66. FACTORES DEL HUÉSPED Inmunosupresión Desnutrición Uso de esteroides Edad Comorbilidad
- 67. ORIGEN DE LA INFECCIÓN Nosocomial Comunidad
- 70. ANAMNESIS El dolor es el síntoma más frecuente e importante, aunque puede ser poco relevante o ausente en pacientes muy jóvenes, en ancianos, psicóticos o en enfermos tratados con glucocorticoides. Su localización puede ser útil para relacionarlo con la enfermedad causal
- 71. SÍNTOMAS Y SIGNOS DE LA PERITONITIS Signos abdominales Signos sistémicos Hipersensibilidad Distensión Neumoperitoneo Defensa Rigidez ↓ Peristaltismo Fiebre Taquicardia, Deshidratación Sudoración Oliguria Shock
- 73. Primaria Secundaria / Terciaria • Antecedente • Fiebre • Dolor abdominal • Asintomáticos (13%)
- 76. EXÁMENES DE GABINETE • Gram • Cultivos • Procalcitonina • Lactoferrina • Gas libre en cavidad • Frasco de hemocultivos • Identificar foco de infección TAC Cultivos Líquido peritoneal Rx
- 77. DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO Viales para anaerobios Frascos de hemocultivos
- 78. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LÍQUIDO ASCITICO
- 80. PERITONITIS PRIMARIA Identificación del microorganismo Elegir adecuadamente el antibiótico Preservar función renal Duración de la antibioticoterapia Profilaxis antibiótica
- 81. PERITONITIS PRIMARIA TRATAMIENTO Cefotaxime 2g cada 12 horas por al menos 5 días Control en 48 horas (< PMN) Recurrencia 70% Ciprofloxacina 750 mg cada semana
- 83. MEDIDAS DE MANTENIMIENTO Recuperar la volemia utilizando soluciones. Corregir alteraciones electrolíticas y ácido- base. Estabilizar funciones circulatoria y pulmonar. Monitorización constante. Aspiración nasogástrica para reducir la distensión abdominal y el íleo. Analgesia
- 84. ANTIBIOTICOTERAPIA Inicio • De forma precoz (dentro de la primera hora de sospecha diagnóstica) • Vía intravenosa. Elección • Cuando hay infección grave, el espectro de los antibióticos debe ser lo más amplio posible. • Cubrir anaerobios para intestino delgado distal, colon o cuando haya obstrucción. • Tener en cuenta epidemiología local Mantenimiento • Empírica hasta los resultados de los cultivos. • La cirugía puede condiciona un cambio de tratamiento. • Reevaluar a las 72 horas.
- 88. DURACIÓN DEL TRATAMIENTO Con un adecuado control de foco: 5 – 7 días Normalización leucocitos y temperatura Retorno del peristaltismo
- 90. TRATAMIENTO QUIRÚGICO Prevenir persistencia o recurrencia de sepsis Reducir inóculo Eliminar la causa
- 92. ABDOMEN ABIERTO • El cierre diferido de la cavidad abdominal después de una laparotomía, como alternativa de manejo para los casos de sepsis abdominal traumática y no traumática. Qué es? • El objetivo de este procedimiento es evitar la formación de focos sépticos múltiples y proteger la pared disminuyendo el daño que presenta ésta por cierres sucesivos. Objetivo • Cirugía de control de daños. • Sepsis intraabdominal severa. • Síndrome compartimental abdominal. • Cierre de la pared abdominal a tensión. • Pérdida masiva de la pared abdominal Indicaciones
- 95. ANTIBIOTICOTERAPIA Régimen de amplio espectro como tratamiento empírico. Cubrir enterobacterias BLEE, coco Gram + resistentes a beta lactámicos y hongos. Redireccionar con cultivos.
- 97. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Discontinuar repalarotomías cuando la cavidad se encuentre macroscópicamente limpia. Reintervenciones innecesarias aumentan complicaciones Mayor deterioro de la respuesta inmune local
- 98. SOPORTE SISTÉMICO Recuperar la volemia utilizando soluciones. Corregir alteraciones electrolíticas y ácido-base. Estabilizar funciones circulatoria y pulmonar. Monitorización constante. Analgesia Nutrición enteral