Perlas clínicas: enfoque del paciente con disnea
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Perlas clínicas: enfoque del paciente con disnea
- 1. Enfoque del paciente con disnea Julián H Ramírez Urrea, MD Internista Hospital Universitario S Vicente Fundación, Medellín Profesor del Departamento de Medicina Interna de la Universidad de Antioquia www.perlasclinicas.com
- 2. Definición • Sensación subjetiva y desagradable de una respiración anormal • Se presenta cuando los requerimientos metabólicos, consumo de O2 o producción de CO2, Son mayores que la capacidad de respuesta respiratoria del paciente. www.perlasclinicas.com
- 3. Causas • Vías aéreas: asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica • Pared torácica: cifoescoliosis, fractura costal, derrame pleural, debilidad músculos respiratorios • Parénquima pulmonar: infección, enfermedad intersticial, toxicidad pulmonar • Cardiovascular: compromiso miocárdico, circulación pulmonar, pericardio • Otros: anemia, obesidad, sedentarismo www.perlasclinicas.com
- 4. Clasificación www.perlasclinicas.com New York Heart Association I. Disnea aparece con grandes esfuerzos o con esfuerzos mayores que los habituales II. Esfuerzos moderados o habituales como caminar, subir un piso de escalera III. Esfuerzos leves o menores que los habituales (vestirse, comer) IV. En reposo
- 5. Anamnesis • ¿Hace cuánto tiene la dificultad respiratoria? (tiempo de evolución) • ¿El comienzo de este síntoma fue gradual o súbito? • ¿Qué situaciones desencadenan la dificultad respiratoria? (disnea de esfuerzo; disnea de reposo; ortopnea; disnea paroxística nocturna; trepopnea, platipnea) • ¿Qué síntomas acompañan esta manifestación clínica? (tos, expectoración, hemoptisis, dolor torácico) www.perlasclinicas.com
- 6. Examen físico www.perlasclinicas.com Palidez Anemia Edemas, distensión yugular, S3, S4, crépitos Falla cardíaca izquierda Fiebre y compromiso estado general, crépitos Neumonía Sibilancias, disnea nocturna Asma, EPOC Matidez, hipoventilación pulmonar Derrame pleural, atelectasia, masa Hiperresonancia, hipoventilación Neumotórax Sibilancias localizadas, estridor Obstrucción por cuerpo extraño Debilidad muscular Miopatía Hiporreflexia Síndrome Guillaim Barré Hemoptisis Hemorragia pulmonar, tuberculosis pulmonar, neoplasia, bronquiectasias
- 7. Algoritmo diagnóstico Adaptado de Harrison, Ed 19 www.perlasclinicas.com Anamnesis y examen físico Apariencia general: ¿frases completas? ¿uso de músculos accesorios? ¿color? Signos vitales: taquipnea – pulso paradójico – hipoxemia Tórax: sibilancias, crépitos, roncus, hipoventilación, hiperinsuflación Cardiovascular: distensión, impulso precordial, galope, soplo Extremidades: edema, cianosis ¿Tengo claro un diagnóstico?
- 8. Algoritmo diagnóstico www.perlasclinicas.com Radiografía de tórax para evaluar silueta cardíaca, hiperinflación, opacidades alveolares o intersticiales, derrame pleural, congestión vascular Sospecha falla cardíaca de bajo gasto (paciente congestivo y con frialdad distal), enfermedad coronaria o enfermedad vascular pulmonar Electrocardiograma, ecocardiograma, troponina, péptido natriurético Sospecha de falla respiratoria de origen pulmonar Gases arteriales, pruebas de función pulmonar , tomografía de alta resolución (intersticio pulmonar), dímero D y angiotomografía de tórax, según corresponda Paciente con o sin signos congestivos y con llenado capilar normal Hemograma (anemia), función tiroidea, función renal, función hepática (incluya albúmina sérica)
Notas del editor
- Sibilancias – crisis asmática, EPOC exacerbado, cuerpos extraños en vía aérea, y menos comúnmente falla cardiaca. Disnea en reposo sin disnea de esfuerzo: causa psicógena Disnea y disminución de la fuerza muscular: miopatía Disnea e Hiporreflexia: S Guillaim Barré La ortopnea, sugiere falla cardiaca izquierda. Otras causas menos comunes son las enfermedades neurológicas que cursan con debilidad diafragmática, EPOC y asma. La disnea paroxística nocturna, también es altamente sugestiva de falla ventricular izquierda. Puede diferenciarse de una causa pulmonar, porque en estos casos, la tos precede a la disnea y el paciente mejora con la tos. Una causa menos común es el reflujo gastro-esofagico. La ausencia de ortopnea, descarta casi siempre la presencia de disfunción ventricular izquierda. Cuando la disnea se asocia a hemoptisis, esos pechar si hemorragia pulmonar y ello obliga a descartar embolia pulmonar, tuberculosis, bronquiectasias, cáncer de pulmón, absceso pulmonar y vasculitis Si la disnea se asocia dolor torácico, sospeche neumotórax, embolia pulmonar o isquemia cardiaca. En muy raras ocasiones, la disnea puede ser un equivalente anginoso, en pacientes con enfermedad coronaria sin dolor torácico La platipnea, es la disnea que aparece cuando el paciente se pone de pie y se alivia con el decúbito. Este síntoma, se relaciona con el fenómeno de ortodesoxia o Hipoxemia arterial en posición de pie que mejora con el decúbito. Se presenta en pacientes con cortocircuitos intracardíacos y cirrosis La trepopnea, es la disnea asociada al decúbito lateral. Se relaciona a enfermedad unilateral del tórax, como el derrame pleural. También puede hallarse en pacientes con falla cardiaca congestiva con cardiomiopatía dilatada (este grupo de pacientes prefiere el decúbito lateral derecho); finalmente, puede hallarse en tumores mediastinales o endo bronquiales La disnea de inicio brusco, que se produce con alguna posición, obliga descartar mixoma auricular y trombos intraauriculares Perlas del examen físico: 1) si hay palidez: piense en anemia 2) edemas, tercer ruido y galope ventricular - falla cardiaca 3) fiebre-neumonía 4) Sibilancias-asma, EPOC 5) crepitos, falla cardiaca 6) crepitos tipo velcro, fibrosis pulmonar 7) Matidez hipo ventilación, derrame pleural o o atelectasia 8) Hiper resonancia hipo ventilación, neumotórax 9) Matidez, crepitos y soplo tubarico, neumonía 10) Sibilancias localizadas y estridor, obstrucción por cuerpo extraño 11) Cuadriparesia y arreflexia, síndrome de Guillaim Barre Exámenes: 1) Hemograma: anemia, infección 2) función renal: insuficiencia renal 3) radiografía de tórax, electrocardiograma, ecocardiograma, gases arteriales, espirometría
- Exámenes: 1) Hemograma: anemia, infección 2) función renal: insuficiencia renal 3) radiografía de tórax, electrocardiograma, ecocardiograma, gases arteriales, espirometría