Este documento describe el cuadro clínico, diagnóstico y métodos de diagnóstico del derrame pleural. Los síntomas más comunes son la disnea, el dolor torácico y la tos. La radiografía de tórax, ecografía, TAC y RMN son métodos útiles para diagnosticar el derrame pleural y descartar otras causas. El objetivo es conocer cómo evaluar y diagnosticar correctamente al paciente con derrame pleural.

2. CONTENIDO
 Cuadro clinico.
 Algoritmo diagnostico.
 Diagnostico diferencial.
 Metodos diagnosticos:
 Rx de torax convencional.
 USG torax.
 TAC torax.
 RMN

3. OBJETIVOS ESPECIFICOS
 Conocer el cuadro clinico del paciente con derrame
pleural.
 Conocer el algoritmo de manejo y diagnostico
diferencial del paciente con derrame pleural.
 Conocer e interpretar correctamente los metodos
diagnosticos utilizados en el paciente con derrame
pleural.

4.  Los síntomas más prevalentes en patología pleural
son:
 La disnea.
 El dolor torácico.
 La tos.
 Las características de estos síntomas y los signos
acompañantes variarán según el tipo de patología
pleural y el grado de afectación de la misma.
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5. DISNEA
 Es el síntoma más frecuente.
 Sobre todo en los derrames cardiogénicos,
paraneumónicos y tuberculosos.
 Si bien el volumen del derrame puede influir en el grado
de la disnea, no siempre existe una relación directa
entre ambos.
 Es posible que la existencia de dolor acompañante o la
patología pulmonar subyacente así como la velocidad
de acumulación del líquido justifiquen esta disociación.
 El drenaje de líquido pleural parcial puede aliviar los
síntomas, pero, igualmente importante, puede permitir
que la enfermedad de base pueda ser reconocidas en
las radiografías de torax.
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6. DOLOR TORACICO
 Es agudo, preciso y aumenta con la respiración
profunda y la tos.
 Es localizado y descrito como punzada.
 El paciente identifica con relativa facilidad el
momento de su aparición.
 Característicamente la intensidad del dolor se
incrementa al distenderse la pleura parietal, al
inspirar profundo, toser o estornudar y disminuye
con la inmovilización del hemitorax afectado (lo que
puede llevar a posiciones antalgicas).

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7. DOLOR TORACICO
 Se localiza en la pared torácica o abdominal si la irritada
es la región periférica de la pleura diafragmática.
 Mientras que el dolor será percibido en el hombro y en
el cuello si el proceso afecta a la región central de la
pleura diafragmática, cuya inervación depende del
nervio frénico.
 La irritación de la pleura mediastinica produce
molestias retroesternales que se irradian al cuello y que
no se intensifican con la tos ni la inspiración.
 También aparece dolor torácico en los derrames
pleurales secundarios a embolismo pulmonar y hasta en
el 32% de los derrames pleurales cardiogénicos.
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8. TOS
 Es seca, improductiva o ineficaz,
 Es debida a irritación pleural.
 La fiebre y la expectoración son más habituales en
los derrames paraneumónicos y tuberculosos.
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9. EXAMEN FISICO DERRAME PLEURAL
INSPECCION
Cianosis.
Taquipnea.
Uso de musculos accesorios si el derrame tiene gran magnitud.
Disminucion de la motilidad del hemitorax comprometido.
Abombamiento del hemitorax comprometido.
PALPACION
Disminucion de la expansion y del fremito tactil.
PMI desviado en sentido contralateral al hemitorax comprometido.
PERCUSION
Matidez
AUSCULTACION
Abolicion de los ruidos respiratorios en el lado comprometido.
Soplo tubarico, broncofonia, pectoriloquia o egofonia por encima de
la zona de matidez
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11. HISTORIA CLINICA
 La historia clínica y el examen físico pueden guiar
al clínico para determinar si el derrame es un
exudado o trasudado.
 Esta distinción fundamental nos estrecha el
diagnostico diferencial y dirige una mayor
investigación.
 La aspiración no debe llevarse a cabo en derrames
bilaterales y con un entorno clínico muy sugerente
de un trasudado a menos que:
 Hay características atípicas.
 El derrame no responden a la terapia.
BTS

12. HISTORIA CLINICA
 Una historia de uso de
medicamentos, debería
tenerse en cuenta
durante la evaluación
clínica.
BTS

13. HISTORIA LABORAL
 Historia de exposicion ha asbesto en forma directa
o indirecta debe ser bien documentada.
BTS

14. RX DE TORAX
 Posteroanterior (PA), debe ser realizada en la
evaluación de sospecha de derrame pleural.
 La radiografía de tórax PA, es anormal en la
presencia de aproximadamente 200 ml de líquido
pleural.
 Sin embargo, sólo 50 ml de líquido pleural puede
producir borramiento del ángulo costofrénico
posterior en un lateral.
BTS

15. RX DE TORAX
 En la unidad de cuidados intensivos, la mayoría de
las Rx de tórax se efectúan AP en decúbito supino,
lo que resulta en que el líquido pleural libre se
extiende hacia atrás.
 En consecuencia, los derrames son vistos como un
incremento en la opacidad en un hemitórax .
 Otros signos son la pérdida del borde cardiaco
engrosamiento cisural.

17. INFECCIONES
 Paraneumonicos.
 Tuberculosis.
 Micosis.
 Parasitos.
 Infecciones virales.
 Abscesos Abdominales.
NEOPLASIAS
 Carcinoma
Broncogenico.
 Carcinoma
metastasico.
 Linfoma.
 Mesotelioma.
EXUDADOS
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18. INFLAMACION-
AUTOINMUNE
 Colagenosis.
 Artritis reumatoidea.
 LES.
 Farmacos utilizados en
LES.
 Granulomatosis de
wegener.
OTRAS CAUSAS
 Quilotorax.
 Enfermedad pleural
benigna por asbesto.
 Uremia.
 Pancreatitis.
 Linfangioleiomiomatosi
s.
 Ruptura Esofagica.
 Tromboembolismo
pulmonar.
EXUDADOS
Murray Nadel

19.  Nitrofurantoina.
 Dantralene.
 Bromocriptina.
 Procarbacina.
 Amiodaorona.
 Radioterapia.
INDUCIDA POR DROGAS
EXUDADOS
Murray Nadel

20.  Insuficiencia cardiaca.
 Sindrome nefrotico.
 Dalisis peritoneal.
 Cirrosis.
 Embolia pulmonar.
 Hipoproteinemia.
 Mixedema.
 Urinotorax.
 Enfermedad
pericardica.
TRASUDADOS
Murray Nadel

21. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
 Insuficiencia cardiaca congestiva y cirrosis son las
principales causas de derrame pleural de tipo
trasudado.
 En el caso de los exudados el 90% son debido a:
neumonia, derrame pleural maligno, embolismo
pulmonar y enfermedades gastrointestinales.
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22.  La enfermedad pleural se manifiesta por la
existencia de derrame pleural y engrosamiento
pleural.
 No siempre la presencia de líquido pleural indica
enfermedad, pudiéndose detectar en un 4-6% de
individuos sanos pequeñas cantidades de este en
el espacio pleural.
 La radiografía de tórax es la técnica radiológica
inicial en el estudio del derrame pleural, siendo la
ecografía, la TAC y la RM técnicas
complementarias en el abordaje posterior.
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23. RADIOGRAFIA DE TORAX
 La radiografía de tórax es la técnica de imagen diagnóstica por
excelencia.
 La posibilidad de un derrame pleural se debe considerar siempre
que un paciente tiene una radiografía de tórax anormal.
 Dos factores principales que influyen en la distribución de líquido
libre en la cavidad pleural:
 En primer lugar, el líquido se acumula en la parte más declive de la
cavidad torácica debido a que el pulmón es menos denso que el líquido
pleural.
 En segundo lugar, debido a su retracción elástica, los alveolos de lóbulos
inferiores tienen mas tendencia al colapso.
 Cuando el px esta en posición vertical, el líquido se acumula
primero entre la superficie inferior del lóbulo inferior y el
diafragma.
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24. RADIOGRAFIA DE TORAX
 Si hay menos de 75 ml
de líquido, no borrar los
ángulos costofrénico
laterales pero si borra el
ángulo costofrénico
posterior.
 Cuando hay grandes
cantidades de líquido
pleural, el ángulo
costofrénico lateral se
vuelve romo en la
radiografía postero-
anterior (PA).
Murray Nadel

25. RADIOGRAFIA DE TORAX
 En la proyección (PA) el
derrame se visualiza como
una opacidad alta lateral
que se curva ligeramente
hacia abajo y con un borde
superior liso en forma de
menisco, terminando en el
borde cardiaco.
 Collins y col. ha demostrado
que al menos 175 ml de
líquido pleural tuvo que ser
inyectado en el espacio
pleural de los cadáveres
antes de que el ángulo
costofrénico lateral fuera
borrado.
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26. RADIOGRAFIA DE TORAX EN
DECUBITO LATERAL
 Los cambios que acabamos de discutir son
sugerentes en lugar de diagnóstico de la presencia
de líquido pleural.
 Radiografías en decúbito lateral o la
ultrasonografia se debe obtener en la mayoría de
los casos cuando se sospecha líquido pleural libre.
 Si el hemitórax entero está opaca, la radiografía de
decúbito no sirven de nada, porque no hay pulmón
con aire en dicho hemitórax.
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27. RADIOGRAFIA DE TORAX EN DECUBITO
LATERAL
 La base para el uso de la proyección en decúbito
lateral es que el líquido libre gravita a la parte más
dependiente de la cavidad pleural.
 El liquido se acumula entre la pared torácica y el
pulmón.
 La cantidad de líquido pleural puede semi-
cuantificarse determinando la distancia entre el
borde interior de la pared torácica y el borde
exterior del pulmón.
 Cuando esta distancia sea inferior a 10 mm, la
cantidad de líquido pleural es pequeña, y una
toracocentesis diagnóstica por lo general no debe
intentarse.
Murray Nadel

28. RADIOGRAFIA DE TORAX EN
DECUBITO LATERAL
Si la medicion es menor a 10mm no debe intentarse una toracocentesis
Murray Nadel

29. RADIOGRAFIA DE TORAX
 El líquido pleural puede ser encapsulado por
adherencias en cualquier lugar entre la pleura parietal y
la visceral o en las fisuras interlobulares.
 La loculación ocurre con mayor frecuencia en
asociación con las condiciones que causan inflamación
pleural intensa, como derrame paraneumónico
complicado o pleuritis tuberculosa.
 Cuando la loculación se encuentra entre el pulmón y la
pared torácica, hay una imagen radiográfica
característica.
Murray Nadel

30. RADIOGRAFIA DE TORAX
 La imagen de loculación es en forma de D, con la
base de la "D" contra la pared torácica y la
convexidad suave que sobresale hacia el interior
del pulmón.
 La ausencia de broncograma aéreo ayuda a
diferenciar un derrame pleural loculados de un
infiltrado del parénquima.
 El diagnóstico definitivo de un derrame pleural
loculados se establece mejor por ecografía o
tomografía computarizada (TC).
Murray Nadel

31. DERRRAME SUBPULMONAR
 Tiene características
propias:
 En la proyección PA el
vértice del hemidiafragma
está desplazado
lateralmente con una caída
posterior brusca.
 Si afecta el lado izquierdo
existe una separación de la
burbuja gástrica > a 2 cm y
los vasos pulmonares, que
se suelen ver debajo del
contorno diafragmático,
desaparecen.

32. ULTRASONIDO
 Es de utilidad en 3 situaciones precisas:
 Localizacion exacta para realizar toracocentesis,
biopsias y colocacion de tubo de torax.
 Identificar la presencia de loculacion.
 Diferenciar si es liquido o engrosamiento pleural.
RESTREPO

33. ULTRASONIDO
 En presencia de líquido
pleural, los ecos
proximal de la piel, los
músculos intercostales
y la pleura parietal
están separados de los
ecos distal que derivan
de la pleura visceral y
el pulmón por un
espacio central libre de
eco.
Murray Nadel

34. VENTAJAS DE USG VRS TC
 Facilidad y rapidez con que puede realizar el examen.
 La falta de radiación ionizante.
 El costo relativamente bajo.
 Capacidad de proporcionar una orientación para realizar
toracocentesis o biopsia pleural.
 Aunque su uso rutinario no es probablemente rentable
en px con derrame pleural moderado o grande, la
ecografía está indicada sólo en caso de no se obtiene
líquido después de dos o tres intentos.
 Cuando se indica USG para realizar toracocentesis
esta debe realizarse en el momento en que se realiza la
USG.
Murray Nadel

35. TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA
 TC es actualmente la mejor forma de visualizar el
espacio pleural.
 TC del tórax tiene su mayor utilidad para distinguir
alteraciones parenquimatosas y pleurales.
 TC de tórax es muy útil para distinguir un absceso
pulmonar parenquimatoso situado cerca de la
pared torácica de un empiema con un nivel
hidroaereo.
 En la enfermedad pleural difusa, la TC de tórax es
útil para distinguir las recidivas tumorales de las
causas benignas.
 .
Murray Nadel

36. TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA
 Las características
asociadas con
malignidad incluyen:
 Engrosamiento pleural
circunferencial
 Nódulos pleurales.
 Engrosamiento parietal
> a 1 cm.
 La afectación pleural
mediastínica
Murray Nadel

37. RESONANCIA MAGNETICA
 la resonancia
magnética del tórax es
menos satisfactoria
que la ecografía o la
TC en la identificación
de la presencia de
líquido pleural.
 En la actualidad, el
movimiento respiratorio
y cardíaco son las
principales
limitaciones.
Murray Nadel

38. BIBLIOGRAFIA
 Monografias Neumomadrid.
 Murray Nadel 4ª edicion Cap. 68.
 Fundamentos de Medicina Neumologica
RESTREPO 6ª edicion Cap. 26 pag. 654-664.
 Guias de Enfermedad Pleural de la BTS 2010.