Este documento describe el proceso de acreditación de establecimientos de salud y servicios médicos de apoyo en Perú. Explica la organización requerida para la autoevaluación, incluyendo la conformación de un equipo de acreditación, equipo de evaluadores internos y comisiones. También detalla las responsabilidades de estos grupos y del equipo evaluador interno en la recolección de evidencia, elaboración de informes y mejora continua. El objetivo final es que los establecimientos mejoren su calidad a través de la autoe

1. ACREDITACIÓN DE
ESTABLECIMIENTOS DE SALUD Y
SERVICIOS MÉDICOS DE APOYO
Dra. FRESIA CÁRDENAS GARCÍA
Ex Directora de Calidad en Salud – MINSA (2006-2008)
DIRESA CALLAO – 08 de Abril 2015
Instituto de Gestión de Servicios de Salud

2. CONTENIDO
FASES DEL PROCESO DE ACREDITACIÓN1
2

3. ORGANIZACIÓN PARA LA AUTOEVALUACIÓN
1. Equipo de Acreditación
2. Equipo de Evaluadores Internos
3. Comisión Nacional Sectorial
4. Comisiones Regionales Sectoriales

4. ORGANIZACIÓN PARA LA AUTOEVALUACIÓN
Equipo de
Acreditación
Equipo de Evaluadores
Internos
Responsables de servicio/área
/departamento que interactúan con
Evaluadores
Plan de Autoevaluación Resultados en Servicios

5. CONFORMACIÓN DEL EQUIPO DE
ACREDITACIÓN
• En los establecimientos de salud categoría II-1 hasta III-2
y servicios médicos de Apoyo, estará integrada por cada
uno de los jefes de servicios y/o departamentos o por
quienes deleguen.
• En Microrredes, por los jefes de cada establecimiento de
Salud.
• Designado por la autoridad institucional.
• Contará con un Coordinador elegido por sus miembros.

6. EQUIPO DE ACREDITACIÓN
• Tiene la responsabilidad de coordinar las actividades del
proceso de acreditación.
• Promueve la difusión y el conocimiento del Listado de
Estándares de Acreditación entre el personal del EESS o
SMA.
• Coordina con evaluadores internos el cronograma y la
secuencia de la autoevaluación.

7. EQUIPO DE ACREDITACIÓN
1.Tiene la responsabilidad de coordinar las actividades
del proceso de acreditación
1.1. Se recomienda elaborar un Plan de Acreditación
 ¿Qué actividades para difundir la NT?
 ¿Cómo se realizaran estas actividades? ¿Cuántas auto
evaluaciones?
 ¿Cuántos evaluadores internos seleccionará?
 ¿En cuanto mejorare mi puntuación basal?

8. PLAN DE TRABAJO DEL EQUIPO DE
ACREDITACIÓN
Se recomienda considerar el siguiente esquema:
• Introducción.
• Justificación.
• Objetivos.
• Actividades.
• Cronograma de actividades.

9. PLAN DE ACCIÓN
 Inducción de Directores.
 Estandarización de la evaluación de los macroprocesos
con sobre calificación.
 Formación de evaluadores internos.
Calculo de necesidades.
Coordinación con jefes de redes.
Designación de evaluadores internos.
Diseño de talleres.

10. EQUIPO DE ACREDITACIÓN
Promueve la difusión y el conocimiento del Listado
de Estándares de Acreditación entre el personal del
EESS o SMA.
1. Liderazgo.
2. Uso del portal Web.
3. Entrega oficial de documentos.
4. Sesiones de difusión de la norma técnica.
5. Seguimiento.

11. EQUIPO DE ACREDITACIÓN
1. Liderazgo
• Compromiso de la Dirección del EESS.
• Presencia en las actividades de difusión.
• Presencia en el inicio de las actividades de capacitación.
• Tema en la agenda del equipo de gestión.
• Retroalimentación.

12. EJEMPLO

13. EQUIPO DE ACREDITACIÓN
2. Uso del portal Web
• Presencia del tema en el boletín institucional.
• Información de actividades realizadas y en proyección.
• Acceso a la norma técnica de acreditación.
• Listado de Estándares.
• Referencias normativas.

14. EJEMPLO

15. EJEMPLO

16. EJEMPLO

17. 􀁥
EJEMPLO

18. EJEMPLO

19. EQUIPO DE ACREDITACIÓN
3. Entrega oficial de documentos
• Listado de estándares del macroproceso pertinente.
• Resumen ejecutivo de la norma técnica de acreditación.
• Ruta para llegar a documentos en el portal Web.
• Cargo de las entregas.

20. EQUIPO DE ACREDITACIÓN
4. Sesiones de difusión de la norma técnica
• Jefaturas por grupos de macroprocesos.
• Personal asistencial y administrativo.
• Varias reuniones programadas.
• Reiteración vía Dirección.
• Asistencia controlada por Of. de personal.

21. EQUIPO DE ACREDITACIÓN
5. Seguimiento (1)
• Observación del personal.
• Documentario (ficha de auto calificación).
• Piloto de autoevaluación.

22. EQUIPO DE ACREDITACIÓN
5. Seguimiento (2)
Ficha de autocalificación
• ¿Ha ubicado en el portal el archivo de la NT de acreditación?
• ¿Ha leído la NT de acreditación?
• ¿Ha difundido la NT entre el personal a su cargo?
• ¿Tiene evidencia documentaria de esta actividad de difusión?
• ¿Ha identificado oportunidades de mejora?

23. EQUIPO DE ACREDITACIÓN
6. Coordina con evaluadores internos el cronograma y la
secuencia de la autoevaluación
• Identificación de evaluadores internos.
• Identificación de responsables o informantes.
• Notificación a los evaluadores internos y responsables o
informantes.

24. EL EQUIPO EVALUADOR INTERNO
• Son profesionales de la salud y/o técnicos asistenciales y
administrativos. Debe estar compuesto mínimo por 5
evaluadores: médicos (2) enfermera (1) evaluadores con
experiencia en procesos de apoyo (2).
• El evaluador líder será seleccionado entre los miembros.
• Formulan el Plan, realizan la evaluación interna, o
autoevaluación en los límites del establecimiento de salud/
micro redes o servicio médico de apoyo donde laboran.
• Elaboran el Informe Técnico de Autoevaluación.

25. EVALUADOR INTERNO
Es el trabajador de salud que desarrolla la fase de
Autoevaluación del proceso de Acreditación. Tiene
competencia para desarrollar su labor únicamente en su
propia institución u organización de similar nivel y
categoría.

26. EVALUADOR INTERNO
Guía Técnica del Evaluador para la Acreditación de
Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de
Apoyo
Resolución Ministerial Nº 270-2009/MINSA
Volumen II (del 23 de abril del 2009 )

27. RESPONSABILIDADES DE UN EVALUADOR
1. Realiza acciones de Evaluación.
2. Sistematiza y precisa los hallazgos, las
recomendaciones y la opinion de la calificación.
3. Emite un informe técnico de caracter institucional.
4. Identifica acciones de mejoramiento continuo.

28. COMPETENCIAS DE UN EVALUADOR

29. COMPETENCIAS DE UN EVALUADOR

30. COMPETENCIAS DE UN EVALUADOR

31. COMPETENCIAS DE UN EVALUADOR

32. RESPONSABILIDADES DEL EVALUADOR
INTERNO / EXTERNO
1. Verificar que el establecimiento de salud o servicio
médico de apoyo ha comunicado oficialmente el inicio
de la evaluación interna o autoevaluación (obligatorio)
y externa a las DISAs, DIRESA correspondiente y estas a
su ves al MINSA.
2. Cumplir con autonomía e imparcialidad su labor,
evitando todo conflicto de intereses que pudiera
suscitarse.

33. RESPONSABILIDADES DEL EVALUADOR
INTERNO / EXTERNO
3. Recolectar y analizar la evidencia objetiva pertinente
y suficiente para obtener conclusiones y generar
informes de evaluación idóneos.
4. Tratar la información confidencial con reserva.
5. Elaborar el Plan de Autoevaluación /Evaluación.

34. RESPONSABILIDADES DEL EVALUADOR
INTERNO / EXTERNO
6. La comunicación con los evaluados debe ser de manera
respetuosa, proactiva y clara.
7. Elaborar el Informe Técnico de evaluación.
8. Asumir las funciones que el evaluador líder le asigne.

35. RECOMENDACIONES
• Definir tamaños de letra, tipo de letra, mayúscula o
minúscula, el formato en que se trabajará (Word o
Excel).
• Estructurar los contenidos de los registros de manera que
sean comprendidos por cualquier lector.
• Reforzar uso y combinación de técnicas de evaluación.
• Continuar formando evaluadores para la Autoevaluación.

36. GRACIAS!!
fresicard@Hotmail.com / fresicard@yahoo.es