Acreditacion EESS SMA

ACREDITACIÓN DE
ESTABLECIMIENTOS DE SALUD Y
SERVICIOS MÉDICOS
DIRESA CALLAO / 08 de Abril 2015
Dra. Fresia Cárdenas García
Ex Directora de la Dirección de Calidad en Salud MINSA (2006-2008)
Pediatra y Médico Auditor del Hospital Santa Rosa
Instituto de Gestión de Servicios de Salud

CONTENIDO
NORMA TÉCNICA N° 050-2007/MINSA – DGSP V.02
ACREDITACIÓN EN EL PERÚ Y EN EL MUNDO
CATEGORIZACIÓN

Usuarios
satisfechos y
saludables
• Sistema
• Políticas de calidad
• Estrategias
• Objetivos
• Planes y acciones
PLANIFICACIÓN PARA LA
CALIDAD
• Nivel Nacional
• DISA/DIRESA
• Redes
• Micro redes
• Establecimientos
ORGANIZACIÓN PARA
LA CALIDAD
• Auditoria
• Acreditación
• Seguridad del paciente
• Procesos de Mejora Continua.
• Evaluación de Tecnología
GARANTIA Y MEJORAMIENTO
 Instrumentos para Medición
de Calidad – SERVQUAL
Modificada
 Mecanismos para la atención
 Indicadores del SGC
INFORMACIÓN PARA LA
CALIDAD
Componentes del Sistema de Gestión de la Calidad
R.M. Nº 519-2006/MINSA del 30 /05/06

SISTEMA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD
R.M. 519-2006/ MINSA 30 de mayo del 2006
 Diseño del Sistema
 Políticas
 Objetivos
 Estrategias
 Planes
 Auditoria en Salud
 Acreditación
 Evaluación de la Tecnología Sanitaria
 Mejora Continua
 Seguridad del Paciente
 Nivel Nacional
 Nivel Regional
 Redes/Microrredes
 Establecimientos
 Instrumentos de Medición de la
Calidad - SERQUAL
 Mecanismos para la información al
cliente
 Indicadores de Gestión de la Calidad
Planificación de
La Calidad
Organización para
la Calidad
Sistema de Información
Garantía
Y
Mejoramiento

GARANTÍA Y MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
Se entiende por Garantía y Mejora de la Calidad, al conjunto de
acciones que se llevan a cabo para regular y consolidar el
desempeño, en forma continua y cíclica, de tal manera que la
atención prestada sea lo más efectiva, eficaz y segura posible,
orientada siempre a la satisfacción del usuario y en el marco de las
normas del Sistema.

Acreditación de Establecimientos de Salud y
Servicios Médicos de Apoyo
Resolución Ministerial N° 456-2007/MINSA, QUE aprueba la Norma
Técnica de Salud N°050 MINSA/DGSP. V.02.
Publicada en el Diario el Peruano el 05 de Junio del 2007.

2012: Listado Estándares
EESS Nivel III-2
RM N° 491-2012/MINSA
Incorpora al Ax. 04
2009: Guía Técnica del Evaluador
RM N° 270-2009/MINSA
23 de Abril 2009

Mecanismos de regulación del funcionamiento de
Establecimientos de Salud
MEJORAMIENTO
TIEMPO
C

HABILITACIÓN
Implica que el recurso sanitario cumple una serie de requisitos mínimos para
iniciar / desarrollar su actividad. Utiliza Estándares básicamente de estructura,
calificándose cumple / no cumple.
No evalúa proceso ni resultado
No implica auto – evaluación
No condiciona actividad de calidad
REGISTRO
DS Nº 013-2006

CATEGORIZACIÓN
Proceso mediante el cual se sitúa un establecimiento sanitario en
función de su equipamiento y su cartera de servicios.
No evalúa proceso ni resultado
No condiciona actividad de calidad

CATEGORIZACIÓN
Normas Técnicas de Salud
1. DS Nº 013-2006 - NT Nº 021-MINSA/DGSP-V.01
2. RM N° 914-2010/MINSA - NTS N° 021-MINSAlDGSP-V.02 NTS
"Categorías de Establecimientos del Sector Salud".
3. RM N° 546-2010/MINSA - NTS N° 021-MINSAlDGSP-V.03 NTS
"Categorías de Establecimientos del Sector Salud".

CATEGORIZACIÓN
Proceso que conduce a clasificar los diferentes establecimientos
de salud, en base a niveles de complejidad y a características
funcionales, que permitan responder a las necesidades de salud de
la población que atiende.

CATEGORIZACIÓN
5.4.1 En el Primer Nivel de Atención:
· Categoría I -1
• Categoría I -2
• Categoría I -3
• Categoría I -4

CATEGORIZACIÓN
5.4.2 En el Segundo Nivel de Atención:
• Establecimiento de salud de Atención General:
• Categoría 11 – 1
• Categoría 11 - 2
• Establecimiento de salud de Atención Especializada:
· Categoría 11 - E

CATEGORIZACIÓN
5.4.3 En el Tercer Nivel de Atención
• Establecimiento de salud de Atención General: · Categoría 111 - 1 I
• Establecimiento de salud de Atención Especializada:
• Categoría III -E
· Categoría III -2

ACREDITACIÓN
Es un proceso de evaluación periódica, basado en la comparación de desempeño del
prestador de salud con una serie de estándares óptimos y factibles de alcanzar,
orientado a promover acciones de mejoramiento continuo de la calidad de atención y el
desarrollo armónico de las unidades productoras de servicios de un establecimiento de
salud o servicio médico de apoyo.

FINALIDAD
Contribuir a garantizar a los usuarios y al sistema de salud que los establecimientos de
salud o servicios médicos de apoyo, según su nivel de complejidad, cuentan con
capacidades para brindar prestaciones de calidad sobre la base del cumplimiento de
estándares nacionales previamente definidos.

ÁMBITO DE APLICACIÓN
 las disposiciones de la presente norma técnica de salud son de aplicación, en todos
los establecimientos de salud y servicio médicos de apoyo, públicos y privados,
incluyendo a los de EsSalud, las Fuerzas Armadas, la Policía Nacional del Perú, los
Gobiernos Regionales y los Gobiernos Locales, en el ámbito nacional y comprende a
los servicios prestados por terceros.

OBJETIVOS
1. Ofrecer evidencias a los usuarios de los servicios de salud, que las
decisiones clínicas, no clínicas y preventivo-promocionales se manejan
con atributos de calidad y se otorgan con el compromiso y la
orientación de maximizar la satisfacción de los usuarios.
2. Promover una cultura de calidad en todos los establecimientos de salud
o servicios médicos de apoyo del país a través del cumplimiento de
estándares y criterios de evaluación de calidad.

OBJETIVOS
3.Dotar a los usuarios externos de información relevante para la selección
del establecimiento de salud o servicio médico de apoyo, por sus atributos
de calidad.

BASE LEGAL
• Ley Nº 26790 – Ley de Modernización de la Seguridad Social.
• Ley Nº 26842 – Ley General de Salud.
• Ley Nº 27657 – Ley del Ministerio de Salud.
• Ley Nº 27783 – Ley de Bases de la Descentralización.
• Ley Nº 27806 – Ley de Transparencia y Acceso a la Información Pública.
• Ley Nº 27813 – Ley del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud.
• Ley Nº 27867 – Ley Orgánica de los Gobiernos Regionales.
• Ley Nº 27972 – Ley Orgánica de Municipalidades.

BASE LEGAL
• D.S. Nº 023-2005-SA “Reglamento de Organización y Funciones del Ministerio de
Salud”.
• D.S. Nº 013-2006-SA “Reglamento de Establecimientos de Salud y Servicios
Médicos de Apoyo.
• Resolución Presidencial Nº 026-CND-P-2005, que aprueba el “Plan de
Transferencia Sectorial del quinquenio 2005-2009”.
• R.M. Nº 1263-2004/MINSA “Lineamientos para la Organización y Funcionamiento
de la Estructura de Calidad en los Hospitales del Ministerio de Salud”.
• R.M. Nº 519-2006/MINSA aprueba el documento técnico del “Sistema de Gestión
de Calidad en Salud”.

El total de
prestadores
de servicios
de salud debe
demostrar
a la sociedad
niveles
óptimos de
calidad
Es un proceso
único a nivel
del país y se
maneja
por los
distintos niveles
de Autoridad
Sanitaria
Según
competencias y
funciones
Debe someterse
a ajustes
periódicos que
expresen una
Adecuada
Interrelación
entre los diversos
agentes del
sistema de salud
y orientarse
hacia niveles
mayores de
exigencia
La información
a la que tiene
acceso el
Equipo
evaluador es
de absoluta
reserva. Es de
Dominio
publico tras
la calificación
Final
aprobatoria
LOS
PRINCIPIOS
DE LA
ACREDITACIÓN
1
Universalidad
2
Unidad
3
Gradualidad
4
Confidencialidad

DISPOSICIONES GENERALES (1)
1. El proceso comprende dos fases: Autoevaluación y Evaluación Externa.
2. Comparten responsabilidades la Comisión Nacional Sectorial, la Comisión
Regional Sectorial y la Dirección de Calidad en Salud.
3. El proceso para el primer nivel comprende una Microrred o similar entre
otros subsectores.
4. Las acciones de evaluación estarán a cargo de evaluadores certificados.
5. La evaluación se realiza en base a estándares definidos por la Autoridad
Sanitaria Nacional.

DISPOSICIONES GENERALES (2)
6. El Listado de Estándares de Acreditación es el único instrumento para la
evaluación periódica.
7. La revisión de los estándares se realizará mínimo cada tres años.
8. Los estándares de acreditación están enfocados en procesos como aspecto
central de la metodología de mejora continua.
9. El EESS o SMA puede solicitar asistencia técnica al nivel nacional, regional
o local.
10. El proceso de acreditación debe ser llevado con absoluto respeto,
imparcialidad, transparencia y confidencialidad.

EL PROCESO DE ACREDITACIÓN
POA
1. Realizar
autoevaluación
Fases
2. Evaluación Externa
1. Autoevaluación

EL PROCESO DE ACREDITACIÓN
Autoevaluación:
 Obligatoria se realizara mínimo una vez al año.
 Contenida en Planes Operativos Anuales-POA;
 Los establecimientos de salud públicos y privados podrían hacer las
autoevaluación las veces necesarias en un año.
Evaluación Externa:
 Voluntaria y en un plazo posterior no mayor a 12 meses desde la ultima
autoevaluación con calificación obligatoria.

LOS COMPONENTES DE LA ACREDITACIÓN
La Acreditación lleva implícito un proceso de evaluación de la
estructura, proceso y resultados, de cada uno de los servicios que
integran los MACRO PROCESOS del establecimiento de salud.

Evaluar la estructura del Sistema hospitalario en la producción de
actividades, se fundamenta en que la existencia de buenas
condiciones estructurales previas, incrementa las probabilidades de
que se obtenga un proceso apropiado y un resultado favorable. Es
decir la calidad puede verse afectada por la disponibilidad de
ambientes.

La evaluación del proceso, comprende el reconocimiento de
problemas en la aplicación de métodos de diagnóstico, tratamiento,
manejo clínico y/o quirúrgico, etc.
Si el personal de salud realiza lo correcto en el proceso de producción
de actividades, es más probable que el resultado de la atención
prestada tenga mayor efecto.

La evaluación del resultado, se orienta a identificar y medir los cambios
en el estado de salud individual y colectiva, que puedan atribuirse a la
atención recibida, considerando la satisfacción del usuario.
Los resultados obtenidos de ésta evaluación, son comparados con
estándares o indicadores previamente definidos, para posteriormente,
emitir un juicio final: si el establecimiento acredita o no.

ORGANIZACIÓN PARA LA ACREDITACIÓN
• Equipo de Acreditacion.
• Equipo de Evaluadores Internos.
• Comision Nacional Sectorial.
• Comision Regional Sectorial.
• Equipo de Evaluadores Externos.
• Unidades Orgánicas de Calidad.

 Equipo de Acreditación
- Unidad funcional designado oficialmente. Que tiene la responsabilidad de
coordinar las actividades del proceso de acreditación (PAS).
- Conformado por un equipo designado por la dirección de la Micro Red o la
autoridad institucional correspondiente.
- Contará con un coordinador elegido por sus miembros.

 Equipo Evaluador Interno:
- Son profesionales de la salud y/o técnicos asistenciales y administrativos.
- Debe de estar compuesto por un mínimo de 05 evaluadores: médicos (2)
enfermera (1) evaluadores con experiencia en procesos de apoyo (2).
- Formulan el plan, realizan la evaluación interna, o autoevaluación en los limites
del EESS/ Micro Red o SMA donde laboran.
- Establecimientos con atención obstétrica un evaluador especialista.
- El evaluador líder será seleccionado entre los miembros.
- Elaboran el informe técnico de la autoevaluación.

 Comisión Nacional Sectorial
- Gestiona el proceso de evaluación externa en el ámbito nacional.
- MINSA (2) EsSalud (1) FFAA (1) PNP (1) Sociedad Civil (1) ACP (1).
 Comisión Regional Sectorial
- Gestiona el proceso de evaluación externa en el ámbito regional.
- DIRESA (2) EsSalud (1) FFAA (1) PNP (1) Sociedad Civil (1) ACP (1).

 Comisión Nacional Sectorial
- MINSA (2) EsSalud (1) FFAA (1) PNP (1) Sociedad Civil (1) ACP (1)
- Gestiona el proceso de evaluación externa en el ámbito nacional.
- Confiere o niega la Constancia de Acreditación de los EESS de Lima y Callao.
- Propone medidas complementarias para favorecer el proceso.
- Propone incentivos de aplicación nacional para la sostenibilidad del proceso.
- Convoca y selecciona Evaluadores con la DCS para conformar el Listado Único de
Evaluadores Externos.

 Comisión Regional Sectorial
- DIRESA (2) EsSalud (1) FFAA (1) PNP (1) Sociedad Civil (1) ACP (1).
- Gestiona el proceso de evaluación externa en el ámbito regional.
- Confiere o niega la Constancia de Acreditación de los EESS regionales.Propone al Nivel
Nacional aspectos del proceso que deben ser regulados, modificados o incorporados.
- Propone incentivos de aplicación regional para la sostenibilidad del proceso.

 Evaluadores Externos
- Son seleccionados por la CNSA y la DCS.
- Conformarán un Listado Único de Evaluadores.
 Unidades Orgánicas.
- Dirección de Calidad en Salud / DIRESA / DISA/ RED / Microred/EESS/SMA .

A. Autoevaluación.
• A cargo de un equipo de evaluadores internos.
• Es de carácter obligatorio.
• Se realiza mínimo una vez al año.
• Los establecimientos podrán realizar la autoevaluación las veces necesarias
en un año.
• Identifican sus fortalezas y áreas susceptibles de mejoramiento.

B. Evaluación Externa.
• A cargo de un equipo de evaluadores externos.
• Es de carácter voluntario /obligatorio para el AUS.
• Se realiza en un plazo no mayor a 12 meses de la ultima autoevaluación
aprobada.

LA AUTOEVALUACIÓN.
Fase inicial obligatoria, donde se cuenta con un equipo institucional de
evaluadores internos previamente formados, quienes hacen uso del Listado
de Estándares de Acreditación para Establecimientos de Salud con categorías
I-1 hasta el III-2 y Servicios Médicos de Apoyo y realizan una evaluación
interna para determinar su nivel de cumplimiento e identificar sus fortalezas
y áreas susceptibles de mejoramiento, culminando en un plan de
mejoramiento que facilite a la organización superar sus deficiencias y poder
calificar a la segunda fase.

LA EVALUACIÓN EXTERNA.
• Decisión de la Alta Dirección.
• Selección de los Evaluadores Externos.
• Contratación de los Evaluadores Externos.
• Selección de los Criterios a Evaluar.
• Visita de Evaluación
• Elaboración del Informe Técnico y decisión de Acreditación.

No
-Sí
Sí
Inicio
DCS registra inicio
autoevaluación
Prestador informa
inicio autoevaluación
a DCS
DCS registra resultados
en Base de Datos
regional y/o nacional
Prestador informa
resultados
autoevaluación
DCS publica
resultado
¿Prestador
solicita Ev.
Externa?
Comisión Nacional Sectorial
selecciona aleatoriamente
evaluadores externos
Prestador expresa anuencia
y convoca evaluadores
externos seleccionados del
listado
Equipo evaluador
externo realiza visita y
procede a evaluación
Equipo entrega a la
DCS Inf..Técnico de
Evaluación Externa
Sí
¿Cumple
con
criterios?
Envía Informe Técnico a
Comisión Sectorial de
Acreditación
¿Cumple
con
criterios? No
No
Acredita
Acredit
(CA y
RM/RER)
Fin o continua
según establecido
No
Emite CA y envía para
expedición de RM/RER
AUTOEVALUACIÓN
PROCEDIMIENTOS
EVALUACION EXTERNA

RESULTADOS DE LA EVALUACIÓN
Las decisiones de la evaluación:
1. Aprobado / Acreditado
2. No Aprobado / No Acreditado
* Aprueba con el 85%
No Aprobado / No Acreditado
1. 70 a 84.9% 6m nueva evaluación
3. Menor 50% autoevaluación

OTORGAMIENTO DE LA ACREDITACIÓN A LOS
ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
No Aprobado / No Acreditado
3. Menor 50% autoevaluación

MACROPROCESOS Y ESTÁNDARES DE ACUERDO A LA CATEGORÍA
DEFINICIONES OPERACIONALES:
1. Macroproceso:
Proceso de mayor complejidad en una organización, el cual a su vez. Agrupa varios
procesos. Ejemplo el MP Gestión de medicamentos agrupa entre otros procesos el
de abastecimiento, almacenamiento, uso racional, vigilancia y control, etc.
1. Proceso:
Conjunto de etapas sucesivas de una operación (administrativa, asistencial) que
genera un resultado que agrega valor globalmente.

MACROPROCESOS Y ESTÁNDARES DE ACUERDO A LA CATEGORÍA
DEFINICIONES OPERACIONALES:
1. Estándar:
Nivel de desempeño deseado que se define previamente con la finalidad de guiar
practicas operativas que concluyan en resultados optimos relativos a la realidad.
1. Atributos de Calidad:
Propiedades y requisitos que identifican la prestación y que permiten su calificación
de una manera objetiva.

MAPA DE MACROPROCESOS
Gerenciales
Prestacionales
De Apoyo
6
6
10

PUNTUACIONES Y PODERACIONES
Gerenciales: 35%
Direccionamiento 8%
Gestión
Recursos Humanos 6%
Gestión de la
Calidad 7%
Manejo de Riesgo
de la Atención 7%
Emergencias
y Desastres 2%
Control de la
Gestión y Prestación 5%

Prestacionales: 40%
Atención Ambulatoria 7%
Atención
Extramural 7%
Atención de
Hospitalización 7%
Atención de Emergencias 7%
Atención
Quirúrgica 7%
Docencia e
Investigación 5%

De Apoyo: 25%
Apoyo Diagnóstico y Terapéutico 2.5%
Admisión y Alta 2,5%
Referencia y Contrarreferencia 2,5%
Gestión de Medicamentos 2,5%
Gestión de la Información 2,5%
Esterilización, Lavandería y Limpieza 2,5%
Esterilización, Lavandería y Limpieza 2,5%
Manejo del Riesgo Social 2,5%
Manejo de Nutrición de Pacientes 2,5%
Gestión de Insumos y Materiales 2,5%
Gestión de Equipos e Infraestructura 2,5%

COMPOSICIÓN DE LISTADOS DE ESTÁNDARES POR CATEGORÍA
Categoría Macroproceso Estándares Criterios
I-1 17 38 113
I-2 17 45 132
I-3 18 52 196
I-4 19 60 254
II-1 20 68 328
II-2 21 70 341
II-E
III-1 21 70 342
III-E
III-2 22 73 346

Establecimiento :
Tipo de Establecimiento : III
Fase: AutoEvaluación
Año: 2008 MACROPROCESO CATEGORIAS
Periodo : 2
Nro total criterios
Puntaje
Máximo por
Macro proceso
Puntaje
Obtenido x
Macro
proceso
Cumplimient
o x Macro
proceso
Puntaje Max.
x categoria
Puntaje
Obtenido x
Categoría
Cumplimiento
x categoria
Macroprocesos
Criterios
eval
E P R T Total Total % Total Total %
Direccionamiento 11 6 4 1 11 47.88 2.82 5.88
211.87 87.25 41.18
Gestión de recursos humanos 11 5 6 0 11 47.88 22.53 47.06
Gestión de la calidad 22 10 5 7 22 47.88 46.13 96.34
Manejo del riesgo de atención 50 10 39 1 50 47.88 22.62 47.25
Gestión de seguridad ante desastres 21 14 7 0 21 47.88 20.52 42.86
Control de la gestión y prestación 15 5 9 1 15 47.88 3.68 7.69
Atención ambulatoria 14 8 6 0 14 47.88 21.55 45.00
242.14 146.76 60.61
Atención extramural 0 0 0 0 0 0.00 0.00 0.00
Atención de hospitalización 26 5 14 7 26 47.88 33.25 69.44
Atención de emergencias 14 11 1 2 14 17.10 12.15 71.05
Atención quirúrgica 24 7 11 6 24 17.10 11.82 69.15
Docencia e Investigación 15 9 6 0 15 47.88 9.12 19.05
151.34 80.34 53.09
Apoyo diagnóstico y tratamiento 11 1 9 1 11 17.10 13.21 77.27
Admisión y alta 16 3 7 6 16 17.10 4.89 28.57
Referencia y contrarreferencia 10 6 1 3 10 17.10 2.01 11.76
Gestión de medicamentos 15 4 11 0 15 17.10 4.60 26.92
Gestión de la información 14 6 7 1 14 17.10 10.41 60.87
Descontaminación, Limpieza,
Desinfeccción y Esterilización
17 7 8 2 17 34.20 15.33 44.83
Manejo del riesgo social 6 2 3 1 6 17.10 14.77 86.36
Manejo de nutrición de pacientes 10 4 5 1 10 17.10 13.08 76.47
Gestión de insumos y materiales 8 4 3 1 8 17.10 12.50 73.08
Gestión de equipos e infraestructura 12 7 5 0 12 17.10 9.05 52.94
Total 342 134 167 41 342 653.22 306.04 605.35 314.35
Puntaje
Final (%)
52

RECLAMOS
1. Pueden presentarse durante el proceso de evaluación externa, a la
presentación del informe técnico y a la denegatoria de la Constancia.
2. Los EESS en las Regiones presentarán el reclamo en primera instancia a la
CRSA y los EESS de Lima a la CNSA.
3. Los EESS en las Regiones podrán elevar el reclamo en segunda instancia a
la CNSA y los EESS de Lima podrán elevar en segunda instancia el reclamo
al Despacho Vice Ministerial.

RECLAMOS
2. El EESS no conforme con la sanción que cancela la acreditación podrá
interponer la reconsideración ante la autoridad que la expidió.
3. La RM o la RER que resuelve el recurso de reconsideración señalado en el
numeral precedente pone fin al procedimiento administrativo.

INFRACCIONES
 Adulteración de la información presentada en las evaluaciones.
 Incumplimiento de las condiciones que permitieron ser acreditados.
 No levantamiento de las observaciones del equipo evaluador externo.

SANCIONES
 Amonestación si incumple el mantenimiento de un número de
estándares inferior al 10% del total de estándares que permitió la
acreditación o incumple la implementación progresiva de al menos 5% de
las recomendaciones
 Suspensión si incumple el mantenimiento de un número de estándares
del 10% al 25% del total que permitió la acreditación.
 Cancelación de la Resolución cuando adultera información presentada
en las evaluaciones o incumple el mantenimiento de un número de
estándares mayor al 25%.

INCENTIVOS PARA LA ACREDITACIÓN
Incentivos Mediatos
- Tarifas escalonadas de seguros: se podrá promover tarifas con
incentivos de acuerdo a la condición de acreditado.
- Intercambio de servicios de salud: considera la condición de acreditado
como elemento determinante para el establecimiento de convenios
entre subsectores.

INCENTIVOS PARA LA ACREDITACIÓN
Incentivos Inmediatos
- EL MINSA y los GR deberán publicar para conocimiento del público la
relación de establecimientos de salud acreditados.
- El MINSA y los GR podrán establecer mecanismos adicionales de
reconocimiento a los establecimientos.

GRACIAS !
fresicard@hotmail.com / fresicard@yahoo.es

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