Pleurostomía

Rosa Estela Romero Aguilar
Cirugía General
Residente de 1er año

PLEUROSTOMÍA

CONCEPTO
• Introducción de un tubo de drenaje de goma o
de plástico dentro de la cavidad torácica.
• Operación fácil, sencilla, casi siempre con
anestesia local
• Objetivo: extraer aire o líquido de la cavidad
pleural, logrando la salida continua del fluido y
una pronta y afectiva expansión del pulmón.

Perspectiva Historica
• Hipócrates
– 1ro en considerar el drenaje del espacio pleural
cuando describió la incisión, cauterización y tubos
de metal para drenar empiemas.
• Este concepto resurgió en mediados del siglo
XIX
• Hunter en los 1860s desarrolló una aguja
hipodérmica capaz de ser insertada en el
espacio pleural para fines de drenaje.

• Hunter 1860s: aguja hipodérmica capaz de ser
insertada en el espacio pleural para fines de
drenaje.
• Playfair: tubo de drenaje con sello de agua en 1872
• Hewitt : drenaje cerrado con tubo de un empiema
en 1876.
– Debido a problemas técnicos, el procedimiento no fue
empleado ampliamente hasta 1917, utilizado para
drenar epidemias de empiemas postinfluenciales.

• Lilienthal 1922: tubos de tórax en la atención
torácica postoperatoria.
• Durante la 2da se utilizan Guerra Mundial se
usa regularmente postoracotomía aunque la
toracotomía de emergencia con tubo por
trauma agudo no se convirtió en algo común
hasta la Guerra de Corea

CARACTERISTICAS DE EL TUBO
ENDOPLEURAL
• Son de plástico transparente de diferentes
diametros, con marcadores de
distancia, fenestrados y con una banda
radioopaca, que describe el agujero de drenaje
proximal.
– Para mejor determinación de la posición en una Rx
después de la colocación.
• Son flexibles pero no lo bastante flexible para
doblarse u obstruir el drenaje.

• Diámetro interno:
– desde 20 hasta 40 French (5 a 11 mm) para adultos
– 6 a 26 French (2 a 6 mm) para los niños.
• El extremo proximal está ligeramente biselados
y quemado para permitir la facilidad de
conexión a los tubos accesorio.

SELLO DE AGUA
• Son sistemas de drenaje con sello bajo agua,
que se conectan a un tubo o sonda de
pleurostomía para extraer el aire o el liquido
fuera del espacio pleural, evitando su retorno.
• Para ello se utilizan tres mecanismos:
– Presión espiratoria positiva
– La gravedad
– La aspiración.

• Existen varios tipos de drenajes, pero todos se
basan en el tradicional sistema de las tres
botellas, donde cada una de ellas tiene una
función distinta.

• Sistema de una botella:
– La misma botella cumple las
funciones de recogida del drenaje
y sello de agua.
– Se conecta a la sonda torácica a
través de un tubo largo que se
sumerge unos 2 cm. en el agua.
– El otro tubo, más corto funciona
como respiradero para igualar la
presión del frasco y de la
atmósfera.

• Sistema de dos botellas:
– 1ra botella: recolección del drenaje.
– 2da botella: sellado del sistema, sumergiendo el tubo 2cm
en el agua.
– El sello actúa como una válvula en un solo sentido, salida
del aire o liquido sin volver a él.
– El agua de esta botella debe
fluctuar:
• Inspiración=>
eleva, Espiración=> desciende
– Si no hay fluctuación =>sonda
esta obstruida.

• Sistema de tres botellas:
– 1er botella recolectar el drenaje procedente paciente.
– 2da botella: sello de agua.
– 3er botella: controla la presión de aspiración a través del
tubo que esta sumergido, como máximo, 20 cm en el agua
y que estaconectado al aspirador=< burbujeo
– La presión de aspiración
aumenta o disminuye al
sumergir mas o menos el
tubo (15 - 20 cm de agua),
– Las tres botellas están
conectadas entre ellas por
tubos.

• Hoy en día, en los hospitales
para ahorrar tiempo y riesgo
de rotura de botellas se
utilizan unidades de drenaje
desechable comercializadas
como:
– Argyle de cuatro cámaras (dos
de sello de agua)
– Thora-Drain III de tres
cámaras
• El más utilizado es el sistema
Pleur-evac.

• Sistema de drenaje Pleur- evac
– 3 cámaras con sello de agua y aspiración.
– Todo en una maleta de plástico duro y transparente
de donde sale el tubo de conexión al catéter
torácico.
– Es un equipo desechable, basado en el sistema de
drenaje de las tres botellas

1. Cámara recolectora del drenaje
– Columna de la derecha.
– 3 compartimentos que se van llenando
progresivamente con una escala graduada para
facilitar la medición del contenido
– Capacidad 2500ml

2. Cámara de sello de agua o hidráulico
– Columna central.
– Permite el paso del aire del tórax al exterior pero
no a la inversa.
– Nivel prestablecido de 2 cm de agua.
– Solo en el caso que se este drenando un
neumotórax es normal el burbujeo

3. Válvula boya
– En el extremo superior de la cámara de sello de
agua.
– Impide el paso del agua hacia la cámara
recolectora.

4. Cámara de control de la
succión o aspiración
– Columna de la izquierda.
– Limita la presión de succión
– Escala milimetrada con un nivel
de 20 cm de agua
– En la parte superior tiene el
orificio de llenado para su
preparación y sale el tubo de
conexión al vacuometro del
aspirador.
– En la parte posterior tiene un
diafragma que permite el
rellenado de la cámara.

5. Válvula de
presión positiva
– Junto al tubo
que se conecta al
sistema de
aspiraciones se
abre
automáticamente
para eliminar el
aire del interior
de la cámara y
evitar el
aumento de
presión

• Preparación del sistema:
– Se necesita:
• jeringa de 50ml con catéter ( la lleva el equipo)
• 500 ml de agua estéril o solución salina
• seguir una estricta técnica de asepsia.

–Pasos:

Colocar el sistema en el
soporte de pie o colgado
de la cama

• Retirar el tapón de la parte superior de la
cámara de control de succión.
Rellenar el recipiente • Llenarlo de agua según la presión
de control de prescrita, 20 c.c. y tapar nuevamente. Para
aspiración: 20 cc. se necesitan 315ml de agua
destilada

Rellenar el recipiente Colocar el embudo por la parte superior y
verter agua hasta la línea que indica 2 cm.
de sello de agua: Observar que el agua se tiñe de azul.

INDICACIONES
NEUMOTÓRAX
• En cualquier paciente con VM
• A tensión después de inserción de aguja
• Persistente después de aspiración simple
• Espontáneo masivo secundario en >50 años
• Iatrogénico: punción venosa central, toracentesis, biopsias

POSTOPERATORIO
•Toracotomía
•Esofagectomia
•Cirugía cardiaca

DERRAME PLEURAL MALIGNO
EMPIEMA Y DERRAME PLEURAL
PARANEUMONICO COMPLICADO

HEMONEUMOTORAX TRAUMATICO

FORMACIÓN
• Todo el personal involucrado con la inserción
de drenajes torácicos deben estar
adecuadamente entrenados y supervisados.
• Haber recibido la formación y haber
completado la capacitación adecuada.
• En todos los demás casos, la inserción debe ser
supervisado por un entrenador adecuado.
• Con una instrucción adecuada, el riesgo de
complicaciones y el dolor y la ansiedad del
paciente puede ser reducido.

PRE-EVALUACIÓN DEL RIESGO DE
DRENAJE
• Riesgo de hemorragia:
– Si es posible, cualquier coagulopatía o defecto
plaquetario debe ser corregida antes, la medición de
rutina de PQT y TPs sólo se recomiendan en
pacientes con factores de riesgo conocidos.
• En colocación electiva suspender anticoaguantes con
tiempo
• El dx diferencial entre un neumotórax y
enfermedad bullosa requiere una cuidadosa
evaluación radiológica.

• Diferenciar entre la presencia de colapso y un
derrame pleural cuando la Rx muestra un “velado”
unilateral
• Pulmón densamente adherido a la pared torácica
durante todo el hemitórax es una contraindicación
absoluta para la inserción de drenaje torácico.
• El drenaje de un espacio después de
neumonectomía sólo debe ser llevada a cabo por o
después de la consulta con un cirujano
cardiotorácico.

EQUIPO
Todo el equipo necesario debe estar disponible
antes de comenzar el procedimiento

Campos quirúrgicos:
Antiséptico: isodine o
gorro, bata, guantes y Compresas y gasas
clorexidina
cubrebocas estériles.

Sonda de
Anestesia local, por
pleurostomía No. 16
ejemplo, lidocaína al
a 20 Fr., 28 a 32 Fr y
1% o 2%
36 Fr.

Instrumentos quirúrgicos:

Pinzas de
Mango de Pinzas
Portagujas. disección con
bisturi Kelly(4).
y sin dientes.

Pinza de Pinza de Tijeras Mayo Tijeras curvas
Rochester. anillos rectas. Metzenbaum.

Separadores
Riñon
de Farabeuf.

Suturas:
Jeringa de 10 ml. Agujas del 20 y 25
seda 0 ó 1.

Sistema de
succión de pared o
Sello de agua Agua estéril
de bomba
eléctrica.

CONSENTIMIENTO Y PREMEDICACIÓN
• Antes de iniciar debe ser explicado al paciente la
naturaleza, la técnica y los riegos del
procedimiento para así firmar un
consentimiento informado.
– Está dentro de los derechos de un paciente
competente a rechazar dicho tratamiento.
– Emergencia con paciente inconsciente y con
amenaza de vida este puede llevarse a cabo, y debe
ser explicado tan pronto como el paciente está
suficientemente recuperado para entender.

• A menos que existan contraindicaciones para
su uso, se debe dar premedicación con
benzodiacepinas u opiáceos para reducir la
angustia del paciente.
– Se ha informado ser un procedimiento doloroso en
el 50% de los pacientes experimentando niveles de
dolor de 9-10 en una escala de 10.

POSICIÓN DEL PACIENTE
1. La posición preferida es en cama, en decúbito
dorsal ligeramente girado, con el brazo del lado
afectado detrás de la cabeza del paciente para
exponer el área axilar.
– Alternativa sentado apoyado sobre una mesa con una
almohada o en de decúbito lateral.
2. En la exploración física orientada por palpación
identificar el quinto espacio intercostal a la altura
de la línea axilar anterior
3. Vestirse con la ropa estéril (gorro, cubrebocas,
bata, guantes).
4. Asepsia y antisepsia del hemitórax

4. Medir la sonda de pleurostomía en el cuerpo
del paciente antes de introducirla.
5. Preparar y cubrir la zona con los campos
quirúrgicos. La inserción debe estar en el
"triángulo de seguridad“
– Borde anterior del músculo dorsal ancho
– Borde lateral del músculo pectoral mayor
– Línea superior hasta el nivel horizontal del
pezón, y un ápice por debajo de la axila.

6. Con lidocaína al 1 % o 2% se procede a
anestesiar la zona iniciando con un botón en la
piel infiltrando con aguja No. 25 y
posteriormente se infiltra el área entera con
aguja No. 20.
– Es importante infiltrar el periostio posterior y la
pleura. Infiltrar también a nivel del sexto espacio
intercostal.

7. A nivel del 6to espacio intercostal realizar una
incisión horizontal de 1.5 cm (la incisión
dependerá del calibre de la sonda) llegando a TCS
8. Con la pinza Kelly se abre un
trayecto subcutáneo desde la
incisión realizada en el 6to
espacio intercostal hasta el 5to
espacio intercostal que es por
donde entrará la sonda al
espacio pleural.
– Al penetrar el espacio pleural se
escucha la salida de aire, es
entonces cuando se puede
dilatar el trayecto subcutáneo
abriendo la pinza.

9. Se introduce el dedo por el trayecto y se palpa el
pulmón para garantizar la localización de la
cavidad pleural y que no haya adherencias, si
existen se disecaran con el dedo.
10. Colocar la pinza de Kelly en el extremo distal de
la sonda de pleurostomía y en el extremo
proximal se coloca una pinza de anillos y se
procede a introducirla por el trayecto subcutáneo
hasta llegar dentro de la cavidad pleural a nivel
del 5to espacio intercostal.

11.Abrir las pinzas de y retirarlas teniendo
cuidado de que la sonda permanezca dentro
de la cavidad pleural.
12.Asegurar la sonda con sutura tipo jareta (con
seda).
13.Conectar la sonda de pleurostomía al sistema
de sello de agua y retirar las pinzas kelly.

14.Se coloca un vendaje (gasa o parche) y fijar la
sonda con cinta adhesiva.
15.Confirmar la posición de la sonda mediante
radiografía de tórax.

CONFIRMACIÓN DEL SITIO DE
INSERCIÓN DEL DRENAJE
• No se debe colocar la sonda sin imágenes extras
a una Rx si no se aspira aire libre o fluido con
una aguja en el momento de la anestesia.
• Utilizar imágenes para seleccionar el lugar
apropiado para la colocación del tubo.
• Debe estar disponible una Rx de tórax en el
momento de la inserción de drenaje, salvo en el
caso de los neumotórax a tensión.

• Se pueden usar como guías complementarias al
sitio de colocación del tubo la:
– Fluoroscopia, el USG y la TAC
• La inserción guiada con USG es
particularmente útil para empiema y derrames
localizado el diafragma y la presencia de
loculaciones o engrosamiento pleural.
– Tasas de éxito de 71-86%.
– Se recomienda si el derrame es muy pequeño o
aspiración inicial a ciegas falla.

SITIO DE INSERCIÓN DEL DRENAJE
• Posición +común: línea media axilar, "triángulo
de seguridad".
• <riesgo para las estructuras subyacentes, como
la arteria mamaria interna y evita el daño a los
tejidos musculares y de la mama resultando en
cicatrices antiestéticas.

• Una posición más posterior, se puede elegir
por la presencia de un lóculo, pero no es el
sitio preferido ya que es incómodo y existe el
riesgo de acodamiento del drenaje.
• Neumotórax apical algunas veces se escoge el
2do espacio intercostal en la línea media
clavicular, pero no se recomienda de forma
rutinaria, ya que puede ser incómodo y puede
dejar una cicatriz antiestética.

• Neumotórax apicales loculados: se pueden ver
después de la toracotomía y puede ser
drenados colocando un tubo apical posterior
(supraescapular)
– Debe ser realizado por un operador experimentado
• Si se quiere drenar una colección pleural
loculada, la posición de inserción se determina
según el sitio del lóculo determinado por
imagenologia

TAMAÑO DEL DRENAJE
• Son recomendados drenajes de diámetro
pequeño ya que son más cómodos que los
tubos de más calibre, pero no hay pruebas de
que es terapéuticamente superior.
• Drenajes de mayor calibre se recomiendan para
el drenaje de hemotórax agudo para controlar
la pérdida de sangre

• Se han utilizado cateteres 9Fr en enumotorax
con tasas de éxito de hasta el 87%, aunque en
algunos pacientes la fuga de aire parece exceder
su capacidad.
• En el caso de hemotórax agudo, tubos
grades, mínimo (28-30 Fr) siguen siendo
recomendados para su doble función de
drenaje de la cavidad torácica y la continúa
valoración de la pérdida sanguínea

TÉCNICA ASEPTICA
• La técnica aséptica debe ser empleado durante
todo el procedimiento
– para evitar la ISQ o empiema 2rio (2.4%)
• Los antibióticos profilácticos se debe dar en
casos traumaticos
– <riesgo de empiema en 5.5-7.1% y de todas las
complicaciones infecciosas en 12.1-13.4%
– Cefalosporinas o Clindamicina

ANESTESIA
• Se requiere de infiltración con anestesia local
antes de la inserción del drenaje. (Lidocaína)
• Aguja de pequeño calibre: para levantar una
ampolla dérmica antes de la infiltración más
profunda de los músculos intercostales y la
superficie pleural.
• Aguja espinal: puede ser necesaria en presencia
de una pared torácica gruesa .
• El uso de la adrenalina para ayudar a la
hemostasia y localizar la anestesia se utiliza en
algunos centros, pero no es basado en evidencia.

INSERCISIÓN DE SONDA ENDOPLEURAL
• Se debe realizar sin fuerza sustancial ya que
corre el riesgo de daño a las estructuras
intratorácicas esenciales.
• Se puede evitar usando la técnica de Seldinger o
por disección roma a través de la pared torácica
y el espacio pleural

• Sonda pequeña(8-14 F)
– Su inserción con guía no requiere disección roma.
– Usualmente se colocan con técnica de Seldinger.
– Técnica: se utiliza una aguja con jeringa para localizar
la posición de la inserción identificando de aire o
liquido pleural => Se pasa una guía por el centro de la
aguja, se retira la aguja, y se amplia el trayecto usando
un dilatador=> y se pasa la sonda por la guía.
– Se han utilizado con éxito para el
neumotórax, derrames o empiemas loculados

• Sonda pleural mediana (16-24 F)
– Puede ser insertada por técnica de Seldinger o con
disección roma
– El tamaño de la incisión debe permitirse un ajuste
exacto alrededor del tubo torácico por lo que no es
posible insertar un dedo para explorar la pleura
– Pero se considera innecesaria para la inserción
electiva
• Sonda pleural grande(> 24 F)
– Se debe realizar disección roma en el espacio
pleural antes de la inserción de un drenaje torácico
de gran calibre.

• Incisión
– La incisión de la piel debe de ser similar al diámetro
del tubo que se colocará.
• Disección roma
– Previene daños en las estructuras intratorácicas
esenciales
– Usando una pinza Spencer-Wells o similar, se realiza
una ruta a través de la pared torácica mediante la
apertura de la pinza para separar las fibras
musculares.

– Para un drenaje torácico grande, esta ruta debe ser
explorada con el dedo a través de la cavidad
torácica para asegurar que no hay órganos
subyacentes que podrían ser dañados
– La tunelización facilita la inserción de drenaje in
fuerza

• Posición de la punta del tubo
– Idealmente debería estar dirigida apicalmente de un
neumotórax o basalmente para fluido.
– Sin embargo, cualquier posición del tubo puede ser
eficaz en el drenaje de aire o fluido y un drenaje
funcional no debe ser reposicionado simplemente a
causa de un aspecto radiológico subóptima
– En el caso de un tubo de diámetro grande, se
puede utilizar una pinza para dirigir el tubo a su
posición deseada.

• Asegurar el drenaje
– Incisiones grandes y medianas debe ser cerradas
por una sutura adecuada para una incisión lineal.
– No deben ser utilizadas suturas en “jareta”
– Dos suturas pueden ser utilizadas la 1ra para ayudar
cierre de la herida después del retiro del drenaje y
la 2da para asegurar el drenaje.
– La sutura del cierre de la herida se debe insertar
antes de la disección roma. "seda de 1“
– Son apropiados para una incisión lineal Puntos de
colchonero ya que las jaretas porque convierten la
incisión en circular y es doloroso para el paciente
dejando una cicatriz antiestética.

– Generalmente no se requiere sutura para tubos de
calibre pequeño.
– El drenaje debe fijarse después de la inserción para
evitar que se caiga, no se cuenta con la técnica de
elección pero debe incluir piel y tejido subcutáneo.
– La sutura elegida debe ser gruesa y no absorbibles
para evitar la rotura (seda de 1)
– Un apósito transparente permite visualizar el sitio de
la herida para verificar haya fugas o infección.
– Un apósito circular permite que el tubo se separe de
la pared torácica evitando que se doble y haya tensión
en el lugar de inserción

MANEJO DEL SISTEMA DE DRENAJE
• Sujeción del drenaje
– Una sonda con burbujeo nunca debe pinzarse
– El drenaje de un derrame pleural grande debe ser
controlado para evitar la complicación potencial=>
edema de reexpansión pulmonar.
– En neumotórax, se debe evitar el pinzar la sonda.

• Si un tubo torácico para neumotórax se pinza, debe
ser bajo la supervisión de un médico o cirujano
torácico, debe ser manejado de una sala especializada
con personal de enfermería con experiencia, y el
paciente no debe abandonar el entorno hospitalario.
• Si un paciente con un drenaje presenta dificultad
respiratoria o desarrolla enfisema subcutáneo, se debe
despinzar inmediatamente y revaloración medica.
• No hay evidencia para sugerir que el pinzar un drenaje
torácico antes de su extracción aumenta el éxito o
previene la recurrencia de un neumotórax y puede ser
peligroso= Neumotorax a tensión

• Sistema de drenaje cerrado
– Todos los tubos torácicos se debe conectar a un
sistema de flujo único, ejemplo sello de agua
– El uso de un sistema con válvula Heimlich permite
la movilización precoz y un egreso temprano de los
pacientes

• Succión
– Cuando se requiere un drenaje torácico con
succión, debe ser utilizado un sistema de alto
volumen / baja presión.
– También puede ser eficaz un adaptador de succión
de pared, los drenajes torácicos no debe conectarse
directamente a la alta presión negativa disponible
en los equipos de succión de pared.

• Indicaciones de Pabellón
– Los pacientes con drenajes torácicos deben ser
manejados en las salas especializadas por personal
capacitado en su manejo
– Mantener drenaje por debajo del sitio de inserción
en todo momento, en posición vertical, reevaluación
diaria de la cantidad de drenaje debiendo ser
documentada, preferiblemente en un gráfico de
drenaje torácico.
– Una radiografía de tórax se debe realizar después de
la inserción de un drenaje torácico.

• Retiro de Sonda
– Al retirar el paciente debe exhalar y realizar
maniobra de Valsalva
– De preferencia, se debe contar con un ayudante
para que jale y cierre de inmediato la jareta y no
haya entrada de aire al espacio pleural.
– En caso de neumotorax no pinzar antes de retirar
– En las primeras 24 horas se debe tomar una Rx de
tórax para verificar que no haya aire o líquido

COMPLICACIONES.
• Generalmente se deben a la colocación de la
sonda de manera anómala:
Sangrado constante a
Salida accidental de la Daño del nervio nivel del sitio quirúrgico
Reacción alérgica al
sonda o desconexión del intercostal (Neuralgia o por daño de estructuras
anestésico
sistema de sello de agua neuritis) vasculares (arteria o
nervio intercostal)

Laceración Perforación de
Perforación pulmonar Laceración del hígado
diafragmática estómago

Infección del espacio
Laceración esplénica
pleural

• Otras complicaciones pueden deberse a la
evacuación incompleta del espacio pleural
debido a obstrucción de la sonda 2ria a:

Doblez de la
Coagulación
sonda

Elevación del
nivel de agua en
el sello de agua

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